급여기준-제18장 치과의 보철료2016.6.29

제18장 치과의 보철료

 

일반사항

 

1 (해당요양급여비용총액의50%를 본인 부담하는 완전틀니의 적용범위) 국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(65세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니, 찬5 금속상 완전틀니가 포함됨. (고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)

 

2 (완전틀니[레진상, 금속상] 및 금속상 부분틀니의 인정기준) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 적응증

(1) 완전틀니(레진상, 금속상): 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

(2) 금속상 부분틀니: 상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아 결손으로 잔존 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자

나. 적용횟수

: 7년이내 1회 적용을 원칙으로 함. 다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정함.

다. 유지관리

: 틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하며, 동 기간내 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.

라. 수가산정방법

: 틀니 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함.

마. 틀니재료

(1) 레진상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아

(2) 금속상 부분틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속구조물- 코발트 크롬 금속류

(3) 금속상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속상- 코발트 크롬 금속류

바. 연결유지장치: 금속상 부분틀니의 경우, 클라스프(Clasp) 유지형에 한함. (고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)

 

제3절 찬2 임시 레진상 완전틀니(1악당)

 

3 (완전틀니 장착 전 ‘임시 레진상 완전틀니’제작 시 요양급여인정범위) 임시레진상완전틀니에대한요양급여는완전틀니제작전치아를발치하여무치악상태인경우에한하여인정함.(고시 제2012-71호, '12.7.1. 시행)

 

제3절 찬11 치과임플란트(1치당)

 

4 (치과임플란트 인정기준) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

1. 급여대상

가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트

나. 적용개수

- 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함

다. 유지관리

(1) 보철장착 후 3개월 이내

- 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음

(2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우

- 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함

- 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함

 

2. 수가산정방법

가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함

나. 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준

- 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함

- 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함

 

3. 치료재료

- 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정 하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여)

 

4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함

(시술전체 비급여)

- 아 래-

가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우

나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우

다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우

라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우(고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)