Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령(3) 20.8

Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령

나. 치 과 명 세 서

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	상병명	□ 통계청 고시 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다. ‘상병분류구분’란에 주상병은 ‘1’, 부상병은 ‘2’, 배제된 상병은 ‘3’을 함께 기재하며, “작성요령”의 “(붙임4) 치식구분 기재요령”에 따라 상병의 부위(치식)를 표시한다.
2)	검사, 마취, 처치 및 수술	□ 외래의 경우 처치 및 수술은 내역에 따른 행위별 구분란에 그 단위금액 및 실시치아수 또는 실시횟수를 기재하고, 분류란에도 실시부위(치식), 코드(분류명), 실시치아수 또는 실시횟수 및 금액을 기재한다. (예시)   주1) 분류란에 실시부위(치식) 기재시 F.D.I 2단위법(예시∶45, 17—14, 46, 45)에 따라 기재하여도 됨 주2) 치과치료재료 청구시 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정   □ 입원의 경우에는 실시한 처치 및 수술의 코드(분류명), 실시부위(치식), 실시횟수 및 금액을 분류내역란에 기재하고, 실시종목수와 합계한 금액을 구분란과 진료행위(Ⅱ)란에 기재한다.   □ 검사, 마취의 경우에도 “작성요령”의 “(붙임4) 치식구분 기재요령”에 따라 해당 부위(치식)를 표시한다.   □ 요양급여비용 명세서 “구분”란에 명시되어 있지 아니한 항목은 “기타”란에 기재하고, “분류”란에 그 내역을 상세히 기재한다. (서면만 해당)
3)	치료재료	□ ｢치료재료 급여․비급여 목록 및 급여상한금액표｣에 따라 치료재료에 산정하는 단가는 등재된 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정하되, “사용량”은 실사용량을 불문하고 상기 기준에서 정한 “사용기준량”으로 산정한다. ※ 근관충전용실러, 임시충전제, 근관충전제 등 행위료에 포함되어 별도 산정이 불가한 치료재료는 산정하지 아니함   □ 작성요령 A. 글래스아이오노머(화학중합) 경우 1일 투여량 및 금액 산정방법 ☞ FUJI II(1-1 pack)를 치아 1회에 사용하였을 경우 1일투여량 및 금액 - 기준사용량이 32회이므로 1일 투여량은 1회 ÷ 32회 = 0.03 금액은 44,980원 × 0.03 = 1,349원 (예시) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재 주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째 자리까지 기재 주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재 ▶ 서면으로 청구하는 경우 주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제구입한 금액을 기재 주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재   B. 아말감의 경우 1일 투여량 및 금액 산정방법 ○ 아말감 BESTALOY(파우더)(5온스, 기준사용량 360면, 120,270원) 1면을 사용한 경우 ⇒ 단가와 기준사용량을 1/5로 분할 산정 ※아말감 포장단위가 5oz(155.5G 또는 150G)인 파우더, 타블렛, 팩이 해당됨   ☞ 1면 청구금액은 24,054 × 0.01 = 241원     (예시) 아래의 치과 치료재료를 1면 사용한 경우   ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재 (단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할)으로 기재) 주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재 주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재         ▶ 서면으로 청구하는 경우 주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재 (단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할)으로 기재) 주2)“일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재
4)	치과처치 및 수술약어표	약 어-원 어 보통-보통처치 치주처치-치주치료후처치 복조-치수복조 러버댐-러버댐장착 즉처-즉일충전처치 응급근관-응급근관처치 지각과민-지각과민처치 보철물제거-치관수복물또는보철물의 제거 즉발근충-당일발수․근충 치아진정-치아진정처치 근관와동-근관와동형성 발치 유-유치 근세척-근관세척 전-전치 근충-근관충전 구-구치 치은박리-치은박리소파술 난-난발치 내소염-구강내소염수술 매-매복치 후처치-수술후처치
5)	기 타	□ 본인부담상한제 적용 명세서 분철방법 ○ 등록 치과임플란트 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제 적용여부 - 등록 치과임플란트 진료 및 타 진료(등록 틀니 등) 명세서 분리청구 - 등록 치과임플란트 진료 명세서는 본인부담상한제 미적용에 따라 본인부담상한액초과금 기재하지 않음   □ 그 외 기타사항은 의과명세서 작성요령과 동일하게 작성한다.

다. 한 방 명 세 서

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	단가	□ 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제 급여목록 및 상한금액표”상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만을 4사5입하여 금액을 정확히 기재한다. □ 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일투여량 란에 1일 총투여량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총투여일수 란에는 실 투여일수를 기재한다. □ 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제 급여목록 및 상한금액표” 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에 기재한다.
2)	협의진찰료	□ 양․한방 협진체계로 양방요양기관에 입원중인 환자를 한방의사가 진료하는 경우 협의진찰료는 “1항 99목 기타”란에 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우: “1. 진찰료 ③기타”란의 기본진료․약제(I)란에 기재 (예시) ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
3)	가정간호 기본방문료	□ 진료담당 한의사의 진단과 처방에 따라 가정간호사가 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 시행한 경우에 산정하며, “1항 99목 기타”란에 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우: “1. 진찰료-④가정간호기본방문료”란의 기본진료․약제(Ⅰ)란에 기재   □ 가정간호기본방문료를 산정할 경우에는 외래명세서에 작성하되, ‘특정내역기재란’에 특정기호 “V008(또는 V194, V231, V251, V274, V801, V811)”을 반드시 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재   (예시) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드   ▶ 서면으로 청구하는 경우
4)	식대	□ 입원환자에게 식사를 제공하는 경우 식사종류(기본식사, 식사가산)에 따라 “2항 04목(기본식대), 11목(가산식대)”란에 각각 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료 등-④기본식대, ⑤가산식대”란의 (Ⅰ)란에 기재 (예시) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 ▶ 서면으로 청구하는 경우
5)	투약료
가)	임의처방	□ 정보통신망 및 전산매체 청구시 (기재요령)
		(예시) 주1) JS009 : ‘준용명(임의처방명)’임을 표시하는 특정내역 구분코드 주2) 단가 : ‘한약제제 급여목록 및 상한금액표’ 상의 단미제 중 단위 가격 1.00g인 제품 기준   □ 서면 청구시 ○ 임의처방 1일 약가에 1일 투여량 및 총 투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입한다.
		(예시) 주) 한의사의 임의처방인 강독작감탕을 투여 시 작약엑스산의 1일투여 금액은 100.5원이나 원미만은 4사5입하여 101원으로하고 1일약가 557원으로 총 3일 투여시 557×1×3 = 1,671원으로 산정
		○임의처방을 만6세 소아에게 투여 시 처방별 1일 약가에 1일 투여량 및 총 투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입한다. (예시) 주1) 만6세 소아에게 한의사의 임의처방인 가전평위산을 투여 시 신곡엑스산의 1일투여 금액은 151.2원이나 원미만은 4사5입하여 151원으로 하고 1일약가 2,415원으로 기재 주2) 총 3일 투여 시 2,415(1일 약가)×0.5×3 = 3,622.5원이나 원미만은 4사5입하여 3,623원으로 산정
나)	기준처방 또는 혼합엑스 산제	□ 기준처방별 1일약가에 1일투여량 및 총투여일수를 곱하여 산정한다. ① 성인 (예시 1) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준으로 투여 시)
		(예시 2) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준의 1.5배로 투여 시) (예시 3) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준의 2배로 투여 시) ② 소아 (예시 1) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준으로 3일 투여한 경우 (예시 2) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준 1.5배로 3일 투여한 경우 (예시 3) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준 2배로 3일 투여한 경우
다)	기준처방에 가․감이 있는 경우	□ 기준처방약제에 가․감이 있는 경우에는 기준처방약제, 가미제 및 감미제를 모두 기재하며, 감미제에 해당되는 경우 금액란에는 “-”금액으로 기재한다. 또한, 기준처방, 단미엑스산제별로 가․감등 구분코드를 다음과 같이 기재한다. 기준처방은 “B#########”, 감미제는 “S#########”, 가미제는 “A#########”의 코드를 기재하며, “#########”의 자리에는 기준처방의 한약제제 코드와 동일한 9자리를 기재한다.   (예시 1) 오적산에 갈근엑스산 8g을 가(加)하고, 후박엑스산 1.6g을 감(減)한 경우   ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우   (예시 2) 오적산에 갈근엑스산 8g을 가(加)하고, 후박엑스산 1.6g을 감(減)한 경우 (기준처방 가격표의 복용기준의 2배 용량으로 투여한 경우)   ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
6)	고정용신축 성붕대등 치료재료대 및 변증기술료	□ 변증기술료, 시술 및 처치시 사용된 치료재료대의 비용은 “4항 99목 기타”란에 기재한다.(치료재료대는 ‘약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준’에 따라 상한금액범위내에서 요양기관에서 구입한 실구입가에 따른 실사용량으로 청구) ※ 서면으로 청구하는 경우 : 치료재료대는 “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 기본진료약제(I)란에 기재하고, 변증기술료는 “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 진료행위(II)란에 기재한다. (예시) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ※ 탄력붕대의 코드구분은 반드시 “H”로 기재하여야 하며, 코드는 ｢치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표｣에 등재된 코드로 청구하여야 함   ▶ 서면으로 청구하는 경우
7)	한방 물리치료	□ 한의사가 온냉경락요법을 실시하고 요양급여비용 청구시에는 “4항 99목 기타”란에 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우: “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 진료행위(II)란에 기재 (예시) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 ▶ 서면으로 청구하는 경우
8)	기 타	□ 그 외 기타사항은 의과와 동일한 방법으로 기재한다.

라. 약 국 명 세 서

 

※ 처방조제에 따른 요양급여비용을 청구하는 경우에는 처방전 상단 “타보험과의 구분표시”란에 건강보험, 또는 기타(공무상 요양급여, 보훈 상이처․무자격자 등)로 표시된 처방전만 청구하여야 한다.

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	특정기호	□ 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 등에 해당되는 경우 “작성요령 (별표 6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역기재란”에 반드시 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재
2)	투약일수	□ 총 투약일수를 기재하되, 포장단위용량을 1일 투여량에 반영하는 점안액 등의 경우에는 처방전의 ‘조제시 참고사항’란의 실 투약일수를 반영하여 기재한다.
3)	약품명	□ “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표“에 등재된 약품명(일반명 또는 제품명)으로 기재한다.
4)	단 가	□ “상대가치점수표”와 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준” 제5조에 따라 요양기관의 실구입가는 “의과명세서 작성요령”에 기재된 내용을 참조하여 산정․기재한다. 의약분업 예외지역 약국에서 직접조제․투약한 경우에도 동일하게 기재한다.
5)	1회투약량	□ 1회 투약한 량(소수점 이하 다섯째자리에서 4사5입)을 기재한다. ※ 의약품에 해당
6)	1일투약량 및 총투약일수	□ 1일 총 투약량(의약품인 경우는 1일 투약횟수) 및 실투약일수를 기재한다.
7)	금 액	□ 단가, 1회 투약량, 1일 투약횟수, 총 투약일수를 곱한 금액을 기재한다. 이때, 분할 투여가 가능한 약제를 일부만 사용한 경우 금액산정은 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따른 가격에 1일 투약량 및 총 투약일수를 곱한 후 원미만은 4사5입하여 기재한다. ○ V항 및 W항 의약품인 경우는 단가, 1일 투약량, 총 투약일수를 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)
8)	처방내역 및 조제투약 내역	□처방내역과 동일하게 조제투약한 경우 처방내역(사항)은 생략할 수 있으나, 처방전발급기관기호, 처방전발급번호, 사용기간, 조제투약일자 등은 반드시 기재하여야 한다.     □대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방내역과 조제내역이 상이한 경우, 처방내역의 기재방법과 조제내역의 기재방법이 일부라도 상이(동일 약제에 대한 동일날 또는 투약기간별 투약방법 등)한 경우와 100/100본인부담약제가 포함된 경우(보훈국비환자 조제분의 경우에는 비급여 약제(건위소화제)도 포함)에는 해당 처방내역을 모두 기재하여야 한다.   □ 처방유형별 처방내역과 조제투약내역 기재방법   ○ 1회 투약량이 1정, 1일 3회, 7일분을 처방한 경우   ? 처방내역 (생략가능) : 처방전에 기재된 대로 1-3-7로 기재   ? 조제투약내역   ○ 1회 투약량이 1/3정(또는 0.3333), 1일 3회 7일분을 처방한 경우 (1회 투약량의 표현이 상이하더라도 1일 1정을 3번에 나누어 투약하라는 처방)   ? 처방내역 (생략가능) : 처방전에 기재된 대로 0.3333-3-7로 기재   ? 조제투약내역 : ｢1일투약량｣ 란에는 실제 조제한 대로 ‘1’로 기재   ○ 동일 약제에 대하여 투약기간별 투약방법(용법, 용량)을 달리하여 처방한 경우(아침, 저녁 1정씩 7일분, 아침 2정씩 21일분을 처방한 경우 등)     ? 처방내역 (생략불가) : 처방전에 기재된 대로 ‘1-2-7’과 ‘2-1-21’로 기재   ? 조제투약내역 ※ 동일한 약제에 대하여 투약기간에 따라 용법, 용량이 상이한 경우에는 ‘1일 투약량’이 동일하더라도 처방내역을 기재하여야 함   ○ 동일 약제에 대하여 동일날 투약방법(용법, 용량)을 달리하여 처방하는 경우(아침 1회 1정, 저녁 1회 0.5정, 7일분을 처방한 경우 등)   ? 처방내역 (생략불가) : 처방전에 기재된 대로 1-1-7, 0.5-1-7로 기재   ? 조제투약내역 ※ 동일한 약제에 대하여 동일날의 용법, 용량이 상이한 경우에는 처방내역을 기재하여야 함   ○ 점비액 등 외용약을 처방한 경우(나리타점비액 (12ml/병))   ? 처방내역 (생략가능) :｢1회투약량｣ , ｢1일투여횟수｣, ｢총투약일수｣ 란에 ‘1’로 기재   ? 조제투약내역 : ｢1회 투약량｣ , ｢1일투약량｣, ｢총투약일수｣ 란에는 ‘1’로 기재   ※ ｢처방전 ‘조제시 참고사항’｣ 란의 총투약일수(12일)을 ‘투약일수(요양급여일수)’에 산입함   ○ 파스류를 격일 처방한 경우(1회 1매, 2일에 1회, 10일분인 경우)   ? 처방내역 (생략가능) : ｢1회투약량｣ 란에는 총투약량 ‘5’을 기재하고 ｢1일투여횟수｣, ｢총투약일수｣ 란에는 ‘1’로 기재   ? 조제투약내역 : ｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(5)을 기재하고, ｢1일투약량｣, ｢총투약일수｣ 란에는 ‘1’로 기재   ※ 실 투여(사용)기간을 요양급여일수(투약일수)에 산입함   ○ 디비나정(21정/팩, 21일분)등과 같이 팩단위로 약가가 책정된 의약품이 처방된 경우 ? 처방내역 (처방내역 생략불가) : ｢1회 투약량｣, ｢1일 투여횟수｣ 및 ｢총투약일수｣ 란은 처방전대로 '1, 1, 21'로 기재       ? 조제투약내역 : ｢1회 투약량｣ 란에 0.0476(1/21, 소수점 5째자리에서 4사5입), ｢1일투약량｣ 란에는 ‘1’로 기재하고, ｢총투약일수｣ 란에는 ‘21’로 기재
9)	퇴장방지 의약품사용 장려비 청구요령	□ “상대가치점수표 제2부 제4장과 제15장”의 “퇴장방지의약품사용장려비”는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 별도로 명시된 금액을 다음과 같이 산정하여 기재한다.   ○사용장려비용 청구 예외지역 약국에서 직접조제하는 경우에는 사용장려비용을 약가에 합산하여 산정한다.   ○ 산정기준   주1) 실구입가가 상한금액를 초과하는 경우: 상한금액+사용장려비용으로 청구 주2) 사용장려비용: 상한금액의 10%를 적용(원미만 4사5입)하되, 장려비용이 1원미만일 경우에는 1원으로 산정   □ 작성 예시 (예시1) 퇴장방지의약품인 트리티코정을 1회 2정씩 1일 3회투여로 2일분을 처방조제한 경우(실구입가: 47원) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 ※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가   ▶ 서면으로 청구하는 경우 ※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가   (예시2) 예외지역에서 퇴장방지의약품인 맥페란정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(실구입가: 47원, 사용장려비용: 5원) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
10)	저가약 대체조제시 사용장려 비용 청구요령	□ 약사가 생물학적동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가인 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%를 산정하여 기재한다.   □ 조제투약내역에 처방의약품과 대체조제한 의약품을 각각 기재한다. ○ 대체조제한 의약품에 대한 내용을 먼저 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재 ○ “조제구분”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “4”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “9”를 기재 ○ “단가”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가중평균가”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “대체조제에 따른 사용장려비용”을 기재 ○ 대체조제에 따른 사용장려비용 산정시 단위(규격)당 원미만은 4사5입
		(예시) ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우 (처방내역)       (청구내역) 주1) 조제구분코드 “4”는 대체조제에 따른 사용장려비용이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자임 주2) “9”는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임 ※ 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액 = 1000원 - 700원)×30% ☞ 총 요양급여비용 산정시 저가약 대체조제에 따른 사용장려비용이 포함됨   ▶ 서면으로 청구하는 경우 (처방내역)   (청구내역) 주1) 조제구분코드 “4”는 대체조제에 따른 사용장려비용이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자임 주2) “9”는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임 ※ 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액 = 1000원 - 700원)×30%
11)	성분처방에 따른 조제시 청구요령	(예시) (처방내역)   ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우 (청구내역) 주) 조제구분코드 “5”는 성분처방에 따른 조제의약품임을 표시하는 구분자임   ▶ 서면으로 청구하는 경우 (청구내역)
12)	공무상 요양급여 (공상) 해당자 약제비 산정요령	□ 공무상 요양급여에 대한 약제비는 전액 요양승인기관의 부담이므로 본인일부부담금은 발생하지 않는다. 따라서 요양급여비용총액 1과 청구액은 같은 금액으로 산정한다.   □ 일반사항 기재요령 “공상 등 구분”란에 구분코드(“1”)를 기재
13)	보훈감면환자 약제비 산정요령	□ 일반사항 기재요령 ○ “공상 등 구분”란에 구분코드를 기재 - 구분코드: 3 (보훈감면환자(30%)), 5 (보훈감면환자(50%)), 6 (보훈감면환자(60%)), J (보훈감면환자(90%))     □ 약제비 산정요령 ※ 보훈감면환자가 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 약국에서 처방조제한 경우에만 산정   ○ 요양급여비용총액 1(「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따라 토요일 오전 9시부터 오후1시까지의 조제에 대한 가산금액을 한시적으로 제외)에서 감면율에 해당하는 금액은 보훈병원으로 청구한다.   ○ 본인일부부담금 - 요양급여비용총액 1(「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따라 토요일 오전 9시부터 오후1시까지의 조제에 대한 가산금액을 한시적으로 제외)에서 보훈병원 청구액을 제외한 금액을 기준으로 환자 본인일부부담금을 산출하여 기재한다. ○청구액 - 요양급여비용총액 1에서 보훈병원 청구액과 환자 본인일부부담금을 제외한 금액을 청구액으로 산정한다.     (예시 1) 요양급여비용총액 1이 20,000원일 경우(정률)
14)	구 분 (서면만 해당)	□ 약가 및 조제료 등 ○ 직접조제 명세서 “1. 약가”란에는 약가금액 합계액을, “2. 조제료 등” 란에는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료를 합산한 금액을 기재하며, “3.의약품관리료”란에 의약품관리료를 기재한다. ○ 처방조제 명세서 “약가(Ⅰ)”란에는 약가금액을, “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료”는 1.약제비 “①부터 ④까지의 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①부터 ④까지의 목”의 합계액을 “⑤목 소계(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료는 1.약제비 “⑥목 의약품관리료(Ⅱ)”란에 별도 기재한다. □ 소계 1. 약제비항 약가(Ⅰ) 및 조제료등(Ⅱ)의 각 목의 합계를 각각 기재한다.
15)	기 타	□ 투약시 사용된 포장, 용기의 재료대는 소정 조제료에 포함되므로 별도 산정하지 않는다.

 

마. 보 건 기 관 명 세 서

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	기재항목	□ 처방전을 발급한 경우 방문횟수, 진찰횟수, 처방전발급횟수, 처방전발급번호, 총처방일수, 원외처방내역 ※ 보훈위탁진료 보건기관의 경우 보훈 등 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액까지 기재 □ 의약분업 예외사유로 보건기관 내에서 조제투약한 경우 방문횟수, 진찰횟수, 투약일수, 예외구분코드, 진료내역(의약품) ※ 보훈위탁진료 보건기관의 경우 보훈 등 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액까지 기재
2)	항목별 기재사항	□ “방문횟수”란에는 총 방문횟수를 기재한다. □ “진찰횟수”란에는 실제 진찰이 이루어진 횟수를 기재하되, 물리치료의 경우 일시에 처방․지시하여 의사의 진찰없이 물리치료를 실시한 경우는 기재하지 않는다. □ “투약일수”란에는 의약분업 예외사유로 보건기관내 조제투약하는 경우의 실투약일수를 기재한다. □ “물리치료일수”는 물리치료를 실시한 일수를 기재한다. □ 의약분업대상 보건소 및 해당 보건지소에서 예외사항이 발생한 경우 또는 의약분업 예외 보건기관에서 원내조제․투약시에는 “특정내역기재란”에 예외구분코드를 기재한다. 단, 서면청구의 경우에는 “예외구분코드”란에 “작성요령 (별표7) 의약분업 예외구분코드”의 해당코드를 기재한다. □ 의약분업 예외대상 보건기관에서 환자의 요청에 따라 처방전을 발급하는 경우에는 “처방전발급횟수, 처방전발급번호, 총처방일수”를 기재한다. □ 서면의 경우 1일 2회이상 처방전을 발행한 경우는 실 발행횟수를 기재한다. “처방전 발급번호”는 발행된 처방전 각각의 발급번호를 모두 기재한다. □ 서면의 경우 “총처방일수”는 처방전당 처방일수의 합을 기재한다. □ 보건(지)소의 한방진료는 의약분업대상이 아니므로 원내조제투약시의 방문당 수가(1일투약포함)로 기재한다. □ 치과의 경우 치식은 상병에 해당하는 치식을 “작성요령 (붙임4)치식구분기재요령”에 따라 치식란(서면의 경우 상병명란)에 기재한다. □ “처방전발급번호”는 처방전발급일과 처방전발급순서에 따라 일련번호를 순서대로 기재하여야 하며, 동일날 동일 수진자에게 의과, 치과에서 처방전을 발행할 경우에도 발급번호는 중복되지 않게 기재하여야 한다. □ 수진자별로 명세서를 작성하되, 명세서 하단의 “원외처방내역"에 해당 수진자의 처방전발급번호별 원외처방내역을 순차적으로 기재한다.
3)	진료내역 (의약품) 기재요령	□ 보건기관에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내조제․투약시 해당의약품 내역(한방은 제외)을 기재한다. ※ 원외처방 발행으로 별도의 퇴장방지의약품사용장려비 산정목적의 의약품은 기재하지 않음 □ 보건진료소는 ‘진료내역(의약품)’을 기재하지 아니한다. □보훈위탁진료 보건기관의 보훈국비환자 진료분의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역 및 의약품내역까지 기재하여야 한다. 이 경우 해당 진료내역(원내투여 의약품내역 포함)을 해당 항(V, W)에 기재한다. ※ 서면청구기관의 경우는 ｢진료내역(의약품)-급여구분｣ 란에 “V 또는 W”로 표기 □ 의약분업예외구분코드 기재요령 ○ 정보통신망 및 전산매체 청구 - 명일련 단위(MS003) 및 줄번호 단위(JS002) 특정내역에 모두 기재한다. - ‘진료내역(의약품)’란에 기재하는 의약품의 예외구분코드(JS002) : 의약품별 투여목적에 따른 해당 예외구분코드 기재 - 명일련 단위의 예외구분코드(MS003) : ‘진료내역(의약품)’란에 기재하는 예외사유가 2개 이상인 경우에는 주된 투여목적에 해당되는 예외구분코드 기재 ○ 서면청구 - ‘예외구분코드’란에만 해당 예외구분코드를 기재한다. (‘진료내역(의약품)’란 해당 약제별 예외구분코드는 기재 생략)
4)	처방내역 기재요령	□원외처방전을 발행한 경우 처방전발급번호별로 원외처방내역을 순차적으로 기재한다. □ 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈국비환자에게 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여 약제(건위소화제)를 처방한 경우에도 해당 처방내역을 기재하여야 한다. - 100분의100본인부담 의약품은 급여구분란에 ‘F'를 기재 (2018.8.31. 진료분까지 해당) (비급여 의약품(건위소화제)은 급여구분코드 미기재)
5)	기 타	□ 100분의100본인부담 의약품 원내 조제․투약시 유의사항 ○ 100분의100 본인부담 의약품 조제일수는 ‘투약일수’ 및 ‘요양급여일수’에 산입하지 아니한다. ○ 건강보험 100분의100본인부담 조제내역을 ‘U'항에 기재한다. 단, 보훈위탁진료 보건기관인 경우는 ‘V'항에 해당 내역을 기재한다. ※ 서면청구기관의 경우 보훈위탁진료 보건기관의 경우에는 ｢진료내역(의약품) - 급여구분｣ 란에 'V'로 표기한다.

3. 첨부자료

 

□ ‘상대가치점수표’의 각 장별 산정지침과 보건복지부 행정해석 등에 따라 첨부(증빙)자료를 제출하여야 하는 건에 대하여는 해당 요양급여비용명세서에 자료(검사결과지 등)를 첨부하여야 한다.

단, 작성요령 ‘별표 8. 특정내역 구분코드’ 특정내역항목을 특정내역 기재형식에 따라 검사결과 등을 기재하여 청구한 경우에는 첨부하지 않아도 된다.

 

□ 처방전을 발급한 요양기관에서 요양급여비용청구시 환자에게 발급한 처방전의 내역을 명세서에 기재하지 않을 경우에는 처방전 사본을 첨부하여야 한다.

 

□ 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 구입시마다 제출하되, 반드시 요양급여비용 명세서 접수 전에 제출하여야 한다.

※ 보훈위탁진료 요양기관의 경우 보훈국비 지원대상인 비급여 및 보훈 등 100분의100본인부담 치료재료에 대해서도 ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 따라 구입내역을 반드시 제출하여야 한다.

 

4. 보완청구 및 추가청구 요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	보완청구	□ 요양기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 명세서를 재작성하고, 심사청구서에 첨부하여 다시 청구한다. 이때 반드시 원청구분 등과 구분․작성하여 청구하여야 한다.   ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우 - 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 적색으로 “보완청구”라 표기 - 명세서에 원청구의 접수번호, 통보번호, 심사불능항목 사유코드, 명세서 일련번호 등을 기재
나.	추가청구	□ 요양기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락되어 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우(수가, 치료재료 등 다른 진료내역을 동시에 추가로 청구하는 경우 포함)에는 명세서를 작성하여 심사청구서에 첨부하여 다시 청구한다. 이때 반드시 원청구분과 구분․작성하여 청구하여야 한다.   ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우 - 심사청구서 우측 하단 여백에 적색으로 “추가청구”라 표기 - 이미 통보된 원청구서의 접수번호, 명세서 일련번호를 기재
다.	기 타	□ 분리청구, 추가청구건의 심사불능시 청구방법 ○ 분리청구 명세서가 심사불능된 경우 - ｢분리청구｣ 건으로 청구 - 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재 - 해당 심사불능사유를 보완 ○ 추가청구 명세서가 심사불능된 경우 - ｢추가청구｣ 건으로 청구 - 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 원청구분 접수번호 및 명일련을 기재 - 해당 심사불능사유를 보완

5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령

※ 보훈위탁진료 요양기관(약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제)분인 경우에는 동 작성요령에 따라 요양급여비용을 산정한다.

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	보훈국비환자 지원범위	※ 국가유공자 등 위탁진료기관 진료비 및 약국 약제비의 산정기준 및 방법 등에 관한 기준(보훈처 고시)에 의함   □ 국비환자 질환유형별 국가 비용부담 범위 주)1.무자격자는 (보훈)국비진료대상자이면서 건강보험(또는 의료급여) 자격을 가지고 있지 아니한 자를 의미함 2. 진료비 전액 급여부분(100분의100본인부담금 포함) + 본인일부 부담금 + 비급여 부문* 3. 본인일부 부담금 요양급여 범위내의 본인부담금 + 비급여 부문* 4. 보훈 국비환자 중 일부본인부담대상 전상군경등의 국비질환 이외 타(일반)질환 진료는 보훈국비지원비용의 10% 본인부담 5. 약제비 전액 보험급여로 등재된 의약품(100분의100본인부담 포함) + 비급여 의약품** + 기술료 6. 보훈 국비환자 중 일부본인부담대상 전상군경등의 국비질환 이외 타(일반)질환 조제분은 위탁진료기관 진료비와 동일하되, 청구액(보험자부담액)은 국비지원   7. 치과 임플란트 비용 - ‘14.7.9. 시행 보훈 국비환자 본인부담액의 90% 지원. 일부본인부담 대상 전산군경 등은 20% 본인부담(즉, 본인부담액의 80% 지원) - ‘18.1.1. 진료분부터 보훈 국비환자 전액지원. 일부본인부담대상 전상군경 등은 10% 본인부담(즉, 본인부담액의 90% 지원)   * 비급여부문 : 초음파, MRI(급여대상 및 산정기준 외)만 해당 ** 비급여 의약품 : 건위소화제만 해당(대상품목 : 국가보훈처 고시)   □ 국비진료 지원항목 ○ 급여부문 : ｢국민건강보험법｣에 따른 요양급여 대상(100분의100본인부담 항목 포함) ○ 비급여부문 - 초음파: 상대가치점수표에 따름 (「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 해당되지 않는 경우만 산정) - MRI: 상대가치점수표에 따름 (「요양급여의 적용기준 및 세부사항」에 따른 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우만 산정) - 건위소화제: 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구․심사․ 지급에 관한 업무처리 기준 - 선택진료료: 「선택진료료에 관한 규칙」에 따름 (같은 규칙에 따른 대상 요양기관에서 산정가능 하며, 선택진료료의 80% 해당금액 지원, 2017.12.31. 진료분까지 해당)
나.	심사청구서 및 명세서 구분방법	□ 국비환자 질환유형별 비용부담범위에 따라 청구서 ‘보험자구분’ 및 명세서 ‘공상 등 구분’란에 해당 코드를 각각 기재 및 구분․작성한다. ※ 보험자구분 5는 해당 의료급여진료구분과 의료급여종별구분을 기재 ○ 보험자 구분 *단, 보훈 국비환자 중 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우 보훈국비지원비용의 10% 본인부담 실시     ○ 공상 등 구분 *단, 보훈 국비환자 중 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우 보훈국비지원비용의 10% 본인부담 실시   ○ 특정내역(MT038 : 보훈 본인부담 구분코드)   ○ 질환유형별 청구서 및 명세서 구분코드   주) 1. 고엽제 등급기준 미달자의 경우 국비질환 이외의 타(일반)질환은 국비지원대상이 아님 2.약국은 보훈국비환자의 ‘12년7월 이후 등록신청자 중 상이등급 7급국비질환이외 타(일반)질환 조제의 경우, 보험자 종별구분에 7→4(5), 공상 등 구분에 7→ 4를 기재 [2013.1.1. 청구분부터] ☞ 종별구분(5)는 청구명세서 작성 시 의료급여 청구방법에 따름 3. 서면의 경우 ‘0’은 기재하지 않음
다.	명세서 기재요령	□ 진료내역 기재요령 ○ 급여구분에 따라 01(진찰료)부터 W(비급여)항으로 구분하여 진료내역을 해당 항에 각각 기재한다.     □ 요양급여비용 산정요령 ○ 요양급여비용총액 1 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율을 적용하지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료 및 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여 금액 제외) ○ 본인일부부담금 - ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 - 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재 ○ 청구액 - 국비질환 진료(조제)분 (공상 등 구분 ‘7’) : ‘0’으로 기재 - 국비질환 이외의 타(일반)질환 진료분 (공상 등 구분 ‘4’) : 요양급여비용총액 1에서 요양기관 본인일부부담율에 따른 금액을 제외한 금액으로 기재 ○ 진료비총액 비급여총액, 보훈 등 100분의100본인부담총액, 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 및 요양급여비용총액 1을 모두 합한 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 보훈청구액 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여)100분의100본인부담금총액을 제외한 금액으로 기재 ○ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 보훈 본인일부부담금 - ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의100본인부담부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재 - 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재 ○ 100분의100미만 총액 A항, B항, D항 및 E항 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 100분의100미만 본인일부부담금 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부 부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 100분의100미만 청구액(10원미만 절사) 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ○ 100분의100미만 보훈청구액 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재     □ 명세서 작성예시 ○ 요양급여비용총액(33,960원), 보훈 등 100분의100 본인부담총액(1,675원), 비급여총액(100,165원) 및 건강보험 100분의100본인부담금총액(15,000원), 100분의100미만 총액(548,740원), 100분의100미만 본인일부부담금총액(A항:274,370원), 기재시(종합병원 외래인 경우) - 보훈국비환자의 경우   - 일부본인부담대상 전상군경등의 국비질환이외 타(일반)질환의 경우
라.	약제비 기재요령	※ 보훈국비환자가 보훈위탁진료 요양기관에서 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제한 경우 해당   □ 조제내역 기재요령 ○ 급여구분에 따라 01(약가)부터 W(비급여 약가)항으로 구분하여 ‘약가금액’을 각각 기재하며, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료 및 의약품관리료는 ｢2(조제료 등)｣ 항에 기재한다. ○ 다만, 비급여대상 의약품(건위소화제)이 보험급여 의약품보다 투약(조제)일수가 긴 경우 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료 및 의약품관리료는 ｢W(비급여 약가)｣ 항에 기재한다.   □ 약제비 산정요령 ○ 요양급여비용총액 1 1항(약가)과 2항(조제료 등)을 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재(100분의100본인부담 및 비급여 제외) ○ 본인일부부담금 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재하되, 100원미만 절사한 금액으로 기재 ○ 청구액 국비질환 진료(조제)분 : ‘0’으로 기재 ○ 진료비총액 비급여총액, 보훈 등 100분의100본인부담총액, 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 및 요양급여비용총액 1을 모두 합한 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 보훈청구액 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액으로 기재 ○ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 보훈 본인일부부담금 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의100 본인부담부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 100원미만 절사한 금액으로 기재 ○ 100분의100미만 총액 100분의100미만항의 약제 비용 총액에서 10원미만 절사 ○ 100분의100미만 본인일부부담금 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부 부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ○ 100분의100미만 청구액 보훈 국비 환자 모두 “0”을 기재 ○ 100분의100미만 보훈청구액 100분의 100미만 총액에서 100분의 100미만 청구액 및 100분의 100미만 본인 일부부담금을 제외한 금액을 기재   □ 약제비 명세서 작성예시 (예시) 요양급여비용총액 1(22,860원), 보훈 등 100분의100 본인부담총액(9,681원), 비급여총액(4,185원) 및 건강보험 100분의100본인부담금총액(15,000원), 100분의100미만총액(A항:58,620원) 기재시 - 보훈국비환자의 경우   - 일부본인부담대상 전상군경등의 국비질환이외 타(일반)질환의 경우
마.	기 타	□ 초음파, MRI 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈국비환자에게 초음파, MRI 산정시에는 해당 진단(검사)결과를 ‘특정내역기재란-기타내역(JX999 또는 MX999)’에 기재하여야 한다. ※ 서면청구기관의 경우에는 검사결과지를 첨부하여야 함   □ 선택진료료 (2017.12.31. 진료분까지 해당) ‘「선택진료에 관한 규칙」(보건복지부령)‘에 따른 해당 항목별 선택진료료의 80%에 해당하는 금액을 분류코드 “JJJJJJ“로 기재하여 청구한다.   (예시) 나-452 중금속검사(정성)에 대한 선택진료를 실시한 경우 주) 1. JS009 : ‘준용항목’임을 표시하는 특정내역 구분코드 2. 중금속검사(정성) 선택진료료(C4521×50%)×80% : 선택진료료 산정항목 및 산출식   □ 국비질환과 국비질환이외의 타(일반)질환 동시 진료시 청구방법 국비질환 및 타(일반)질환으로 명세서를 구분하여 각각 작성하되, 1일당 또는 방문당으로 산정하는 요양급여비용(입원료, 진찰료, 보건기관 방문당 수가 등)은 주된 진료를 기준으로 산정한다.   □ 국비질환과 국비질환이외의 타(일반)질환 동시진료 후 원외처방시 청구방법 ○ 대상자 : 고엽제 등급기준미달자 및 경상이자 ○ 보훈위탁진료 요양기관 : 질환유형에 따른 투약목적(국비질환, 타질환)별 처방약제를 구분하여 처방전을 각각 발행한다. (처방전발급번호 각각 부여) - 국비질환 투여목적의 약제 처방전 ‘타보험과의 구분표시란’ ｢[✓ ]기타｣ 괄호안에 “보훈 상이처, 무자격자”로 기재 - 국비질환이외의 타(일반)질환 투여목적의 약제 처방전 수진자의 해당 보험자 종별에 따라 ‘타보험과의 구분표시란’ ｢[ ]건강보험, [ ]의료급여 등｣에 “✓” 표시 ○ 약 국 : 처방전별로 명세서를 각각 작성하되 약국관리료, 조제료 등 수기료는 조제일수가 긴 명세서(처방전)에 1회만 청구   * 조제일수가 동일한 경우(적은 경우 포함)에는 약제비용이 많은 명세서에 1회만 청구 □ 비급여 약제와 급여 약제 동시 조제시 비용 산정방법 의약품관리료, 조제․복약지도료 등의 진료행위료는 조제일수가 긴 약제의 해당 ‘항’에 기재(산정)한다.     □ 100분의100본인부담 처방내역을 ‘특정내역(기재)란(JT999)‘에 기재한다. (2018.8.31. 진료분까지 해당)   □ 치과 임플란트 본인일부부담 신설관련 지원 범위   ○「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따라 전상군경등의 65세 이상 어르신 치과임플란트 요양급여 ○ 타 상병 진료와 동시에 등록 치과임플란트 대상 진료 시 특정내역 구분코드 MT037 ‘M' 기재   ○ 65세 이상 보훈국비환자가 국비질환으로 보훈위탁병원 입원 중 치과 임플란트 진료시 명세서 작성 방법   ☞ 각각 명세서(2장)를 분리하여 청구함 (MT038 ‘1’ 2018.1.1. 진료분부터 삭제)

6. 희귀난치성질환자 의료비지원사업에 따른 명세서 작성요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	일반원칙	□ 지원대상자 ○ “희귀질환자 의료비지원사업 대상질환”에 해당하는 건강보험 가입자 중 희귀난치성질환자 산정특례에 등록된 자에 한하여 환자가구와 부양의무자가구의 소득 및 재산이 기준을 만족하는 자 ○ 지원대상질환 - 중추신경계통의 비정형 바이러스감염(A81) 등 133종 희귀난치성질환 ※『2018년도 희귀질환자 의료비지원사업 안내』의 질환목록 참조(http://helpline.nih.go.kr) □ 지원대상 관리 ○ 지원대상 범위 - 희귀난치성질환의 진료 및 그 합병증으로 인한 진료에 소요된 의료비 중 요양급여분의 본인부담금(당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함됨) - 입원은 동일 진료과목 진료분, 외래는 같은날 동일의사 진료분까지 본인부담금 지원함 - 지원대상질환 및 그 합병증으로 인한 다른 진료과목 진료나 다른 의사의 진료를 받아 발생한 진료비용의 경우도 지원대상임 ○ 지원제외대상 - 비급여, 전액본인부담금(100/100) 및 선별급여 제외 ○ 지원대상자의 퇴록 - 장기이식 : 만성신부전증(N18)을 제외한 질환은 장기이식 후에도 지원자격을 유지하며 만성신부전증(N18)은 이식수술한 날까지 발생된 장기이식 관련 의료비는 지원하되, 장기이식수술을 실시한 날로 퇴록함
나.	요양급여 비용산정 방법	지원대상 질환 진료와 지원대상이 아닌 타상병에 대한 진료가 동시일 경우 지원대상 진료분과 타상병 진료분은 각각 분리 작성한다. □ 희귀질환자의 “지원대상 질환 진료분”인 경우 ○ 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재 ○ 요양급여비용 산정방법 (예시1) 외래 요양급여비용총액 1이 100,000원인 경우(산정특례대상)   (예시2) 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우(산정특례대상, 본인부담상한액 500만원인 경우)   ※ 전월에 본인부담상한액 초과 후 분리청구로 실제 본인일부부담금이 발생하지 않는 경우에는 ‘지원금’란에 ‘0’을 기재   □ 희귀질환자의 “지원대상 질환과 동시에 진료한 타상병 진료분”인 경우 ○ 타 상병(기왕증 포함) 진료분의 범위 - 동일 진료과목(입원), 동일의사(외래)에게 지원대상 질환과 동시에 진료받은 질환 이외의 진료분 ○ 기재요령 ※ 상해외인 I : 희귀난치성질환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 진료에 대한 입원기간 중 희귀난치성 지원 대상 진료로 별도의 명세서 작성시 기재   ○ 다만, DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 따라 일괄 청구함 (의료비 지원대상임) □ 본인부담상한제 적용 명세서 분철방법 ○ 입원기간 중 지원대상자로 등록 및 본인부담상한제가 적용된 경우 - 등록이전과 등록이후(H) 명세서 분리청구 - 전․후 명세서 연계하여 본인부담상한액초과금 및 지원금란 기재   (예시) 등록전 요양급여비용총액 1이 1,200만원, 등록이후 요양급여비용총액 1이 3,000만원인 경우(본인부담상한액 500만원인 경우)   ○ 동일 입원기간 중 지원대상 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제 적용된 경우 - 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 명세서 분리청구 - 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 본인부담금 미연계하여 명세서별로 본인부담상한액초과금 및 지원금란 기재   (예시) 지원대상 진료 요양급여비용총액 1이 3,000만원, 타 진료 요양급여비용총액 1이 1,200만원인 경우(본인부담상한액 500만원인 경우)
다.	기타	□ 지원방법 ○ 사전 지급(청구매체 불문) - 접수 후 심사전 단계에서 국민건강보험공단에 통보․사전 지급함

7. 차상위본인부담경감대상자 지원사업에 따른 명세서 작성요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	일반원칙	□ 대상자 ○ 희귀난치성․중증질환자 - ｢의료급여법 시행령｣ 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 자 ☞ ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시)｣ 제17조의2에 따른 대상을 말함 ○ 만성질환자 - 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료를 필요로 하는 자 ○ 18세 미만인 자(18세가 도래되는 날이 속하는 년) □ 대상자 지원 및 관리 ○ 건강보험 체계 내에서 “차상위본인부담경감대상자”로 관리한다. ○ 대상자(신규대상자 포함)에 대하여 의료급여에서 부담한 본인부담금 수준으로 하되, 그 차액분은 국고에서 지원한다. ○ 동일 조건 해당자가 있을 경우 지속적으로 발굴․관리한다.
나.	명세서 구분 및 적용방법	□ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구한다. □ ｢본인부담경감대상자｣ 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재한다.   □ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용은 건강보험 적용방법에 따라 산정(적용)한다.
다.	요양급여비용산정방법	□ 요양급여비용 산정방법 ○요양급여비용총액 1 - 1～S항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다. ○ 본인일부부담금 - ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호 라목에 따른 본인일부부담금을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다. ※ 의원급 외래에서 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 산정해야 하나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담액에서 장애인의료비(750원)를 제외한 금액으로 기재 ○ 청구액 - 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다. ○ 장애인의료비 - ‘장애인의료비 지원사업’에서 지원하는 본인일부부담금 지원금액을 기재한다.(상급종합·종합병원 2·3인실 본인일부부담금은 지원금에서 제외)   ※ 장애인의료비 청구시 요양기관에서 별도 보장기관기호를 표기할 필요 없음
라.	작성예시	□ 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자가 A병원에 입원한 경우 - 입원 요양급여비용총액 1(50만원) 중 식대비용이 9만원(기본식대비용 5만원, 가산식대비용 4만원)   ▶ 정보통신망, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우 주) 기본식대비용(5만원)의 20% 금액
		□ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 B의원 외래에 내원하여 두부CT 촬영후 원외처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우 - 요양급여비용총액 1(12만원) 중 두부CT 비용이 8만원 ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우 주1) 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT 비용의 14%(11,200원)를 합한 금액 주2) MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드
		▶ 서면으로 청구하는 경우 주) 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT 비용의 14%(11,200원)를 합한 금액
		□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 C의원 외래에 내원하여 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우   ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우 주) MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드   ▶ 서면으로 청구하는 경우
		□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 D병원에 입원한 경우 - 입원 요양급여비용총액 1(50만원)중 식대비용이 9만원(기본식대금액이 5만원, 가산식대금액이 4만원) ▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우 주1) 기본식대비용(5만원)의 20% 금액 주2) (요양급여비용총액 1-식대금액)의 14% 금액
		▶ 서면으로 청구하는 경우 주1) 기본식대비용(5만원)의 20% 금액 주2) (요양급여비용총액 1-식대금액)의 14% 금액

8. 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	일반원칙	□ 대상자 ○ ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함) □ 해당 의사 ○ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사
나.	명세서 구분 및 작성방법	□ 촉탁의(또는 협약의료기관 의사) 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재한다. ○ 특정내역 구분코드 ‘MT001(상해외인)’란에 ｢J｣ 기재 ※ 서면으로 청구하는 경우 : ‘상해외인’란에 ｢J｣ 기재 □ 요양급여비용 산정 대상 ○ 의료기관에 소속한 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방전을 발행한 경우 ○ 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 위치해 있어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우 ○ 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내직접조제․투약한 경우 ○ 동 원외처방전에 따른 약국의 처방조제분 □ 요양급여비용 산정방법 ○ 산정가능항목 - 원외처방에 소요된 비용 ․요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수 ☞ 촉탁 한의사 및 협약한방의료기관의 의사는 진찰료에 외래관리료가 포함되어 있지 않아 산정할 수 없음 - 원외처방전 ․시설내 처방에 대하여 의료기관 원내 직접조제 범위에 해당되어 원내 직접조제한 경우 약제비 산정가능함(의약품관리료 및 조제료 포함) ○ 시설내 진료와 의료기관 방문 진료가 동일날 함께 발생한 경우(시설내 진료와 의료기관 방문 진료후 입원한 당일 포함)에는 진료내역을 구분하여 명세서를 각각 작성함
다.	작성예시	□ A의원에 소속된 촉탁의가 장기요양기관(노인요양시설)에서 진료 후 원외처방전을 발급한 경우
		▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주1) 의원급 65세 이상이지만 본인부담률 30% 적용(100원 미만 절사) 주2) MT001 : '상해외인'을 표시하는 특정내역구분코드     ▶ 서면으로 청구하는 경우 주) 의원급 65세 이상이지만 본인부담률 30% 적용(100원 미만 절사)
		□ 협약의료기관인 B병원의사가 사회복지시설에서 암상병 관련 진료후 원외처방전을 발급한 경우(등록 암환자) ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주) 본인부담률 5% 적용, 등록암환자 특정기호(V193) 함께 기재   ▶ 서면으로 청구하는 경우 주) 본인부담률 5% 적용, 등록암환자 특정기호(V193) 함께 기재
		□ 협약의료기관인 A병원 의사가 장기요양기관(노인요양시설)에서 차상위 만성질환자 진료 후 원외처방전을 발급한 경우 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 주1) 원외처방전을 발급한 경우 정액본인부담액(1,000원) 기재 주2) MT001 : '상해외인'을 표시하는 특정내역구분코드   ▶ 서면으로 청구하는 경우 주) 원외처방전을 발급한 경우 정액본인부담액(1,000원) 기재