급성 위장관계 감염 항생제 사용지침 배포 안내 2019.5.15-요약

급성 위장관계 감염 항생제 사용지침 배포 안내 2019.5.15
질병관리본부에서는 항생제의 올바른 사용을 위해 "급성 위장관계 감염 항생제 사용지침"을 개발하여

 배포하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

붙임. 급성 위장관계 감염 항생제 사용지침(배포용) 1부.

핵심질문별 권고안

권고사항		권고 강도	근거수준
(KQ1) 성인 급성 감염성 설사 의심 환자에서 어떤 임상적, 역학적 특성이 진단과 치료에 연관성을 갖는가?
1	임상양상, 노출력 등 역학적 특성에 대해 자세히 조사한다	강함	중등도
2	보육시설, 장기 거주시설, 음식점이나 단체 급식시설, 물놀이 공원 등에서 일하거나 환자를 돌보는 일을 하는 사람에게서 설사가 발생한 경우 집단 발생 유무를 조사한다.	강함	높음
3	발열 혹은 혈변이 있다면 Salmonella, Shigella, Campylobacter에 대해 검사한다.	강함	낮음
4	창자열(Enteric fever)은 ① 발열과 설사, 또는 발열만 있으면서 ② 유행지역으로의 해외 여행력이 있거나 ③ 유행지역에서 최근 균에 노출된 사람이 만든 음식을 먹었을 때 고려해야 한다.	강함	중등도
5	역학적 연관이 있고, 발열 없이 혈성 설사나 복통이 발생하는 등, 임상적으로 Shiga toxin 생성균의 가능성이 있다면 Shiga toxin을 검출하는 검사를 시행해야 한다.	강함	중등도
6	다량의 쌀뜨물 설사 시작 전 3일 이내에 콜레라 유행 지역을 여행했다면 콜레라에 대한 대변 검사를 시행한다.	강함	낮음
7	여행자에서 14일 이상 설사가 지속되면 기생충 감염에 대해 평가해야 한다.	강함	중등도
8	설사 시작 전 8~12주 내에 항생제 복용력이 있으면 Clostridioides difficile 검사를 시행해야 한다.
9	감염 후 장외 합병증에 대해 평가한다
(KQ2) 성인 급성 감염성 설사 의심 환자에서 어떤 검사가 원인체 규명에 도움이 되나?
(KQ2-1) 급성 감염성 설사 진단을 위해 대변검사가 필요한가? 어떤 검사가 적당한가?
1	혈변이나 점액변, 심한 복통이나 압통, 패혈증 징후가 동반된 설사 가 있으면 원인균을 찾기 위해 Salmonella, Shigella, Campylobac ter, Yersinia, Clostridioides difficile, STEC에 대한 대변검사를 시 행한다.	강함	중등도
2	성인의 급성 물설사나 합병증이 없는 여행자 설사는 대부분 항생제 치료없이 빠른 시일 내에 호전되지만, 원인균 검출이 필요한 경우 전통적인 대변검사 방법에 더하여 비배양 방법을 고려해야 한다.	낮음	전문가 의견
3	증상이나 역학적 연관성을 고려하여 Vibrio, Norovirus, Rotavirus 등에 대한 대변검사를 시행한다.	강함	중등도
4	집단 설사 질환 발생의 위험성이 있거나 의심되는 경우이면 대변검사를 시행한다.	강함	중등도
5	대변검체를 이용한 전통적인 검사방법(배양검사, 현미경검경, 항원검 사)으로 급성 설사질환의 병원체를 규명하지 못하는 경우가 많기 때 문에 보조적으로 분자진단 검사를 고려한다.	강함	매우낮음
6	다중 설사패널 분자검사는 미생물의 생존여부와 상관없이 핵산을 검 출하는 것이므로, 결과 해석에 임상상황이 반드시 고려되어야 한다.	강함	낮음
(KQ2-2) 대변 백혈구 검사나 lactoferrin 검사가 임상적으로 성인 급성 감염성 설사 진단에 도움이 되는가?
1	대변 백혈구 검사나 lactoferrin 검사는 급성 감염성 설사의 원인을 규명하는데 권장되지 않는다.	강함	중등도
(KQ2-3) 혈액검사(CBC, chemistry, serology, culture)는 급성 감염성 설사 진단 혹은 합병증 예측에 도움이 되는가?
1	감염성 설사 의심 환자에서 혈액배양검사는 다음의 경우에 진단에도움이 된다. ① 패혈증 징후, ② 창자열 의심, ③ 전신 감염 증상, ④ 면역저하환자, ⑤ 용혈성 빈혈과 같은 고위험 상황, ⑥ 창자열 토착지역 여행력 혹은 창자열 토착지역 여행자와의 접촉력이 있는 원인불명 발열 환자.	강함	중등도
2	창자열 원인균 진단을 위한 Widal test는 권장되지 않는다.	강함	중등도
3	감염성 설사가 의심될 경우, 세균성인지 감별하는데 총 백혈구 수 및 감별 혈구계산이 도움이 될 수? 있다.	약함	낮음
4	*E. coli 0157 혹은 다른 *STEC 감염 환자에서 용혈성 요독 증후군 의 초기 소견 혹은 신손상 발견하기 위해 혈색소, 혈소판 수, 전해 질, 혈액요소질소/크레아티닌을 반복적으로 검사하면 합병증 예측에 도움이 된다. 또한, 용혈성 요독 증후군이 의심될 때 RBC fragment를 확인하기 위해 말초혈액 도말검사를 시행하는 것은도움이 된다.	강함	높음
(KQ2-4) 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography)은 급성 감염성 설사 진단 혹은 합병증 예측에 도움이 되는가?
1	CT 검사는 침습적 Salmonella enterica 나 Yersinia 감염이 있는 고령의 환자에서 적절한 항생제 치료에도 발열이 지속되거나 기저질환으로 동맥경화증을 가지고 있는 경우에 대동맥염, 감염동맥류,복막염, 장천공, 독성거대결장 등 합병증 발생을 감별하는데 도움이 될 수 있다.	약함	낮음
2	CT 검사는 급성 감염성 설사질환과 비감염성 설사 질환의 감별 진단에 도움을 줄 수 있다.	약함	낮음
(KQ2-5) 내시경 검사는 감염성 설사 진단에 도움이 되는가?
1	대부분의 급성 및 지속성 감염성 설사 환자에서 내시경 검사는 권장되지 않는다.	강함	매우낮음
2	내시경 또는 S-결장검사는 호전이 없는 급성설사 환자, AIDS 환자에서 설명이 안 되는 지속적 설사, 항문성교를 하는 환자에서 지속적 설사, 여행자에서 지속적 설사가 있을 때 고려해야 한다.	강함	낮음
3	십이지장액 흡인은 Giardia, Strongyloides, Cystoisospora 또는Microsporidia 감염이 의심될 때 고려해 볼 수 있다.	약함	낮음
(KQ3) 급성 감염성 설사 환자의 경험적 항생제 치료의 적응증은 무엇이며 어떠한 항생제를 선택 해야 하는가?
1	대부분의 급성 물설사는 일반적으로 항생제 치료를 권장하지 않는다.	강함	낮음
2	다음의 경우에는 경험적 항생제 사용을 고려한다. ① 혈변이나 점액변이 있고 발열증상이 있거나, 이질증상(자주 피가 묻어 나오는 설사, 발열, 경련성 복통, 이급후중[tenesmus] 등)이 있는 경우, ② 38.5℃ 이상의 고열을 동반하거나 패혈증 징후가 있는 여행자 설사	①약함 ②약함	① 전문가의견 ② 낮음
3	혈변이 있는 면역저하자는 항생제 치료를 권장한다.	강함	낮음
4	경험적 항생제는 지역사회나 여행지역의 원인균 분포 및 감수성 양상을 참고하여, fluoroquinolone 계열 항균제나 azithromycin을 사용한다<표5>.	강함	높음
5	Rifaximin은 혈성 설사가 아니고 비침습적 원인균이 의심될 때 사용 할 수 있다.	약함	낮음
6	*STEC 감염이 의심되는 환자는 항생제를 투여하지 않는 것이 권장된다.	강함	중등도
(KQ4) 급성 감염성 설사의 원인 균주가 확인되었을 때 치료를 어떻게 변경해야 하는가?
1	원인 균주와 감수성 결과가 확인되었을 때에는 이에 맞추어 항생제를 변경해야 한다<표6>.	강함	높음
2	Campylobacter에 의한 감염성 설사에는 azithromycin이 우선적으로 권장된다.	강함	높음
3	Nontyphoidal salmonellosis는 3개월 미만의 유아, 동맥경화증이 의심되는 50세 이상, 면역저하자, 심장 판막 질환, 의미 있는 관절질환을 가진 환자 등의 고위험군이 아니면 항생제 투여가 권장되지 않는다.	약함	낮음
4	Shigellosis에는 azithromycin, ciprofloxacin, 또는 ceftriaxone 사용이 권장된다.	강함	높음
5	Vibrio cholerae 감염에는 doxycycline이 권장되고, ciprofloxacin,azithromycin, ceftriaxone도 사용할 수 있다.	강함	높음
(KQ5) 급성 감염성 설사 환자에서 지사제는 환자의 증상 기간을 단축시키는가?
1	Bismuth subsalicylates는 경증 또는 중등도 급성 설사에서 대변 양 을 조절하여 증상 완화에 도움을 준다.	강함	높음
2	Loperamide는 건강한 성인의 급성 물설사 질환에서, 증상을 단축 시키는데 도움이 된다.	약함	중등도
3	Loperamide는 18세 미만의 어린이에는 사용하지 않는다.	강함	중등도
4	Loperamide는 독성거대결장 동반 가능성이 있거나 발열이 지속될 경우 사용을 피한다.	강함	낮음
5	Loperamide는 적절한 항생제 치료가 동반된 여행자 설사에서 증상 완화에 도움이 된다.	강함	중등도
(KQ6) 급성 감염성 설사 환자에서 probiotics는 환자의 증상 기간을 단축시키는가?
1	정상 성인과 소아에서 probiotics는 급성 감염성 설사의 증상과 기간을 줄여 준다.	약함	중등도
2	Probiotics는 여행자 설사의 예방을 위해서는 권장되지 않는다.	약함	낮음