2019년 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고 조사3부/2019-03-26

2019년 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고 조사3부/2019-03-26

 □ 기획현지조사 개요

 ○ (정의) 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적

      으로  문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 

 ○ (선정) 조사항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여

     한   ‘현지조사선정심의위원회, 심의를 거쳐 선정

          ※ 2019년 제1차(‘19.2.22) 의료급여기관 현지조사 선정심의위원회를 통해 기획조사 항목 선정

 

□ 2019년 의료급여 기획현지조사 항목

 ○ 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관

  - 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방이 우려되는 과다이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악하여 합리

    적인 의료이용을 유도하기 위해 선정

  - 대상: 의원급 이상 20개소 

 ○ 회전문식(의료급여기관 간 환자 연계·전원) 입원청구 의심 의료급여기관

  - 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악하여 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해

    선정

  - 대상: 병원급 이상 10개소 

 ○ 의료급여 장기입원자 집중기관

  - 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고 치료목적이 아닌 입원에 대해서는 외래이용으로의 전환을 유도하기

    위해 선정

  - 대상: 병원급 이상 20개소
 
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보 도 자 료    3월20일(수) 조간(3.19. 12:00 이후보도)
배 포 일 2019. 3. 19. / (총 5매) 담당부서 기초의료보장과
과장 임은정  044-202-3090/담당자 정웅 구 044-202-3088

                    조사대상 사전공개로 의료급여 외래진료 과다이용 방지한다!
                   - 2019년 ‘의료급여 장기입원자 집중기관’ 등 50개 기관 기획현지조사 실시 -

□ 보건복지부(장관 박능후)는 적정의료이용을 유도하고 진료행태를 개선하기 위하여 50개 의료급여기관*에 대한 ‘2019년 기획현지조사’를 실시한다.
* 의료급여기관 : 수급권자에 대한 진료․조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국
○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야, 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 조사항목을 선정하여 현지조사와 동일하게 실시한다.
○ 조사대상은 현지조사 선정심의위원회(2.22)*를 거쳐 50개 기관 대상
①의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관, ②회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관, ③ 의료급여 장기입원자 집중기관으로 선정하였다.
* 위원회 구성(12명) : 변호사(1), 교수(1), 전문가(1), 의약계(5), 시민단체(1), 공공(3)
○ 조사는 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 상반기(병원급 이상 30개소)와 하반기(의원급 이상 20개소)에 현장을 방문하여 진행한다.

□ 보건복지부는 기획현지조사의 공정성 객관성 수용성을 높이기 위해 3월 20일(수) 조사대상 3개 항목을 사전예고하면서 선정배경을 다음과 같이 밝혔다.
① “의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관” 항목은 의료쇼핑, 약물과다,중복처방이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악하여 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 선정하였다.
② “회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관” 항목은 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악하여 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해 선정하였다.
③ “의료급여 장기입원자 집중기관” 항목은 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고, 치료목적이 아닌 입원에 대해서는 외래이용으로의 전환을 유도하기 위해 선정하였다.
□ 아울러 이번에 사전예고된 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부 및 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집(홈페이지)*에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.
* 보건복지부(www.mohw.go.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr)
□ 보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 “기획현지조사 대상 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사

 예정 사실을 미리 예측하게함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등으로 의료급여제도의 합리적 운영에 기여할 것으로 기대한다.”고 밝혔다.

<참고>

1. 의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적
□ 항목 및 실적 (최근 5년간, 2014~2018)

연도	기획현지항목	실적(단위: 원)
		의료급여	건강보험
계		1,478,766,781	1,841,732,593
2014	① 의료급여 한방 청구기관 실태조사	33,280,760	112,131,640
	② 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사	539,120,360	428,262,685
2015	① 의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관	251,560,830	24,020,270
2016	① 의료급여 장기입원 청구기관	114,739,550	455,527,280
	② 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관	102,447,020	46,641,210
2017	① 의료급여 장기입원 청구기관	258,558,800	269,447,760
2018	① 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관	149,068,320	435,586,357
	② 의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관	29,991,141	70,115,391

※ 기초의료보장과 주관 기획현지조사 실적으로 미정산기관의 추정금액 포함으로 정산심사 및 행정처분 과정에서 변동될 수 있음

2. 의료급여기관 현지조사 개요
□ 현지조사의 정의
○ 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적
○ 보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써,
- 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
- 의료급여수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
- 불필요한 의료급여 재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형
○ 정기조사
- 지표점검기관, 외부의뢰 의료급여기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는

  일반적․통상적 조사
○ 기획조사
- 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제

  가 제기된 분야에 대해 실시하는 조사
※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고
○ 긴급조사
- 거짓․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제

  가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
○ 이행실태 조사
- 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료급여

  기관 등에 대해 처분의사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 기관에 대한 제재
○ 부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고,
- 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과
○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과
○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임