제9장 처치 및 수술료 등(피부,근골)
자8 피부밀봉붕대요법
1 (조갑에 ODT[Occulusive Dressing Therapy]실시시 수가 산정방법) 진균이 침범된 조갑에 ODT(Occulusive Dressing Therapy)요법을 이용한 치료를 할 경우, 자8 피부밀봉붕대요법으로 산정하되, 수가산정방법은 지(指, 趾)당으로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자14 피부양성 종양적출술
2 (다발성 황색종[Xanthoma] 제거시 수가 산정방법) 사지에 다발성으로 산재된 황색종(Xanthoma)을 제거하는 경우 수기료는 Rule of nine 기준으로 자14 피부양성종양적출술을 산정하며, 근접부위에 산재되어 있어 동일시야에서 제거할 때에는 자14 피부양성종양적출술 소정점수만 산정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
자14-1 티눈제거술
3 (티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법) 수부 또는 족부 티눈이 수개처에 있어 자14-1 티눈제거술 실시시 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정하며, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
4 (사마귀제거술의 급여여부 및 수가 산정방법) 사마귀제거술은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우 요양급여하며, 자14-1 티눈제거술로 준용 산정하되, 수가 산정방법은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 동일부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.
나. 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 함. (고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
자14-2 전염성연속종제거술
5 (전염성연속종제거술 급여기준)
1. 자14-2 전염성연속종제거술은 치료기간 중 최대 3회를 요양급여로 인정함.
2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자16 피판작성술
6 (원거리 피판술을 시행시 동일입원기간 또는 입원기간이 상이한 경우 수기료 산정방법) 자16 피판작성술은 피판작성부터 박리술까지의 수기료가 일련의 과정으로 포함되어 있으므로 동일 요양기관에서 동일 입원기간 또는 입원기간이 상이할지라도 자16 피판작성술은 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
7 (조직확장기[Tissue-Expander]를 이용한 반흔구축성형술) 조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 시술은 기존 유사수술인 식피술이나 피판술 등의 시술방법상 문제점(피판의 두께나 반흔구축의 재발율 등)을 보완할 수 있는 장점이 있으므로 운동제한이 있는 구축성 반흔제거, 청력기능장애의 회복 목적의 이개성형술, 선천성 거대모반, 안면부위 혈관종 등 타인에게 혐오감을 주며 본인이 수치감을 느껴 일상생활에 지장을 주는 상병에 실시시 급여하며 수술료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 1차 수술(Tissue - Expander 삽입 및 확장유도술) : 자16가(1) 국소피판술로 준용 산정하며, 생리식염수 주입료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.
나.2차 수술(반흔제거 수술) : 시술행위에 따라 소정금액을 산정.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자17 식피술
8 (반흔구축 성형술 이후 식피술 수기료 산정방법) 반흔구축 성형술 이후 Bleeding 등이 있어 Scar Revision을 시행하고 2-7일후에 Delayed Skin Graft을 실시한 경우 자17 식피술 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
9 (식피술 수가산정방법) 1. 식피술을 여러 부위에 시행하는 경우에는 전신을 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)로 구분하여 각 부위별로 자17 식피술 해당 소정점수를 각각 산정하되, 7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는 경우 1군데는 소정점수의 100%를, 2군데부터는 소정점수의 50%를 산정하며, 부위별로 최대 200%까지 산정함.
2. 수·족지부의 식피술시 손등ㆍ손바닥(발등ㆍ발바닥)까지는 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)구분에 포함하여 산정하고, 손가락(발가락) 부위는 소정점수의 100%를 각각 산정함.(고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
자17-1 생물학적처치
18(동종건조양막을 이용한 상처 치료시 수가산정방법)동종건조양막을 이용한 상처치료는 당뇨병성 발궤양 환자에게 시행한 경우에 한해 「자17-1 생물학적처치」의 해당 소정점수를 산정하며, 사용된 치료재료는 별도산정함.(고시 제2017-15호, ’17.2.1. 시행)
자17-2 사체피부이식술
10 (인공피부 이식술시 수기료 산정방법) 화상이나 외상 등에 인공피부를 이용하여 이식을 하는 경우에는 자17-2 사체피부이식술로 산정함.(고시 제2008-169호, '09.1.1. 시행)
자23 연부조직 종양적출술
11 (신경섬유종 수술시 수기료 산정방법) 신경섬유종은 연부조직종양에 해당되므로 자23가 연부조직종양적출술의 소정금액으로 준용 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
자24 반흔구축 성형술
12 (화상으로 인한 관절구축 상병에 실시한 수술 수가 산정방법) 화상으로 인한 관절구축에 Z-plasty 및 혈관, 건, 근 성형술을 Axilla, Elbow, Wrist 등 관절에 실시시 각각 서로 다른 관절부위로 보아 각각 소정점수를 산정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자30-1 절골술 및 체내금속고정술
69 (근위경골절골술(High Tibial Osteotomy) 의 급여기준)근위 경골 절골술에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 70세 이하의 환자로 슬관절 내반변형(HKA 5도 이상)이 있으며, 3개월 이상의 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우
- 아 래 -
1) 내측 구획에 국한하여 관절 간격의 감소 소견을 보이는 골관절염
2) 대퇴 내과 박리성 골연골염
3) 대퇴 내과 골 괴사증
4) 후외측 불안정성이 있는 경우
5) 반월상연골 후방 골기시부 파열이 있는 경우
6) 관절경 소견 상 관절연골 손상이 Outerbridge grade 2(직경 1.3cm 이하의 조각이나 균열이 있는 병변) 이상 있는 경우
나. 상기 가.에도 불구하고, 아래와 같은 경우 인정하지 아니함
- 아 래 -
1) 염증성 관절염(류마토이드 관절염 포함)
2) 슬관절 운동범위가 90도 이하인 경우
3) 외측부 골관절염이 ‘켈그렌-로렌스 분류법 ’(Kellgren-Lawrence) grade Ⅲ 이상인 경우
4) T-score ≤ —3 인 경우 (고시 제2017-173호, ’17.10.1. 시행)
자31 골편절제술
13 (편측 전․후 장골능에서 골편채취시 수기료 산정방법) 편측의 전․후 장골능에서 골편채취 시 동일 피부절개하에 실시한 경우에는 골편의 개수를 불문하고 자31 골편절제술 소정점수를 산정하며 서로 다른 피부 절개하에 실시한 경우에는 자31 골편절제술 소정점수 200%를 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자31-1 골이식술
68 (골이식술의 급여기준) 골 결손부위에 보존 및 보강 목적으로 실시하는 자31-1 골이식술(Bone graft)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 자31 골편절제술 후 자가골 이식의 경우
나. 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하여 골이식하는 경우
1) 골성 종양 수술시 골결손이 있는 경우
2) 사지 장관골 골절 수술 후 불유합이나 지연유합이 있는 경우
3) 사지 관절(견관절, 주관절, 완관절/고관절, 슬관절, 족관절)의 재수술시 불유합이나 지연유합이 있는 경우.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자32 천두술
14 (Ventricular Catheter를 통한 유로키나제 주입시 시술방법에 따른 수기료 산정방법) 뇌실내혈종의 용해 및 뇌척수액의 지속적 배액목적으로 국소마취하에 천두술 및 뇌실천자하여 Ventricular Catheter를 뇌실내에 유치한 후 수일동안 반복적으로 ‘유로키나제’를 사용하여 뇌실내혈종을 용해시키는 시술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가.뇌내 및 뇌실내혈종 제거술 후 잔여혈종에 대하여 상기 조작을 실시하였다면, 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘뇌내혈종 제거술’에 해당되므로 자462 혈종제거를 위한 개두술의 소정점수만 산정함.
나.감압개두술을 시술하고 상기조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘두개감압술’에 해당되므로 자33나 개두술 또는 두개절제술(두개감압술)의 소정점수만 산정함.
다.세균감염을 방지할 목적으로 복강으로 뇌척수액 측로를 조성하였거나, 폐쇄여부를 계속 감시하기 위하여 복강에는 넣지 않은 경우라도 두피하에서 경부나 흉부까지의 ‘측로조성술’에 해당되므로 자471 단락술 또는 측로조성술의 소정점수만 산정함.
라.천두술을 시술하고 상기 조작을 실시하였으면 뇌실내카테타유치 조작을 포함하여 ‘천두술’에 해당되므로 자32나 천두술(낭종, 혈종, 농양제거 및 배액)의 소정점수만 산정하여야 함. 이 경우 나807 뇌실천자술을 별도 산정할 수 없음.
마.이상 시술을 좌․우 뇌실의 각각 병변에 대하여 양측 절개하에 각각 시술 시는 해당수술료 소정점수의 200%를 산정하며, 하나의 병변에 대하여 각각의 절개(비교통성)로 시술 시는 해당 수술료 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%]를 산정함.(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
자44 척추변형에 척추관절고정
15 (척추측만증수술의 수기료 산정방법) 척추측만증수술의 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 전방수술시: 자44가 척추변형에 척추관절고정 [기기,기구용 고정포함-전방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 병행시: 자49가(추간판제거술, 관혈적) 소정점수의 50% 별도 산정[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%를 산정]
2) Auto Bone Graft병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
나. 후방수술시: 자44나 척추변형에 척추관절고정[기기, 기구사용 고정포함-후방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 또는 척추후궁절제술(Laminectomy) 병행시:
자49가 또는 자49-1 척추후궁절제술 소정점수의 50% 별도 산정[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%를 산정]
2) Auto Bone Graft 병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
다. 전·후방 동시 수술시: 전·후방 중 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%] 산정(고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)
자45 척추체제거술
16 (여러 level 시행한 자45척추체제거술의 수기료 산정방법) 자45 척추체제거술(Vertebral corpectomy)을 여러 level 시행한 경우 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위 부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]
17 (동시에 2가지이상의 척추수술 시행시 진료수가 산정방법) 1. 자46 척추고정술과 자45 척추체제거술, 또는 전방 척추고정술과 후방 척추고정술, 또는 자49 추간판제거술과 척추고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
2. 다만, 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
18 (척추고정술을 동일병소에 대하여 같은 날 전․후방으로 시술시 진료수가 산정 방법) 1. 척추고정술은 동일 병소에 대하여 같은 날 전․후방으로 절개 부위를 달리하여 시술하였더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 다만, 질환의 상태에 따라 부득이하게 동일 병소에 전․후방으로 접근한 척추고정술은 다음의 경우에 한하여 각각의 소정금액을 산정함.
- 다 음 -
가. 골절탈구 또는 척추관침습이 50% 이상이거나 상․하 종판을 포함한 전체 추체의 분쇄로 전방 보강이 필요한 경우
나. 추체의 상당 부분을 침습한 종양 또는 감염성 질환
다. Grade Ⅱ이상의 척추전방전위증
2. 미세침습(경피적 등) 척추경나사못고정술을 시행하는 경우에는 위 1. 본문의 규정에 의하여 산정함.(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
19 (요추퇴행성후만증[Lumbar degenerative kyphosis, LDK] 수술의 인정기준) 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우
(1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)
(2) 무거운 물건 들기의 장애
(3) 주관절부의 굳은 살 형성
(4) 언덕길 또는 계단 보행 장애
나. 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형 (sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
20 (인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준) 인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 경추 추간판전치환술
1) 적응증
18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경근증(radiculopathy)이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능)
2) 금기증
가) 감염성 질환
나) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값
다) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우
라) 연결성 골극(bridging osteophytes)이 있거나, 추간판 높이가 정상의 50%이상 감소된 경우
마) 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우
바) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우
3) 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여대상임.
나. 요추 추간판전치환술
1) 적응증
25세∼60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우
(※ MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 검사 상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우)
2) 금기증
(1) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값
(2) 신경근 압박 소견이 있는 경우
(3) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증
(4) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태
3) 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여 대상임.(고시 제2016-69호, '16.5.15. 시행)
21 (후관절 나사못[Facet screw]을 이용한 척추고정술 진료수가 산정방법) 후관절 나사못(Facet screw)을 이용한 척추고정술은 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%를 산정하되, 동 재료를 이용한 척추편측(일측)고정술은 인정하지 아니함.
(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
22 (척추경나사[Pedicle screw system]를 이용한 척추고정술의 인정기준) 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 불안정성 척추골절
(1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우
(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우
(3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우
(4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우
(5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각 의 진행이 발생하는 경우
나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5)
(1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우
(2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행 으로 인해 교정이 필요한 경우
※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5인 경우
다. 척추 종양
라. 감염성 척추 질환
마. 척추 변형
(1) 특발성 척추측만증
(가)15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우
(나)성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우
(다)흉추부의 전만곡이 동반된 경우
※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함.
(2) 퇴행성 측만증
적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함.
(가)방사선 사진 상 25도 이상의 측만
(나)20도 이하의 요추부 전만
(다)뚜렷한 회전 아탈구
다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함.
바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함.
사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름.(고시 제2015-139호, '15.8.1. 시행)
자47 경피적 척추성형술
23 (경피적 척추성형술[Vertebroplasty] 인정기준) 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우
(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease
※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값(고시 제2015-139호, '15.8.1. 시행)
자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술
24 (경피적 척추후굴풍선복원술[Kyphoplasty] 인정기준) 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절
(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease
※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우(고시 제2015-139호, '15.8.1. 시행)
자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함]
25 (자49 추간판제거술시 한번의 절개로 양측수술시 수기료 산정방법) 추간판제거술은 일반적으로 편측을 시행하나, 환자에 따라 한번의 절개로 양측의 수술을 시행하게 되는 경우가 있는 바, 이와 같은 경우라 할지라도 소정금액 1회를 산정하고 여러 Level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함..(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
26 (척추후궁절제술시 Fat Graft의 별도 인정여부) 추간판탈출증환자에게 척추후궁절제술후 유착으로 인한 합병증을 예방하기 위하여 시행한 Fat Graft는 부수적인 수술로서 주된 수술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함..(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
27 (복강경하 추간판제거술 등의 진료수가 산정방법) 복강경하 추간판제거술 등에 대한 수기료 산정방법을 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가.복강경하 요추간판절제술(및 골융합술)
Laparoscopic Lumbar Diskectomy (and Ant. Interbody Fusion)
(1) 기술료
․자49나 내시경하추간판제거술의 소정금액으로 산정함.
․골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(3) 척추고정술(전방고정-요추)을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
(2) 치료재료
․복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
․골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.
나. 흉강경하 흉추간판제거술(및 골융합술)
Thoracoscopic or Video-Assisted Thoracic Diskectomy (and Fusion)
(1) 기술료
․자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
․골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(2) 척추고정술(전방고정-흉추)을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
(2) 치료재료
․복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
․골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.
다. 미세내시경하 추간판제거술 Micro Endoscopic Diskectomy (MED)
(1) 기술료 : 자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
(2) 치료재료
Laser 시술을 병용한 경우 Laser Kit는 748,380원(코드 N0071001)을 산정한다.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
28 (Steroid Intra Discal Therapy [SIDT]시 진료수가 산정방법) Lumbar Disc Herniation, 요부동통, 퇴행성 척추증 등에 실시하는 Steroid Intra Discal Therapy(SIDT)는 척추간 Disc내로 Betamethasone, Triamcinolone 등 Steroid 약물을 주입하여 Disc의 Pressure를 감소시켜 통증을 완화시키는 방법으로 자49다 척추수핵용해술의 50%로 준용 산정하며, 동시에 2부위 이상 시술한 경우 제2부위이상의 수기료는 동 소정금액의 50%(자49다 소정금액의 25%)로 산정하되 최대 3부위이내로 산정함. 이 경우 C-arm형 장치를 포함한 영상증폭장치를 이용하여 실시하거나 조영술(Discogram)을 별도 실시하더라도 소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 조영술시 소모된 필름 및 조영제는 실사용량을 산정함..(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
29 (경추부의 최소침습성 추간판제거술[자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술 등]의 인정기준) 경추부에 최소침습성추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술 등)시 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 경추부의 자49나 내시경하 추간판제거술은 후외측(postero-lateral)으로 전위된 심한 연성 추간판탈출증으로 인한 신경근 압박소견이 명확하고 12주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 상지방사통이 있는 경우에 인정함.
나. 경추부에 실시한 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술은 인정하지 아니함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
30 (추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법) 자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 다만, 추간판제거술을 여러 Level 시행한 경우 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정하고 자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]만 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
31 (동일 피부 절개하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술[PLIF]을 동시실시시 수기료 산정방법) 후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정하며, 자49 추간판 제거술 소정점수의 100%, 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%]만 산정함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
32 (요추부의 최소침습추간판제거술[자49나 내시경하추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등] 급여기준) 요추부의 최소침습추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.
다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.(고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
자49-1 척추후궁절제술
33 (Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy의 수술 수기료 산정방법) Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy는 자49-1 척추후궁절제술의 해당부위의 소정금액을 산정하되 제1후궁은 소정점수의 100%, 제2후궁부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
34 (척추관협착증에 척추후궁절제술시 수기료 산정방법) 척추관협착증에 신경감압을 위해 시행하는 척추후궁절제술은 level당 산정하되, 여러 level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함.(예시:L4-5 spinal stenosis 상병으로 L4, L5 laminectomy 시행시 자49-1 다 100% 산정)(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
자60 사지골절 관헐적정복술
35 (쇄골탈구 관혈적정복술 수기료 산정방법) 쇄골탈구에 대한 관혈적정복술은 자60가(5) 사지골절정복술(관혈적-쇄골)로 준용하여 산정하되, 관혈적정복술과 동시에 건이식, 건이전술을 실시하는 경우에는 자93나 건 및 인대 성형술(복잡한 것) 소정점수를 준용하여 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
36 (Trimalleolar Fx의 관혈적정복술시 수기료 산정방법) Trimalleolar Fracture의 관혈적 정복술은 자60가(4)(다) 사지골절정복술(관혈적-하퇴골-경비골 동시) 소정점수의 100%와 자60가(4)(가) (관혈적-하퇴골-경골) 소정점수 50%[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 70%]를 산정함. (고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자60-1 체외금속고정술
37 (체외금속고정술의 인정기준) 체외금속고정술의 인정 기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시
- 왜소증 : “기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위”에 해당되는 경우
- 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 3cm이상인 경우
나. 골 및 연부조직의 기형 및 결손
- 단지증 상병에는 1cm 이상 단축이 있는 경우
다. 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실
라. 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상
마. 불유합 및 부정유합
바. 관절고정술에 선별적 시행시
사. 골절
(1) 일반적인 인정기준
(가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow)
(나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시
(2) 소아골절의 인정기준
(가) 위의 “(1) 일반적인 인정기준"에 해당하는 경우
(나) 6-10세 사이의 다발성 장관골 골절을 동반한 대퇴골 간부골절
(다) 대퇴골 간부골절에서 비수술적 방법으로 치료 중 교정이 필요할 정도의 단축 또는 각변형이 진행하는 경우
2. 수가산정방법
동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 동시에 자60-1 체외금속고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
3. 치료재료 산정방법
치료재료는 체내고정용 재료와 체외고정용 기구로 구분하여 보상토록 하되 반드시 요양기관에서 직접 구입·사용하여야 함.
가. 체외 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가÷재사용 가능 횟수
나. 체내 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가×실사용 갯수(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
자62 가관절수술
38 (전기자극기 삽입술의 진료수가 산정방법) 전기자극기 삽입술은 장골 골절의 1차 수술이후 불유합시 골유합촉진을 위해 실시하는 것으로 1차 수술시에는 적용할 수 없고, 불유합으로 인한 절단술을 방지할 수 있는 경우에 실시한 2차 수술 부터는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 전극삽입술
1) 부분침습형전기자극기 삽입: 자62 가관절수술의 소정점수의 25%를 산정함.
2) 매몰형전기자극기 삽입: 자62 가관절수술의 소정점수의 50%를 산정함.
3) 골이식술을 실시하면서 전기자극기 삽입: 자62 가관절수술과 자31-1 골이식술의 소정점수를 산정함.
다만, 골편절제를 추가로 시행한 경우에는 자62 가관절수술과 자31 골편절제술, 자31-1 골이식술의 소정점수를 각각 산정함.
나. 전극제거술
1) 체외고정한 전극을 제거시 Pure Titanium Cathod에 연결된 Pure Titanium Wire Insulated With Extruded Polyethylene을 제거하게 되므로 자3 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술의 소정점수를 산정함.
2) 피하내 고정한 전극을 제거시에는 Batteries and Electronics Encapsulation in Silicone resin인 Pure Titanium Case 와 Pure Titanium Anode 및 Pure Titanium Wire를 제거하게 되므로 자3의 소정점수를 산정함.
다. 치료재료
요양기관이 자체에서 제작한 경우에는 실비로 산정하며, 구입한 경우에는 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의거 산정함.(고시 제2017-201호, '17.11.6. 시행)
자64 사지골절도수정복술
39 (동일부위에 사지골절도수정복술과 동시에 건․인대피하단열수술 또는 창상봉합술시 진료수가 산정방법) 동일부위에 자64 사지골절도수정복술과 동시에 자91 건인대피하단열수술 또는 자2 창상봉합술 등 외과적 수술을 시행한 경우에는 각각 별도의 행위이므로 해당 수술 소정금액을 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
40 (슬개골 도수정복술[Patella Closed Reduction] 수기료 산정방법) Patella에 대한 Closed Reduction의 수기료는 자64라 사지골절도수정복술(수근골,족근골) 소정점수를 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자65 견인술
41 (여러 부위에 견인술시 견인감시료 산정방법)견인장치기간 중 감시료는 자65 견인술 ‘주2’에 1일당으로 산정토록 정하고 있으므로 다발성 골절 등으로 여러 부위에 자65 견인술을 시행한 경우 1일당 소정점수로 산정함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
자68 급성화농성 관절염절개술
42 (조류성 슬관절 세척술의 진료수가 산정방법) 삭제(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
자69-1 자가골연골이식술
43 (슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골연골이식술 급여기준) 1. 슬관절 및 족관절에서의 자가골연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 슬관절
1) 대상질병
- 박리성 골연골염
- 국소부위의 외상성 연골 또는 골연골 결손 등
2) 대상부위 : femoral condyle
3) 연골손상의 크기 :1.5-4.0㎠이하
4) 연골손상 상태 : Outerbridge grade Ⅲ이상 (photo, MRI, 관절경사진 등 객관적 자료로 확인되어야 함)
5) 대상연령 : 만15-50세
6) 치료재료 인정개수 : 1세트
나. 족관절
1) 대상질병
- 박리성 골연골염
- 골 연골 결손 등
2) 대상부위 : talar dome
3) 연골손상의 크기 : 1.5-3.0㎠
4) 연골손상 상태
- 족관절면의 연골 손상에 대해 일차적인 관절경적 변연부 절제술(debridement) 즉 소파술(curettage)이나 또는 천공술(drilling)에도 불구하고, 증상의 호전이 없으며 골연골성 병변이 지속적으로 손상소견을 보이는 경우
- 거골의 골연골성 병변이 연골 결손 하에 낭종(cyst)을 동반하는 경우에는 일차적으로 자가 연골 이식술이 가능
5) 대상연령 : 만15-50세
6) 치료재료 인정개수 : 1세트
2.상기 1.의 급여대상 이외 슬관절 및 족관절에 자가골연골이식술을 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
44 (연골성형술[Chondroplasty] 수가 산정방법) 연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행 : 자-69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정
나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우' : 자-70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니함.(고시 제2012-153호, '12.12.1일 시행)
자70 사지관절절제술[활막절제술포함]
45 (관절경하 활액막절제술[Synovectomy]의 진료수가 산정방법) 관절경하 활액막절제술(Synovectomy)은 자70 사지관절절제술의 해당부위별 소정금액을 산정하고 관절경하 수술시 사용된 생리식염수는 총사용량이 500㎖이상인 경우에 한하여 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
46 (관절경하 유리체제거술 수기료 산정방법) 관절경하 유리체제거술은 자70 사지관절절제술의 소정점수(관절경수기료 포함)로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자71 인공관절치환술
47 (골육종 상병에 외과적 치료시 수가 산정방법) 1. 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우 자71 인공관절치환술(또는 자73 관절고정술)과 자28-1 악성종양의 광범위절제술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 각각 산정함.
2. 또한, 열처리된 자가골이식술은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등의 과정이 필요한 바,
자가골이식술료는 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정하고, 체내금속고정술 수기료는 자60 사지골절관혈적정복술 소정점수의 50%로 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
48 (골종양에 custom made prosthesis를 이용한 치환술) 골종양에 custom made prosthesis를 이용한 치환술은 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 골원발성육종(Primary Bone Sarcoma) 환자
Enneking Stage ⅡA, Enneking Stage II B 중 Spanier 등의 아분류 E1-E5로서 수술전 항암 화학요법에 호전을 보이는 경우에 인정함. 다만, 연골육종(Chondro Sarcoma), 방골성 육종(Parosteal Sarcoma)및 골막성 육종(Periosteal Sarcoma)은 시술 예후가 양호하므로 항암화학요법에 관계없이 Enneking Stage II B의 경우에도 인정함.
나. 전이성 골종양 환자
여명기간이 적어도 3～6개월 이상 예상되는 전이성 골종양 환자
※ 참고 <Spanier 아분류>
E1:Tumor touches but does not elevate or penetrate the periosteum
E2:Tumor elevates but does not penetrate the periosteum
E3:Tumor penetrates into but not through the peritoneum
E4:Minimum extraperitoneal extension,
not into a defined structure or space, seen as a nodule of tumor of one centimeter or less in fat just outside the peritoneoum, where muscle dose not insert onto bone: the nodule often lies next to a small artery and may represent a small venous embolus that has destroyed the wall of the vein
E5 : Tumor invades of the following:
tendon: ligament
: periarticular strutures(tumor is covered by synovial tissue):joint (tumor is intraarticular)
: muscle; bone;or space, such as the popliteal fossa or the axilla
E6 : Tumor is invades two structrues of more(고시 제2006-85호, ’06.11.15. 시행)
49 (고관절전치환술[THR;Total Hip Replacement] 수술시 시행하는 Medial Wall Osteotomy 수기료 인정여부) 고관절전치환술(THR ; Total Hip Replacement )을 하면서 동시에 Acetabulum쪽으로 시행한 Medial Wall Osteotomy는 THR 시술에 따른 일련의 과정이므로 별도로 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
50 (인공고관절전치환술시 시행한 내전근 절단술[Adductor Tenotomy]의 인정여부) 인공고관절전치환술시 탈구방지를 위해 별도의 피부절개로 내전근 절단술(Adductor Tenotomy)을 실시한 경우에는 자71가-(1) 고관절전치환술의 소정점수와 자91 건․인대피하단열수술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 70%]를 산정함.(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
51 (인공관절치환술[고관절]의 인정기준) 인공관절치환술(고관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 관절파괴가 심하여 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 호전되지 않은 관절염
나. 대퇴골두 무혈성괴사증 (Ficat 병기 Ⅱb 이상)
다. 대퇴골두 분쇄골절
라. 대퇴골 경부 및 전자간 골절
- 분쇄와 전위가 있는 대퇴골 경부 및 전자간 골절
(Garden 분류 제3,4형)
- 고관절질환(종양, 괴사 등), 파킨슨, 치매질환을 동반된 대퇴골 경부 및 전자간 골절
마. 대퇴골 경부 및 전자간부 골절의 불유합 혹은 고정실패
바. 치료받지 않은 발달성 고관절 탈구 및 신경근육성 장애에 의한 아탈구와 탈구
사. 기타
- 대퇴골 근위부 혹은 비구의 종양
- 고관절 강직 혹은 가관절증
- 실패한 고관절 주변 재건술
아. 위 가.~사. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함.
2. 금기증
- 활동성 감염증이 있는 경우
- 성장기 아동
- 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우(고시 제2014-79호, ’14.6.1. 시행)
52 (인공관절전치환술[슬관절]의 급여기준) 인공관절전치환술(슬관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
-다 음 -
가. 3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우
- 아 래 -
1) 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)
가) 연령이 만60세~만64세인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’(Kellgren Lawrence) grade Ⅳ
나) 연령이 만65세 이상인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence) grade Ⅲ 이상
2) 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성
3) 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직
4) 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자
5) 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우
6) 위 1)~5) 이외에도 진료상 인공관절전치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함.
나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) 활동성 감염증이 있는 경우
2) 성장기 아동
3) 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우(고시 제2017-173호, ’17.10.1. 시행)
70 인공관절부분치환술[슬관절]의 급여기준 인공관절부분치환술(슬관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우
- 아 래 -
1) 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 내측, 외측 중 한 구획에 국한되어 관절 연골의 소실이 확인되는 골관절염(퇴행성관절염)
가) 연령이 만60세 미만인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence) grade Ⅳ
나) 연령이 만60세 이상인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence) grade Ⅲ 이상
2) 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우
3) 외상으로 인해 외상 후 관절염이 발생한 경우
4) 위 1)~3) 이외에도 진료상 인공관절부분치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함
나. 상기 가.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함
- 아 래 -
1) 염증성 관절염(감염성, 류마토이드 관절염 등)이 있는 경우
2) 다른 구획에 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence) grade II 이상의 관절염이 존재하는 경우
3) 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성이 있는 경우
4) 하지 정렬의 역학적 축 변형 15도 이상, 슬관절의 내반 또는 굴곡 구축 15도 이상, 슬관절 운동범위가 90도 이하 중 하나 이상에 해당하는 경우
5) 성장기 아동
6) 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우 (고시 제2017-173호, '17.10.1. 시행)
53 (인공관절치환술[견관절]의 급여기준) 인공관절치환술(견관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 일반형 치환재료를 사용하는 경우
가) 진행된 외상성 관절염, 퇴행성 관절염, 류마토이드관절염, 혈우병성 관절병증
나) 상완골 골절
(1) 근위부 4분골절
(2) 골다공증이 있는 환자의 3분골절
(3) 골두의 분열골절 또는 상완골두관절면의 40% 이상을 침범한 골두의 감입골절
다) 상완골두의 무혈성 괴사
라) 악성종양 제거 후 재건술시
2) 역형 치환재료를 사용하는 경우
가) 만 65세 이상 고령 환자의 회전근개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
(1) 회전근개 파열 관절병증
(2) 봉합이 불가능한 회전근개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
(3) 심한 류마토이드관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
나) 악성 종양 제거 후 재건술시
다) 상완골 골절
(1) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우
(2) 만70세 이상의 상완골 근위부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우
3) 상기 1)~2) 이외에도 진료상 인공관절치환술(견관절)이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함.
나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) 활동성 감염증이 있는 경우
2) 성장기 아동
3) 수술 후 일상생활, 재활이 어려울 것으로 예상되는 경우(고시 제2017-173호, '17.10.1. 시행)
자71-1 인공관절재치환술
54 (인공관절치환술 후 재수술시 중간부속품만 교체하는 경우 수기료 산정방법) 인공관절치환술 후 일부 부속품만 교체하는 재수술시 수기료 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 고관절
1)~2) <현행과 동일>
나. 슬관절
1) 슬개골(patella), 대퇴골(femur), 경골(tibia)부품을 교체시
예시)
① 슬개골․대퇴골 또는 경골을 단독 시행
② 슬개골과 대퇴골을 동시 시행
③ 슬개골과 경골을 동시 시행
: 자71-1나(3) 인공관절재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(3)주.]를 산정
2) 위 ‘1)’를 제외한 나머지 중간 부속품(bearing, poly liner 등)만 교체시
자71-1나(3) 인공관절재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수를 산정(제거료 산정불가) (고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자72 절제관절성형술
55 (Keller Operation의 수기료 산정방법) 무지외반증(Hallux Valgus)에 실시하는 Keller Operation은 자72다 절제관절성형술(지관절) 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자82-2 반월상연골이식술
56 (자82-2 반월상연골이식술의 급여기준) 1. 반월상연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 연령 : 만20세~만45세
나. 적응증
내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함.) 후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우에 인정하되, 수술 전 병변부위가 아래의 조건을 모두 충족하여야 함.
- 아 래 -
(1) 연골의 상태
손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge grade I~II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우
(2) 슬관절 주변조직의 여건
하지 정렬(alignment)과 인대(ligament)의 안정성이 정상인 경우. 다만, 정상이 아닌 경우에 시행 시는 인대재건술을 이식술과 동시 또는 순차적으로 시행하여야 함.
(3) 보존적 치료기간
보존적 치료기간은 아전절제술 또는 전절제술 시행 후 내측은 1년, 외측은 6개월을 원칙으로 함.(다만, 조기시행시 그 필요성에 대한 의사소견서 첨부)
(4). 인정횟수 : 관절 당 1회(내측 또는 외측)만 인정함.
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
자88 십자인대성형술
57 (Tendon 채취 수기료 산정방법) 1. 십자인대성형술시 동시에 시행한 건이식
(Tendon transfer)은 자88 십자인대성형술의 소정점수에 포함되어 있으므로 별도로 인정하지 아니함.
2. 십자인대성형술시 타 부위에서 Tendon을 채취한 경우 자91 건·인대피하단열수술 소정점수를 Tendon별로 각각 산정하되, Tendon을 골편과 같이 채취한 경우에는 자31 골편절제술 소정점수의 100%와 자91 건·인대피하단열수술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자90 갱그리온 적출술
58 (활액낭절제술[Bursectomy]의 수기료 산정방법) 활액낭절제술(Bursectomy)은 해부학적 위치와 수술의 난이도 등을 감안하여 자90 갱그리온적출술 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
자91 건․인대 피하단열수술, 자93 건 및 인대성형술
59 (자91 건․인대 피하단열수술, 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법) 수개의 건·인대에 대한 봉합, 박리, 절제술을 시행했을 때 동일 부위에 절개선이 다른 경우에는 각각의 수술로 인정하되, 동일 피부 절개인 경우 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 굴곡측
1) 건·인대 개수가 1-2개 : 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정
2) 건·인대 개수가 3-5개 : 자93나 건 및 인대성형술-복잡한 것으로 산정
3) 건·인대 개수가 6개 이상 : 자93나 소정점수의 100%에 5개를 초과하는 추가 건마다 자93나의 20%를 가산하여 최대 200%까지 산정
나. 신전측
1) 건·인대 개수가 1개 : 자91 건, 인대 피하단열수술로 산정
2) 건·인대 개수가 2-3개 : 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정
3) 건·인대 개수가 4-5개 : 자93나 건 및 인대성형술-복잡한 것으로 산정
4) 건·인대 개수가 6개 이상 : 자93나 소정점수의 100%에 5개를 초과하는 추가 건마다 자93나의 20%를 가산하여 최대 200%까지 산정.
(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
자93건 및 인대성형술
60 (편마비, 뇌성마비 및 선천성 만곡족 상병으로 동일 또는 근접부위에 수개의 건인대성형술 시행시 수가산정방법) 편마비, 뇌성마비 및 선천성 만곡족 상병으로 수개의 근․건 및 관절에 대한 수술시 수가산정방법은 동일부위에 incision line이 다른 경우에는 각각의 독립된 수술로 인정하고, 동일 피부 절개하에 각기 다른 수술을 시행한 경우에는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 편마비, 뇌성마비 수술에 따른 수가산정방법
(1) 근․건의 recession, tenotomy
(가) 자91 건,인대피하단열수술로 산정
(나) 동일 절개하 1개의 근․건은 100%, 2개는 150%, 3개이상은 200%를 산정하되 최대 3개까지 산정
(2) 근․건의 Release, Lengthening, Z-plasty
(가) 동일 절개하 근․건의 개수 참조하여 자93 건 및 인대 성형술 ‘가' 또는 ‘나'로 산정
(나) 근․건수가 1-2개 : 자93가 건 및 인대 성형술-간단한것으로 산정
(다) 근․건수가 3-5개 : 자93나 건 및 인대 성형술-복잡한것으로 산정
(라) 근․건수가 6개이상시 1개의 근․건에 대하여 자93나의 10%씩 가산하되 최대 200%까지 산정
(3) Capsulotomy
(가) 부위별로 자70(사지관절절제술) 해당 수가의 50%를 산정
(나) 동일 절개하 2개이상 관절에 수술시 1개는 해당 수기료(자70의 50%)의 100%, 2개는 150%, 3개는 200%를 산정하되 최대 200%까지 산정
나. 선천성 만곡족 수술시 수가산정방법
(1) 동일 절개하 수개의 근․건에 대한 수술시는 편마비 수술과 동일한 기준 적용
(2) 동일 및 근접부위에 대한 수술시는 최대 자93나 200% 범위내에서 인정하되, 다부위 절개하에 수술을 시행한 경우에는 각각의 절개가 필요한 사유를 확인 후 사례별로 심사토록 함.
(3) Master knots of Henry에 대한 수술은 일련의 과정으로 불인정(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)
61 (Bristow's procedure의 수기료 산정방법) 견관절탈구에 시행한 Bristow's procedure는 자93나 건 및 인대 성형술(복잡한 것)과 자75나 견관절탈구 관혈적정복술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
62 (Yount's Operation 수기료 산정방법) Yount's Operation는 자93가 건 및 인대 성형술(간단) 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
63 (Carpal Tunnel Release의 수기료 산정방법) Carpal Tunnel Release는 자93가 건 및 인대 성형술(간단)로 산정함. 다만, 신경박리술(neurolysis)을 병행시에는 자93나 건 및 인대 성형술(복잡한 것) 소정점수로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
64 (체외금속 고정장치의 수기료 및 치료재료 산정방법) 삭제(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
65 (골절로 인한 관혈적정복술후 골유합이 안된 경우 실시한 수술 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2005-61호, ’05.9.15. 시행)
66 (동일부위에 사지골절관혈적정복술 또는 절골술과 동시에 체외금속고정술을 실시한 경우 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
67 (Laminoplasty 수가 산정방법) 삭제(고시 제2011-50호, ’11.5.1. 시행)
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