급여기준-제9장 처치 및 수술료 등(일반사항, 기본처치)2018.6.29

제10장 제9장 처치 및 수술료 등(일반사항, 기본처치)

 

자01 일반사항

 

41 (동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법) 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수』제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (5)항에 의거 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.

이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)

 

44 (동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러부위에 하는 경우 수가 산정방법) 동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치및수술료 [산정지침] (5)에 적용되지 않는 사항으로, 제1 부위는 100%, 제2부위부터는 50% 산정을 원칙으로 함. 다만, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용함((고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)

 

1 (2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법) 1. 동일 절개하에서 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을 기준으로 함. 이 경우 '소정금액'이란 제9장 처치 및 수술료 등의 각 분류항목에 기재된 금액을 말함.

2. 동일 피부 절개하에 해당과를 달리하여 각각 다른 병변을 수술한 경우, 진료전문과목이 다르더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)

　

2 (급습처치[Humidifier 사용], 수분섭취 및 배설량 측정[Intake & Output check]의 급여여부) 현행 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수는 전문성이 요구되는 진료행위에 대하여 수가를 산정하고 있으며 진료 보조 행위 등은 기본진료료인 진찰료, 병원관리료 및 환자관리료(의학관리료, 간호관리료)로 보상하고 있으며, 급습처치와 수분섭취 및 배설량 측정은 행위자에 대한 객관적 규명이 모호하며 대부분 입원환자에게 행하는 기본적인 간호행위이므로 입원환자 간호관리료에 포함됨.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

3 (방광내의 혈괴 및 혈뇨 등을 제거할 목적으로 사용한 생리식염수) 방광내의 혈괴 및 혈뇨 등을 제거할 목적으로 사용한 생리식염수는 제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (11)에 준용하여 총사용량이 500㎖ 이상인 경우에 산정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)

 

4 (요관경 또는 방광경을 이용한 요관 이상 부위의 양측 수술시 수가산정방법) 요관경(또는 방광경)을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우에는 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2015-169호, '15.10.1. 시행)

 

5 (Arterial Cannulation의 Irrigation시 수기료 산정방법) Arterial Cannulation의 Irrigation수기료는 해당 처치 또는 수술료에 포함하여 별도 인정하지 아니함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

6 (여드름[좌창]의 급여여부) 여드름(좌창)은 일상생활에 지장이 없는 피부질환으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상임. 다만 여드름이 원인이 되어 심한 농양 등이 생겨 농양치료(절개 등)를 실시한 경우에는 급여대상임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

7 (파라핀 주입으로 발생된 질병의 급여여부) Penis, Breast 등에 실시한 파라핀주입술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상. 2-가에 의거 비급여대상이며, 파라핀 삽입후 발생된 합병증(통증, 염증, 종양 등)에 대한 진료비용도 비급여대상임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

8 (백반 또는 백납에 대한 치료의 급여여부) 1. 백반(또는 백납)은 후천적으로 피부의 색소가 소실되는 전신성 질환으로, 특효 치료법이 없고 업무 또는 일상생활을 함에 있어 신체적 기능장애가 없는 질환에 해당하여 비급여대상으로 하여 왔으나, 노출부위에 병소가 있는 경우에는 환자가 수치감을 갖게 되고 타인에게 혐오감을 주는 등 사회생활에 영향을 받게 되므로 얼굴, 목, 손, 팔, 무릎이하의 노출부위와 이와 연결된 병소에 대한 치료를 하는 경우에는 급여대상으로 함.

2. 다만, 광치료 중 엑시머레이저치료는 국소병변을 조사하는 시술 방법임을 고려하여 얼굴, 목, 손, 팔, 무릎이하의 노출부위의 병소만 급여대상으로 함.(고시 제2013-69호, ’13.4.30. 시행)

　

9 (혈관종, 화염상 모반 치료의 인정기준) 1 .혈관종으로 인하여 궤양화를 초래하여 2차 감염을 일으키거나 기능장애를 초래한 경우에는 급여대상임. 2.혈관종, 화염상모반이 노출부위에 있는 경우에는 타인에게 혐오감을 주어 안정된 사회생활이 어려우므로 얼굴, 목, 손, 팔, 무릎 이하의 노출부위가 포함된 병소에 대한 치료를 하는 경우에는 급여대상으로 함. 3. 다만, 혈관종, 화염상모반에 색소레이저 치료시 총 6회 이내(평생개념)에서 보험급여하며, 동 인정기준 이외에는 비급여토록 함.(고시 제2010-100호, ’10.12.1. 시행)

 

10 (안검하수증에 대한 수술과 안검의 피부이완증 상병에 대한 피부절제술[안검성형술]의 급여여부) 1. 안검거근 자체 또는 신경지배의 이상으로 발생하는 안검하수증을 교정하기 위한 수술은 질병의 치료목적이므로 급여대상임 2. 다만, 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부이완증(피부늘어짐)은 일상생활에 지장을 초래하는 시야 장애(정면 주시 사진 상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하는 경우)를 동반하는 경우 이를 교정하기 위한 수술에 한하여 급여대상으로 함 3. 상기 기준에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 2-나에 의거 비급여대상임.(고시 제2009-96호, '09.6.1. 시행)

 

11 (기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위) 만성적인 소모성 전신질환, 터너증후군, 자궁내 성장발육지연, 연골무형성증 및 골간단 연골이형성증 등의 골 이형성증, 호르몬분비이상, 저인산염혈증성 구루병 등의 대사성 골 질환을 포함하는 기질적 왜소증에 실시하는 사지골연장술은 신장을 늘려주는 효과적인 내과적 치료방법이 없으므로 다음의 조건을 모두 만족시킬 때에 급여함을 원칙으로 함.

- 다 음 -

가. 지능이 정상이고 다른 장기에 치명적 결함이 없어 30년 이상의 평균수명이 기대되며,

나.성장종료시 기대되는 신장이 남자의 경우 160cm, 여자의 경우 150cm이하이며,

다.관절연골 이상으로 조기 퇴행성 관절염의 위험이 없는 기질적 왜소증에 실시한 경우(고시 제2004-85호, ’05.1.1. 시행)

 

12 (두피 조직확장술의 급여여부) 두피 화상반흔을 제거하기 위한 두피 조직확장술시 기능상의 장애가 없더라도 화상반흔부위 병변으로 인하여 안정된 사회생활을 할 수 없는 등 일상 생활에 심각한 지장을 초래하고 있다고 판단되는 경우에는 급여함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

13 (선천성 단지증 상병의 급여여부) 선천성 단지증 상병은 통증으로 인한 보행장애 등 일상생활에 지장이 있다고 판단되는 경우에 급여대상임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

14 (수면무호흡증후군의 급여기준) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 제1호에 따라 ‘단순 코골음’은 비급여대상이나, ‘수면무호흡증후군’은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래할 뿐 아니라 여러 합병증을 유발할 수 있어, 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함.  

- 다 음 -

가. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 15이상인 경우

 

나. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 5이상이면서 아래 1) 중 하나 또는 2)에 해당하는 경우

- 아 래 -

1) 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력

2) 산소포화도 85% 미만(고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

15 (액화질소를 사용하여 치핵, 종양 등 냉동응고술을 시술하였을 경우 수기료 및 치료재료 산정방법) 액화질소를 이용한 냉동응고술의 수가적용은 다음과 같으며 동 시술시 사용되는 재료(액화질소)는 산정할 수 없음.

- 다 음 -

가. 일반외과 : 자301나 응고, 소작 [레이저 포함],경화요법 및 고무밴드결찰술

나. 부인과 : 자432 자궁경부질냉동 또는 열응고술

다. 피부과 : 자12 피부전기소작술 또는 냉동술, 티눈제거시는 자14-1가 티눈제거술(전기소작, 냉동응고술 또는 약물밀봉대) 산정

라. 구강외과 : 자12가 피부전기소작술 또는 냉동술 (25㎠ 미만)(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

16 (피임시술의 요양급여 인정기준) 1. 피임시술인 정관절제술 또는 결찰술(자-389-1-라, R3896), 난관결찰술(자-434, R4341~R4345) 및 자궁내장치삽입술(자427, R4271)을 본인이 원하여 실시한 경우에는 비급여 대상이나, 다음과 같은 경우에는 요양급여함.

- 다 음 -

가. 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우

나. 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우

다. 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성질환이 있는 경우

2. 다만, 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 이루어진 피임시술은 1항의 요양급여대상에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 본인이 원하여 피임시술을 실시한 경우에는 비급여 대상임.(고시 제2010-45호, ’10.7.1. 시행)

 

17 (Endoscopy[복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등] 하에 실시한 수술료 산정방법) Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등)하에 실시한 수술의 행위료는 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 등으로 고시되어 있는 해당 관혈적 수술의 소정점수로 산정함. 다만, 별도 산정토록 정해져 있는 경우에는 그 금액으로 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

18 (외국에서 수술후 국내에서 진료시 급여여부) 외국에서 수술을 받은 경우 외국의 의료기관 등에 부담한 진료비용은 국민건강보험법 제41조제2항 및 같은법 제54조에 의거 급여할 수 없으나 외국에서 수술을 받았다 하더라도 수술이후에 필요한 치료를 국내 요양기관에서 받은 경우의 진료비용은 급여함.(고시 제2012-153호, '12.1.1 시행)

 

19 (당해 요양기관에서 시술에 필요한 시설과 장비를 보유하지 않고 의료용기구 수입판매업자로부터 장비를 대여 받아 시술한 경우 요양급여비용 산정방법) 당해 요양기관에서 시술에 필요한 시설과 장비를 보유하지 아니한 때에는 해당 시설 및 장비가 갖추어진 요양기관과 공동으로 사용할 수는 있으나 요양기관이 아닌 의료용기구 수입판매업자로부터 시술장비를 대여 받아 시술행위를 한 경우에는 요양기관이 시술장비를 직접 대여 받아 행한 것이므로 현행 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 따라 해당 수기료의 소정금액을 산정하여야 하고, 장비 대여료나 사용료, 부대비 등의 명목으로 별도의 비용을 수진자에게 부담시킬 수는 없음.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

20 (외이재건술의 인정기준) 귀 결손으로 시행하는 외이재건술은 다음의 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 2호 사목에 따라 외모개선 목적의 진료로서 비급여대상임.

- 다 음 -

1. 적응증 : 무이증, 소이증 등으로 정상귀의 1/3이상 결손이 있는 경우

2. 인정범위

가.전체귓바퀴재건술(외이재건술) 및 그에 따른 진료. 다만, 아래 3의 가. 자가연골기틀을 이용하는 방법중 “2) 연골기틀 제작”에 따른 시술료, 나. 인조기틀을 이용하는 방법시 사용되는 “인조기틀(치료재료)”, 다. 인조귀를 부착하는 방법시 사용되는 “인조귀(상품화되지 않고 주물제작)”는 급여대상에서 제외

나. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 과정중이나 수술후 발생한 합병증(감염, 노출 등)에 대한 처치․수술 및 그에 따른 진료

다.전체귓바퀴재건술(외이재건술)후 의학적 견지에서 의사의 판단에 따라 시행하는 재수술(완전재건, 부분재건 등) 및 그에 따른 진료

라.전체귓바퀴재건술(외이재건술)후 완성된 귀를 마무리하는 시술(피부교정, 수술흉터제거 등)은 급여대상에서 제외함

3. 수가산정방법
다음과 같이 시술방법(가~다)에 따라 해당 수기료를 각각 합하여 산정함. 다만, 아래 3의 가. 자가연골기틀을 이용하는 방법중 “2) 연골기틀 제작” 은 급여대상에서 제외되므로 산정하지 아니함.

- 다 음 -

가. 자가연골기틀을 이용하는 방법

행 위	수 기 료
	단계별	단 번
1)늑연골 채취	늑연골채취 1개당 자54가 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골) 소정금액으로 산정하며, 실제 채취한 늑연골갯수대로 각각 산정함	좌동
2)연골기틀 제작	비급여	비급여
3)귓볼 회전	자16가(1)(가) 국소피판술(안면부)의 소정금액으로 산정	좌동
4)연골기틀 넣기(피하주머니) 및 귓바퀴 일으키기	자16라(1) 근-피부피판술(안면부) 소정금액으로 산정	해당 없음
5)피부 피판과 측두근막피판 작성 및 연골기틀 넣기	해당 없음	자16마(1) 근막피판술(안면부) 소정금액의 200%와 자16가(1) (가) 국소피판술(안면부) 소정금액의 50%를 합한 금액으로 산정
6)피부이식술	자17 식피술의 소정금액으로 산정	좌동

 

나. 인조기틀을 이용하는 방법

행위	수기료
	단계별	단 번
1)귓볼회전	자16가(1)(가) 국소피판술(안면부소정금액으로 산정	좌동
2)인조기틀 넣기 및 귓바퀴 일으키기	자16라(1) 근-피부피판술(안면부) 소정금액으로 산정	해당 없음
3)피부이식술	자17 식피술 소정금액으로 산정	좌동
4)피부 피판과 근막피판 작성 및 인조기틀 넣기	해당 없음	자16마(1) 근막피판술(안면부) 소정금액의 100%와 자16가(1)(가)국소피판술(안면부) 소정금액의 50%를 합한 금액으로 산정 다만, 측두근막피판을 작성한 경우에는 위 가.의 5)에 의한 수기료를 산정함

 

다. 인조귀를 부착하는 방법

1) 골고정 (1차 수술)

:자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술의 소정금액으로 산정

2) 지대나사고정 및 인조귀 부착 (2차 수술)

: 자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술 소정금액의 50%로 산정

3) 위 1) 및 2)의 수술을 동시에 시행한 경우

: 자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술 소정금액의 150%로 산정

라. 치료재료

: 위 다.의 시술시 사용되는 치료재료(골고정물)는 별도 산정함.

마. 위 가~다의 수기료외 추가 시술이 필요하여 행한 경우에는 해당 수술료를 별도 산정하며, 조직확장기를 이용한 경우에는 “조직확장기 삽입 및 확장유도술”을 자16가(1) 국소피판술 소정금액으로 산정하되, 생리식염수 주입료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.(고시 제2011-50호, ’11.5.1. 시행)

 

21 (이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법) 1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진항목과 중복하여 요양급여하지 않음.  

- 다 음 -

가. 상기 검사 중 나854 내시경하생검 및 나560 조직병리검사, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우

1) 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 아니함.

2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함.  

나. 상기 검사 중 나560 조직병리검사 없이 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우

1) 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함.  

다. 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우  

- 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함.

 

2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1일 시행)

 

22 (악안면교정수술[신장술 포함] 보험급여 인정 기준) 악안면교정수술(신장술포함)은 외모개선목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우에 보험급여 하되, 다음 중 하나에 해당되는 경우로 함.

- 다 음 -

가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 반안면왜소증, 피에르 로빈 증후군, 크루즌 증후군, 트리쳐 콜린스 증후군 등)

나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애

다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애

라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우

마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합

바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합(고시 제2007-37호, ’07.5.1. 시행)

 

45 (보조생식술 급여기준) 난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임.

 

- 다 음 -

가. 요양급여 대상자

1) 법적 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함)

2) 여성 연령 만 44세 이하

(연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함)

 

나. 요양급여 인정범위

1) 체외수정(신선배아) : ‘자640 정자채취 및 처리’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정

2) 체외수정(동결배아) : ‘자643 해동’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정

3) 인공수정: ‘자640 정자채취 및 처리’, ‘자646 자궁강내 정자주입술’

 

다. 적응증

1) 체외수정(신선배아, 동결배아)

가) 원인불명 난임

정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 3년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우)

 

나) 여성요인

(1) 양측난관 폐색 (단, 인공 폐색인 경우에는 난관문합술 이후 1년 이상 임신이 되지 않는 경우)

(2) 중증 자궁내막증

(3) 난소기능 저하

(4) 착상전 유전진단이 필요한 경우

다) 남성요인

(1) 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증으로 최소한 24개월간 호르몬 치료를 하였으나 이 기간 중 자연임신이 되지 않은 경우

(2) 정관절제술을 실시했던 경우

(가) 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우

(나) 정관문합술 후 3개월 내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년 내에 임신이 되지 않는 경우

(다) 정관문합술이 불가한 경우

(3) 정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우

(4) 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우(수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증은 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말함)

(5) 비폐쇄성 무정자증의 경우 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능한 경우

라) 체외수정시술 이외의 난임치료에 의해 1년 이상 임신이 되지 않는 경우

마) 기타 체외수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

2) 인공수정

가) 원인불명의 난임

정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 1년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 6개월 이상 임신이 되지 않은 경우)

나) 여성요인

(1) 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월 이상 경과된 경우

(2) 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우

다) 남성요인

(1) 정계정맥류가 없으나 ‘인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(제5판, 세계보건기구)’에 따른 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우

(2) 사정장애 등 기타 남성난임의 경우

라) 기타 인공수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

 

라. 급여인정 횟수: 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정(동결배아) 3회, 인공수정 3회(고시 제2017-265호, ‘18.1.1. 시행)

 

46 (보조생식술 후 선택적 유산 급여여부) 보조생식술 후 모자보건법 제14조 및 동법 시행령 제15조의 규정에 해당되어 시행하는 선택적 유산은 비급여임.(고시 제2017-170호, ‘17.10.1. 시행)

 

47 (수술 전 면도, 삭모[두부, 회음부] 및 소독료 산정여부) 수술 전 면도, 삭모 및 소독료는 해당 수술료의 소정점수에 포함되며, 분만을 위한 회음부 삭모 및 소독료는 자437 분만 전 처치의 소정점수에 포함됨.(고시 제2017-198호, ‘17.11.1. 시행)

 

23 (15일 이내 재수술시 기간 산정) 삭제(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)

 

24 (정맥혈전증 예방진료의 요양급여 여부) 삭제(고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)

 

39 (흉강내 내시경하 시술의 급여범위) 삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

40 (장기공여자의 명세서 별도 작성여부) 삭제(고시 제2011-87호, ’11.9.1. 시행)

 

자2 창상봉합술

 

25 (손․발톱이 압박 좌멸되어 발조술후 봉합술 시행시 수기료 산정방법) 손·발톱부분이 압박 좌멸되어 발조술 시행후 골이 노출되어 봉합술을 시행할 경우에는 자20 발조술과 자2나 창상봉합술(안면과 경부 이외)을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)

 

자2-1 일반처치 또는 수술 후 처치 등

 

26 (당뇨병성 족부병변시 포비돈요오드액 담금처치의 급여기준) 당뇨병성 족부병변(Diabetic Foot)에 포비돈요오드(Povidone Iodine)액 담금처치(Soaking)를 실시하는 경우 수기료는 자2-1-가(2) 염증성처치로 산정하며, 사용된 포비돈 요도드액, 주사용멸균증류수 또는 생리식염수의 비용은 소정금액에 포함되어 별도 산정하지 아니함(단, 생리식염수의 총 사용량이 500ml 이상인 경우는 별도 산정).(고시 제2005-44호, ’05.7.1. 시행)

 

27 (특수체중계를 이용한 침상내 체중측정(in bed scale)의 급여기준) 특수체중계를 이용한 침상내 체중측정은 무의식, 전신마비 등 거동이 어려울 정도의 중환자에게 진료상 필요하여 의료 인력이 직접 체중을 측정한 경우에 자2-1바 체위변경처치의 50%로 준용 산정함.(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)

　

28 (식피술후 수술실에서 실시한 dressing 산정방법) 식피술후 Aseptic Area를 유지하고 Air Contamination도 최소화시키기 위하여 수술실에서 dressing을 실시한 경우에는 자2-1가(2) 염증성처치를 준용 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

　

29 (흉관을 통한 흉막강내 주입 및 세척의 진료수가 산정방법) 농흉, 자연기흉 환자에게 자151 흉관삽관술을 실시한 상태에서 삽입된 흉관을 통하여 흉막강내 주입 및 세척을 하는 경우에는 자2-1가(2) 염증성처치로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

　

30 (복막관류술[PD] 또는 계속적 복막관류술[C.A.P.D] 시행시 시행 당일 또는 익일 산정된 창상처치 인정여부) 삭제(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)

 

31 (흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법) 기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우

: 자2-1라 흡입배농 및 배액처치와 자2-1가 창상처치는 1일당 수가이며, 행위의 특성상 주로 치료기간 동안 지속적으로 반복하여 시행됨을 감안하여 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우에는 자2-1라 흡입배농 및 배액처치료만 산정함.

나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우

: 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

32 (치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치 동시 실시 시 급여기준) 치핵 또는 치루 수술 후 좌욕과 단순처치를 동시에 실시하는 경우 수술 익일부터 주된 처치 1종을 요양급여로 인정함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)

 

43 (체위변경처치 인정기준) 체위변경처치는 척수손상, 뇌졸중 환자 등에게 혈액순환 도모 및 욕창방지 등을 위해 피부마사지를 포함한 체위변경 시에 인정함.(고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

자4 산소흡입　

 

33 (돌발성 난청에 행한 ‘Carbogen Inhalation’의 준용항목) Carbogen Inhalation은 산소흡입시 이산화탄소를 반복적으로 흡입하여 외임파의 산소포화도 증가로 인한 내이의 혈관확장을 유도하여 돌발성 난청의 자발적인 회복을 돕는 비침습적인 치료방법으로 돌발성난청에 실시시 자4 산소흡입의 소정금액을 준용 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

34 (돌발성난청 등 상병에 투여된 레오마크로덱스, 라식스, 산소요법 등의 인정여부) 돌발성 난청 및 귀의 퇴행성, 혈관성 장애에 레오마크로덱스주, 염산치아민정, 뉴로메틴, 라식스의 복합 투여 및 O2 Inhalation은 타당한 치료방법이므로 인정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

　

35 (보육기내에서의 산소공급 방법에 따른 진료수가 산정방법) 보육기에 의하여 보육되는 환아에게 Nasal Catheter 또는 산소 Hood를 사용하여 산소를 공급하는 경우 수기료는 자4 산소흡입의 소정금액을 산정하고, 보육기의 산소투입구를 통해 산소를 공급하는 경우에는 산소재료대만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

자4-1 하기도증기흡입치료

 

36 (자4-1 하기도증기흡입치료 급여기준) 1. 자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 함.

 

2. 상기 1. 기준 이외에도 다음과 같은 경우에 요양급여 함.

- 다 음 -

 

가. 응급실 또는 입원진료 중인 환자

1) 정량식(또는 분말)흡입기를 사용할 수 없는 경우로 “기도 폐쇄에 의한 호흡곤란(PaO2 < 60mmHg 등)”이 있거나 “하기도 경련에 의한 천명(Wheezing)”이 확인되는 경우에는 급성기 일주일 이내 인정함.

2) 객담배출이 곤란하여 전신 투여(경구 또는 주사)를 실시하였음에도 불구하고 치료효과를 기대할 수 없어 직접 하기도에 국소 투여가 필요한 경우에는 급성기에 사례별로 인정함.

 

나. Pentamidine isethionate 주사제의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 증기흡입치료하는 경우(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)

 

37 (인공호흡기에 연결하여 실시한 하기도 증기흡입치료 인정여부) 인공호흡 시 인공호흡기에 일부 Nebulizer기구 등을 연결하여 하기도 증기흡입치료를 실시하는 경우 자4-1 하기도 증기흡입치료는 별도 인정하지 아니함.(고시 제2011-59호, ’11.6.1 시행)

 

자4-2 가온가습고유량비강캐뉼라요법 Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy

 

42 (가온가습고유량비강캐뉼라요법 Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy 수가 산정방법) 호흡곤란이나 저산소증이 있는 대상자에게 시행하는 비침습적 호흡기 보조요법인 가온가습고유량비강캐뉼라요법은 1일 1회만 산정함.(고시 제2015-117호, ’15.6.30 시행)

 

자7 관장

 

38 (High Retention Enema시 사용된 생리식염수) 간경변시 시행하는 High Retention Enema(듀파락이나 KM, 생리식염수 사용)시 약제료는 실사용량을 산정할 수 있으나 생리식염수는 제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (11)-24에 의거 별도 산정할 수 없음.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)