제9장 처치 및 수술료 등(비,순환기,소화기,비뇨생식기)
자100 비중격교정술
1 (자100비중격교정술과 양측으로 동시에 시행한 자101 하비갑개절제술 또는 자102 하비갑개점막하절제술의 수기료산정방법) 양측으로 자101 하비갑개절제술 또는 자102 하비갑개점막하절제술 실시하면서 동시에 자100 비중격교정술을 시행한 경우 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 자100 비중격교정술 수기료가 동시 실시한 양측 수기료보다 큰 경우 : 자100 소정점수의 100%, 동시 수술 소정점수의 150% [종합병원(상급종합병원 포함)은 170%] 산정
나. 자100 비중격교정술 수기료가 동시 실시한 양측 수기료 보다 작은 경우 : 자100 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%], 동시 수술 소정점수의 200% 산정(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자102-1갑개소작술, 비인강소작술
2 (갑개소작술 급여기준)1. 자102-1 갑개소작술은 전기, 약물 소작법에 관계없이 주 1회 요양급여를 인정함. 다만, 양측으로 시행 시 각각 인정함.
2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자107 상악동근치수술
3 (상악동근치수술과 동시에 시행된 상악동구강누공폐쇄술 수가 산정방법) 삭제(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
자108 부비강세척
4 (자108 부비강세척, 자108-1 프로엣쯔치환술 인정 기준) 1. 자108 부비강세척은 국소마취 후 부비동의 자연공으로 카테타를 삽입하거나 투관침이나 천자침을 이용하여 천자후 세척하는 방법으로 아급성기 및 만성 부비동염에 시행한 경우에 인정하며, 만3세 이하의 소아에게는 인정하지 아니함. 다만, 전신마취하에 부비동세척을 실시하거나 아데노이드절제술 등을 시술하는 과정에서 튜브를 삽입한 후 이를 통해 부비강세척을 실시한 경우에는 만3세 이하에서도 인정함. 2. 자108 부비강세척 및 자108-1 프로엣쯔치환술은 각각 주2회 이내로 인정하되, 동일 주간(週間)에 동 시술을 각각 주2회씩 시행했을 경우에는 프로엣쯔치환술만 2회/주로 인정함.(고시 제2008-125호, ’08.11.1. 시행)
자113 전부비강 근본수술
5 (자113 전부비강근본수술의 인정기준) 자113 전부비강근본수술은 상악동, 사골동, 접형골동, 전두동의 근본수술을 동시에 시술하는 경우에 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자114 상악동사골동근본수술
6 (자114 상악동사골동근본수술과 자95 비용적출술을 동시에 시행한 경우 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
7 (내시경하에 자114상악동사골동근본수술과 함께 시행한 수술 수가 산정방법) 내시경하에 자114 상악동사골동근본수술과 동시 실시한 자105 상악동비내수술 또는 자110 사골동비내수술은 자114 항목에 포함되는 시술이므로 별도로 산정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자134-1 내시경적 기관 또는 기관지협착확장술
8 (기관지경하 풍선카테터[Balloon Catheter]를 이용한 지혈요법의 수기료 산정방법) 객혈(Hemoptysis) 환자에게 시행한 기관지경하 풍선카테터(Balloon Catheter) 지혈요법의 수기료는 자134-1가 내시경적 기관 또는 기관지협착 확장술(풍선카테터에 의한 것)로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
9 (기관지 내시경하 전기소작술시 수가 산정방법) 기관지협착에 확장을 목적으로 기관지내시경하 전기소작술 실시시 수기료는 자134-1다 내시경적기관 또는 기관지협착확장술(기타)의 소정점수로 준용 산정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자136 진단적개흉술
10 (흉부수술 후 지혈목적으로 재개흉시 수가 산정방법) 심장 수술 등 흉부 수술 후 (당일 포함) 지혈 목적으로 재개흉시는 자136 진단적개흉술(Exploratory Thoracotomy) 소정점수의 100%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자151 흉강삽관술
11 (자151가 흉강삽관술[폐쇄식]의 수가 산정방법) 자151가 흉강삽관술(폐쇄식)의 수가산정은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 좌·우양측에 Chest tube를 삽입 시에는 소정점수를 각각 산정
나. 편측에 동시에 2개의 Chest tube를 삽입시에는 자151 흉강삽관술 소정점수의 150%로 산정(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
자152 정중흉골재절개술시 심낭유착박리술
96 (정중흉골재절개술시 심낭유착박리술의 급여기준) 자152 정중흉골재절개술시 심낭유착박리술은 심혈관 수술 후 4주를 경과하여 정중흉골재절개술(Re-median sternotomy)하 심혈관 수술을 다시 시행한 경우에 인정하되, 선천성 심혈관 질환의 치료를 위해 정중흉골재절개술(Re-median sternotomy)하에 단계적 수술을 하는 경우에는 4주 이내 실시하더라도 인정함(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자165 중심정맥내카테터유치술
12 (터널식 또는 피하매몰정맥포트법으로 삽입한 중심정맥내카테터 제거시 수기료산정방법) 터널식 또는 피하매몰 정맥포트법으로 삽입한 중심정맥내 카테터 제거시 수기료는 자165-나(3) 소정점수의 50%를 준용 산정함. (고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자172 심실중격결손증수술
13 (봉합부분 괴사로 재봉합한 경우 수기료 산정방법) 자172 심실중격결손증 수술후 내부봉합 부분의 괴사로 재봉합을 한 경우에는 자172 소정점수를 산정함. 이 경우 자189 인공심폐순환과 자191 국소관류 수기료는 각각 1회씩 산정할 수 있음.
(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자180 활로씨 4증후군근본수술
14 (활로씨 4증후군 근본수술시 개존난원공 [P.F.O] 수술 별도 인정여부) 자180 활로씨 4증후군 근본수술시 개존난원공(P.F.O)수술은 활로씨 4증후군 근본수술(T.O.F수술) 소정점수에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자183 관상동맥내막절제술
15 (Coronary A-V Fistula의 수기료 산정방법) Coronary A-V Fistula에 대한 수술은 자183 관상동맥 내막절제술 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자189 인공심폐순환
16 (심장수술시 누100자 활성화 응고시간 검사 및 hemochron tube의 산정방법) 심장수술시 심폐기 작동전 혈액의 항응고 능력을 사전에 확인하여 혈전증과 같은 합병증을 방지하고 혈액응고 능력회복 여부를 알기 위하여 실시하는 A.C.T(Activated Clotting Time)의 검사료 및 동 검사시 사용되는 Hemochron Tube는 자189 인공심폐순환에 포함되는 검사 행위이며 심장수술시 자189 인공심폐순환을 산정하게 되므로 검사 및 치료재료 비용은 별도 산정할 수 없음.(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)
자190 부분체외 순환
17 (심실기능부전환자에게 보조순환을 실시한 경우의 수기료 산정방법) 1. 심실기능부전환자에게 보조순환을 실시한 경우 및 부분체외순환 수술시에 자190 부분체외순환 소정금액을 산정할 수 있으며, 개심술시 심장 보조순환 목적으로 인공심폐 회로에 동 기기를 연결하여 부분체외순환을 한 경우, 수술 당일에는 자190 부분체외순환 수기료는 별도 산정할 수 없으나 수술 익일부터는 자190 ‘주’에 의하여 산정함.
2. 또한, 심실기능부전환자의 보조순환 및 부분체외순환에 사용된 Centrifugal pump(cone type형)는 해당 치료재료 인정기준에 따라 산정함.(고시 제2018-193호, '18.10.1. 시행)
18 (고열구역관류요법[Hyperthermic regional perfusion Chemotherapy] 인정여부) 고열구역관류요법(Hyperthermic Regional Perfusion Chemotherapy)은 악성흑색종이나 연부조직육종 등에 체외순환기를 이용하여 높은 양의 항암제를 일정한 구역(주로 사지)에만 주입하는 방법으로 자190 부분체외순환으로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
19 (체외순환막형산화요법[Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO]의 인정기준) 1. 체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenation)의 인정기준은 다음과 같이 함.
가. 적응증
시작시점이 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나 회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전
가) 급성심근경색증, 급성심근염, 주산기심근증(Peripartum Cardiomyopathy), 대상부전의 만성심부전(Decompensated chronic heart failure), 수술 후 심기능부전, 불응성 심실성빈맥(Refractory ventricular tarchycardia) 등
나) 충전(volume replacement)ㆍ약물치료(drug intervention)ㆍ대동맥내풍선 등 기존의 심부전치료에 반응하지 않는 급성 쇼크
2) 목격된 심정지(witnessed arrest)이거나 심정지 시점이 비교적 정확히 유추 가능한 경우로 심폐소생술이 시행되어 회생가능성이 있는 경우 또는 가역적 심정지(accidental hypothermia, drug intoxication)
3) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로는 생명유지가 불가능하지만 ECMO 시술로 회복 가능성이 있는 중증 급성 호흡부전
(가) 급성호흡곤란증후군, 중증폐렴, 폐이식 후 원발성 이식실패
(나) 일시적인 air way유지를 위해 실시하는 경우(기도 이물질, 기도 시술(수술) 등)
(다) 심한 폐공기누출증후군(Severe air leak syndromes)
(라) 폐이식 전 기관내삽관이 필요한 급성호흡곤란증후군
(마) 급박한 심장 또는 폐의 허탈 (최선의 치료에 반응하지 않는 폐색전증, 기도폐쇄)
4) 심장 또는 폐 이식대상환자의 교량치료 (Bridge to transplantation)로써 이식등록과정이 사전 ․사후에 확인된 경우
나. 금기증
합리적인 요양급여 인정을 위하여 시작시점이 아래의 금기증에 해당되는지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함.
1) 회복이 불가능한 심장질환으로, 이식 또는 심실보조장치를 시행 할 수 없는 경우
2) 충분한 조직관류(adequate tissue perfusion)없이 60분을 초과하여 심폐소생술을 시행하는 경우
3) 심폐소생술을 거부한 경우
4) 의학적으로 심폐소생술이 필요한 심정지가 목격되지 아니하여, 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행되었음을 확인할 수 없는 경우
5) 호흡부전환자에서
FiO2>90% 이거나Pplat>30cmH2O의 높은 설정의 인공호흡기를 7일 이상 유지하는 경우
6) 지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우
7) 최근(recent) 뇌출혈이 있거나 출혈이 증가하는 경우
8) 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복가능성이 없는 경우
9) 진행성 혈액암, 골수이식 실패, 무과립구증, 절대호중구수(ANC)<400/mm3 등 심한 면역기능저하상태인 경우
10) 회복 불가능한 뇌손상, 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우
12) 말기암, 회복가능성이 없는 폐, 간, 신장 등의 만성중증장기부전
13) 동 시술이 의의가 없는 고령 환자의 경우
2. 사전ㆍ사후관리를 위한 요건
가. 시술 동의서 작성
시술 환자 또는 가족의 동의서를 작성․비치하여야 함(시술의 성공가능성, 합병증, 예후 등에 대해 설명하고 소정 양식의 동의서를 작성ㆍ비치). 다만, 동의서 작성이 불가능한 경우에는 의사소견서(사유서) 등을 참조할 수 있음
나. 시술 후 정기적 재평가
동 시술 적용 중 정기적인반응 평가를 통해 지속여부를 결정해야 하며, 진료기록부에 평가결과를 기재하여야 함(반응평가: 심장ㆍ폐기능, 뇌손상 평가 등 최소 3일 마다 실시)
3. 수가산정방법
가) 시술당일
1) 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함(산정코드 O1903).
2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함
다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190부분체외순환의 소정점수를 별도 산정함
나) 익일 이후 자190 부분체외순환의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함(산정코드 O1904)(고시 제2016-58호, ’16.5.1. 시행)
20 (인공펌프 없는 일체형 체외순환기인 ILA Membrane Ventilator의 적용수가 및 치료재료 세부인정기준) 인공펌프 없는 일체형 체외순환기인 ILA Membrane Ventilator를 사용하는 경우 인정기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증
기존의 인공호흡기 치료를 최적화하여 사용하여도 호전되지 않는 고이산화탄소혈증을 동반한 중증 급성 호흡부전환자에게 시행시
아래 조건을 모두 충족한 경우에 인정함
(1) 인공호흡기유발 폐손상을 방지하기 위하여 고평부압(plateau pressure)을 35cmH2O 이하로 유지시키면서 일회호흡량(tidal
volume)을 최대한 증가시켜도 고이산화탄소혈증(70mmHg 이상)으로 인한 호흡성산증(pH7.2미만)이 교정되지 않는 경우
(2) 시술 당시 환자가 혈역학적으로 안정되어 있는 경우
(Cardiac Index가 3.0L/min/m2 이상 또는 mean BP가 65mmHg 이상)
(3) 다만, 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우, 불가역적 중추신경장애, 말기암환자 등 동 시술이 의의가
없다고 판단되는 경우에는 인정하지 않음.
나. 수가산정방법
(1) 시술당일
-자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함(산정코드 O1905).
(2) 익일 이후
-자190 부분체외순환 '주'항에 의한 1일당 소정점수의 50%로 산정함(산정코드 O1906).(고시 제2013-136호, ’13.9.15. 시행)
자191 국소관류
21 (자191 국소관류 수가 산정방법) 자191 국소관류 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 개심술, 관상동맥우회로술 등 심장수술 1회당 1회 산정
나. 항암제 국소관류요법은 카테터 삽입부터 제거까지 소정점수를 1회 산정(고시 제2009-122호, '09.7.1. 시행)
자200 심박기거치술
22 (개심술과 동시에 실시한 체외용 심박기 장치술 및 Pacemaker wire 인정여부) 개심술과 동시에 체외용 심박기 조작을 위해 Pacemaker wire 삽입한 경우 체외용 심박기 장치술은 소정 수술료에 포함되어 별도 인정하지 아니하며 동 시술시 Atrium, Ventricle, Skin에 삽입되는 치료재료 Pacemaker wire(unipolar type)는 실사용량을 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
23 (심장재동기화치료 급여기준) 1. 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. CRT-P(CRT-Pacemaker)
3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 아래의 심부전 환자
(1) 동율동(Sinus Rhythm)의 경우
(가) QRS duration ≥ 130ms인 좌각차단(LBBB)으로 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅱ, Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV에 해당되는 경우
(나) QRS duration ≥ 150ms인 비 좌각차단(NON-LBBB)으로 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV에 해당되는 경우
(2) 영구형 심방세동(Permanent atrial fibrillation)의 경우
(가) QRS duration ≥ 130ms으로 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV에 해당되는 경우
(나) 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 심박수 조절을 위해 방실결절차단술(AV junction ablation)이 필요한 경우
(3) 기존의 심박동기(Pacemaker)나 심율동 전환 제세동기(ICD)의 기능 향상이 필요한 경우
- 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV 환자에서 심조율의 비율이 40% 이상인 경우
(4) 심박동기(Pacemaker)의 적응증에 해당하는 경우
- 심구혈률(EF) ≤ 40%인 환자에서 심조율의 비율이 40% 이상으로 예상되는 경우(3개월 이상의 적절한 약물치료가 없는 경우에도 인정 가능함.)
나. CRT-D(CRT-Defibrillator)는 CRT-P와 ICD 기준에 모두 적합한 경우에 인정하되, 상기 가(1)에 해당되면서 NYHA class Ⅱ인 경우에는 QRS duration ≥ 130ms인 좌각차단(LBBB)이고 심구혈률(EF) ≤ 30%인 경우에 인정함.
다. 상기 가, 나항의 적응증 이외 심장재동기화치료가 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함.
2. 수가산정방법
- CRT-P(CRT-Pacemaker)를 실시하는 경우에는 자200나(1) 경정맥 체내용 심박기 거치술로, CRT-D(CRT-Defibrillator)를 실시한 경우에는 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥]로 산정함.
3. 상기 1항 급여대상 중 필요한 경우 요양급여 인정여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.(고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
24 (심박기 거치술 후 전극만 교체시 수가산정방법) 자200-나(1)(가) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 거치술 후 전극(Lead)만 교체한 경우에는 자200-나(1)(나) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 교환술 소정점수의 150%를 산정함.(고시 제2011-59호, '11.6.1 시행)
25 (심박기 거치술 급여기준) 심박기 거치술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
1. 굴기능 부전 (Sinus Node Dysfunction)
가. 증상을 동반한 서맥이나 증상을 동반한 동휴지가 각성상태에서 입증된 경우
나. 증상을 동반한 심박수변동 부전(chronotropic incompetence)이 있는 경우
다. 의학적 상태로 인하여 투여가 필요한 약물에 의해 증상을 동반한 서맥이 각성상태에서 입증된 경우
라. 서맥과 관련된 임상적으로 의미 있는 증상은 있지만 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때 각성상태에서 심박수가 40회/분 미만인 경우
마. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상전기생리학적검사시 유의한 동기능 이상이 발견되거나 유발된 경우
2. 방실차단 (Atrioventricular Block)
가. 3도 또는 2도 2형 방실차단
나. 각성상태에서 증상이 없는 심방세동에서 5초 이상의 무수축 심정지가 증명된 경우
다. 방실차단 부위와 관계 없이 서맥으로 인한 증상이 있는 2도 방실차단
라. 심근허혈 소견이 없이 운동 중 발생한 2도 또는 3도 방실차단
마. 긴(long) PR 간격을 보이는 1도 또는 2도 방실차단으로 방실 부조화로 인한 심박동기 증후군이나 혈역학적 증상이 있는 경우
바. 무증상의 2도 방실차단에서 임상전기생리학적검사 결과 차단부위가 His속 내부 또는 그 아래인 경우
3. 만성 2섬유속차단(Chronic Bifascicular Block)
가. 만성 2섬유속차단에서 각차단이 교대로 발생하는 경우
나. 만성 2섬유속차단에서 실신, 현기증의 원인이 임상전기생리학적검사를 포함한 진단적 검사로도 심실빈맥과 같은 다른 원인은 배제되고 방실차단에 의한 것으로 판단되는 경우
다. 만성 2섬유속차단에서 증상이 없더라도 임상전기생리학적검사에서 HV간격이 100ms 이상이거나, pacing에 의해 His속 아래 부분의 방실차단이 유도되는 경우
4. 급성 심근경색과 관련된 방실차단(AV Block in Acute Phase of Myocardial Infarction)
가. 급성 심근경색 이후 3도 방실차단이 지속되는 경우
나. 급성 심근경색 이후 각차단을 수반한 2도 2형 방실차단이 지속되는 경우
다. 급성 심근경색 이후 2도 2형 방실차단 또는 3도 방실차단이 일시적으로 발생하더라도 각차단이 새로 발생한 경우
5. 목동맥굴 과민증후군(Hypersensitive carotid syndrome)
- 목동맥굴 압박을 하는 특정 상황에서 실신이 재발한 병력이 있고 목동맥굴 압박에 의해 3초 이상의 심실 무수축과 함께 실신이 유발된 경우
6. 긴 QT 증후군(Long QT syndrome)
- QT 간격이 연장되었거나 또는 연장되지 않았더라도 심전도상 동휴지-의존성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
7. 소아, 청소년 및 선천성 심질환에서의 서맥성 부정맥
- 일반적인 사항은 성인 적용기준에 준하여 적용토록 함
가. 연령에 따른 심박수가 부족한 동서맥(age-inappropriate sinus bradycardia)으로 인한 증상이 있는 경우
나. 복잡 선천성 심기형에서 각성시 심박수가 40회/분 미만이거나 심실 휴지기가 3초 이상인 경우
다. 복잡 선천성 심기형에서 동서맥 또는 이탈박동으로 인한 방실조화(AV synchrony) 소실에 의한 혈역학적 부전이 있는 경우
라. 선천성 3도 또는 고도 2도 방실차단인 1세 이하의 영아에서 각성시 심박수가 55회/분 미만인 경우
마. 선천성 3도 또는 고도 2도 방실차단이 동반된 선천성 심기형이 있는 1세 이하의 영아에서 각성시 심박수가 70회/분 미만인 경우
바. 무증상의 선천성 3도 방실차단이 있는 1세 이상 소아에서
(1) 각성상태시 심실 박동수가 50회/분 미만
(2) 심실 휴지기가 평상시 심박동수 주기의 2배 이상으로 발생한 경우
(3) 심실기능저하, QTc 연장, 복잡 심실 기외 수축, 넓은 심실 이탈 박동이 보이는 경우
사. 선천성 심질환과 동서맥이 있는 환자에서 심방내 재입성 기전 빈맥(intra-atrial reentrant tachycardia)의 재발을 방지하기 위한 경우
아. 선천 심기형으로 수술 받은 환자에서 각차단을 동반한 일시적 완전 방실차단을 보이는 경우
8. 원인 불명 실신
가. 40세 이상의 반복적이고 예상하기 어려운 반사성 무수축성 실신환자(reflex asystolic syncope)에서, 증상을 동반한 유의한 동휴지나 방실차단이 기록된 경우. 다만, 기립경사테이블검사(Tilt Table Test)에서 유발된 경우는 제외함.
나. 실신의 병력이 있는 환자에서 증상과 상관없어도 6초 이상의 심실 휴지기가 발견된 경우
다. 각 차단이 있으며, 임상전기생리학적검사에서 HV 간격이 70ms 이상 또는 2도 이상의 방실차단이 증명된 경우
라. 원인이 불분명한 실신이 재발한 병력이 있고 목동맥굴 압박에 의해 6초 이상의 심실 휴지가 유발된 경우
9. 상기 1~8항의 적응증 이외 심박기 거치술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함(고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
자200-2 심율동전환제세동기삽입술[경정맥]
26 (심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)[경정맥] 급여기준) 1. 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) [경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양급여함.
- 다 음 -
가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우
나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우
라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우
마. 급성 심근경색 48시간 이후
1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우
2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
바. 심부전(Heart Failure)
1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우
- 아 래 -
가) 심구혈률(Ejection Fraction, EF) ≤ 30%
나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우
다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우
2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우
사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우
아. 비후성 심근병증
1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우
- 아 래 -
가) 좌심실 벽두께 30 mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함)
나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력
다) 6개월 내에 한 번 이상의 원인미상의 실신
2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우
- 아 래 -
가) 30세 미만
나) 자기공명영상에서 지연조영증강
다) 좌심실유출로 폐색
라) 과거의 실신
마) 좌심실류
바) 좌심실구혈율 50%미만
자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
차. 팔로네징후(Tetralogy of Fallot, TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우
- 아 래 -
1) 좌심실 기능 저하
2) 비지속성 심실빈맥
3) QRS 간격>180ms
4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우
카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우
타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우
파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함.
2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
자201-1 인공신장투석을 위한 동정맥루의 교정술
27 (동정맥루 폐색[AVF Obstruction] 상병 등에 혈전제거술 시행시 수기료 산정방법) AVF(or AV graft) Obstruction에 혈관을 절개하여 다음과 같은 방법으로 혈전제거술 시행시 수기료는 자201-1 인공신장투석을 위한 동정맥루의 교정술로 산정함.
- 다 음 -
가. Catheter를 사용하지 않고 절개 후 혈전을 제거한 경우
나. Fogarty Catheter 등을 이용하여 혈전을 제거한 경우
다. 혈전제거술 및 동정맥루 절편(동맥내막제거 포함)을 제거한 경우
라. 혈전제거술 및 풍선혈관(혹은 patch) 성형술을 시행한 경우
마. 혈전제거술과 동정맥루절편(동맥내막제거 포함)의 제거 및 풍선혈관(또는 patch) 성형술을 시행한 경우(고시 제2009-180호, '09.10.1. 시행)
자205 사지정맥류국소치료 자206 광범위정맥류 발거술
28 (자205 사지정맥류 국소치료 및 자206 광범위정맥류발거술의 수가산정방법) 하지정맥류 상병에 실시하는 자205 사지정맥류 국소치료 및 자206 광범위정맥류발거술의 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 광범위정맥류 발거술은 국소치료를 포함하는 수가이므로, 동측에 자206 광범위정맥류 발거술과 동시 또는 14일 이내에 잔여정맥류에 대하여 자205 사지정맥류국소치료(가.경화요법 또는 나.국소제거술)을 시행하더라도 자206 광범위정맥류발거술만 인정함.
나. 광범위 정맥류 발거술 또는 사지정맥류 국소치료 후 14일을 초과하여 동측에 사지정맥류국소치료를 추가 시행하는 경우 자205 사지정맥류국소치료의 소정점수를 1회에 한하여 추가 산정함.(고시 제2009-96호, '09.6.1. 시행)
자207 혈관결찰술
29 (외상으로 인한 사지말단 부위 혈관[요․척골 또는 경․비골 동맥 이하] 손상의 단단문합술 시행시 수가산정방법) 외상으로 인한 사지말단 부위에 있는 혈관(요․척골 또는 경․비골 동맥 이하) 손상으로 동일 절개 하 단단문합술(end-to-end anastomosis)을 시행한 경우에는 자207다 혈관결찰술(기타) 소정점수를 산정하되, 동시에 여러 개의 혈관을 봉합하는 경우에는 첫 번째 혈관은 소정점수의 100%를, 두 번째 혈관부터는 소정점수의 50%씩 산정함.(고시 제2010-115호, ’11.1.1 시행)
자213 림프관종수술
30 (임파낭종수술 수가 산정방법) 임파낭종(Lymphocele)에 대한 수술 수기료는 수술 procedure 및 난이도 등을 감안하여 자213 림프관종수술(낭포성 림프관종 포함) 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자216 순열수술
31 (순열 및 구개열수술의 급여여부) 1. 소아선천성질환인 구순구개열의 순열 및 구개열수술은 급여대상이며 언어장애, 저작운동장애, 음식물 등의 연하운동장애 등이 있어 신체의 필수 기능개선을 목적으로 재수술을 시행할 경우에는 계속 급여가 가능함.
2. 다만, 순열 및 구개열수술로 인해 안면부에 생긴 반흔 및 입술변형은 사회적 기능에 영향을 주게 되므로 6세 이하 환자에게 이를 개선하기 위한 수술시 1회는 급여대상으로 하고 이외에는 비급여 대상으로 함.(고시 제2013-69호, '13.4.30. 시행)
자218 설암수술
32 (COMMANDO & Myocutaneous Flap수술 수기료 산정방법) COMMANDO & Myocutaneous Flap은 자218 설암수술, 자42 하악골절제술, 자130 기관절개술, 자16 피판작성술의 소정금액을 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자219 구개열수술
33 (연구개열 또는 경구개열 교정수술과 구개인두부전증 교정술을 동시에 실시한 경우 수기료 산정방법) 연구개열 또는 경구개열수술과 구개인두부전증 교정술을 동시 실시시 자219가 연구개열수술 또는 자219나 경구개열수술과 자219다 구개인두부전증 교정술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 과거에 구개열수술을 받았으나 언어장애 때문에 구개인두부전증 교정술을 2차적으로 시행하였을 경우에는 자219다 구개인두부전증 교정술의 소정금액을 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자220 구강내종양적출술
34 (혀 부위의 용종 제거술 수기료 산정방법) 혀 부위의 용종을 CO2 Laser를 이용하여 제거한 경우의 수기료는 자220나 구강내종양적출술(유두종 등을 간단하게 제거하는 경우)의 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자226 인․후두소작술
35 (자226 인․후두소작술 인정 기준) 자226 인후두소작술은 국소마취제(리도카인, 테트라카인 등)로 국소마취 후 5% 이상의 AgNO₃등으로 소작한 경우에 산정하되, 궤양성, 위막성, 육아종성 변화(granulomatous change) 등이 있는 경우에 실시시 인정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자230 편도전적출술
36 (이비인후과 수술시 수기료 산정방법) 다음의 2가지 이상의 이비인후과 수술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
- 다 음 -
가. 상악동근치수술과 상악동구강누공폐쇄술
나. 부비동수술과 폴립수술
다. 편도전적출술과 아데노이드절제술(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자244 진단적개복술
37 (자414 전자궁적출술후 1주일후에 출혈이 심하여 개복하여 출혈 지혈시 수기료 산정방법) 자궁 경관부 파열로 자414 전자궁적출술 후 출혈이 심하여 재개복하여 지혈하였을 경우에 수기료는 자244 진단적개복술의 소정금액을 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자253 위전절제술
38 (확대위전절제술시 수기료 산정방법) 확대위전절제술을 시행하면서 췌장 및 비절제술을 동시 실시시 자253 위전절제술과 자756 췌절제술, 자209 비절제술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 각각 산정함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자261 위루술
39 (경피내시경하 위루술 [PEG]시행후 도관손상 또는 폐쇄로 Replacement Balloon Gastrostomy Tube를 이용한 재삽입술의 진료수가 산정방법) Replacement Balloon Gastrostomy Tube는 경피내시경하위루술(PEG : Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)시행 후 도관손상 또는 폐쇄로 인해 도관을 재삽입할 경우 사용하는 치료재료로써, 동 Tube를 사용한 재삽입술은 이미 형성되어 있는 Tract를 통하여 외부에서 간단히 삽입할 수 있어 시술이 간편하고, 환자고통도 경감시킬 수 있으므로 인정하고 수기료는 자261나 경피적위루술의 50%로 산정하되, 기존에 유치되어 있는 Tube제거료는 동 수기료에 포함됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자265 소장절제술
40 (급성천공성 복막염으로 소장 또는 공장을 절제시 수기료 산정방법) 급성천공성 복막염으로 소장절제시 자265 소장절제술의 소정금액을 산정하며 동 수술시 복막염 배농술은 부수적인 수술로 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자275 서혜부허니아근본수술
41 (서경고음순 허니아와 음낭수종 동시 수술시 수기료 산정방법) 1. Communicating hydrocele로 복막강과 교통이 있고 탈장(서경고음순허니아)까지 있어 허니아근본수술과 음낭수종근본수술을 동시 실시시 자275나 서혜부허니아근본수술과 자391 음낭수종근본수술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 2. 복막강과 교통이 있어도 통로가 좁거나 음낭내 초막강내 장액의 양이 적어 초상돌기 절개 후 상단부는 허니아근본수술을 하고 하단부는 개방만 하는 경우는 자275나 서혜부허니아근본수술 소정금액만 산정함.
3. 통로가 아주 좁거나 없으며 음낭수종만 있어 초상돌기 절개 후, 상단부는 단순결찰을 하고 하단부를 개방한 경우에는 자391 음낭수종근본수술 소정금액만 산정함.
4. 단, 상기수술을 양측으로 실시할 경우는 양측으로 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자279 장루조성술
42 (장폐색수술시 장루조성술 별도 인정여부) 장관절제를 동반한 장폐색 수술시에 장폐쇄를 교정하기 위한 감압 또는 문합부위의 보호를 위한 장 내용물의 전환을 목적으로 장루술을 실시한 경우에는 주수술 부위와 다른 부위에 각각의 피부 절개하에 이루어지는 수술이므로 자279 장루조성술 소정점수를 별도로 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
43 (식도재건술과 동시 실시한 유문성형술[Pyloroplasty] 및 급양공장루[Feeding Jejunostomy] 수기료 인정여부) 식도적출술과 식도재건술로 인해 발생되는 위정체(Gastric Stasis)를 방지하기 위하여 시행한 유문성형술(Pyloroplasty)는 주된 수술의 일련 과정에 포함되는 수술이므로 별도 인정하지 아니하며, 소장부위에 실시하는 급양공장루(Feeding Jejunostomy)는 주수술과 다른 부위에 각각의 피부절개 하에 별도로 이루어지는 수술이므로 자279가 장루조성술(튜브형-Feeding Jejunostomy포함) 소정점수의 100%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자281 장관유착박리술
44 (유착성 장폐쇄에 대한 Adhesiolysis후 장절개를 통한 Decompression 실시시 수기료 산정방법) 유착성 장폐쇄에 대한 Adhesiolysis를 하였으나 Distention이 너무 심하여 장절개를 통한 Decompression을 실시한 경우에는 자281 장관유착박리술의 소정금액만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자286 충수절제술
45 (부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변없이 실시한 충수절제술 인정여부) 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 자286 충수절제술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정하며, Incidental Appendectomy시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
46 (충수절제술과 충수주위농양절개술의 동시 실시 시 진료수가 산정방법) 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우 주된 수술의 소정금액만 인정하고 있는 바, 충수절제술과 충수주위농양절개술을 동시에 시행한 경우 주된 수술의 소정금액만 산정하여야 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자292 직장 및 에스상절제술
47 (자292나 직장암수술[저위전방절제술]시 Diverting Ileostomy 수기료 별도 인정여부) 직장암수술의 한 방법인 자292나 저위전방절제술(Low Anterior Resection)시 항암화학요법이나 방사선치료로 인하여 문합부의 협착이나 누출이 발생할 위험성을 고려하여 일부 환자에게 시행하는 Diverting Ileostomy나 Transverse Loop Colostomy는 주수술 부위와는 다른 부위에 별도로 이루어지는 수술이므로 자279 장루조성술의 해당 소정점수 100%로 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자293 직장탈교정술
48 (Rectal carcinoma, Rectal prolapse, Benign rectal tumor, Liomyoma에 대하여 Electrofulguration을 실시할 경우 수기료 산정방법) Rectal carcinoma, Rectal prolapse, Benign rectal tumor, Leiomyoma에 대하여 Electrofulguration을 실시할 경우 수기료는 자293가(1) 직장탈 교정술(경화요법)으로 인정하고 통상 1-2차에 걸쳐 시술하는 경우가 대부분이므로 2차 이상을 실시하여도 2회이내만 산정함을 원칙으로 하되, rectal cancer에 실시하는 electrofulguration은 3회 이상 시술이 불가피한 경우 사례별로 인정토록 함.(고시 제2008-80호, ’08.8.1. 시행)
자299 항문협착증교정술
49 (자299 항문협착증교정술의 인정 기준) 항문협착증교정술은 난치성 치열(anal fissure)로 인한 협착(stricture), 경화제주입(sclerosing agent injection) 또는 항문수술후에 발생한 협착, 난치성협착(anal stenosis) 등에 시행한 경우 인정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자301 치핵수술
50 (비관혈적으로 치핵수술 시행시 수기료 산정방법)1. 적외선응고법(Infrared Coagulation, IRC), 직류전기치료법(Direct Current Therapy)으로 실시한 치핵수술의 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 수가 산정방법: 자301나 치핵수술(응고, 소작[레이저포함], 경화요법 및 고무밴드결찰술)의 소정점수로 산정(직류전기치료는 기기의 종류에 불문, 예: Ultroid, WD-Ⅱ, Electronic Hemorrhoid Curing Machine 등)
나. 인정횟수: 치핵이 여러 군데에 있어 날짜를 달리하여 나누어 실시한 경우에도 최대 2회 산정
2. 상기 1의 나. 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
51 (적외선응고법, 직류전기치료법으로실시한 치핵수술의 수가산정방법) 1. 적외선응고법(IRC: Infrared Coagulation)은 작은 화상을 치핵부위에 입힘으로써 치핵조직을 고정시켜 탈출을 방지시키는 방법으로써 제1도와 제2도 치핵에 효과적인 보조술식이므로 수기료는 자301나 치핵수술(응고, 소작[레이저 포함], 경화요법 및 고무밴드결찰술)의 소정금액을 산정함. 2. 다만, 치핵부위가 여러군데에 있어 동시술을 2회이상 나누어 실시한 경우에도 최대 2회까지만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
52 (직류전기치료 [Direct Current Therapy]방법으로 실시한 치핵수술의 진료수가 산정방법) 치핵의 치료방법중 하나인 직류전기치료(Direct Current Therapy)는 기계의 특수전극을 사용하여 치질부위에 적용시켜 혈관주위 혈장의 가수분해 등 화학작용에 의해 치질혈관에 혈전을 일으켜 치질을 위축 소멸시키는 치료방법으로 치료기기의 종류 (Ultroid, WD-Ⅱ, Electronic Hemorrhoid Curing Machine 등)에 불문하고 자301나 치핵수술(응고, 소작[레이저 포함], 경화요법 및 고무밴드 결찰술)의 소정금액을 산정하며, 치핵부위가 여러군데 있거나 시술 난이도에 따라 동시술을 2회이상 나누어 시술한 경우에도 최대 2회까지만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
53 (치핵수술시 수가 산정방법) 자301 치핵수술 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 자301다 혈전성치핵(내치핵) 절제술 : 모든 치핵을 절제하는 것이 아닌 혈전이 생긴 치핵만을 절제하는 경우 산정
나. 자301라 치핵근치술 : 3도 혹은 4도 치핵, 또는 출혈로 빈혈을 초래하는 치핵 등에서 근치적으로 치핵을 제거하는 시술로 3개의 주치핵을 중심으로 발달된 치핵을 함께 절제하는 경우 산정
다만, 치핵의 pile이 huge 또는 conglutination 되어 있어 multiple piles 절제술에 따른 anal stenosis 등 합병증을 야기 시킬 수 있음을 감안하여 two piles 제거와 내괄약근절개술을 병행 시술하는 경우도 근치술의 범주에 포함하여 산정함.
다. 치핵근치수술과 내항문 괄약근 측방절개술을 동시에 실시하더라도 자301라 치핵근치수술만 산정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
54 (치루근본수술, 치핵수술 동시 시행시 수기료 산정방법) 자297 치루수술과 자301 치핵수술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
55 (치핵수술 후 재수술시 인정기준) 치핵수술 후 재수술은 다음과 같이 인정함.
- 다 음 -
가. 1차 치핵수술 6-8주 이후 재발로 인하여 치핵수술을 시행하는 경우.
나. 치핵의 pile이 huge 또는 conglutination(유착)되어 있어 stage OP를 시행하는 경우(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
자315 요관방광문합술
56 (요관방광문합술의 수기료 산정방법) 요관역류로 인하여 양측에 요관방광문합술 시행시 자315 요관방광문합술 소정점수의 150%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자321-2 관혈적요관절석술
57 (여러부위에 있는 요관결석 제거시 수가 산정방법) 여러부위에 있는 요관결석 제거시 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음-
가. 동측 상·하부 요관결석을 동시에 제거한 경우 : 자321-2다 관혈적요관절석술(하부)의 소정점수 100%와 자321-2가 관혈적요관절석술(상부) 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%] 산정
나. 동측 중·하부 요관결석을 동시에 제거한 경우 : 동일 Incision하에 제거 가능하므로 자321-2다 관혈적요관절석술(하부) 소정점수만 산정(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
자323-1 요관장피부문합술
58 (방광암에 실시한 Bricker's op의 수기료 산정방법) 방광암에 실시하는 Bricker's op는 자323-1 요관장피부문합술과 자348 방광적출술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자337 신절개술[절석 포함]
59 (신결석, 신우결석 제거술시 수가 산정방법) 신 및 신우의 결석을 동시에 제거하는 경우에는 자337 신절개술[절석포함]의 소정점수만 산정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자349 요도 및 방광세척
60 (경피신루설치술[P.C.N]후 세척 수기료 산정방법) 경피신루설치술(Percutaneous Nephrostomy) 후 세척 수기료는 자349 요도 및 방광세척으로 산정함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
자350 체외충격파쇄석술
61 (체외충격파쇄석술[Extracorporal Shock Wave Lithotripsy, ESWL] 수기료 산정방법) 1. 동측 신장과 뇨관에 결석이 각각 있는 경우의 체외충격파쇄석술 진료수가 산정방법은 하부(뇨관)에 대한 쇄석술을 먼저 시행하여 배출구를 만들어 준 후 상부(신장)에 대한 쇄석술을 시행함이 원칙이므로, 신장과 뇨관은 별개의 시술행위로 보아 같은 날에 쇄석술을 실시하더라도 각각의 소정금액을 산정함.
2. 장경 2.5cm이상 결석과 다발성 결석이 산재되어 있어 큰 결석부터 체외충격파쇄석술을 여러번 시술하는 경우, 쇄석술의 재실시 여부는 결석의 크기, 성분, 갯수 등에 의해 복합적으로 결정되는 것이므로 결석의 크기가 2.5cm이상이거나 다발성 결석으로 합친 장경의 크기가 2.5cm이상이더라도 자350 ‘주1’에 의한 소정금액만을 산정함. 3. 체외충격파쇄석술을 시행한 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 수가산정방법은 다음과 같이 함
- 다 음-
가. 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적 수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정함.
나. 체외충격파쇄석술을 3회 초과하여 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적 수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정하며, 4회~10회까지의 체외충격파쇄석술은 산정하지 아니하고, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode재료와 내시경하 수술 또는 관혈적수술의 소정점수만을 산정함.
4. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행하였으나 일부 제거되지 아니한 결석이 있어 체외충격파쇄석술을 실시한 경우 날짜를 달리하여 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행시 수기료는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정금액과 자350 체외충격파쇄석술의 50%를 산정함. (고시 제2016-30호, ’16.3.1. 시행)
62 (방광경을 삽입하여 결석을 밀어올린 후 자350 체외충격파쇄석술 시행시 수가 산정방법) 자350 체외충격파쇄석술(Extracoporeal Shock Wave Litho- tripsy, ESWL)시 결석이 깨기 힘든 위치에 있어 방광경을 삽입하여 결석을 밀어올린 후 ESWL을 실시할 경우 방광경삽입술과 ESWL수기료는 각각 산정하며, 동 시술시 부서진 결석으로 인한 요관 폐쇄의 가능성을 고려하여 사용된 Double pigtail stent는 별도로 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
63 (자350 체외충격파쇄석술[Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy]의 급여기준) 체외충격파쇄석술(Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)은 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 체외충격파쇄석술(자350)의 산정기준에 따라, “신·요관·방광 결석 또는 담석·췌석”의 경우에 산정가능하며, 하부요관 결석과 방광 결석의 경우에는 다음과 같이 인정함.
- 다 음 -
가. 급여대상(적응증) 및 세부기준
1) 하부요관 결석
○ 4mm 미만의 결석이 있는 경우에는 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료 실시를 원칙으로 함. 다만, 아래의 경우에는 1차로 체외충격파쇄석술을 실시할 수 있음
- 아 래 -
가) 신장이 한 개인 경우
나) 양측성 결석
다) 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우
라) 요독증 (azotemia)이 있는 경우
마) 반복적으로 진통제를 투여해도 통증조절이 안되는 경우
바) 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사 소견서 제출)
나. 급여제외 대상(금기증)
1) 출혈경향이 있는 경우
2) 신동맥류가 있는 경우
3) 임신을 한 경우 등
다. 체외충격파쇄석술(ESWL) 시술여부 판단을 위한 사전검사
○ 체외충격파쇄석술(ESWL)은 초음파촬영, 정맥신우조영술(IVP), 조영제를 사용하지 않는 CT(precontrast CT) 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함(고시 제2015-185호, '15.11.1. 시행)
자351 경요도적 방광내 수술
97 (경요도적 방광내 수술의 급여기준) 자351 경요도적방광내수술의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 결석
크기가 2㎝ 이상이거나 개수가 2개 이상의 다발성인 경우 복잡으로 산정함.
나. 종양
1) 적응증
가) 단순 : 크기가 2㎝ 미만이면서 1개의 단일 종양
나) 복잡 : ⑴크기가 2㎝ 이상이고 5㎝ 미만이거나, ⑵개수가 2~3개이거나, 또는 ⑶단일 종양이라도 방광의 첨부 또는 전벽부에 위치하는 종양
다) 고도복잡 : ⑴크기가 5㎝ 이상이거나, ⑵개수가 4개 이상인 다발성 종양
2) 산정방법
방광경검사 판독지 또는 수술기록지에 종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련 자료를 제출한 경우에 인정함(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자356 요실금수술
64 (인조테이프를 이용한 요실금수술 인정기준) . 인조테이프를 이용한 요실금수술은 나656가 요역동학검사(단순 또는 복잡)로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되어 수술적 치료가 필요한 경우에 인정함. 다만, 진료담당의사의 나656가 요역동학검사(단순 또는 복잡) 판독소견서는 다음 항목을 포함하여 작성하고, 요양급여비용 청구시 판독소견서와 관련 검사결과지를 첨부하여 제출토록 함.
- 다 음 -
가. 총 방광용적 (Maximal Cystometric Capacity)
나. 감각(Sensation)의 증감 혹은 정상 여부
다. 유순도(Compliance)의 증감 혹은 정상 여부
라. 비억제성배뇨근수축(Uninhibited Detrusor Contraction)의 유무
- 복압(Pabd), 배뇨근압(Pdet) 포함
마. 요류검사시(Uroflometry) 최고요속 및 배뇨량, 배뇨후 잔뇨량
바. 요누출압(Valsalva Leak Point Pressure, VLPP 또는 Coughing Leak Point Pressure, CLPP) 측정시
(1) 충전 방광용적 (Bladder filling Volume)
(2) 요누출 (Urine Leakage) 유무
(3) 방광내압(Pves)
사. 최대요도폐쇄압(Maximal Urethral Pressure)
2. 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주하여 제반 진료비용(입원료, 마취료 및 치료재료 비용 등) 은 요양급여하지 아니함(비급여)
(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
65 (인조테이프를 이용한 요실금수술 후 합병증 등으로 재수술 시 수가산정방법) 인조테이프를 이용한 요실금 수술 후 염증, 테이프 노출, 통증 및 배뇨장애 등의 합병증으로 재수술하는 경우 수가산정 방법은 수술의 난이도 등을 감안하여 다음과 같이 적용 함
- 다 음 -
가. 수술 후 테이프의 길이 조절만 시행하는 경우
: 자2 창상봉합술 나. 안면과 경부 이외 (1) 단순봉합 (가) 제1범위 3) 길이 5.0cm 이상이거나, 근육에 달하는 것으로 산정함
나. 수술 후 15일이내에 절단 혹은 제거시
: 자3 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술 가. 근막절개하 이물제거술로 산정함
다. 수술 후 15일초과 후 절단 혹은 제거시
: 자356 요실금 수술 가. 질강을 통한 수술 (2) 기타의 경우 소정점수의 50%로 산정함(고시 제2009-180호, '09.10.1. 시행)
자357-1 방광루카테타교환
66 (Cystostomy Foley Change and Irrigation시 수기료 및 산정횟수) Cystostomy 상태에서 Cystostomy Foley Change and Irrigation시 수기료는 자349 요도 및 방광세척 + 자357-1 방광루카테타교환으로 산정하며, 요로감염을 최소화 하기위해 2주에 1회 정도 산정하되, catheter의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가 산정함(이때 사용한 카테타, 소변배액용기는 별도 산정 가능함).(고시 제2005-44호, ’05.7.1. 시행)
자365 요도약액주입
67 (자365 요도약액주입의 급여기준)1. 자365 요도약액주입은 주 2회 이내로 요양급여를 인정함.
2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자377 카룬클절제술
68 (요도경하 냉동응고술 수기료 산정방법) 요도카룬클(Urethral Caruncle) 상병에 요도경하 냉동응고술(Cryosurgery) 시행시 자377 카룬클절제술 소정점수로 준용 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자381 음경성형술
69 (Nesbit OP[Repair of Congenital Penile Ventral Curvature] 수가 산정방법) 선천성 음경 만곡(Congenital Penile Curvature)은 외관상 뿐만 아니라 기능상 문제도 동반되는 일상 생활에 지장이 있는 질환으로 Nesbit op(repair of congenital penile ventral curvature) 시행 시에는 자381 음경성형술의 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
70 (잠복 음경[Concealed Penis] 수술 수기료 산정방법) 잠복 음경(Concealed Penis)은 외관상 뿐만 아니라 기능상 문제도 동반되는 질환으로 교정 수술료는 자381 음경성형술로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
71 (요도하열성형술 또는 음경성형술과 동시에 포경수술 실시시 수가 산정방법) 자369 요도하열성형술 또는 자381 음경성형술과 동시에 자382 포경수술을 실시하더라도 주된 수술인 자369 요도하열성형술 또는 자381 음경성형술 소정점수만 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자388 고환고정술
72 (고환고정술[양측] 수기료 산정방법) 편측 고환염전(Testicular Torsion)에 양측으로 고환고정술 시행시 자388 고환고정술 소정점수의 100%를 가산하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자393-1 경요도적정구절제술
73 (혈정액증[Hemospermia] 상병에 실시한 정낭의 내시경적 천공술의 수기료 산정방법) 정낭의 내시경적 천공술(Endoscopic Fenestration of Seminal Vesicle)은 요관신경검사(Ureterorenoscopy)를 이용하여 정낭을 관찰하고 window를 내는 시술로서 혈정을 동반한 정낭확장증의 진단 및 치료에 유용하므로 수기료는 자393-1 경요도적 정구절제술 소정점수로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자398 전립선마사지
74 (자398 전립선마사지의 급여기준) 1. 만성화된 전립선염에 실시하는 자398 전립선마사지는 주 2회 이내로 요양급여를 인정함.
2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
75 (전립선질환에 전립선 맛사지와 직장수지검사 동시 시행시 수가 산정방법) 전립선질환에 자398 전립선 맛사지와 나705 직장수지검사를 동시에 시행한 경우에는 자398 전립선맛사지만 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자410-2 질강처치료
95 (질강처치료 인정기준) 질강처치료는 외음과 질의 칸디다증, 비뇨생식기의 편모충증, 자궁경부의 염증성 질환, 자궁경부의 미란 및 외반 상병에 실시한 경우에 치료기간 중 1회 인정함.(고시 제2013-36호, ’13.3.1. 시행)
자412 자궁근종절제술
76 (자궁근종절제술 수가 산정방법) 자궁내 근종절제술(myomectomy)을 질부접근으로 2군데 이상 실시한 경우에도 자412나 자궁근종절제술(질부접근) 소정점수만 산정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자413 자궁질상부적출술
77 (자궁경부절제술[transvaginal trachelectomy] 수기료 산정방법) 자궁경부절제술(trachelectomy)은 시술방법(복강경, 질부접근 등) 불문하고 자413 자궁질상부절단술(subtotal hysterectomy) 소정점수에 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자414 전자궁적출술
78 (자414 전자궁적출술과 난소 또는 난관 종양적출술 동시 시술시 별도 인정여부) 난소 또는 난관에 종양이 있어 전자궁적출술과 동시에 이를 적출하였을 경우에 자414 전자궁적출술과 자442가 부속기종양적출술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자427-1 자궁내장치제거술
79 (자궁내장치[IUD] 교체시 제거료 산정방법) 1. 피임시술 요양급여 대상자가 자궁내 장치기구를 교체하기 위하여 기 유치된 자궁내장치를 제거하고 새기구를 재삽입하는 경우는 자427-1 자궁내장치 제거료를 50% 산정함.
2. 다만, 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술받고 동 장치기구를 교체하기 위하여 기유치된 자궁내장치를 제거하고 새기구를 재삽입하는 경우는 관련 진찰료 및 시술료 등은 비급여 대상임.(고시 제2011-50호, '11.5.1시행)
110 (자궁내장치 제거료 급여기준) 피임시술 요양급여 대상자 또는 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술받은 대상자가 다음과 같은 사유로 제거시 자궁내장치제거료는 요양급여 대상으로 인정함.
- 다 음 -
가. 지속적인 자궁·질 출혈, 과다월경
나. 골반통, 복통, 월경통
다. 골반염, 자궁·질염
라. 자궁천공
마. 임신
바. 암: 자궁체부, 자궁경부, 유방암(레보노르게스트렐 자궁내장치)
사. 상기 가.~바. 이외 의학적 치료가 필요하여 제거한 사유를 제시한 경우(고시 제2017-263호, ‘18.1.1. 시행)
자435 분만
80 (‘갑’요양기관에서 흡인만출술에 실패하여 ‘을’ 요양기관에서 분만시 수기료 산정방법) ‘갑’ 요양기관이 흡인만출술에 실패하여 ‘을’ 요양기관에서 흡인만출술로 분만을 하였다면 당연히 ‘을’ 요양기관만 자435다 겸자 또는 흡인분만의 소정금액을 산정할 수 있으며, ‘갑’ 요양기관은 흡인만출술 이전의 진료행위의 소정금액만을 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자440-1 난관채부성형술
81 (미세현미경[Micro Surgery Method]하에 실시한 난관채부성형술, 난관난관문합술, 자궁난관이식술 등 수기료 산정방법) 자440-1 난관채부성형술, 자441 난관난관문합술, 자441-1 자궁난관이식술 등을 미세현미경수술(Micro Surgery Method)로 시행할 경우 기법 및 소요시간이 다르더라도 각 분류항목의 소정금액만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자442 부속기종양 적출술
82 (위험감소 난소난관 적출술 급여여부) BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 경우에 난소암 발생위험을 고려하여 시행하는 위험감소 난소난관적출술은 요양급여로 인정하며, "자442 가. 부속기종양적출술[양측](양성)"의 소정점수를 산정함.(고시 제2012-153호, 12.12.1. 시행)
자445 인공임신중절수술
83 (본인의 원에 의해 입원하여 시행한 월경조절술 급여여부) 월경조절술(MR) 실시시 입원할 상태가 아님에도 본인이 입원하여 시술받기를 희망한 경우에는 월경조절술의 소정금액은 급여하고 그외의 요양급여비용은 100분의 100으로 본인이 부담함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
84 (사산시 수기료 산정방법) 임신 24주이내 태아를 사산한 경우에는 자445 인공임신중절수술에 준용하며, 임신 24주를 초과하여 태아를 사산한 경우에는 자435 분만의 소정금액과 자437 분만전처치, 자437-1 분만후처치의 소정점수를 산정하고 태아축소술을 실시한 경우에는 자446 태아축소술의 소정점수만을 산정함. (고시 제2011-71호, '11.7.1시행)
85 (인공임신중절수술 [쌍태아] 수가 산정방법) 16주 이상인 쌍태아의 인공임신중절수술은 자445라 또는 마 인공임신중절수술 소정점수의 50%를 가산하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자448 포상기태제거술
86 (포상기태제거술 이후 심한 출혈 등으로 재수술시 수가 산정방법) 자448 포상기태제거술 이후 심한 출혈 등으로 재수술한 경우에 수기료는 재수술 일자에 관계없이 자452 자궁소파수술의 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자451 제왕절개만출술
87 (쌍각자궁에 제왕절개만출술과 Hysterectomy 동시 실시시 수가 산정방법) 쌍각자궁(Bicornate Uterus)으로 제왕절개만출술을 시행하면서 Small Uterus를 Hysterectomy한 경우 수기료는 자451 제왕절개만출술과 자417 기형자궁성형술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자452 자궁소파수술
88 (인공임신중절수술 후 다른 요양기관에서 자궁소파수술 시행시 수가 산정방법) '갑' 요양기관에서 인공임신중절수술을 하였으나 자궁내 부속물의 제거를 완전히 하지 못하여 '을' 요양기관에서 자궁소파수술을 한 경우에 '갑'과 '을' 요양기관의 수술료는 각각 산정함.(고시 제2018-263호, '18.1.1. 시행)
89 (자궁내유착증 치료시 수가 산정방법) 자궁내유착증의 치료를 위해 자궁소파수술을 하고 유착증의 재발을 방지하기 위해 자궁내 장치를 삽입한 후 일정기간동안 관찰후 자궁내 장치를 제거하는 경우의 수기료는 자452 자궁소파수술과 자427 자궁내장치삽입술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자453 자궁외임신수술
90 (자궁외임신 상병으로 파열된 곳은 자궁외임신수술을 하고 파열되지 아니한 쪽[대칭기관]에 난관결찰술 시행시 수기료 산정방법) 자궁외임신으로 인하여 난소 및 난관파열시 파열된 곳은 자궁외 임신수술을 하고 파열되지 아니한 쪽(대칭기관)에 대하여 난관결찰술을 시행한 경우에는 자453 자궁외임신수술과 자434 난관결찰술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
91 (요골 및 척골 동맥성형술을 동시에 시술시 수술 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2010-31호, ’10.6.1. 시행)
92 (varicose vein 상병에 veno cuff therapy시 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
93 (피임시술후 후유증치료시 요양급여여부) 삭제(고시 제2004-85호, ’05.1.1. 시행)
94 (쿠폰을 발급받아 피임시술을 받은 경우 급여여부) 삭제(고시 제2004-71호, ’04.12.1. 시행)
자640 정자채취 및 처리
98 (감염환자 정자처리, 역행성사정 정자처리, 정자운동성 촉진 처리 급여기준)
정자채취 및 처리시 감염환자에게 실시한 경우나 역행성사정을 통해 얻어진 경우, 정자운동성 촉진 처리가 필요한 경우로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. B형, C형 간염보균자나 HIV 보균자의 정자를 처리하는 경우
나. 농정액(pyospermia) 정자를 처리 하는 경우
다. 역행성사정 환자의 소변에서 정자를 확보하여 처리하는 경우
라. 정자운동성이 저하(전진성 운동 정자의 비율이 10%이하이거나 운동성 있는 정자 비율이 20%이하)되어 운동 촉진 처리를 하는 경우
마. 전기자극을 이용하여 채취한 정자를 처리하는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
99 (고환조직정자흡인의 급여 기준) 고환조직에서 정자를 채취하기 위해 가는 바늘로 고환을 찔러 세정관내에 존재하는 정자를 찾는 고환조직정자흡인은 수술적 교정이 불가능한 폐쇄성무정자증으로 확인된 자 중 의학적으로 고환조직정자추출 시행이 불가능한 경우(이전의 고환의 염증성 질환 및 반복적인 수술로 인하여 유착이 심한 경우, 고환암이 의심되는 경우)에 요양급여를 인정함.(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
100 (고환조직정자추출의 급여기준) 정액에서 체외수정에 사용할만한 정자가 없는 경우에 고환조직을 일부 절제하여 정자를 얻는 고환조직정자추출은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 수술적 교정이 불가능한 폐쇄성무정자증
나. 폐쇄성무정자증 환자에서 정관정관문합술(vasovasostomy)이나 정관부고환문합술(vasoepididymostomy) 수술에 실패한 경우
다. 사정장애가 있는 환자 중에서 약물치료로 교정이 되지 않는 경우
라. 발기기능장애로 기존의 치료로 교정이 되지 않는 경우
마. 체외수정 당일 사정된 정액에서 정상모양의 정자가 하나도 없거나 모든 정자가 비활동성인 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
101 (미세수술적 부고환정자흡인술의 급여기준) 부고환에서 정자를 채취하는 미세수술적 부고환정자흡인술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 고환의 백막에 접근이 불가능하여 고환조직 채취가 불가능한 경우
나. 고환의 악성종양이 의심되는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
102 (현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출의 급여기준) 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출은 비폐쇄성무정자증으로 진단된 경우에만 요양급여를 인정함.(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
자641 난자채취 및 처리
103 (난자 활성화 급여기준) 수정을 돕기 위한 난자 활성화는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 성숙난자 채취를 시도했으나 모든 난자가 미성숙난자로 채취된 경우
나. 채취된 성숙난자 중 70% 이상 수정되지 않는 경우
다. 정자운동성이 없는 경우(전진성 운동 정자의 비율이 10%이하이거나 운동성 있는 정자 비율이 20%이하)
라. 이전 체외수정 시술에서 모든 난자의 수정 실패 혹은 수정률 저하(40% 미만)를 보였던 경우
마. 이전 체외수정 시술에서 세포질내 정자주입술로 수정이 이루어졌으나 배아발달이 비정상적으로 느리거나 배아질이 많이 떨어지는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
111 (공난포 채취시 요양급여비용 산정방법) 난자채취를 시행했으나 공난포(난자가 채취되지 않은 경우)만 채취된 경우에는 요양급여(자641 난자채취 및 처리)로 산정하되 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용하며, 급여인정 횟수에는 포함하지 않음.(고시 제2017-263호, ‘18.1.1. 시행)
자642 수정 및 확인
104 (세포질내 정자주입술의 급여기준) 수정률을 높이기 위해 난자의 세포질내에 정자를 직접 주입하여 수정을 유도하는 세포질내 정자주입술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 희소정자증, 무력정자증, 기형정자증, 희소무력정자, 희소무운동성기형정자증 등과 같은 심각한 남성인자로 인한 난임인 경우
나. 항 정자 항체가 존재하는 경우
다. 척수손상 환자, 사정장애가 있는 환자, 역방향 사정 환자의 경우
라. 폐쇄성무정자증인 경우
마. 성숙정지에 기인한 고환부전, 부분 생식세포 무형성증의 경우
바. 동결보존된 정자나 난자를 이용하는 경우
사. 유전질환에 대한 착상 전 유전진단이 필요한 경우
아. 중증의 자궁내막증, 난소기능저하가 있는 경우
자. 미성숙 난자를 수정시키는 경우
차. 이번 일반 체외수정 실시 후 수정 실패한 경우
카. 이전 일반 체외수정 실시 후 수정 실패하였거나 배발생률이 낮았던 경우
타. 이전 체외수정 시술 후 2회 이상의 반복 임신 실패력이 있는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
105 (세포질내 정자주입술[고배율 현미경, 편광현미경 이용]의 급여기준) 수정률을 높이기 위해 고배율 현미경(IMSI) 등을 이용한 정자 선별이나 편광 현미경을 이용한 정자주입 위치 선별을 통한 세포질내 정자주입술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이전 체외수정 시술 후 자연 유산 2회 이상 경험한 경우
나. 이전 체외수정 시술에서 세포질내 정자주입술을 시행했으나 반복 임신 실패나 2회 이상의 화학적 임신을 경험한 경우
다. 이전 체외수정 시술에서 세포질내 정자주입술로도 40% 이하의 낮은 수정률을 보인 경우
라. 이전 체외수정 시술에서 포배기 배발달률이 낮은 경우
마. 이전 체외수정 시술에서 모든 난자의 수정 실패가 있었던 경우
바. 심한 기형정자증이 있는 경우(정상정자의 비율 1% 이하)
사. 수술적으로 채취 후 동결한 정자를 해동하여 세포질내 정자주입술을 시행하는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
106 (히알루론산 결합 정자선별의 급여기준) 정자 선별시 형태와 운동성 외에 히알루론산이 코팅된 장치 혹은 용액을 사용하여 성숙한 정자를 선별하여 수정을 시도하는 히알루론산 결합 정자선별은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이전 체외수정 시술 후 자연 유산을 2회 이상 경험한 경우
나. 이전 체외수정 시술에서 세포질내 정자주입술을 시행했으나 반복 임신 실패나 2회 이상의 화학적 임신을 경험한 경우
다. 이전 체외수정 시술에서 세포질내 정자 주입술로도 40% 이하의 낮은 수정률을 보인 경우
라. 이전 세포질내 정자주입술시 포배기 배발달률이 낮거나 지연 발육되었던 경우
마. 정상적인 형태의 정자가 1% 미만이거나 운동성이 심하게 감소(전진성 운동 정자의 비율이 10%이하이거나 운동성 있는 정자 비율이 20%이하)되어 있는 경우
바. 정자성숙도가 떨어지는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
자644 배아 배양 및 관찰
107(배아 활성화의 급여기준) 자연적인 배양 과정이 원활히 진행되지 않아 약물, 전기 등의 방법을 사용하여 배양을 돕는 배아 활성화는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 난소저반응군에 해당하는 경우
1) 난소저반응군의 과거력이 없는 경우 이번 시술시 난포자극호르몬 주사제를 최소 하루에 150 IU 이상 사용한 과배란유도로 3개 이하의 난자가 얻어진 경우
2) 난소저반응군의 과거력이 있는 경우 이번 시술시 난포자극호르몬 주사제를 최소 하루에 150IU 이상 사용한 과배란유도로 5개 이하의 난자가 얻어진 경우
나. 미성숙 난자가 많이 나온 경우
1) 성숙난자 채취를 시도하였으나 미성숙난자가 70% 이상 나온 경우
2) 미성숙난자 채취를 시도하여 난자를 성숙시켰으나 70% 이상에서 실패한 경우
다. 배아 발달이 심하게 늦거나, 발달이 정지된 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
108(지속적 관찰을 시행한 경우의 급여기준 및 산정방법) 배아의 발달 속도가 불규칙하여 Time-lapse 시스템 등을 이용하여 배아 발달 상태를 지속적으로 모니터링 해야 하는 다음과 같은 경우에 요양급여로 산정하되 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용함.
- 다 음 -
가. 이전 체외수정 시술 후 반복 임신 실패나 2회 이상의 화학적 임신을 경험한 경우
나. 단일 배아이식을 예정할 경우
다. 기타 지속적 배아 관찰이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
자645 배아 이식
109(보조부화술의 급여기준) 착상률을 향상시키기 위해 배아이식 전 투명대에 인위적으로 절개를 가하여 배아의 부화를 돕는 보조부화술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 여성의 연령이 40세 이상인 경우
나. 투명대가 정상보다 두꺼운 경우(≧15μm) 또는 투명대의 색이 검거나 비정형 모양인 경우
다. 난포자극호르몬(FSH) 수치가 정상보다 높은 경우(FSH≧12)
라. 난할기 동결배아 이식과 같이 투명대의 경화현상이 발생하는 경우
마. 이전 체외수정 시술 시 양질의 수정란을 이식하였으나 2회 이상 착상 실패한 경우
바. 이전 체외수정 시술 시 배아의 부화가 일어나지 않았던 경우(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)
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