제13장 제9장 처치 및 수술료 등(신경계,안·이,캐스트,중재적,내시경)
자460 신경이식술
조항 연혁 1 (자460 신경이식술의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
자460 신경이식술은 외상이나 병변 등으로 인한 신경의 결손부위에 환자 자신의 신경을 이식하는 수술로서, 안면신경마비 등에 신경이식술시 한군데의 공여부에서 신경을 분리하여 이를 나누어 각기 다른 두군데 이상의 신경분지에 각각 이식하는 경우 제1신경은 자460 신경이식술 소정금액에 의하고, 제2신경부터 제3신경까지는 소정금액의 100%를 가산하며, 제4신경 이상은 소정금액의 200%를 가산하며 자163 혈관성형술 등 다른 수술과 동시에 시행한 경우에는 제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)항에 의하여 산정하여야 함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
조항 연혁 2 (세군데 공여부에서 채취하여 한군데 신경에 신경이식시 수가 산정방법) 조항 인쇄
신경이식술시 두군데 이상의 각기 다른 공여부에서 신경을 분리하여 하나의 신경에 이식할 경우 수가 산정방법은 공여부위에 따라 제1신경은 자460 신경이식술 소정점수 100% 산정하고, 제2신경부터 제3신경까지는 자460 소정점수의 100%를 가산하며, 제4신경 이상은 자460 소정점수의 200%를 가산함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자461 신경절단술
조항 연혁 3 (동일 피부 절개하에 Adductor Tenotomy, Obturator Neurectomy 수가 산정방법) 조항 인쇄
뇌성마비 상병에 동일 피부 절개하에 Adductor Tenotomy와 Obturator Neurectomy를 동시 실시시 자461 신경절단술 소정점수 100%와 자91 건·인대 피하 단열수술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자462 혈종제거를 위한 개두술
조항 연혁 4 (동일 피부절개하에 양측부위의 혈종제거를 위한 개두술 수가 산정방법) 조항 인쇄
동일 피부절개하에 양측 F-T-P (Fronto- Temporo -Parietal) 부위의 경막외 혈종(Epidural Hematoma) 제거술은 자462가 혈종제거를 위한 개두술(경막외) 소정점수의 150%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자469-1 척수내 종양 및 병소절제술
조항 연혁 5 (자469-1 척수내 종양 및 병소절제술 또는 자470 척수 경막외 종양 및 병소절제술을 2 추간에서 시행했을 경우 수기료 산정방법) 조항 인쇄
자469-1척수내 종양 및 병소절제술 또는 자470 척수 경막외 종양 및 병소절제술을 2추간에서 시행하였을 지라도 수기료는 소정금액만 산정하며, 추간당 가산은 할 수 없음. (고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자471 단락술 또는 측로조성술
조항 연혁 6 (양측성 뇌실-복강간 단락술의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
뇌실내종양, 뇌막염후 합병증 등으로 양측 측뇌실의 교통이 막혀 각각 구획되어진 뇌실에 별도의 단락술을 시행한 경우의 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가.양측 Ventricular Catheter를 Y 또는 T connector로 연결하여 복부에 1개의 절개를 만들어 Peritoneal Catheter를 유치할 경우
: 자471 단락술 또는 측로조성술의 150%
나. 양측 Ventricular Catheter를 Connector로 연결하지않고 복부에 2개의 절개를 만들어 Peritoneal Catheter를 각각 유치할 경우
: 자471 단락술 또는 측로조성술의 200%
다. 치료재료 : 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의거 별도 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
조항 연혁 7 (뇌척수액 측로 조성술시 삽입 재료 제거료 산정방법) 조항 인쇄
자471 단락술 또는 측로조성술시 삽입된 치료재료를 제거하는 경우에는 자471 단락술 또는 측로조성술 소정점수의 50%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
조항 연혁 8 (말기암에 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법) 조항 인쇄
말기암에 동통완화 목적으로 염산 몰핀제제를 Reservoir를 통해 주입하는 방법인 Ventriculostomy Reservoir insertion의 수기료는 자471나 단락술 또는 측로조성술(뇌실과 타부위간) 소정점수의 50%로 준용하여 산정함. (고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자473 뇌전증수술
조항 연혁 88 (뇌전증수술 중 진단을 위한 전극삽입술의 수가 산정방법) 조항 인쇄
뇌전증수술 중 진단을 위한 전극삽입술은 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 수기료
(1) 자473가(1) 진단을 위한 전극삽입술(관혈적) : 뇌전증의 외과적 수술치료와 동시에 시술시에는 소정수술료의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
(2) 자473가(2) 진단을 위한 전극삽입술(뇌정위적 심부삽입) : 심부전극삽입술 및 난원공(Foramen ovale)내 전극삽입술시 산정하되,
- 난원공내 전극삽입술을 양측으로 시행한 경우에는 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%] 산정함.
- 심부전극삽입술을 여러 부위에 시행한 경우 좌우 뇌반구를 불문하고 제2부위부터 소정점수의 50%를 별도 산정하되, 최대 200%까지 산정함.
나. 치료재료치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표에 의한 상한금액범위내에서 Cortical Electrode, Foramen ovale Electrode 및 Depth Electrode는 실구입가로 산정하고 Cable은 실구입가의 1/4산정함.
다. 기타
(1) C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.
(2) 전극 삽입술 또는 외과적 절제수술 당일에는 지속적비디오뇌파검사(Video EEG Monitoring)료를 산정하지 아니함.(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
자473-1 두개강내신경자극기 설치, 교환 및 제거술
조항 연혁 10 (두개강내신경자극기 설치술의 인정기준) 조항 인쇄
두개강내 신경자극기 설치술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 운동장애
(1) 파킨슨병
clinically definite parkinson's disease 로서 장기간의 약물치료에 의한 심한 부작용(위장장애, motor fluctuation, drug-induced dyskinesia 등)으로 약물 치료가 어렵고 증상이 3년 이상 지속되며 Levo-dopa 반응성이 있는 경우 인정함.
(다만, tremor-dominant PD의 경우는 Levo-dopa 반응성이 없는 경우에도 인정함)
(2) 진전(tremor)
약물치료에 반응이 없거나 약물의 부작용이 심각하여 약물치료가 어려운 경우
(3) 근긴장 이상증(dystonia)
전신성 또는 반신성, 구역성 근긴장 이상증으로서, 약물치료로 조절이 안되는 만성 근긴장 이상증이 있는 경우
나. 뇌전증
2년 이상 항경련제 치료에 불응하는 난치성 뇌전증으로 기존의 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우
다. 통증치료
(1) 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우
(2) 약물치료, 신경차단술, epidural morphine injection 등 적극적인 통증치료를 6개월 이상 실시함에도 불구하고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 암성통증으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우
라.난치성 강박장애
난치성 강박장애로서 아래의 조건을 모두 갖춘 경우 인정함.
- 아 래 -
(1) 정신질환의 정도가 심한 경우(YBOCS score＞20 등)
(2) 5년 이상 정신의학적 치료(약물치료, 정신치료, 전기충격요법 등)에 불응성인 경우
(3) 만 18세 이상 60세 이하의 연령
(4) 정신건강의학과 전문의의 권고가 있는 경우
마. 뚜렛증후군
뚜렛증후군으로서 아래의 조건을 모두 갖춘 경우 인정함.
- 아 래 -
(1) 정신질환의 정도가 심한 경우(YGTSS ≥ 35/50 등)
(2) 5년 이상 정신의학적 치료(약물치료, 정신치료 등)에 불응성인 경우
※ 약물치료 불응성: 적어도 3개 이상의 도파민 차단제의 적절한 용량을 충분히 사용했지만 틱증상이 지속되는 경우
(3) 만 18세 이상의 연령
(4) 정신건강의학과 전문의의 권고가 있는 경우(고시 제2015-110호, ’15.7.1. 시행)
자473-2 미주신경자극기 설치술
조항 연혁 11 (미주신경자극기 설치술의 급여기준) 조항 인쇄
미주신경자극기설치술은 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 다음의 적응증에서 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 난치성 국소 뇌전증
나. Lennox-Gastaut syndrome(고시 제2016-118호, ’16.7.1. 시행)
자482 척수신경수술
조항 연혁 12 (척수후세근 절제술) 조항 인쇄
뇌성마비환자에게 시행하는 척수후세근 절제술은 기능장애 감소, 보행능력 향상 등 수술경과가 매우 양호하여 장애자의 재활에 도움이 되므로 자482가 DREZ파괴술로 산정하되 수술중 시행하는 EMG및 ENG 검사료는 소정수술료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자484 척수강내 약물주입펌프이식술
조항 연혁 85 (척수강내 약물주입펌프이식술) 조항 인쇄
척수강내 약물주입펌프이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우
나. 고용량의 모르핀(1일 200mg) 경구투여나 또는 동등 역가의 타 마약성 진통제 투여를 하였음에도 통증이 제어되지 않는 암성통증(VAS 통증점수 7 이상)으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우
다. 모르핀 또는 타 마약성 진통제의 부작용 등 약물투여를 할 수 없는 암성통증(VAS 통증점수 7 이상)으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우
라. 적절한 경직치료(약물치료 등)에도 불구하고 경직척도(MAS)가 하지 3등급 이상 또는 상지 2등급 이상인 중추신경계 손상에 의한 경직(spasticity)으로 시험적 약물주입술에서 1등급 이상 호전된 경우(고시 제2014-107호, '14.7.1. 시행)
자485 무탐침정위기법
조항 연혁 89 (무탐침 정위기법의 급여기준) 조항 인쇄
무탐침 정위기법은 수술부위로의 정확한 유도와 병소 부위의 정밀한 위치측정을 위하여 뇌항법 장치(Navigation System)를 이용하는 방법으로써, 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라, 다음과 같은 경우에 본인부담률 50%를 적용함.
1) 기본 무탐침정위기법
가) 뇌종양 수술(생검 포함)
(1) 축내종양(intra-axial tumor)
(2) 뇌 주요부위(eloquent area)에 발생한 뇌종양(meningioma 등)
(3) 주요 뇌구조물 또는 뇌혈관을 침범한 뇌기저부종양
나) 정상혈관과의 구분 및 위치파악이 필요한 뇌동정맥 기형수술
다) 심부 뇌전증병소 제거술 또는 mapping으로 판단이 불가능한 뇌전증수술
라) 뇌실이 작은 경우에서의 뇌실천자술
마) 심부 뇌농양, 뇌내 이물질 제거 수술
바) 심부 뇌실질내 혈종제거술
사) 뇌동맥류 수술
아) 경접형동 뇌하수체종양수술(Trans-sphenoidal approach)
2) 수술 중 CT 무탐침 정위기법은 상기 1)의 가). (1) 또는 (3)에 해당되는 경우
나. 위 “가” 이외에 시행한 경우에는 본인부담률 80%를 적용함.
다. 무탐침정위기법 사용을 위하여 진단목적 이외로 추가 촬영한 CT 또는 MRI는 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우에 별도 요양급여를 인정함. 이때의 촬영료는 제한적 CT(다245) 또는 제한적 MRI(다246)로 산정함.(고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
저621 척수신경자극기설치,교환 및 제거술
조항 연혁 13 (척수신경자극기 설치술의 급여기준) 조항 인쇄
척수신경자극기설치술(저621)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증 (VAS 통증점수 7이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우
(다만, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 CRPS는 진단된 날로부터 3개월 이상의 적절한 통증치료에도 효과가 없는 경우 조기시행가능)
나. 약물치료, 신경차단술, epidural morphine injection 등 적극적인 통증치료를 6개월 이상 실시함에도 불구하고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 암성통증으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우(고시 제2014-80호, ’14.6.1. 시행)
저622 천수신경조절술
조항 연혁 14 (저622 천수신경조절술의 급여기준) 조항 인쇄
1. 천수신경조절술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 시험적 거치술
- 6개월 이상의 적절한 보존적 요법(약물요법과 행동치료 등)으로도 효과가 없는 절박성요실금(urge incontinence), 빈뇨(urinary frequency), 비폐쇄성 요폐(non-obstruction urinary retention) 증상이 있는 경우. 다만, 약물 부작용이 심하여 약물요법을 시행할 수 없는 경우는 조기시행 가능함.
- 시험적거치술 전 실시한 나656가(2) 요역동학검사(복잡) 결과와 최소 3일 연속 작성된 배뇨일지를 첨부토록 함.
나. 영구 자극기 설치술
- 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상의 증상(incontinence symptoms or residual urine volume) 호전이 있는 경우이거나 증상호전을 호소하는 경우
- 시험적거치술로 인한 증상 호전을 확인할 수 있는 최소 3일 연속 작성된 배뇨일지를 첨부토록 함.
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)
조항 연혁 15 (저622 천수신경조절술 후 전극 또는 자극발생기 교체시 수가산정방법) 조항 인쇄
천수신경조절술 후 전극(Lead) 또는 자극발생기(Generator)를 교체한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 전극만 교체한 경우: 저622-나 천수신경조절 술-영구 자극기 삽입술 소정점수의 100%를 산정함
나. 자극발생기만 교체한 경우: 저622-나 천수신경조절술-영구자극기 삽입술 소정점수의 50%를 산정함.(고시 제2011-59호, '11.6.1 시행)
조항 연혁 87 (변실금 천수신경조절술의 급여기준) 조항 인쇄
변실금 천수신경조절술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 시험적 거치술
1) 6개월 이상의 적절한 보존적 요법*으로도 효과가 없는 난치성 변실금(지난 3개월 동안 평균 주2회 이상의 변실금) 증상이 있는 경우
2) 시험적 거치술 전 실시한 검사결과※와 최소 1주 연속 작성된 배변일지를 첨부토록 함.
나. 영구 자극기 설치술
1) 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상의 증상 호전이 있는 경우
2) 시험적 거치술로 인한 증상호전을 확인할 수 있는 최소 1주 연속 작성된 배변일지를 첨부토록 함.
*보존적 요법: 아래의 3가지를 모두 만족하여야 함.
- 식이조절
- 약물치료
- 괄약근운동 또는 바이오피드백
※검사결과: 아래의 2가지를 모두 만족하여야 함.
- 항문내압검사
- 항문초음파검사(고시 제2015-69호, '15.4.30. 시행)
자493 결막이물제거술
조항 연혁 16 (유행성 각결막염 상병으로Pseudomembrane&Filament remove시 급여기준) 조항 인쇄
1. 유행성 각결막염 상병에Pseudomembrane 또는 Filament를 제거하는 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 결막에 생기는 Pseudomembrane을 제거하는 경우: 자493 결막이물제거술 소정점수로 1회 인정
나. 각막에 생기는 Filament를 제거하는 경우: 자497가 각막이물제거술 소정점수로 주 2회 인정
2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자494 결막봉합술
조항 연혁 17 (결막, 공막, 각막 봉합술 동시 시행시 수가 산정방법) 조항 인쇄
결막, 공막, 각막에 대한 봉합술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자507 유리체주입술
조항 연혁 18 (유리체내주입술 인정기준) 조항 인쇄
자507 유리체내주입술은 단독으로 실시하는 경우에 인정함. 다만, 타 수술과 동시에 실시한 경우라도 실리콘오일을 사용하였을 경우 및 백내장수술과 동시 실시시 자507 유리체내주입술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 인정함. 아울러 동 시술시 사용한 실리콘오일 또는 가스 재료대는 별도로 인정함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자511-1 인공수정체삽입 또는 교환술
조항 연혁 19 (PCL[Posterior Chamber Intraocular Lens] 후 Lens가 Loosening되어 인공수정체 공막고정술 시행시 수가 산정방법) 조항 인쇄
후방렌즈(PCL: Posterior Chamber Intraocular Lens) 시행 후 렌즈(Lens)가 이완(Loosening) 되어 시행하는 인공수정체 공막고정술은 자511-1가(2)인공수정체 이차삽입술 소정점수의 50%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
조항 연혁 20 (인공수정체 제거시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
삽입된 인공수정제를 제거만 하는 경우는 자511-1 가(2) 인공수정체 삽입술(이차)를 준용 산정함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
자512 유리체절제술
조항 연혁 21 (유리체절제술과 망막박리수술, 안저 광응고술 동시 실시시 수가 산정방법) 조항 인쇄
초자체 망막질환 등에 자512 유리체절제술과 자513 망막박리수술, 자516-1 안구내삽관레이저광응고술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 각각 산정함.
(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
조항 연혁 22 (유리체절제술과 망막하액배농술 동시 실시시 수가 산정방법) 조항 인쇄
망막박리를 재유착 시키기 위하여 유리체절제술 시행시 수반된 망막하액배출술은 유리체절제술의 일련의 과정이므로 별도 산정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자513 망막박리수술
조항 연혁 23 (망막박리에 레이저 광선치료시 인정여부) 조항 인쇄
망막박리상병에 실시한 레이저 광선치료는 자513 망막박리수술 소정점수를 준용 산정하되, 관혈적 수술의 적응이 되지 않는 경우에 한하여 치료기간 중 1회 인정함. 다만, 진료상 추가로 실시할 사유가 있는 경우에는 실시 부위 등을 참조하여 사례별로 인정함.(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)
조항 연혁 24 (망막박리수술, 망막열공냉동응고술 동시 시행시 수가 산정방법) 조항 인쇄
자514 망막열공냉동응고술과 자513 망막박리수술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
조항 연혁 25 (망막박리수술과 동시에 시행된 안저광응고술 인정여부) 조항 인쇄
자513 망막박리수술과 동시에 시행된 자516 안저광응고술은 별도 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자514-1 망막주위막제거술
조항 연혁 26 (망막전막박리술의 수기료 산정방법) 조항 인쇄
망막전막박리술(Epiretinal Membranectomy)은 자514-1 망막주위막제거술 소정점수로 산정하며, 타수술과 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자516-3 황반부종 레이저수술
조항 연혁 27 (레이저를 이용한 망막열공 및 황반부 부종치료의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
망막열공 또는 당뇨병성 망막병증, 망막정맥폐쇄 등에 의한 황반부 부종을 레이저를 이용하여 치료한 경우에는 자516-3 황반부종레이저수술로 산정함. (고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)
조항 연혁 28 (망막박리상병에 외래에서 시행한 레이저 광선치료시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
격자변성 또는 망막열공에 외래에서 시행한 레이저 치료는 망막박리의 정도가 1 disc diameter(유두경)이상 동반되어 있는 경우 한하여 자513 망막박리수술 소정점수로 산정하며, 그 이외의 경우는 자516 안저광응고술 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자517 사시수술
조항 연혁 29 (사시수술의 요양급여 여부) 조항 인쇄
사시수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외에 시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위하여 실시하는 미용목적의 사시수술은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 2-나에 의거 비급여대상임.
- 다 음 -
가. 10세 미만의 사시환자
나. 10세 이후의 사시환자
ㆍ전신질환, 안와질환,눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시와 혼란시가 있는 경우
ㆍ10세 이전에 발생된 사시로 이상두위 현상이 있는 경우
다. 가.~ 나. 대상자에 대한 1차 사시교정수술 후 과교정으로 2차 수술을 시행하는 경우(고시 제2009-122호, '09.7.1. 시행)
자517-1 안구진탕증수술
조항 연혁 30 (안구진탕증수술의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
1. 안구진탕증은 규칙적으로 반복되는 안구의 불수의적인 진동이나 이상두위 현상이 주증상이며, 특히 선천적 안진은 어려서부터의 이상두위 현상으로 안면 및 두부의 발육차이를 초래할 수 있고 이로 인한 안면비대칭이 발생되는 질환으로서, 보존적 치료로는 안경이나 프리즘 안경의 착용, 약물을 이용한 외안근마비법 등이 있으며 근본적 치료로는 수술이 있는 바, 동 수술은 주로 선천성 안진환자의 외안근을 절제하는 등 안진을 감소시키는 방법으로 사시수술과 유사한 과정임.
2. 안구진탕증으로 인한 시력장애 등이 심하여 업무 또는 일상생활에 지장을 초래할 경우 이의 교정을 위한 안진수술은 급여대상이나 안진수술후 시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위하여 실시하는 안진수술은 미용목적으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 2.-나에 의거 비급여대상임. 3. 따라서, 자517-1 안구진탕증 수술에 대한 급여 범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 10세 미만의 안진환자 : 시기능이 완성되는 10세 미만에 실시할 경우 안진 감소로 인한 시력개선 효과와 이상두위 현상으로 인하여 안면 및 두부의 발육차이로 생기는 안면비대칭 현상의 예방이 가능하므로 급여로 인정함.
나. 10세 이상의 안진환자 :
(1) 수술실시 후 시력개선 및 시기능의 회복효과가 적고 이미 형성된 안면비대칭을 호전시키기도 곤란하므로 비급여대상으로 함.
(2) 단, 10세 이상이라 할지라도 안진의 정도가 심하여 일상생활에 심한 불편을 초래하며 수술로서 이의 교정이 가능한 경우 급여로 인정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자523 안와종양적출술
조항 연혁 31 (Orbital Tumor Biopsy시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
안와종양(Orbital Tumor)의 절제생검(Exicisional Biopsy)시 수기료는 자523가 안와종양제거술(단순)으로 준용 산정하며, 진단적 생검(Diagnostic Biopsy)시는 나850가(3) 침생검(표재성)기타부위 또는 나853가(3) 절개생검(표재성)기타부위로 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자528 안검내반증수술
조항 연혁 32 (안검내반증 상병에 Hotz' operation시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
안검내반증에 실시하는 수술방법중의 하나인 Hotz' operation은 피부 및 피하조직 절제 후 봉합하는 수술로서 자528가 안검내반증수술(간단)으로 준용하여 산정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자529 안검하수증수술
조항 연혁 33 (안검내반증수술 및 안검하수증수술 동시 시행시 수가 산정방법) 조항 인쇄
상ㆍ하안검의 안검하수증 및 안검내반증이 발생하여 수술시는 자528 안검내반증수술 소정점수와 자529 안검하수증수술 소정점수를 각각 산정하되 동일 안검의 경우에는 안검하수증 수술만 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자534 익상편수술
조항 연혁 34 (Corneal mass 제거술의 수기료 산정방법) 조항 인쇄
Corneal mass의 제거술은 자534가 익상편 수술(판이식 등 복합수술) 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자538 각막봉합술
조항 연혁 90 (조직접착제를 이용한 각막봉합술 인정기준) 조항 인쇄
조직접착제를 이용한 각막봉합술(자-538 '주'항)은 조직결손이 동반되어 봉합사를 이용한 각막봉합술이 불가능한 3mm 미만의 각막천공, 절박천공, 별 모양 창상으로 인해 봉합이 어려울 때, 시축을 포함한 광범위봉합이 필요할 때, 자체봉합이 불가능할 때에 Cyanoacrylate제제의 조직접착제를 사용하여 시행한 경우에 인정함.(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
자543 첩모발거술
조항 연혁 36 (첩모발거술의 ‘다수'의 의미와 인정횟수에 대하여) 조항 인쇄
자543 첩모발거술의 ‘다수'란 10개 이상의 첩모를 발거한 경우를 뜻하며, 양안을 각각 10개 이상 발거한 경우 양측으로 산정하며, 수회 실시하더라도 1개월내에 1회만 인정함. 다만, 양안(단안) 각각 10개 미만의 첩모를 발거하였으면 양안(단안) 첩모발거 행위는 각각 기본 진료료에 포함됨. (고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자546-1 누낭세척술
조항 연혁 37 (백내장 수술 전에 실시한 누낭세척술 인정여부) 조항 인쇄
백내장 또는 녹내장수술전에 합병증 예방목적으로 실시하는 누낭세척은 기본진료료에 포함하여 별도 인정하지 아니함. (고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자551-1 누점폐쇄술
조항 연혁 91 (자551-1 누점폐쇄술의 인정기준) 조항 인쇄
자551-1 누점폐쇄술은 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 동일날 상ㆍ하누점폐쇄술을 동시에 실시한 경우에는 하누점폐쇄술만 인정하며, 환자상태에 따라 상ㆍ하누점폐쇄술을 동시에 실시해야만 할 필요성이 있는 경우에는 구체적인 의사소견서를 참조하여 인정.
나. 하누점폐쇄술을 실시한 후 환자 증상이 개선되지 않아 일정기간 경과 후 상누점폐쇄술을 한 경우에는 각각의 소정점수로 인정
다. 일시적 누점폐쇄술 실시 후 반영구적 누점폐쇄술을 실시하는 경우
: 일차 Collagen implant삽입술 후 이차적으로 반영구적 누점폐쇄술(Punctal Plug 등 삽입술)을 시행하는 경우 해당 소정점수를 인정
라. 아래와 같은 경우에는 일차적으로 반영구적 누점폐쇄술 (Punctal Plug 등 삽입술)을 인정
(1) 인공누액 사용으로도 효과가 없는 등의 심한 안구건조증
(2) 특정 상병 (눈물샘 종양적출술, 방사선치료 후, 과거의 화상, Steven- Johnson syndrome, 쇼그렌증후군 등)과 동반되어 이차적으로 나타나는 안구건조증
(3) 이전에 삽입했던 Punctal Plug 등이 소실된 경우
(4) 인공누액의 부작용이나 신체장애 등으로 점안이 어려운 경우(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
조항 연혁 39 (누점 확대술 수가 산정방법) 조항 인쇄
누점 및 누도의 협착 상병에 시행하는 누점확대술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 누점을 단순히 가위 등으로 절개하여 확장하는 Snip operation은 자547 누관절개술 소정점수로 준용 산정함.
나. 누점확대(누점절개 등)를 하고 유착을 억제하기 위해 silicone tube까지 삽입하는 경우는 자551-1 누점폐쇄술 소정점수로 준용 산정함(누점확대 수기료 포함).
다. 비루관부지 등 다른 행위를 위한 전단계로 시행한 누점확대술은 해당 시술료에 포함하여 별도 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자554 누낭비강문합술
조항 연혁 40 (혈관과 근육을 이용한 눈물관 재건술의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
눈물관 재건수술은 환자 자신의 혈관과 근육을 이용하여 누비관을 재건하는 시술로서, 혈관과 근육을 미리 제작하는 시술인 1차수술(Prefabrication of vein & Muscle Flap)은 자16 피판작성술로, 제작된 혈관 및 근육을 옮겨 누비관을 재건하는 2차수술(CDCR : Correction Dacryocystorhinostomy)은 자554 누낭비강문합술로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자557 외이도이물제거술
조항 연혁 41 (자557 외이도이물제거술의 산정기준) 조항 인쇄
자557 외이도이물 또는 이구전색제거술은 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함
나. 감자 또는 기타 기구 사용으로 당일 제거가 가능한 이구전색은 ‘자557가 외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)'로 산정
다. 당일 제거가 곤란하거나, 마취 또는 약물 주입을 요하는 외이도의 골부 및 고막 주변에 완전폐쇄로 50분 이상 제거하는 경우에는 당일 제거하더라도 ‘자557나 외이도이물 또는 이구전색제거(극히 복잡한것)’으로 산정하고, 산정횟수는 2회 이내로 산정(고시 제2015-139호, '15.8.1. 시행)
자560 고막절개
조항 연혁 42 (삼출성 중이염에 자560 고막절개시 인정횟수) 조항 인쇄
삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자562 중이내튜브유치술
조항 연혁 43 (이온토포레시스를 이용하여 중이내튜브유치술을 시술한 경우 수기료 및 마취료 산정방법) 조항 인쇄
이온토포레시스를 이용하여 중이내튜브유치술을 시술한 경우에도 자562의 소정금액을 산정하며 마취료는 제6장 마취료 [산정지침] (5)에 의거 별도 산정할 수 없으며 실사용한 마취약제(리도카인)는 별도 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자565-2 현미경하중이청소술
조항 연혁 44 (현미경하 중이청소술 인정기준) 조항 인쇄
삭제(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자566 이관부지법 또는 카테타법
조항 연혁 45 (고막맛사지의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
자566 이관부지법 또는 카테타법의 시행없이 행하는 고막맛사지는 사용장비 내지는 기종(Atmodyn 등)에 불문하고 별도의 수기료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 연혁 46 (이관부지법 또는 카테타법 시행없이 통기법을 단독 실시하는 경우의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
이관부지법 또는 카테타법 시행 없이 통기 목적으로 행하는 간단한 통기법(valsalva씨법 등)은 기본진료료 또는 소정처치료에 포함하여 별도 산정할 수 없으나 politzer씨법에 의한 통기를 실시한 경우에는 자566 이관부지법 또는 카테타법 소정점수를 산정하되 (단, 재료비용은 별도산정 불가) 그 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정연령 : 만3~10세 소아
나. 적응증
(1) 2주간의 약물치료로도 호전되지 않는 중이염(Otitis media with effusion)
(2) 중이강무기화
(3) 이관의 환기기능부전증
다. 금기증
: 급성 중이염, 급성 비ㆍ부비동염, 급성 인두염, 거대아데노이드 증식증, 후비공용종, 비ㆍ부비동 종양동 등
라. 실시횟수
: 2회/주 이내로 인정하며 약3주 정도 실시함을 원칙으로 함(고시 제2008-110호, ’08.10.1. 시행)
자567 유양동절제술
조항 연혁 47 (자567나 공동개방 유양동절제술 및 자567다 교각보존 유양동절제술시 실시한 유양동폐쇄술의 수기료 산정방법) 조항 인쇄
유양동절제술시 muscle flap, bone chip, cartilage, bone paste, fat 등을 이용하여 외이도벽을 메꾸어 주는 수술(유양동폐쇄술)을 시행한 경우 자16가(1) 국소피판술 소정점수의 50%를 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자573 미로절제술
조항 연혁 48 (메니에르 상병에 실시한 Chemical Labyrinthectomy 인정횟수) 조항 인쇄
메니에르상병에 약물이 가지는 독성을 이용하여 전정기관의 기능을 소멸시키는 방법인 화학적 미로절제술(Chemical Labyrinthectomy)은 자573다 미로절제술(약물주입을 이용한 것) 소정점수로 시술횟수 불문하고 1회만 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자580-1 인공중이이식
조항 연혁 92 (인공중이이식 급여기준) 조항 인쇄
1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.
- 다 음 -
가. 적용대상
만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.
다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.
- 아 래 -
1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우
2) 어음명료도가 50% 이상인 경우
3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우
가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우
나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우
나. 인정개수
인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.
다. 시설·장비
- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
자581 골도 보청기 이식수술
조항 연혁 84 (골도 보청기 이식수술 급여기준) 조항 인쇄
1. 골도 보청기 이식수술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 골도 보청기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.
- 다 음 -
가. 연령: 5세이상 ~ 18세이하
나. 적응증
양측성 선천성 이기형 환자로서, 청력검사(나634-가 표준순음청력검사 혹은 나637 유소아 청력검사 혹은 나640 청성뇌간반응역치검사)상 아래의 청력기준에 해당하는 경우
- 아 래 -
1) 양이의 기도-골도 청력의 차이가 각 30dB이상인 전음성 난청
2) 양이의 기도-골도 청력의 차이가 각 30dB이상이면서, 양이의 골도청력이 각 45dB이하인 혼합성 난청
다. 인정횟수 : 1회 인정
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
자585 인공호흡
조항 연혁 49 (폐내진동환기법의 수가산정방법) 조항 인쇄
각종 수술환자나 폐질환 환자에게 폐합병증의 예방과 치료를 위하여 실시하는 폐내진동환기법(Intrapulmonary Percussive Ventilation, IPV)은 사36 간헐적호흡치료(양압호흡 또는 음압호흡)으로 준용 산정하며, 인공호흡과 병용하여 실시한 경우에는 폐내진동환기법과 인공호흡을 실시한 시간을 합산하여 자585 인공호흡의 해당 항목으로 산정함.(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)
자586 고압산소요법
조항 연혁 50 (자586 고압산소요법의 수가산정방법) 조항 인쇄
고압산소요법을 동일날 오전·오후로 나누어 시행할 경우에는 실 처치시간을 합산하여 자586 고압산소요법 해당항목 소정점수를 1회만 산정하며, 각 적응증별 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 일산화탄소중독, 감압병(잠수병), 가스색전증, 혐기성세균감염증(가스괴저증), 시안화물중독증에 고압산소요법시는 자586 해당항목 소정점수 산정
나. 화상, 버거씨병, 식피술 또는 피판술 후, 수지접합수술 후, 방사선치료 후 발생한 조직괴사 등에 고압산소요법시는 처치시간 1시간 이내는 자586가 소정점수를 산정하고, 1시간 초과시는 자586가 소정점수의 200%를 산정함. 단, 통상 2주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 연장실시가 반드시 필요한 경우에는 사례별로 인정함.
다. 초기 청력역치 80dB 이상의 돌발성 난청환자에서 고압산소요법을 1회 60~120분이내로 실시한 경우 인정하며, 처치시간에 따라 자586 해당항목 소정점수를 산정함.(고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)
자01 캐스트료
조항 연혁 51 (쐐기모양절개 캐스트[Wedging Cast]의 수기료 및 치료재료 산정방법) 조항 인쇄
쐐기모양절개 캐스트(Wedging Cast)는 자80가 변형도수교정술(골절변형교정술)과 자614 석고의 수선 소정점수로 산정하며, 이때 사용한 석고붕대는 실사용량으로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자604 Hip spica
조항 연혁 52 (Both Hip Spica 수기료 및 재료대 산정방법) 조항 인쇄
Both Hip Spica 수기료는 자604 고수상(Hip Spica Cast) 소정점수의 50%를 가산하며, 석고붕대는 Hip Spica 석고붕대 사용기준 갯수의 50%를 가산한 갯수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자609 손가락캐스트
조항 연혁 53 (자609 손가락캐스트 수가 산정방법) 조항 인쇄
손가락캐스트(Finger Cast)를 2지이상 실시하는 경우 수기료는 자609 손가락캐스트 소정점수를 각각 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자611 벨포캐스트
조항 연혁 54 (원거리피판술시 시행한 캐스트[Cast] 수기료 산정방법) 조항 인쇄
손가락부위에 원거리 피판술후 단순히 움직임을 방지하기 위하여 실시한 캐스트는 자611 벨포캐스트(Velpeau Cast) 소정점수에 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자615 부목
조항 연혁 55 (Shoulder Spica Splint 및 Hip Spica Splint시 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
Shoulder Spica splint는 자615가 부목-장상지 소정금액으로 산정하고, Hip Spica Splint는 자615다 부목(장하지) 소정금액으로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자01 중재적 방사선시술
조항 연혁 56 (경피적 풍선혈관성형술 등 중재적시술시 방사선료 산정방법) 조항 인쇄
경피적풍선확장술 등 중재적 방사선시술시 ‘주’에 명시된 ‘별도 산정할 수 없는 방사선료’는 수술이 시도된 해당 혈관에 행한 방사선료를 의미함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자654 부정맥의 고주파절제술
조항 연혁 57 (부정맥의 고주파절제술[RFA] 급여기준) 조항 인쇄
1. 자654 부정맥의 고주파절제술(Radiofrequency Ablation of Arrhythmia, RFA)(Conventional)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여함.
- 다 음 -
가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia)
증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우
나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia)
1) 증상이 있는 지속성의 경우
2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우
다. 심방세동(Atrial Fibrillation)
1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우
2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우
3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우
4) 심방세동 고주파절제술 시 CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동이 유도된 경우
라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes)
1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우
2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 10% 이상인 경우
3) 증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축환자로서 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상이면서 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 2개월 이상의 약물치료 후
나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우
4) 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes, VPC)이 다형성심실빈맥이나 심실세동을 유발하는 경우
마. 심방조동(Atrial Flutter)
증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우
바. 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에 의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT)
사. 무증상의 조기흥분(pre-excitation)
1) 심방세동시 심실조기 흥분된 RR간격이 250ms 이하인 경우
2) 다수의 부전도로가 존재하는 경우
3) 부전도로의 불응기가 240ms 미만인 경우
4) 타인의 생명을 책임지는 직업(비행기 조종사, 대중교통 운전사 등), 운동선수
아. 상기 가.~사. 이외 부정맥의 고주파절제술(Conventional)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함.
2. 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술은 상기 1.의 급여기준 중 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단(CT, MRI)은 별도 요양급여함.
- 다 음 -
가. 상기 1.의 가.~라.에 해당되는 경우
나. 상기 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동
다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥
라. 부정맥고주파절제술(Conventional)로 불가능하거나 실패한 경우
마. 상기 가.~라. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시 필요한 경우 사례별로 요양급여함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
자655 경피적관상동맥확장술
조항 연혁 59 (경피적관상동맥확장술[PTCA]시 실패한 경우의 수가 산정방법) 조항 인쇄
경피적관상동맥확장술(PTCA) 시행시 Guiding Catheter와 Guide Wire가 병소를 통과하지 못하여 PTCA에 실패한 경우의 수기료는 자655 경피적관상동맥확장술(PTCA) 소정점수의 50%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자659 경피적풍선혈관성형술
조항 연혁 60 (경피적혈관성형술[PTA]) 조항 인쇄
자659마 경피적 풍선혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)-기타혈관에 대한 혈관성형술은 다음과 같은 경우에 요양급여함.
- 다 음 -
가. 내경 70% 이상의 협착이 있는 경우
나. 협착부위 근위부와 원위부의 수축기 혈압차이
1) 안정기에 혈압차 10㎜Hg 이상
2) 혈관 확장제 투여 후 15㎜Hg(또는 15%) 이상 차이가 있는 경우
(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
자664 혈관색전술
조항 연혁 61 (간의 악성신생물 상병에 실시한 혈관색전술 수기료 산정방법) 조항 인쇄
간의 악성신생물(원발성)상병에서 동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization한 경우에 최대 2 개혈관까지 인정하여 자664나 혈관색전술(기타혈관)의 소정점수의 150%를 산정하고 시술시 소요된 치료재료는 별도 인정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
조항 연혁 62 (골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준) 조항 인쇄
골반울혈증후군 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우
2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우
3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우 (고시 제2008-110호, ’08.10.1. 시행)
자665 경피적 하대정맥 여과기 설치술
조항 연혁 63 (자665 경피적 하대정맥 여과기 설치술 인정기준 ) 조항 인쇄
자665 경피적 하대정맥여과기 설치술은 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 폐색전이 확인 된 경우
나. 폐색전 가능성이 높아 예방목적으로 시행하는 경우
(1) iliofemoral 이나 IVC에 비교적 큰 유동성 혈전이 증명된 고위험군 환자
(2) 하대정맥을 침범한 과혈관성 종양환자의 혈관색전술전에 암성 폐색전을 예방하기 위한 경우
(3) 심한 심부정맥 혈전증 환자로서 항응고제 치료가 불가능한 경우(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자667 경피경간담즙배액술
조항 연혁 64 (개복술후 수술이 불가능하여 경피적으로 시행한 담즙배액술 인정 여부) 조항 인쇄
개복술을 시행하였으나 불가피한 사유로 PTBD, PTCD를 시행한 경우의 수기료는 관혈적 수술의 소정금액과 자667 경피경간담즙배액술의 50%를 산정하고, 동 시술시 사용한 치료재료는 인정함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
조항 연혁 65 (좌ㆍ우측 간관에 각각 시술한 경피경간담즙배액술[PTBD]의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
자667 경피경간담즙배액술시 종양 등에 의하여 근위부 총간관이 폐쇄되어 우측 및 좌측의 간관(hepatic duct)이 서로 연결되지 않고 막혀 있으면서 담즙배액이 되지 않는 경우 담즙배액을 목적으로 좌ㆍ우측 간관에 동시술을 각각 실시시 자667 소정금액 및 치료재료를 각각 산정하되, Guide wire, Hair wire, Yellow sheath는 일반적으로 1개로 양측에 사용하므로 1개를 인정함. 다만, 부득이한 사유로 좌ㆍ우측으로 각각 사용한 경우 동 치료재료는 실제 소요된 재료별로 각각 인정함.(고시 제2005-61호, ’05.9.15. 시행)
조항 연혁 67 (경피경간담즙배액술 수회 실시시 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자668 경피적담도협착확장술
조항 연혁 68 (Both Hepatic Duct에 Stent 삽입시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
Both Hepatic Duct에 Stent 삽입시 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 동일한 root를 이용한 경우
: 자668나 경피적담도협착확장술(스텐트에 의한 것) 또는 자777가(2) PTBD route 또는 T-tube을 이용한 담관확장술(스텐트삽입) 소정점수의 100%와 50%로 산정
나. 각각의 root를 이용한 경우
: 자668나 경피적담도협착확장술 (스텐트에 의한 것) 또는 자777가(2) PTBD route 또는 T-tube을 이용한 담관확장술(스텐트삽입) 소정점수를 각각 산정
다. 역행성담췌관 내시경하 (ERCP) 양측 Hepatic Duct 스텐트 삽입술
: 자776다 역행성 담췌관 내시경수술[내시경적담(췌)관협착확장술] 소정점수의 100%와 50%로 산정(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자670 경피적담석제거술
조항 연혁 66 (치료기간 중 수회 실시한 자670 경피적담석제거술 및 자776라 내시경하 담석제거술 수가 산정방법) 조항 인쇄
담관결석 상병에 담석제거를 위해 자670 경피적 담석제거술 또는 자776라 내시경하 담석제거술(타 시술을 동시에 실시한 경우에는 자776 ‘주’에 의거 주된 시술로 산정 가능함)을 수회 반복 실시한 경우에는 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하며, 수가 산정방법은 다음과 같이 함. 다만, 담석제거술 전에 별도로 시행한 담관(담즙)배액술은 산정횟수에 포함하지 않음.
- 다 음 -
가. 간외담관 결석(Extrahepatic Bile Duct Stone) : 최대 3회(300%) 이내로 산정
나.간내담관 결석(Intrahepatic Duct Stone) : 최대 5회(500%) 이내로 산정(간외담관 결석 동반 포함)
다. 다만, ‘가'‘나' 횟수를 초과하는 경우에는 사례별로 인정함.(고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)
자671 경경정맥간내문맥정맥단락술
조항 연혁 69 (TIPS revision 수기료 산정방법) 조항 인쇄
경경정맥간내문맥정맥단락술(TIPS, Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt) revision의 수기료는 자671 경경정맥간내문맥정맥단락술(TIPS) 소정점수의 50%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자674 경피적튜브배액술
조항 연혁 70 (암환자의 복수 및 흉수 치료시 시행한 자674 경피적튜브배액술의 인정기준) 조항 인쇄
경피적튜브배액술은 점도가 높고 삼출양상이 Pocket 등으로 Loculation되어 있는 배액물(농양)의 치료를 위해 선별적으로 실시하는 경우에 인정하되, 암환자에게 발생하는 흉수 및 복수의 치료를 위하여 시행한 경피적튜브배액술은 장기유치가 필요한 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. Effusion양상이 loculation되어 있는 경우
나. 장기내 유착 또는 복강내 종양 등이 의심되어 천자시 장기 천공의 위험이 있는 경우
다. 흉수나 복수가 지속적으로 재발하여 반복적인 천자가 불가피한 경우(고시 제2008-40호, ’08.6.1. 시행)
자677 경피적경화술
조항 연혁 71 (혀의 Hemangioma상병에 Alcohol Injection 시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
혀의 Hemangioma상병에 Direct Alcohol Injection한 시술은 자677가(1)(나)경피적 경화술(단순천자법에 의한 것-두경부-혈관기형) 소정점수로 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
자704 혈액관류
조항 연혁 72 (혈액관류[Hemoperfusion]시 재료의 일부만 교환하는 경우 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
혈액관류(Hemoperfusion)시 혈액 응고 등으로 인하여 재료의 일부(흡착제, Tubing Set)만을 교환하는 경우에 교환수기료는 별도 인정하지 아니하나, 실제로 교환한 치료재료(흡착제, Tubing Set)는 별도 산정함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
자705 지속적 정정맥 또는 동ㆍ정맥 혈액여과술
조항 연혁 73 (지속적 동ㆍ정맥 혈액여과술[CAVH]시 재료의 일부만 교환하는 경우 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
CVVH(Continuous Veno Venous Hemofiltration), CAVH(Continuous Arterio Venous Hemofiltration)의 수기료는 Set를 완전 교환(카테타 삽입에서 제거까지) 하는 경우에 산정되는 수기료로서 Blood Clot 등으로 재료의 일부(Hemofilter, Tubing Set 등) 만을 교환하는 경우에 교환수기료는 별도 인정하지 아니하나, 실제로 사용한 치료재료에 한하여 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 따라 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
자706 급성복막투석
조항 연혁 74 (복강내항암요법시 수기료 및 치료재료 산정방법) 조항 인쇄
복강내항암요법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 행위료 : 자706 급성 복막투석의 소정점수로 산정
나. 약제비 : 항암제, 용제(생리식염수, 페리토졸 등) 및 Catheter의 혈액응고 방지를 위하여 사용한 헤파린은 실사용량으로 산정
다.치료재료비 : Peritoneal Dialysis Catheter (Tenckhoff Catheter 등) 1개 또는 Peritoneal Dialysis Catheter를 대신하여 지속적배액용기(barovac Jackson-Pratt type 등)를 사용한 경우는 4개 이내로 산정하되, Peritoneal Dialysis Catheter와 지속적배액용기를 병용 사용하더라도 한가지만 인정(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
자707 계속적 복막관류술
조항 연혁 75 (복막투석시에 사용되는 인페리놀, 헤파린 약제의 별도 산정여부) 조항 인쇄
복막투석시에 사용되는 인페리놀, 헤파린 약제는 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자713 유방절제술
조항 연혁 94 (남성의여성형 유방수술 급여기준) 조항 인쇄
1. 신체의 필수 기능개선 목적으로 시행하는 남성의 여성형 유방수술은 자713가(2) 유방절제술(양성-피하절제)의 소정점수를 산정하며, 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
유방초음파 또는 조직병리검사 등을 통해 유선조직의 증식이 확인된 여성형 유방의 사이먼 분류법(Simon Classification of gynecomastia)에 따른 중등도 유방 비대가 있고, 피부 처짐이 없는 상태인 Grade IIA 이상에 시행한 경우
단, 청소년기(만 18세 이하)에 발생한 여성형 유방증은 6개월 이상의 관찰기간을 요함.
나. 기타
동 수술 시 시행한 지방흡인술은 일련의 과정으로 보아 별도 산정할 수 없음.
2. 상기 1.에 해당하지 않는 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 2.에 따라 비급여대상임.(고시 제2018-88호, ‘18.5.1. 시행)
조항 연혁 95 (위험감소 유방전절제술의 급여기준) 조항 인쇄
BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 편측 유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기 위하여 실시하는 위험감소 유방전절제술은 요양급여로 인정하며, 수술료는 자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제의 소정점수를 산정함.(고시 제2017-173호, '17.10.1. 시행)
자714 유방재건
조항 연혁 86 (유방재건의 급여기준) 조항 인쇄
자714 유방재건은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임.
- 다 음 -
가. 유방암으로 유방전절제술을 시행한 경우
나. 위험감소 유방전절제술을 시행한 경우
다. 대흉근 결손과 합지증이 동반된 폴란드 증후군 환자에서 시행한 경우
라. 상기 가.~다.로 유방재건 시행 후 합병증으로 인하여 유방재건을 재수술하는 경우 (고시 제2017-173호, '17.10.1. 시행)
자738 담낭절제술
조항 연혁 76 (담도결석시 담낭절제를 시행하고 Sphin- cteroplasty 및 담도장문합술을 시행하였을 경우의 수기료 산정방법) 조항 인쇄
담도결석시 담낭절제를 시행하고 Sphincteroplasty 및 담도장문합술을 시행하였을 경우에는 자738 담낭절제술의 소정금액과 자742 오디씨괄약근 절개 및 성형술 또는 자735 담도장문합술의 소정금액의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 이 경우 오디씨괄약근 절개 및 성형술과 담도장문합술은 동시에 산정할 수 없음.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법
조항 연혁 77 (내시경적 마이크로파 응고법으로 실시하는 소화관출혈의 지혈, 확장술, 종양제거술의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
내시경적 마이크로파 응고법은 마이크로파의 에네르기를 모노폴라형 안테나에 접속시켜 응고효과와 강한 지혈효과를 나타내므로써 소화관 출혈의 지혈, 종양의 응고, 소화관 문합부 반흔성 협착부위 확장 등에 사용되는 방법으로, 시술행위에 따라 다음과 같이 산정하되, 관혈적 수술시 보조요법으로 시술한 경우에는 제9장제1절 처치및수술료 [산정지침] (5)항에 의거 별도 산정할 수 없음.
- 다 음 -
가. 상부 소화관 지혈 : 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 소정금액을 산정하고, 계속적인 출혈로 추가 시술한 경우에는 소정금액의 50%를 1회에 한하여 추가 산정함.
나. 식도협착의 확장술 : 자764 내시경적상부소화관확장술 소정금액을 산정하고, 환자의 상태에 따라 여러번 나누어 시술하더라도 소정금액 1회만 산정함.
다. 식도암 또는 위암 환자의 종양 제거술 : 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술의 소정금액을 산정하고, 환자의 상태에 따라 여러번 나누어 시술하더라도 소정금액 1회만 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자765 내시경적 상부소화관종양수술
조항 연혁 78 (식도암상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양제거시 수기료 산정방법) 조항 인쇄
수술 불가능한 식도암이나 위의 종양 등에 내시경하에 레이저를 종양에 조사하여 종양을 제거 할 경우 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술의 소정금액을 산정하며, 수회 나누어 시술하여도 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자765 내시경적상부소화관종양수술, 자770 결장경하 종양수술
조항 연혁 79 (내시경적 점막하 박리 절제술[ESD]의 인정기준) 조항 인쇄
자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 본인일부부담하는 경우
가) 위(Stomach)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암
(2) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(AdenomaㆍDysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)
(4) 점막하 종양
나) 식도(Esophagus)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)
(2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)
다) 결장· 직장(Colon· Rectum)
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암
(2) 2cm 이상의 측방발육형종양
(3) 2cm 이상의 무경성의 용종
(4) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)
2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우
가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장
나) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장
나. 병리조직검사 소견 제출
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ㆍ명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재).
- 아 래 -
1) 조직학적 유형 (분화정도 포함)
2) 침윤 깊이
3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
5) 절제된 병변의 크기
다. 사전, 사후관리를 위한 요건
1) 시술 전 환자동의서 작성
시술 전 환자에게 시술의 안전성ㆍ유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성ㆍ비치하여야 함.
2) 인력 및 시설 기준
해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력ㆍ시설 등이 갖추어져 있어야 함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
자770 결장경하 종양수술
조항 연혁 80 (결장경하 폴립절제술 인정기준) 조항 인쇄
결장경하 폴립 절제시 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자770가 결장경하 폴립절제술로 인정하며, 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사 소정점수와 나854 내시경하생검 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자776 역행성담췌관내시경수술
조항 연혁 81 (동일입원기간 중 내시경적 비ㆍ담도배액법[ENBD]과 내시경적 역행성 담도배액법[ERBD] 각각 시행시 인정여부) 조항 인쇄
내시경적 비ㆍ담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD)은 담도배액이라는 동일한 목적이나, 환자의 상태에 따라 각 시술의 적응증은 서로 다르게 적용되고 있으므로 치료(입원) 기간중 환자상태에 따라 순차적으로 실시하는 ENBD와 ERBD는 각각 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자802 신이식술
조항 연혁 82 (신장절제술과 신이식술 동시 실시시 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
자802 신이식술은 주로 자기(수혜자) 신장은 그대로 유지한 상태에서 이식을 시행하나 요관-신장 역류가 있거나 약물로서 조절되지 않는 심한 고혈압 등 질환이 있어 자기(수혜자) 신장을 적출하는 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 신이식술시 동측의 신적출술이 시행된 경우 : 자802 신이식술 소정점수의 100%와 자327가 신적출술(단순전적출) 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정
나. 신이식술시 양측의 신적출술이 시행된 경우 : 자802 신이식술 소정점수의 100%와 자327가 신적출술(단순전적출) 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%]를 산정(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
조항 연혁 83 (Radio Frequency Facet Denervation 등 경피적 척추 고주파 열응고술[척수포함]의 진료수가 산정방법) 조항 인쇄
삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
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