급여기준-제21장 제19장 응급행위수가2018.6.29

제21장 제19장 응급행위수가

 

제1절 일반사항

 

1(응급의료수가 적용대상 구분) 응급의료수가의 적용을 위해 환자를 다음과 같이 구분함

- 다 음 -

1. 응급환자

「응급의료에 관한 법률」제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따른 [별표1]에 해당되는 증상을 가진 환자

2. 중증응급환자

「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 1~2등급에 해당하는 환자

3. 중증응급 의심환자

「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 3등급에 해당하는 환자

4. 중증외상환자

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 V273 산정특례 대상에 해당하는 환자(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

2(응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과에 따른 응급의료수가 급여기준) 응급의료수가 중 일부는 ｢응급의료에 관한 법률｣ 제17조에 의한 응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과가 보건복지부장관이 정하는 기준을 충족한 경우 인정하며, 세부적인 기준은 다음과 같음.

- 다 음 -

가. 대상기관 : 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터

 

나. 대상항목

1) 응2 응급진료 전문의 진찰료

2) 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료

3) 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료

4) 응4 응급환자 진료구역 관찰료

5) 응5 응급전용 중환자실 관리료

6) 응8 외상환자 관리료

7) 제2절 응급의료행위 [별표2], [별표3]

8)제3절 권역외상센터 응급의료행위 [별표2], [별표3], [별표4]

 

다. 산정기준

위 나. 대상항목별로 매년 응급의료기관 평가지침에서 정하는 주요평가 지표별 기준을 충족하여야 함.

 

라. 적용기간

당해년도 평가결과는 다음년도 1년간 적용됨.(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

3(전문응급의료센터의 응급의료기관 평가 결과 적용방법) 전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출은 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과를 적용함.

※전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음(고시 제2017-218호, '18.1.1. 시행)

 

4(전문응급의료센터와 권역외상센터 관련 질환군 환자에 대한 수가 산정방법) 1.｢응급의료에 관한 법률｣ 제29조 및 제30조2에 따라 지정된 전문응급의료센터 또는 권역외상센터에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우 전문응급의료센터 또는 권역외상센터를 기준으로 수가를 산정함.

 

※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함

 

2. 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

5(권역외상센터 응급의료행위 가산산정기준)삭제(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

6(권역응급의료센터 지정기준 개정에 따른 응급의료수가 산정방법 (경과규정)) 1. 고시일 이전 지정받은 권역응급의료센터는「응급의료에 관한 법률」시행규칙 개정에 따른 시설·인력·장비 등을 갖추고 그 사실을 현장점검 등을 통해 보건복지부장관으로부터 공식적으로 확인받은 다음 날부터 제19장에 분류된 권역응급의료센터 수가를 산정할 수 있음.

2. 상기 1항에 해당하는 권역응급의료센터는 법정기준 충족을 확인받은 날까지 응급의료수가를 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 응급의료관리료: 권역응급의료센터 수가로 산정

나. 이외의 응급의료수가: 지역응급의료센터 수가로 산정

(※이외의 응급의료수가란?
응2 응급진료 전문의 진찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료, 제2절 응급의료행위가 해당됨.)(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

7(응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법) 응급실 진료환자의 요양급여비용에 대한 본인부담액은 다음과 같이 산정함

- 다 음 -

1. 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되는 경우, 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함

2. 응급실 진료후 병동으로 입원하는 환자의 응급실 진료비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함

3. 응급의료센터의 응급실에서 낮병동 입원료 및 1일당 입원료가 폐지됨에 따라, 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되지 않는 환자의 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 6시간을 초과하여 체류하더라도 외래본인부담률에 따라 산정함(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

8(응급실 재방문시 수가산정 기준) 응급실 내원환자가 동일상병 또는 증상으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료수가를 산정함.

1.응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료 응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료, 응8 외상환자 관리료 등은 1회에 한하여 산정함.

2. 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

9(응급의료수가 청구방법) 응급의료수가를 청구할 때는 다음의 원칙을 지켜 진료기록부에 기재하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 작성·청구하여야 함.

- 다 음 -

가. 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터(이하 응급의료센터)에서 응급의료수가를 청구할 때는 ｢응급의료에 관한 법률｣ 시행규칙 제18조의3에 따라 응급환자의 중증도분류를 시행한 결과 도출된 중증도 등급과 환자가 내원 및 퇴실한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함

※ 최초 중증도분류 이후 환자의 상태가 변화하여 중증도 등급이 변화한 경우에는 중증도가 높은 등급을 기재함

나. 권역외상센터 내원 외상환자인 경우 손상중증도점수(ISS)를 기재하여 청구하여야 함

다. 응급의료센터에서 응급의료수가를 청구할 때는 환자에 대한 주된 진료를 수행한 기관을 기재하여 청구하여야 함

※ 예를들어 권역응급의료센터와 권역외상센터가 동시에 지정된 기관인 경우 해당 환자가 주된 진료를 받은 기관이 어디인지를 기재하여야 함

라. 응급의료센터에서 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제19장 제2절 및 제3절에 해당되는 응급의료수가를 청구할 때는 수술·시술·처치 등을 시작한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함. 단, 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 청구하는 경우에는 행위를 수행한 의사의 면허번호를 기재하여야 함.

마. 응급의료센터에서 응2 응급진료 전문의 진찰료 또는 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료를 청구하는 경우 의사 면허번호와 진료한 날짜 및 시각을 기재하여 청구하여야 함.

바. 상기 가.~ 마.에 대해 응급의료수가를 청구한 정보와 ｢응급의료에 관한 법률｣제15조에 의한 국가응급의료정보망(NEDIS)으로 전송한 정보는 일치하여야 함.(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

17(권역외상센터 진료 청구서 작성방법 및 전담전문의 인력신고) 1. 권역외상센터의경우에는 「요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 요양급여비용 청구서를 별도 작성함.(진료형태 구분기호: 입원은 ‘D’, 외래는 ‘E’ 기재))

 

2. 권역외상센터는 (별표4) 권역외상센터 전담전문의 가산을 청구하기 전 전담전문의 인력현황을 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시 지체없이 변경신고하여야 함. (고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

18(응급의료 전용헬기 이송 중 응급처치 비용에 대한 급여기준) 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제11조 별표 3의 비고 및「항공기 이송처치료의 기준에 관한 고시」에 따라 응급의료 전용헬기가 배치된 응급의료기관의 전문의가 응급의료 전용헬기를 이용하여 응급환자의 응급처치를 위한 목적으로 진찰․검사, 처치·수술, 약제․치료재료의 지급 등을 행한 경우 응급의료기관 내의 응급실과 동일한 기준으로 요양급여를 인정함.(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

19(응급의료 전용헬기 이송 중 응급처치 비용에 대한 산정방법) 1.「응급의료에 관한 법률」제46조의3에 따라 응급의료 전용헬기를 배치한 응급의료기관이 헬기를 이용하여 응급환자에게 제공된 응급처치 비용을 청구하는 경우에는「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따라 현장 도착 후 진찰․처치․수술 등을 시작한 날짜 및 시각, 진찰료 산정 시 헬기를 탑승한 전문의의 면허번호를 기재하여야 함.

 

2.중앙응급의료센터는 응급의료 전용헬기를 배치한 응급의료기관 및 탑승 전문의 현황을 해당 응급의료기관이 요양급여비용을 청구하기 전에 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항이 발생할 경우에도 지체 없이 변경된 내용을 제출하여야 함.

 

3. 응급의료 전용헬기를 배치한 응급의료기관은 헬기 배치 기관 및 탑승 전문의 현황이 건강보험심사평가원 요양기관현황관리시스템에 등록된 이후 요양급여비용을 청구하여야 함. (고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

20(권역외상센터 전문의 진찰료 산정방법) 1. 초진 의료진*이 권역외상센터에서 환자를 직접 대면하여 진료한 경우 1회에 한하여 산정함.

* 초진 의료진은 권역외상센터의 외상소생구역 내에 항상 대기하는 전문의

2. 초진 의료진 또는 외상팀이 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목·전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 외상소생구역에서 환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 1회에 한하여 각각 산정함.

* 외상팀: 「권역외상센터 운영지침」에 따라 외상환자 진료 및 외상센터 업무를 하는 팀

3. 초진 의료진이 포함된 4인 이상의 외상팀이 직접 진료하여 ‘응2-1 주’를 산정하는 경우에는 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료와 중복하여 산정할 수 없음.

4. 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료는 응2 응급진료 전문의 진찰료 또는 가1 외래환자진찰료와 중복하여 산정할 수 없음.

5. 권역외상센터 내원 후 진료 상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 가1 외래환자 진찰료와 중복 산정할 수 없음. (고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

 

제2절 응1 응급의료관리료

 

10(응급의료관리료 산정기준) 응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 "가"항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 "초일에 한하여"의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

11(퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법) 1. 퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.

2. 다만, 응급실 내원 시 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되어 중증응급환자 진료구역(응급환자 진료구역)에 입실하여 진료받은 경우는 '입원환자 본인부담액' 산정방법에 따름.(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

제3절 응2 응급진료 전문의 진찰료

 

12(응급진료 전문의 진찰료 산정방법) 1. 응급실 담당 전문의*가 중증응급환자 또는 중증응급의심환자를 응급실에서 직접 대면하여 진료한 경우 1회에 한하여 산정함

* 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실에서 당직근무하는 전문의

2. 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목·전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급실에서 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 1회에 한하여 각각 산정함

3. 가1 외래환자진찰료 또는 응1 응급진료 전문의 진찰료는 중복하여 산정할 수 없음

4. 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 가1 외래환자 진찰료와 중복 산정할 수 없음(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

제4절 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 산정방법

 

13(중증응급환자 진료구역 관찰료 산정기준) 1. ‘중증응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함

2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음

3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 중증응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 중증응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

제5절 응4 응급환자 진료구역 관찰료 산정방법

 

14(응급환자 진료구역 관찰료 산정기준) 1. ‘응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함

2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음

3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

제6절 응5 응급전용 중환자실 관리료

 

15(응급전용 중환자실 관리료 산정기준) 1. 응급전용 중환자실 관리료는 「응급의료에 관한 법률」시행규칙에 따라 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터의 응급전용 중환자실 병상에 입원한 경우에 1일당 1회 산정함

2. 응급전용 중환자실 관리료가 산정되는 기간은 응급의료기관에 따라 다음 각 호와 같음

⑴ 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터 : 3일 이내

⑵ 화상전문응급의료센터의 화상환자 : 6일 이내

⑶ 권역외상센터의 외상환자 : 6일 이내

3. 응급전용 중환자실은 당일 응급의료책임자의 결정 또는 동의하에 입·퇴원 절차를 진행하고, 매일 병실의 1/3을 새로운 응급환자를 위해 배정*하는 등「응급의료에 관한 법률」시행규칙 및 기타 보건복지부 장관이 정하는 바에 따라 운용되어야 함.

* 권역외상센터, 화상전문응급센터의 경우 1/6(고시 제2015-241호, '16.1.1. 시행)

 

제7절 응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료

 

16(응급환자 중증도 분류 및 선별료 산정방법)응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료의 급여기준은 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

 

가. 적용대상

중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에서 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류) 및「한국 응급환자 중증도 분류기준(보건복지부 고시 제2015-243호)」에 따라 응급환자의 중증도 분류 및 선별이 이루어진 경우에 산정함.

나. 산정방법

1회에 한하여 산정하되, 중증도 분류 및 선별 후 환자가 바로 귀가하여 응급처치 및 응급의료행위가 이루어지지 않은 경우에는 산정할 수 없음.

 

다. 기재방법

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따른 특정내역 코드(MT046)에 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)을 시행한 결과 도출된 중증도 등급을 기재함.(고시 제2016-275호, ’17.1.1. 시행)