Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령20.8

Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령

1. 일반(공통)사항

가. 명세서 일반내역

1)최초입원개시일

□ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리청구하는 경우에는

   해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다.
※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음

2) 수진자인적사항 등

가)증번호,보장시설및 노숙인 시설기호

□ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로 기재하고, 의료급여의 경우 보장시설기호 또는 노숙인 시설기호를 기재한다.

나)성명,주민등록번호

□ 가입자성명은 건강보험증에 기재된 가입자(세대주)의 성명을 기재한다.

 

□ 수진자의 성명과 주민등록번호는 건강보험증에 기재된 성명, 주민등록번호를 기재하되, 주민등록번호는 생년월일 다음의 “ - ”은 생략하여 13자리로 기재하고, 수진자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 수진자가 가입자 본인인 경우에도 성과 이름을 기재한다.

※ 건강보험증과 주민등록증상의 주민번호가 서로 다른 경우에는 ‘특정내역(기재)란’에 주민등록상의 주민번호도 동시에 기재한다.

 

□ 신생아로서 건강보험증에 등재 확인을 받지 못한 경우에는 “수진자성명”란에 ‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), ‘주민등록번호’란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재하고, 나머지 자리는 “0”으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 주민등록번호의 생년월일과 남․여 구분만 기재한다.

다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째 아이는 2로 기재한다.

(예시 1)2018. 1. 1. 출산한 남아의 경우

구 분	수진자성명	주민등록번호
정보통신망 또는 전산매체	유미영아기 또는 윤현준	1801013000000
서 면	유미영아기 또는 윤현준	180101—3

(예시 2)2018. 1. 1. 출산한 남자 쌍태아의 경우

구 분		수진자성명	주민등록번호
정보통신망 또는 전산매체	첫째아이	유미영아기 또는 윤현준	1801013000001
	둘째아이	유미영아기 또는 윤현민	1801013000002
서 면	첫째아이	유미영아기 또는 윤현준	180101—3000001
	둘째아이	유미영아기 또는 윤현민	180101—3000002

3)(당월)요양급여일수

□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.
☞ 외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 요양급여일수는 실 투약일수를 반영

□ 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 계산한다.

□ 100분의100 본인부담 약제 등의 조제시 조제료 등을 요양급여비용으로 산정할 경우에만 해당 조제일수를 요양급여일수로 산입한다.

 

4) 입원경로

□ 요양급여비용을 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 병원급이상 요양기관에서 기재하되, 요양기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여 해당항목의 코드를 기재한다.

 

▪ 도착경로 ▪ 입원경로

▪ 도착경로			▪ 입원경로
1	2	3	1	2
타요양기관 경유	응급구조대 후송	기 타	응 급 실	외 래

(예시) 다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우

입원경로

1

1

5)진료결과

□ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당 코드를 기재한다.
▶ 진료결과 : 1 (계속), 2 (이송), 3 (회송), 4 (사망), 9 (퇴원 또는 외래치료종결)

(예시)

진 료 결 과	구분코드
최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우	1
타 요양기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우	2
당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우	3
요양기관 내에서 사망이 확인된 경우	4
이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우이거나 계속 내원이 필요치 않아 외래진료가 종결된 경우	9

6)요양급여비용총액 1

□ 기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용, 요양기관

종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만

절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한

총 금액을 기재한다.
단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원

의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.
(※ 국비가산적용 이전 금액임)

7)본인일부 부담금

□ ｢국민건강보험법 시행령｣ [별표2]와 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금

에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로

기재한다. 또한, 입원 요양급여비용 명세서 중 특수장비(CT, MRI, PET)가 있을 경우에는

{특수장비총액×외래본인일부부담률}＋[{요양급여비용총액 1—특수장비총액}×입원본인

일부부담률] 금액에서 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우에도

실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 의약분업 예외환자가

병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내 조제한 경우에는｛약가총액×30/100}＋

[｛요양급여비용총액 1—약가총액}×외래본인일부부담률]에서 100원미만 절사한 금액으로

기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호다목과 ｢본인일부부담금 산정특례에

관한 기준｣ 제6조에 따라 약국 요양급여비용의 본인부담률 산정특례 대상으로 상급종합병원

외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여

비용총액 1의 50%, 종합병원 외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을

조제받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 40% 금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 제외병원 :
○ 읍․면지역 소재 종합병원
○ ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈병원
○ ｢독립유공자예우에 관한 법률｣ 등에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원

또는 종합병원
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 요양기관의 외래진료를

통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관

이 정하여 고시하는 치료재료 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정)의 경우

{(해당치료재료 및 관련 행위료를 제외한 요양급여비용총액 1×외래본인일부부담률)＋

(해당치료재료 및 관련 행위료 총액의 100분의 20)} 금액에서 100원미만 절사한 금액으로

기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목 비고 제5호에 따라 해당 질병

(고혈압(I10), 당뇨병(E11))으로 의원 외래 진료시 (진찰료총액×20/100)+{(요양급여비용총액

1-진찰료총액)×30(65세 이상인 경우 기준에 해당되는 본인부담률)/100｝금액에서 100원미만

절사한 금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호가목에 따른 입원기간 중 식대금액이

발생한 경우 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대총액)×입원본인부담률} 금액에서

10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 조산원은 (식대총액×50%) 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호가목에 따른 자연분만에 대한 요양

급여와 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)에 대한 입원진료인 경우에는 ‘0’을 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%) 금액에서 10원 미만 절사한

금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 고위험 임신부에 대한

입원진료인 경우에는 요양급여비용총액 1의 10% 금액에서 10원미만의 끝수가 있을 때에는

이를 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대

총액)×10%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목과 마목에 따른 등록 암환자,

등록 중증화상환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣

[별첨]의 관혈적 수술을 받은 환자가 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래에서 요양

급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액 1의 5% 금액에서 100원미만 절사한 금액으로

기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대

총액)×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 등록 희귀난치성

질환자는 해당 질환(합병증 포함)으로 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래에서

요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액 1의 10% 금액에서 100원미만 절사한

금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대

총액)×10%} 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호아목에 따른 제왕절개분만을 위한

입원진료인 경우에는 요양급여비용총액 1의 5% 금액에서 10원미만의 끝수가 있을 때에는

이를 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대

총액)×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
□ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국 포함)의

보훈국비환자 진료(조제)분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료

지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재한다.
□ 보훈병원 국비보험대상자의 건강보험(의료급여) 진료분(1차 명세서, 공상구분 ‘B’해당)

인 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재하고

보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서(공상구분 ‘D'해당)의 경우에는 1차 명세서 심결 본인

일부부담금을 기재한다.
□ 희귀난치성질환 의료비 지원대상자는 의료비 지원사업에서 지원하는 지원금액과 동일한

금액을 기재하되, 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원

사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자는 ｢국민건강보험법 시행령｣

제19조제1항 [별표2] 제3호라목2)에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는

장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.
□ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담

하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

한다.
□ 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을

기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원

하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
□ 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금을

기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원

하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호바목 및 사목에 따른 65세이상

노인이 등록 틀니 또는 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 요양급여비용총액의 30%

금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한

금액으로 기재한다.
※ 단, ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호라목에 따른 차상위 희귀질환

또는 중증질환 본인부담경감대상자의 경우 등록된 틀니는 요양급여비용총액의 5%, 치과

임플란트는 요양급여비용총액의 10% 금액으로 기재하고 차상위(장애인)만성질환․18세

미만 본인부담경감대상자의 경우 등록된 틀니는 요양급여비용총액의 15%, 치과임플란트

는 요양급여비용총액의 20% 금액으로 기재한다.

 

8)본인부담상한액초과금

□ 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 진료기간내 본인일부부담금이 연간 500만원

(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고

금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과

금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구분과 연계하여 실제 초과

한 금액을 기재한다.
※ 외래의 경우는 정보통신망 및 전산매체 청구기관으로서 환자별 누적관리가 가능한

경우에 한함
※ 치과임플란트, 선별급여, 상급종합·종합병원의 2·3인실관련 본인일부부담금은 본인

부담상한제 미적용함

(예시) 본인부담상한액을 초과하여 계속 입원한 환자의 입원비용을 분리청구한 경우

(본인부담상한액 500만원인 경우)

구 분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	본인부담 상한액초과금	실제 본인부담금
원청구	3,000만원	3,000만원	600만원	2,400만원	100만원	500만원
분리청구	1,000만원	1,000만원	200만원	800만원	200만원	없음

9)청구액

□ “요양급여비용총액 1”란의 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3, 4에 따른 “본인일부부담금”을 제외한 금액을 기재하며, 장애인 의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 “본인일부부담금과 장애인의료비”를 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우에는 1차 명세서 심결 공단부담금을 기재한다. ※ 상급종합병원의 외래진료시 원외처방전만 발행하여 청구액이 발생하지 않은 경우에는 “0”으로 기재한다.

10) 지원금

□ 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 따른 해당

지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을

기재한다.

※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여, 상급종합·종합병원의 2·3인실 의료비는

지원대상에서 제외

(예시1) A의원의 외래 요양급여비용총액 1이 100,000원인 경우

(희귀난치성질환자 산정특례대상)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액
H	100,000	100,000	10,000	10,000	90,000

(예시2) B병원의 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우

(희귀난치성질환자 산정특례대상이면서 본인부담상한제 적용, 본인부담상한액 500만원인 경우)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
H	5,500만원	5,500만원	550만원	500만원	50만원	4,950만원

□ 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게

지원하는 비용을 기재한다.

(예시) 입원 본인일부부담금 510만원 중 200만원을 지원받는 경우

(본인부담상한액 500만원인 경우)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
G	2,550만원	2,550만원	510만원	200만원	10만원	2,040만원

□ 잠복결핵감염 검진비지원대상자의 경우 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서

지원하는 비용을 10원미만 절사하여 기재한다.

※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 상급종합·종합병원의 2·3인실 의료비는

지원대상에서 제외

(예시) 잠복결핵감염 검진비지원대상이 잠복결핵감염 검진을 위하여 병원급 외래진료한 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험 100분의100 본인부담금 총액	특정내역 기재란
						MT002
110,000	50,000	주1)20,000	주2)20,000	주3)30,000	60,000	F009

주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 40% = 20,000원(100원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 20,000(본인일부부담금) = 30,000원

 

11) 장애인 의료비

□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자에게 ‘장애인복지사업’에서

지원하는 금액을 기재한다.

※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여, 상급종합·종합병원의 2·3인실 의료비는

지원대상에서 제외

(예시) A의원 외래에서 원외처방없이 원내주사 1회 투여한

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	장애인 의료비	청구액	특정내역기재란
						MT020
F	25,000	25,000	750	750	23,500	01

 

12) 요양급여비용총액2, 진료비 총액

□ 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을

합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

□ 진료비총액은 다음의 보훈국비환자의 경우에 한하여 기재한다.

- 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈국비

환자인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여)100분의100본인부담금총액, 보훈 등

100분의100본인부담 포함]을 모두 합한 총 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

- 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원의

경우 보훈병원의 의료수가를 적용한 총 금액(100/100미만 항에 대한 보훈병원 의료수가 적용

금액 포함)을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

 

13) 보훈 청구액

□ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국 포함)의 보훈

국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인

일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을

제외한 금액을 기재한다.

□ 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 진료비총액에서 1차 명세서 심결 공단부담금,

본인일부부담금, 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 및 보훈 본인일부부담금을

제외한 금액을 기재한다.

 

14) 건강보험(의료급여)100분의100 본인부담금 총액

□ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을

기재한다.

다만, 보훈병원 국비보험(급여) 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에

따른 금액을 기재하고 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 건강보험(의료급여) 100분의100

본인부담금총액을 기재

 

15)보훈 본인일부부담금

□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 또는 보훈 병원 국비일반(무자격자) 명세서의 경우

｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인부담액과 비급여를

합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다.
□ 보훈병원의 국비보험(급여) 2차의 명세서의 경우 비급여항을 합한 금액의 해당 본인일부부담금을

기재한다.
□ 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만

절사한 금액으로 기재한다.

16) 100분의100미만 총액

□ A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용,

요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액(원미만 4사5입)을 합하여 총 금액에서 10원

미만 절사한 금액을 기재한다.
□ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를

적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.(※국비가산적용 이전 금액임)

17) 100분의100미만 본인 일부부담금

□ 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한

금액을 기재한다.
□ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부

부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차 명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부

부담금을 기재한다.
※ 본인부담상한제 미적용

18) 100분의100미만 청구액

□ 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한

금액을 기재한다.
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈

병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재한다.

19) 100분의100미만 보훈청구액

□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우

100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을

기재한다.
□ 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만

본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

20) 기타
※ 서면청구기관만 해당

가) 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ) 및 진료행위(Ⅱ)

□ 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란에 그대로 기재한다.

나)투약료총액

□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 관련 [별표2] 제1호나목에 따른 의약분업 예외환자가

병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내 조제하여 본인일부부담률을 30% 적용하는

경우 ‘3. 투약료’항 약가총액(의약품관리료, 조제․복약지도료, 주사료(약가 포함)제외)을 기재한다.

다)특수장비총액

□ 입원진료시에도 특수장비(CT, MRI, PET)에 소요된 요양급여비용은 외래본인일부부담률을

적용하므로 “S. 특수장비”란의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율 금액을 합한 금액을 기재한다.

(원미만 4사5입)

라) 특수재료 및 관련 행위료 총액
□ ｢장애인복지법 시행령｣ 별표1 제14호에 따른 장루․요루장애인이 외래 진료시 보건복지부 장관이

정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우 “T. 특수재료 및 관련 행위

료"란의 (Ⅰ)란 금액을 합한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)

마) 소계

□ “1”항부터 “T”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료 행위(Ⅱ)란의 해당 금액의 합계를

각각 기재한다.

바) 가산율

□ “%” 표 앞에는 당해 요양기관의 해당 가산율을 기재한다.
□ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 요양기관 종별가산율을 곱한 금액(소계×요양기관 종별가산율)을

   기재한다. (원미만 4사5입)
※보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 국비진료분(보험자종별 ‘7’)은 건강보험 요양기관 종별가산율에

따른다.

사) 요양급여비용총액 1□ “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계＋진료행위 (Ⅱ)란의 소계＋요양기관

종별 가산율 금액”을 기재하되, 10원미만의 끝수는 절사한 금액을 기재한다.

 

나. 명세서 상병내역

1) 상병분류 구분

□ 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당

구분자를 기재한다.

□ 작성방법

○ 전산청구(정보통신망, 전산매체)

상 병 분 류 기 호		상 병 분 류 구 분
○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재 (주상병) ○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (부상병) ○ 최종상병이 확진된 경우 주상병 또는 부상병 이외에 이전에 고려하였지만 배제된 상병을 기재 (배제된 상병)		○ 상병분류기호란에 기재된 상병분류기호에 대하여 주상병, 부상병, 배재된 상병 구분을 위한 구분자를 기재 [구분코드] 1 (주상병) 2 (부상병) 3 (배제된 상병)

 

○ 서면청구

- 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째자리(제2단)부터 중요도 순으로

기재 후 배제된 상병을 연이어 기재

- 배제된 상병이 있는 경우는 배제된 상병임을 별도 명시함

예) R/O 폐결핵(배제된 상병) 등

□ 작성예시

(예시1) ‘출혈이 있는 급성 위궤양’을 주상병으로 내원하여 ‘급성 후두인두염’ 상병을 함께

진료한 경우

상병분류기호	상병분류구분
K2501 (출혈이 있는 급성 위궤양) J060 (급성 후두인두염)	1 (주상병) 2 (부상병)

 

(예시2) 폐결핵이 의심되어 폐결핵과 관련된 검사 등을 실시하였으나, 최종 폐렴으로 확진된 경우

상병분류기호	상병분류구분
J1288 (기타 바이러스 폐렴) A1600 (세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이 있는 폐결핵)	1 (주상병) 3 (배제된 상병)

 

2) 상병명, 상병분류기호

가)일반원칙

□ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로

기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인

경우 중요도 순으로 각각 기재한다.

 

□ 상병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.

○ 한국표준질병․사인분류(KCD)에 따라 기재(KCD 7차, 2016.1.1시행) 분류체계

- 알파벳과 숫자를 병행하여 기재

- 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을

이용하여 구분

(예) A와 B는 특정 감염성 및 기생충성 질환, G는 신경계통의 질환을 의미

- 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분

(예) A01.0은 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

 

□ 요양급여비용 청구시 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다.

○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호

- “.” 는

상병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미

- “검표(†)” 는

환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 상병을 의미

- “별표(*)” 는

검표 상병의 발현증세에 해당하는 상병을 의미

○ 요양급여비용 청구시 특수기호를 표기하지 않은 상병분류기호만 표기

(예시) 신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증상성 신경매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1† G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함

□ 청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.

○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 상병분류기호는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로

작성하여야 함

○ 심사조정 방지를 위하여 상병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 함

 

□ 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태를 주상병으로 기재한다.

○ 주상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘1’로 기재)

- 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 병태를

주상병으로 기재

(예시) ‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주상병은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로 기재함

- 위와 같은 병태가 둘 이상 있을 때는 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 한 가지 병태를 주상병으로 기재

(예시) 경도의 만성폐색성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우 ① 진료결과 감기치료보다 만성폐색성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주상병은 ‘급성 악화을 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 경도(J4410)’으로 기재함 ② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주상병은 ‘감기(J00 급성비인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J4490)는 부상병으로 기재함

  - 진료 개시 후 주된 상병과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고

    할지라도 기존 주상병을 유지

 

(예시) 대퇴부 골절로 입원하여 체내고정술 치료를 받는 환자가 골수염이 발생하여 상당기간 진료를 받는 경우, 골수염으로 인한 자원소모가 많다 하더라도, 골수염은 골절치료의 합병증에 해당하므로 주상병은 골절을 유지하고 골수염은 부상병으로 선정함

- 단, 진료 개시 후 의료기관을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고,

이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 상병을 주상병으로 기재

(예시) 충수염 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌졸중이 발생하여 뇌졸중 치료를 주로 받은 경우는 뇌졸중을 주상병으로 선정함

 

- 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주상병으로 선택

(예시) 기침으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 기침에 대한 증상 치료만 한 경우에는 기침(R05)을 주상병으로 선정함

 

○ 후유증의 기재원칙

- 세균, 바이러스 및 기타 감염체, 전신염증반응증후군, 후유증, 분만의 결과, 가족력, 개인력, 특수목적

코드 등 주상병으로 기재할 수 없는 분류부호는 원인 및 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 기재한

후 부가적으로 기재

(예시) ① 모든 분만에 대해서 분만의 결과를 분류하기 위해 주상병은 분만의 방법 또는 분만의 원인을, 부상병은 '분만의 결과(Z37)'로 선정함 ② 이전에 있었던 뇌경색으로 인한 편마비로 치료받은 경우 주상병은 ‘상세불명의 편마비(G819)’로, 부상병은 ‘뇌경색증의 후유증(I693)'으로 선정함

 

□ 부상병은 두 번째 자리부터 기재한다.

○ 부상병이란 (상병분류구분 ‘2’로 기재)

- 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 진료기간 중 발생되어 환자 진료에 영향을 주었던 병태를 말하며,

주된 하나의 상병 이외는 부상병임

(예시) ‘인슐린-비의존 당뇨병’, ‘고혈압’, ‘류마티스관절염’, ‘백내장’으로 진료를 받은 경우 → 주상병 기재 원칙에 의해 인슐린-비의존 당뇨병으로 확인되어 주상병으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스 관절염, 백내장은 부상병이 되며, 특별히 더 중요한 진단을 먼저 기재함

- 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 부상병으로 기재하지 아니함

(예시) ① 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중 다루지 않았다면 폐결핵은 부상병으로 기재하지 아니함 ② 천식 기왕증이 있는 환자가 백내장으로 입원하였으나 진료기간 중 천식 발작 등이 없어 천식에 대한 진료는 하지 않았다면 ‘상세불명의 주로 앨러지성 천식(J4509)'은 기재하지 않고 ‘노년성 초기백내장, 오른쪽(H2500)’만 기재함

□ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재한다.

○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙

- 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을

나타내는 상병분류기호(R00-R99)를 기재함

- 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 상병명을

확진된 것으로 기재할 수 있음

(예시) ① ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 상병이 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재함 ② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는 ‘R/O 폐결핵(A1601 세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵)‘ 으로 기재함

※ 증상․징후 등 코드(R코드)는

달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수

없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC: not

elsewhere classified)를 나타내는 코드임

R코드로 기재하는 증상 또는 증후

•증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우 •일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후 •더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단 •진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우 •기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우 •의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보

○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용

 

- Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하였거나 현재 증세에 대해 제한된

치료 또는 서비스를 받는 경우 사용하는 코드임

- 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를 필요로 하지 않는 경우 Z031～Z039로

코드를 기재함

※ Z03: 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가

(예시) ① 심근경색증이 의심되어 검사한 결과 심근경색증이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z034(의심되는 심근경색증의 관찰, Observation for suspected myocardial infarction)로 기재함 ② 악성신생물이 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z031 (의심되는  악성신생물에 대한 관찰, Observation for suspected malignant neoplasm)로 기재함

 

□ 상병분류기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다.

○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를, 5단까지 분류된

경우는 5단분류를, 6단까지 분류된 경우는 6단분류를 기재함

(예시) ① K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단까지만 분류되어 있으므로 K20, K30으로 기재하며, ② K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류가 구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재하고, C56(난소의 악성 신생물)은 4단위에 발생 부위에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 발생 부위에 따라 4단위까지 기재함 ③ C160(위 분문의 악성 신생물)은 5단위에 악성 신생물의 진행정도에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 진행정도에 따라 5단위까지 기재하며, K501(대장의 크론병)은 5단위에 질병의 경․중에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 질병의 경․중에 따라 5단위까지 기재함 ④ '직장의 손상(S366)인 경우 열린 상처 동반 유무에 따라 5번째 자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하며 강내로의 열린 상처가 없는 경우에는 S3660, 강내로의 열린 상처가 있는 경우에는 S3661로 분류하고, 6번째 자리에 손상의 형태에 따라 분류코드(0 부터 9)를 기재함. 예를 들어, 강내로의 열린 상처가 있는 직장의 열상인 경우에는 S36614(강내로의 열린 상처가 있는 직장의 손상, 열상) 으로 기재함

□ 확진된 상병분류기호와 동일 병태의 유사 상병분류기호는 같이 기재하지 않는다.

○ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 상병분류기호를 기재한 경우 동일 상병의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 상병분류기호는 같이 기재하지 않도록 함

(예시) ① 확진된 상병분류기호인 ‘비브리오 콜레라(A000 또는 A001)’를 기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A009)’는 같이 기재하지 아니함 ② ‘국소복막염을 동반한 급성 충수염(K353)'으로 확진되었다면’ 기타 및 상세불명의 급성 충수염(K358)'을 같이 기재하지 아니함

 

□ 한쪽 성(sex)으로 제한된 상병분류기호가 별도 구분되어 있다.

○ 특정 성(姓)에만 국한되는 상병분류기호는 해당 성별에만 기재함

(예시) ① ‘전립선의 악성신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함 ② ‘자궁내막증(N80-)’, ‘폐경 후 골다공증(M810-)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함

 

□ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 특정내역 기재란에 상병분류기호의 영문 첫 자리만 기재한다.

○ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 기호로 단독으로 사용할 수 없으며 주로 S, T분류에 추가하여 사용됨

○ 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리(V,W,X,Y)만 “특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재함

(예시)

낙상으로 인한 거골의 골절일 경우

: 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재

 

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	W

주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

수술	진료과목	상해외인	특정기호
		W

※ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의 환경사건 및 상황

 

나) 불임관련 상병

□ 불임시술이나 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우 별도의 분류기호로 기재한다.

○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체 질환이 있는 경우 등에 해당되어 불임시술

(정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁내장치)을 시행한 경우와 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을

시행한 경우에 상병분류기호는 아래와 같이 기재함

구 분	상 병 명	분 류 기 호
불 임 시 술	정관절제술 또는 결찰술	Z302
	난 관 결 찰 술	Z302
	자 궁 내 장 치	Z301
복 원 술	정 관 문 합 술	Z310
	정 관 절 개 술	Z310
	난 관 복 원 술	Z310

 다) 감염병 관련 상병

□ 감염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 ‘별첨 9. ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병 상병분류기호’의 해당되는 상병분류기호를 기재한다. ○ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 상병분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지않은 경우에는 그 상황에 적합한 상병분류기호를 기재함

(예시) 지속적인 고열(치료하지 않는 경우 4주~8주 동안 지속), 두통, 간장·비장종대, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 티피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A010으로 기재함

 

3) 상해외인

□ ｢한국표준질병․사인분류｣ 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X, Y)

를 “특정내역기재란”에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “상해외인”란에 기재

(예시) 낙상으로 인한 거골의 골절일 경우

: 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재

 

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	W

주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 고위험임신부 및 자연분만 등 입원기간 중 타 상병 등에 대한 진료분으로 별도의 명세서를

작성하는 경우에는 해당 코드(D 등)를 “특정내역기재란”에 기재한다.

 

4) 특정기호

□ 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 등에 해당되는 경우 “작성요령 (별표6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역기재란”에 반드시 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재

(예시) 만성신부전증환자의 인공신장투석시 : ｢V001｣

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V001

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

□ 본인일부부담률 적용이 달라지는 특정기호가 중복 적용되는 경우 환자 본인부담률이 적은

순으로 각각 기재한다.

(예시) 암질환으로 장기이식을 받은 환자(V193: 본인부담률 5%)에게 장기제공을 한 경우(V073 등)

장기공여자 명세서 작성시

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V193
1		MT002	V073(～V078)

 

5) 내원일자, 당월요양개시일

□ 내원일자 (외래 명세서 해당)

해당 상병(명세서)의 요양급여를 위해 내원한 일자를 기재한다.

 

□ 당월요양개시일 (입원 명세서 해당)

해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다.

 

6) 면허종류

□ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당 면허종류 구분자를 기재

□ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재

▶ 면허종류: 1 (의사) 2 (치과의사) 3 (한의사) 4 (약사) 5 (한약사)

 

7)면허번호

□ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를 기재

□ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 면허번호를 기재

	왼쪽정렬					space
1	2	3	4	5	6

○ 왼쪽부터 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사의 면허번호 한 개만 기재

 

다. 명세서 진료내역

1)단가

□ 행위에 대한 비용의 산정시에는 상대가치점수표의 유형별 분류점수에 점수당 단가를 곱하여

10원미만은 4사5입한 금액을 기재하며, 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의

비용에 대한 결정기준”에 따른 단가를 원미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원미만인 경우는

1원으로 기재한다.

♦ 구입약가 산정기준 : 매분기별 약제 실구입가격의 가중평균 가격으로 산정하되, “약제 급여 목록

및 급여 상한금액표”에 고시된 단위당 상한금액보다 높은 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.

 

(예시)

- 약제의 적용금액 -

제품코드	약품명	제약사명	규격단위	상한금액	실구입가 (가중평균가)
641100190	AA연질캅셀	A제약	1캅셀	91	91
642502420	BB연질캅셀	B제약	1캅셀	305	304
643502430	CC연질캅셀	C제약	1캅셀	243	247

 

- 명세서 작성방법 -

코드	분류명 (예외구분코드)	단가	1회 투약량	1일 투여횟수	총투여 일수	금액
641100190	AA연질캅셀	91	1	2	2	368
642502420	BB연질캅셀	304	1	3	2	1,824
643502430	CC연질캅셀	243	1	3	2	1,464

 2) 1회 투약량

□ 1회에 투여한 량(소수점 이하 다섯째자리에서 4사5입)을 기재한다.

○ 기재대상

- 의․치과 명세서 : 의약품 해당

- 약국 명세서 : 의약품 해당

 

3)총투여일수또는실시횟수

□ 총투여일수 또는 실시한 횟수를 기재한다.

 

4)1일 투여량또는실시횟수

□ 1일에 투여한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입) 또는 실시횟수를 기재한다.
○ 의약품의 경우1는 1일 투약횟수를 기재한다.

 

5)금액

□ 단가, 1일 투여량(또는 실시횟수), 총투여일수(또는 실시횟수)를 곱한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)
○ 의약품의 경우는 단가, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투여일수를 곱한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)

(예시 1) 약품투여(1회 1정, 1일 2회, 2일 투여시)
652101370 트렌탈 400 서방정 190(원)×1(정)×2(회)×2(일)＝760원
(예시 2) 검사
D0003 820(원)×1(회)×1(일)＝820원
D0001 9300(원)×1(회)×1(일)＝930원

 

6)면허종류

□ (의료기관) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 해당 면허종류(단, 사회복지사는 자격종류)의

구분자를 기재
□ (약국) 실제 환자를 진료한 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▶ 면허종류: 1 (의사) 2 (치과의사) 3 (한의사) 4 (약사) 5 (한약사) 6 (간호사) 7 (사회복지사)

7)면허번호

□ (의료기관) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
□ (약국) 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허번호를 기재
○ 기재대상
- 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료의 경우 진찰료를 1회 이상 산정하는

경우 각각에 대한 해당 의사, 치과의사, 한의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 산정지침에 따른 “마취통증의학과 전문의 초빙료”를 산정하는

경우 해당 의사
- 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘세부사항’이라 한다)자765 내시경적 상부소화관 종양수술 및 자770 결장경하종양수술의 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 전액 본인부담하는 경우 시술의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제15장 약국 약제비 약-2 조제기본료의 경우 조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 약사
- 상대가치점수표 제1편제2부제2장 검사료 제5절 초음파검사를 산정하는 경우 해당 의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 바1다 감시하 전신마취를 산정하는 경우 해당의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제19장 응-2 응급진료 전문의 진찰료 및 응-2-1 권역외상센터 전문의 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과 의사
- 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 상대가치점수표 제1편제2부제19장제2절 응급의료행위 및 제3절 권역외상센터 응급의료행위를 산정하는 경우 해당 의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-13 가정간호 기본방문료 [방문당]을 산정하는 경우 해당 간호사

- 상대가치점수표 제1편제2부제7장 이학요법료 사-128 재활사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사
- 상대가치점수표 제1편제2부제8장 정신요법료 아-11 정신의학적사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사
○ 기재대상 면허번호가 한 개인 경우: 왼쪽부터 해당 면허번호 기재

○ 기재대상 면허번호가 두개 이상인 경우: 왼쪽부터 면허번호 기재(‘/’로 구분)

※ 단, 1개의 줄번호에 면허번호 자릿수는 100자리이므로 100자리를 초과하는 경우에는 2개 이상의 줄번호로 분리하여 기재