원외처방전 의료법 시행규칙[별지 제9호서식] 2018.9.27 개정

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018. 9. 27.>

처 방 전 [  ]건강보험  [   ]의료급여  [   ]산업재해보험  [  ]자동차보 험  [   ]기타(           )

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다.

요양기관기호:

발급 연월일 및 번호

년 월 일 - 제    호

의료기관

명    칭

환자

성       명

전화번호

( ) -

주민등록번호

-

팩스번호

질병 분류 기호

처방 의료인의 성명

( 서명 또는 날인)

면허 종류

면허 번호

제 호

※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다.

처방 의약품의 명칭 및 코드

1회 투약량

1일 투여 횟수

총 투약 일수

본인 부담률 구분 코드

용 법

매 식 (전, 간, 후) 시 분 복용

주사제 처방명세 ([ ]원 내 조제, [ ]원 외 처방 )

조제 시 참고 사항

본인 부담 구분 기호

사용기간

발급일 부터( )일간

사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.

의약품 조제 명세

조제 명세

조제기관의 명칭

처방의 변경ㆍ수정ㆍ 확인ㆍ대체 시 그 내용 등

조제약사

성명 (서명 또는 인)

조제량 (조제일수)

조제연월일

항 목 설 명 1. 본인부담률 구분코드:「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 적습니다. (구분코드) ▪ A: 100분의 50 본인부담, B: 100분의 80 본인부담, D: 100분의 30 본인부담 ▪ U: 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담, V: 보훈 등 100분의100 본인부담,    W: 비급여(보훈만 해당) 2. 본인부담 구분기호:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 산정특례 대상 특정기호 등을 적습니다. 210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호서식] 처방전(의료법 시행규칙).hwp

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