급여기준- 제8장 정신요법료 2018.6.29

제9장 제8장 정신요법료

 

아1 일반사항

 

1 (정신요법료 산정에 대하여) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침] (2),(3)의 ｢정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의가 실시한 경우에도 산정할 수 있다｣라 함은, 전문의수련및자격인정등에관한규정 제2조제4호 및 제5호에 해당하는 요양기관에서 동규정 동조 제3호에 해당되는 전공의(레지던트)를 뜻하는 것임. 따라서, 정신건강의학과 수련병원 또는 수련기관일지라도 수련과정을 3년이상 이수 후 전문의 자격을 미취득하였거나 2년이상 이수 후 수련을 중단한 의사는 해당 될 수 없음.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

2 (정신건강의학과에서 실시한 생활요법의 급여여부) 정신건강의학과에서의 생활요법의 수기료는 소정 환자관리료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나, 다음의 소요되는 재료 및 비용은 실비 수준으로 환자 부담으로 함.

- 다 음 -

가. 차모임(커피, 각종 쥬스, 차를 마시며 환자들 간의 대화 기회 증진) : 커피 및 각종 음료수의 비용

나. 외출(실생활에 적응시키기 위하여 창경원, 경복궁, 영화관, 미술관람, 미장원, 외식 등을 단체로 시행함) : 입장료, 관람료, 식사비, 교통비 등. 다만, 식사비는 병원식비와 외식비를 이중부담 시킬 수 없음.

다. 꽃꽂이, 요리실습에 소요되는 재료비

라. 크리스마스파티 및 생일파티의 케이크, 카드 및 선물비용(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

3 (정신전문간호사가 수행하는 치료적 놀이, 개인발달평가, 집중부모 집단교육, 개인집중 가족상담의 급여여부) 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 정신건강전문요원이 실시한 경우에 산정할 수 있도록 규정하고 있는 바, 정신전문간호사가 정신건강의학과 전문의 지시없이 단독으로 수행하는 치료적놀이, 개인발달평가, 집중부모 집단교육, 개인집중 가족상담에 대하여는 기존 건강보험요양급여비용의 내역과 중첩되는 내용으로서 별도 산정할 수 없음. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

4 (사회복지사의 의료사회사업활동에 대한 급여여부) 사회복지사는 사회복지사업법 및 의료법의 규정에 의거 영․유아시설, 직업보도(輔導) 시설, 양로시설 및 의료기관 등 다양한 분야에서 활동하고 있으며, 의료기관에 고용된 사회복지사의 활동범위 전체가 환자의 치료 목적이라고는 볼 수 없으므로, ｢의료사회사업활동｣에 대한 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수는 현행대로 제7장 이학요법료 및 제8장 정신요법료에서 산정토록 한 ｢의료사회사업서비스｣를 요양기관에서 사회복지사가 의사의 지시에 따라 환자의 치료목적으로 시행한 경우에 한하여 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

5 (정신보건임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장〔산정지침〕(3)에서는 “(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다”라고 규정하고 있는 바, 정신보건임상심리사는 ‘상근하는 전문가’에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

아1 개인정신치료

 

6 (정신의학적 응급처치, 기질성 정신질환에 아1마 개인정신치료Ⅴ 인정여부) 기질성 정신질환 또는 정신의학적 응급 처치가 필요한 상태에 아1다 개인정신치료 Ⅲ, 아1라 개인정신치료 Ⅳ, 아1마 개인정신치료 Ⅴ는 실시하기 곤란하므로 인정하지 아니함을 원칙으로 함. 다만, 한국표준질병사인분류의 F06 ‘뇌손상, 뇌기능 이상 및 신체질환에 의한 기타 정신 장애’ 중에서 F06.0～F06.6주인 경우에는 환자상태에 따라 선별적으로 실시 시 사례별로 인정함.

주)F06.0 기질성 환각증(Organic hallucinosis)
F06.1 기질성 긴장성 장애(Organic catatonic disorder)
F06.2 기질성 망상성[조현병-유사] 장애(Organic delusional[Schizophrenia-like] disorder)
F06.3 기질성 기분[정동]장애(Organic mood [affective] disorders)
F06.4 기질성 불안장애(Organic anxiety disorder)
F06.5 기질성 해리장애(Organic dissociative disorder)
F06.6 기질성 정서불안정[무력증성]장애(Organic emotionally labile [asthenic] disorder)(고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

7 (수면장애 및 인격장애 환자에게 실시한 아1마 개인정신치료 Ⅴ 인정여부) 비기질성(심인성) 수면장애 및 비기질성(심인성) 인격장애의 경우 아1마 개인정신치료 Ⅴ는 가장 근본적인 치료라고 할 수 있으므로 인정함. (고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

아3 가족치료

 

8 (진료계획 없이 환자와 함께 내원한 가족 면담시 아3가 개인가족치료 인정여부) 아3 가족치료는 진료계획에 의거 환자(1인 또는 2인 이상)의 가족을 내원케 하여 진료를 행한 경우에 산정함을 원칙으로 하되, 진료 계획 없이 내원하였다 하더라도 환자와 가족 구성원과의 문제 파악과 치료를 위한 진료가 이루어지고 진료기록부에 충분히 기록된 경우에는 인정함.(고시 제2007-46호, '07.6.1. 시행)

 

아4 작업 및 오락요법

 

9 (정신건강의학과에서 실시한 연극, 퀴즈놀이의 급여 인정여부) 정신건강의학과에서 실시하는 단순 연극, 퀴즈놀이, 실내운동회, 노래자랑, 무용요법, 산책, 서예요법 등은 아4 작업 및 오락요법으로 산정함.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

아6 인지행동치료

 

16(인지행동치료 급여기준)

1. 인지행동치료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증

1) 정신 및 행동 장애, 수면장애

2) 다만, ‘수면장애’, ‘뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행 가능  

나. 인정 횟수

1) 수면장애: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회

2) 수면장애 외 적응증: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 12회

2. 상기 1.의 급여대상으로 인정횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

3. 아6가 개인 인지행동치료와 아1 개인정신치료 또는 아6나 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음.

4. 인지행동치료는 치료 시작시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

아7 전기충격요법

 

10 (아7 전기충격요법 시행중인 환자에 실시한 정신요법 인정여부)아7 전기충격요법은 증상이 중하거나 다른 치료가 부적절하다고 판단될 경우에 실시하며 동 요법시에 일시적으로 인지기능의 약화를 초래할 가능성이 있으므로 아1마 개인정신치료 Ⅴ와 아5 약물이용면담은 인정하지 아니함. (고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

아8 지속적 수면요법

 

11 (아8 지속적 수면요법의 인정기준) 아8나 지속적 수면요법(약물)은 디아제팜, 할로페리돌제제 등 어떤 약물을 투여하던 간에 1일 20여 시간씩 수면을 계속 유지할 경우에 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

아10 정신건강의학적 응급처치

 

12 (정신의학적 응급처치후 실시한 아1가 개인정신치료 Ⅰ, 아1나 개인정신치료 Ⅱ 인정여부) 아10 정신의학적 응급처치후 아1가 개인정신치료 Ⅰ, 아1나 개인정신치료 Ⅱ는 인정함.(고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

13 (아10 정신의학적 응급처치시에 아2 집단정신치료 실시시 인정여부) 아10 정신의학적 응급처치는 난폭, 폭력 또는 정신증상의 악화로 타인에게 피해를 줄 가능성이 있는 경우에 결박 또는 물리적인 힘을 가하면서 약물 등으로 응급처치를 하여 불안정 상태를 진정시켰을 때에 한하여 산정할 수 있으므로, 동 처치시 아2 집단 정신치료는 인정하지 아니함.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

아11 정신의학적 사회사업

 

14 (정신건강사회복지사가 실시한 아11 정신의학적 사회사업) 정신건강사회복지사는 사회복지사업법에 의한 사회복지사 1급 자격소지자가 소정의 전문교육을 받았을 경우 취득할 수 있는 자격으로 이미 사회복지사의 자격을 갖춘 자이므로 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료〔산정지침〕(3)에 따라 아11 정신의학적사회사업을 산정할 수 있음. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)

 

아1 개인정신치료 및 아3 가족치료

 

15 (개인정신치료 및 가족치료 산정기준)

1. 아1 개인정신치료 및 아3 가족치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 1회만 산정할 수 있음.

2. 아1 개인정신치료는 아1가 개인정신치료 Ⅰ, 아1나 개인정신치료 Ⅱ, 아1다 개인정신치료 Ⅲ, 아1라 개인정신치료 Ⅳ, 아1마 개인정신치료 Ⅴ를 같은 날 동시에 산정할 수 없음.

3. 아3가 가족치료(개인)은 주3회 이내, 아3나 가족치료(집단)은 주1회만 인정하며, 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함. (고시 제2018-135, ’18.7.1. 시행)