(별첨 1.Ⅱ. 11)
11. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서1
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
서식버전 | an(3) | 1 | ‘085’ |
정산심사차수 | an(8) | 4 | 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM |
정산통보일자 | an(8) | 12 | 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD |
서식번호 | an(4) | 20 | F130 : 이의신청결정서 F140 : 재심사조정청구결정서 F150 : 정산심사결정서 |
접수번호 | an(7) | 24 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재 |
청구서일련번호 | an(3) | 31 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재 |
요양기관기호 | an(8) | 34 | 이의신청서(재심사조정청구서)의 요양기관기호 또는 정산심사를 실시 요양기관기호를 기재 |
요양기관명칭 | an(50) | 42 | 요양기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 기재 |
지원 | an(2) | 92 | 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)을 처리한 심사평가원 해당 본․지원 구분코드를 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원 03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원 06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원 09: 전주지원 10: 인천지원 |
심사차수 | an(8) | 94 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재 |
청구번호 | an(10) | 102 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구번호를 기재 |
보험자종별구분 | an(1) | 112 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 보험자종별구분을 기재 ▪구분 4: 건강보험 5: 의료급여 7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처․무자격자 또는 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보훈(급여) 2차 |
통보자 | an(35) | 113 | 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정내용 통보자인 건강보험심사평가원장을 기재 |
안내사항 | an(350) | 148 | 보험자 종별구분에 따른 안내사항을 기재 |
(2) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서2
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
정산심사차수 | an(8) | 1 | 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM |
정산통보일자 | an(8) | 9 | 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD |
서식번호 | an(4) | 17 | F130 : 이의신청결정서 F140 : 재심사조정청구결정서 F150 : 정산심사결정서 |
접수번호 | an(7) | 21 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재 |
청구서일련번호 | an(3) | 28 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재 |
정산연번 | an(10) | 31 | 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호를 기재 |
문서번호 | an(60) | 41 | 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료 문서번호를 기재 |
문서완료일자 | an(8) | 101 | 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 문서 완료일자를 기재 |
담당부 | an(35) | 109 | 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재 |
담당자 | an(35) | 144 | 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당자 성명을 기재 |
담당자 전화번호 | an(20) | 179 | 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당자의 전화번호를 기재 |
정산심사결정차액 합계 | n(12) | 199 | 이번 심사결정 금액과 이전 심사결정 금액의 차액 합계를 기재 |
관련근거 | an(350) | 211 | 요양기관에서 이의신청(재심사조정청구)서에 기재한 해당 문서번호 또는 정산심사의 경우 전산심사 관련근거를 기재 |
참조란 | an(1750) | 561 | 추가 기술사항을 기재 |
(3) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서3
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
정산심사차수 | an(8) | 1 | 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM |
정산통보일자 | an(8) | 9 | 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD |
서식번호 | an(4) | 17 | F130 : 이의신청결정서 F140 : 재심사조정청구결정서 F150 : 정산심사결정서 |
접수번호 | an(7) | 21 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재 |
청구서일련번호 | an(3) | 28 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재 |
정산연번 | an(10) | 31 | 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호를 기재 |
명세서일련번호 | an(5) | 41 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 명세서 일련번호를 기재 |
수진자성명 | an(20) | 46 | 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 수진자 성명을 기재 |
정산심사결정차액 | n(10) | 66 | 이번 심사결정금액과 이전심사결정 금액의 차액을 기재 |
지원금 정산심사결정차액 | n(10) | 76 | 이번 지원금 심사결정금액과 이전 지원금 심사결정금액의 차액을 기재 |
본인부담상한액초과금 정산심사결정차액 | n(10) | 86 | 이번 본인부담상한액초과금 심사결정금액과 이전 본인부담상한액초과금 심사결정 금액의 차액을 기재 |
장애인의료비 정산심사결정차액 | n(10) | 96 | 이번 장애인의료비 심사결정금액과 이전 장애인의료비 심사결정 금액의 차액을 기재 |
정산심사결정액 Ⅰ항 | n(10) | 106 | (Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함 |
정산심사결정액 Ⅱ항 | n(10) | 116 | (Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함 |
정산심사결정액 (원외) | n(10) | 126 | 정산심사결정 금액을 기재(원외) ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함 |
결정내용 | an(1750) | 136 | 명일련에 대한 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정내용을 기재 |
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