제4장 제3장 영상진단 및 방사선 치료료
다01 일반사항
1 (동일 부위의 의미) 방사선촬영에 있어 동일 부위라 함은 부위적으로 일치함은 물론, 위와 십이지장, 신요관, 흉추상부와 흉추하부의 경우와 같이 통상 동일 필름면에 촬영 할 수 있는 부위를 뜻함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
2 (장폐색 환자에게 실시하는 장폐색 방사선 검사[G-I Obstruction Series] 산정방법) 장폐색환자에게 흔히 사용되는 진단방법인 Supine, Erect, Translateral의 복부방사선촬영을 편리하게 통합하여 실시하는 장폐색 방사선 검사(G-I Obstruction Series)는 제3장 제1절 방사선단순영상진단료 해당항목의 소정점수로 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
3 (비디오 영상촬영술의 진료수가 산정방법) 1. 비디오 영상촬영술은 방사선 진단시 Videosystem을 이용하여 운동성이 있는 장기에 대한 역동장애(Dynamic Disorder)를 보기 위한 비디오 영상법으로 수기료는 단독 시행시 촬영부위별로 제3장제2절 방사선특수영상진단료의 소정금액을 산정하되
2. 동일 부위에 대하여 Video 녹화와 동시에 기존의 고식적인 방사선 진단을 병행하더라도 수기료는 주된 촬영술(2가지 촬영중 높은 수가를 기준으로 함) 소정금액 1회만 산정함.
3. 동 촬영시 사용되는 조영제와 Video Printer Paper는 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의하여 산정하되, U-Matic Video Tape는 수회 재생하여 사용하므로 별도 산정하지 아니함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
4 (방사선 투시하에 기관지 생검시 유도비용 산정기준) 기관지 생검을 방사선 투시하에 실시할 경우 투시 등 유도생검시 영상장치를 이용한 경우에 유도비용은 제3장 제1절, 제2절에 의하여 산정할 수 있으나, Bronchial Brush, G-Wire 등의 치료재료는 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
5 (디지털감산혈관조영술[DSA]시 수기료, 재료대 및 Digital 처리비용에 대한 진료수가 산정방법) 디지털감산혈관조영술(Digital Subtraction Angiography, D.S.A.)은 정맥 또는 동맥으로 조영제를 주입하여 동시에 많은 동맥혈관을 관찰, 진단하는 검사이므로 수기료는 방사선특수영상진단의 해당 소정금액을 산정하고 이에 소요된 카테타, 조영제, 필름, G-Wire의 비용은 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의거 별도 산정하며, 동 시술시 Digital 처리비용은 CR 영상처리에 대한 보상의 성격으로, CR영상처리에 대한 보상이 30% 가산에서 정액가산으로 변경된 것과 동일하게 정액으로 산정하는 것이 타당함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
6 (Full PACS 요양급여비용 산정기준) 1. 영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여 대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함.
2. 다만, 아래와 같은 경우는 Filmless 예외 대상으로 인정함.
가. 유방촬영필름(Mammography)
나. 수술장에서 실시한 영상진단
다. 정형외과에서 수술전 인공삽입물의 종류 및 크기를 결정할 필요가 있는 경우
라. 치과 필름과 긴 카세트(long cassette) 필름 등 현재의 PACS 수준으로 지원이 곤란한 경우
마. 타 병원으로 환자 이송시 또는 환자의 요구로 film을 생성하는 경우
3. 판독용 및 조회용 모니터
구분 | 판독용 모니터 | 조회용 모니터 |
해 상 도 | ․일반촬영 또는 디지타이저필름용 ; 2,048×2,560 이상 (14×17 기준) ․CT/DSA/Digital fluoroscopy ; 1,200×1,600 또는 1,600×1,200이상 (LCD인 경우 1,280× 1,024 이상) | 1,200×1,600 또는 1,600×1,200 이상 (LCD모니터 사용시 1,024×768 이상)
|
크
기 | 20 inch equivalent 이상 (CT는 19 inch 이상) | 17 inch(LCD는 15inch) 이상을 원칙으로 하되, 19 inch(LCD는 17inch) 이상의 모니터가 50% 이상 확보되어야 함. |
모 니 터 수 | 2대 이상 | ․각 외래 진료과목별 1대 이상 ․각 병동별 1대 이상 ․한 병동이 여러 층에 걸쳐있는 경우는 최소한 각 층별로 1대 이상 |
4. 판독용 web PACS는 인정하지 아니함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
53(방사선 영상진단의 판독료 산정기준)「건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침] (3),(4)에서 규정하고 있는 제1절 방사선 단순영상진단료 및 제2절 방사선 특수영상진단료에 분류된 영상진단의 판독료 산정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음-
가. 작성서류
방사선 영상진단의 판독료는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 경우에 인정함. 다만, 방사선 단순영상진단의 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을 시술(수술)기록지에 기록한 경우에는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 것으로 간주함.
나. 작성시기
판독소견서는 환자치료(치료계획) 전까지 작성하여야 하며, 치료행위가 연속적으로 동시에 이루어지는 경우(투시촬영 등) 또는 응급상황이 발생한 경우에는 치료 후 즉시 작성하여야 함. 다만, 상기 시점에 작성이 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하기 전까지는 작성하여야 함.
다. 기재범위
판독소견서에는 환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론(정상소견인 경우 구분 불필요) , 판독일시, 판독의, 요양기관명 등을 포함하여 기재하여야 하며, 진료기록부에 판독소견을 작성하는 경우에는 환자성명, 나이, 성별, 요양기관명은 기재 생략 가능함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
7 (외부병원 필름 판독료 산정 기준) 외부병원 필름판독료는 이중촬영을 방지하고 적정 진료를 유도하기 위한 취지에서 신설된 것이므로 환자의 이송 없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 산정할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)
8 (전산화단층영상진단, 자기공명영상진단에 대한 외부병원필름판독료 산정방법) 1. 조영제 주입 전·후 촬영 및 특수 전산화단층영상진단, 자기공명영상진단에 대한 외부병원필름판독료는 각 항목의 ‘조영제를 사용하지 않는 경우’의 소정점수를 기준으로 산정함.
2. 상기 1.에도 불구하고 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단의 경우는 해당 수가의 ‘주’에 의거 산정함.(고시 제2018-198호, ’18.10.1. 시행)
9 (C-Arm을 이용한 단순 방사선 촬영시 수가산정방법) C-Arm을 이용하여 사지부위 단순 방사선 촬영을 실시한 경우 수기료는 현행 방사선 촬영시와 동일하게 그 촬영부위에 따라 해당 항목의 소정점수를 산정함.(고시 제2011-10호, ’11.2.1. 시행)
55 (뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단<MRI> 외부병원필름판독료 산정 후 재촬영 급여기준) 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 외부병원필름판독료를 산정한 경우, 1개월 내 재촬영(동일상병으로 동일부위에 동일촬영)은 요양급여하지 아니함. 다만 다음에 해당하는 경우 재촬영을 요양급여함.
- 다 음 -
가. 비조영증강 검사 시행 후 조영증강 검사가 필요한 경우
나. 표준영상을 따르지 않은 경우
다. 표준영상을 따랐으나, 금속성 인공물 또는 환자 움직임으로 인해 진단이 어려운 품질의 영상인 경우
라. 1.5테슬라(tesla) 미만의 MRI 장비로 시행하여 진단이 어려운 품질의 영상인 경우
마. 환자 상태의 변화가 있는 경우 (고시 제2018-198호, ’18.10.1. 시행)
다01 혈관조영
10 (동시에 다혈관에 혈관조영[Angiography] 실시시 수기료 산정방법) 동시에 여러 개의 혈관(동․정맥)에 조영촬영을 시행하는 경우 장기별로 200% 범위 내에서 산정하되, 여러 장기에 실시하더라도 최대 300% 범위 내에서 산정함. 이때 장기별 구분은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 혈관조영촬영의 각 분류번호를 한 장기로 간주하며, 소정점수가 높은 혈관조영촬영을 100%로 산정(양측인 경우 150%)하고 두 번째 혈관조영촬영부터는 소정점수의 50%(양측인 경우 75%)로 산정함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
11 (같은날 동일 혈관에 혈관조영술과 중재적시술을 시행하는 경우 수기료 산정방법) 동일에 진단목적의 혈관조영술과 중재적 시술의 수기료는 각각 산정하되, 혈관조영촬영은 해당 혈관의 소정점수의 50%로 산정하며 최대 3혈관까지 산정함. 다만, 간암 상병에 화학색전술을 반복하여 실시하는 경우 2회째부터의 색전술 시술 혈관에 시행한 혈관조영촬영은 별도 산정하지 아니하며 중재적 시술료만 산정함.(고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
다101 C-Arm형 영상증폭장치 이용료
12 (담도수술중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 별도 산정여부) 1. 다101 C-Arm형 영상증폭장치이용료는 ‘주'에 의거 도수 또는 관혈적정복술시 별도 산정하며, 신경차단술이나 골수내 주사, Stereotaxic OP, 척추수술(도수 또는 관혈적정복술 제외)등에는 소정 점수에 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니함. 또한, 신경차단술시 C-Arm 대신 진단적 투시촬영(fluoroscopy)을 실시한 경우에도 별도 산정하지 아니함.
2. 다만, 담도수술 중 담관조영술 대신 C-Arm을 이용한 경우는 인정하되 담관조영술과 C-Arm을 동시 실시한 경우 C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 별도 산정하지 아니함.(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
다201 위장조영
13 (다201 위장조영촬영과 다204 식도조영촬영 동시 실시시 인정여부) 위, 식도에 각각 병변이 있는 경우 다204 식도조영촬영과 다201 위장조영촬영은 동시 실시하더라도 각각 인정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
다208 담관조영
14 (Hepatic Cystogram의 수기료 산정방법) Hepatic Cystogram의 수기료는 다208나 경피경간담관조영촬영을 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
다210 척추
15 (지속적 차단을 위한 경막외 카테터 유치 후 실시한 조영술 인정 여부) 지속적 차단을 위한 경막외카테타를 유치한 직후 카테타의 정확한 위치 확인이 필요하여 경막외조영술을 시행한 경우에는 다210나 경막외조영술 소정점수의 50%로 인정하며, 장기간 카테터유치시 카테터의 위치 이동(Migration of Catheter)여부를 확인하기 위해 시행한 경우에는 다210나 경막외조영술 소정점수로 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
다215 남성생식기조영
16 (음경해면체조영 [Cavernosography]의 급여 여부) 다215라 음경해면체조영 (Cavernosography)은 해면체로의 암의 전이여부를 발견하기 위한 필수적인 진단으로 음경암이나 음경질환의 진단에는 해당 소정금액으로 산정하되, 음위 진단시는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 1.사항에 의거 비급여함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
다245 일반 전산화단층영상진단
17 (C-spine CT 산정기준) C-spine CT 촬영시 C-spine은 해부학적으로 척추에 해당하므로 [척추] 항목으로 산정하며, C-spine 앞부분의 조직을 촬영한 경우는 [경부]로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
18 (전산화단층영상진단[CT]의 산정기준) 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준
< 일반기준 >
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
< 두부 Brain CT >
1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)
2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)
3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.
4. 뇌전증
5. 수두증의 진단, 감별진단.
6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.
< 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT >
1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)
2. 타액선 결석.
3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.
4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella.
5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때.
6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
<경부 Neck CT>
1. 원인불명의 심부 림프선 종대
2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정
<흉부 Chest CT>
1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증
2. 종격동 질환의 감별진단
3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단
4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정
5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액
6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등
7. 기관지 이물
8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때
9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때
10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우
(1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없는 환자
(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자
(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자
나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음요건 중 하나이상을 충족하는 경우
(1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우
(2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우
(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우
다. 관상동맥 우회로 수술 후 흉통이 있는 환자를 대상으로 이식 혈관의 개통성을 평가하기위하여 촬영하는 경우
라. 좌주간지 관상동맥 중재시술(직경 3mm 이상 스텐트 삽입)을 받은 환자를 대상으로 혈관의 개통성을 평가하기 위하여 촬영하는 경우
마. 임상적으로 유의한 선천성 관상동맥 기형 평가
바. 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)전 관상정맥의 해부학적 평가를 위하여 촬영하는 경우
사. 관상동맥질환의 발병위험이 중등도위험도인 환자를 대상으로 다음의 수술을 시행하기 전에 관상동맥질환 여부를 진단하기 위하여 촬영하는 경우
(1) 비관상동맥 심장질환수술 또는 대동맥 수술
(2) 죽상경화성 말초동맥폐쇄성질환의 우회로 (Bypass graft) 수술
아. 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고, 새롭게 심부전(좌심실 구혈률 35%이하)을 진단받은 환자를 대상으로 심부전의 원인을 감별하기 위하여 촬영하는 경우
자. 교착성 심낭염
차. 심낭재수술시 흉벽과 심낭사이의 유착확인
타. 복잡 선천성 심장기형의 구조 평가
*관상동맥질환의 위험도 분류는 교과서(Brauwald's heart disesase 등), 임상진료지침 참고
<복부[골반포함] abdomen CT>
1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때
2. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시
3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장
4. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장
5. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨
6. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄
7. 심부 헤르니아
8. 허혈성 장질환
9. 자궁내막증
10. 자궁외임신
11. 정류고환
<상지 및 하지 upper or lower extremity CT>
1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)
2. 관절내 유리골편의 확인
3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
5. 수술후 내고정물의 정확한 위치 평가
6. 골수염의 활동성 여부 결정
7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때
8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가
<척추 spine CT>
1. 척수의 염증성, 기생충 질환
2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
<기 타>
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우(고시 제2012-119호, ’12.10.1. 시행)
19 (CT 촬영을 실시한 환자를 다른 요양기관에 이송시 기준) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조에 의거 요양기관은 CT 촬영을 실시한 환자를 다른 요양기관으로 이송 또는 회송한 경우에는 CT 필름 및 판독소견서를 교부하여야 하고, 진료를 담당하는 요양기관에서는 환자의 주증상, 치료경력 등의 진찰이나 환자 가족으로부터의 진술을 통하여 타 요양기관에서의 촬영여부를 확인하여 불필요한 진료행위 발생을 방지하여야 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
다245-1 Cone Beam전산화단층영상진단
20 (Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준) Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 치아부위
1) 근관(신경)치료의 경우
가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우
나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우
2) 매복치의 경우(제3대구치포함)
가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치
나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우
3) 치아나 치조골의 급성외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단
나. 안면 및 두개기저 부위
1) 3치관 크기 이상의 치근낭
2) 타액선 결석
3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염
4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비․전두사골복합체골절
5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가
6) 낭종 또는 염증성 질환
7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella
다. 측두하악관절부위
1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한
2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상
3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애
4) 악관절수술의 전, 후 평가
라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal)
1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때
2) 비부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때
3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
4) 인공와우 이식술 시행 시
5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시
6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사
7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때
8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우
9) 측두골 외상이 의심될 때
마. 상지 및 하지 부위
1) 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골)
2) 관절 내 유리골편의 확인
3) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
4) 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
5) 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가
6) 단순 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때
7) 만성관절염의 수술여부 정밀 평가(고시 제2017-173호, '17.10.1. 시행)
다246 자기공명 영상진단
21 (자기공명영상진단<MRI>의 급여기준) 자기공명영상진단(MRI) 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 암
가) 원발성 암(부위별)
- 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암
나) 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
- 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
라) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함.
2) 두경부 양성종양(두경부혈관종, 신경원성종양 등)
3) 척수손상 및 척수질환
가) 척수손상
나) 척수종양(척추강내종양)
다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)
라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)
마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)
바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)
4) 척추질환
가) 염증성 척추병증
나) 척추 골절
다) 강직성 척추염
5) 관절질환
가) 외상으로 인한 급성 혈관절증
나) 골수염
다) 화농성 관절염
라) 관절 손상 및 인대 손상(탈구 포함)
(1) 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음
(2) (1)의 경우, 급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음
6) 심장질환: 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우
가) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)
나) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환
7) 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우
가) 소장병변
나) 직장, 항문 병변
나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.
- 아 래 -
가) 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정하되, 위 가.의 4), 5)는 제외함.
다만, 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.
나) 방사선치료 후: 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중: 2-3주기(cycle) 간격
라) 위 가)~다) 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양: 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간
(2) 악성종양: 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
마) 수술, 방사선ㆍ항암 치료 등을 시행하지 않은 종양의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.
2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.
다. 기타
1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 적응증 및 인정횟수에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.
라. 위 가. 적응증 외 뇌질환이 있거나 의심되는 경우에 시행되는 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는「뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름.(고시 제2018-198호, ’18.10.1. 시행)
54(경도인지장애의 자기공명영상진단<MRI> 급여기준) 1. 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI)은 치매로 이행될 가능성이 높은 고위험군 선별 및 경과관찰을 위해 실시하며 다음의 경우에 급여대상으로 함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 적응증: 신경인지기능검사 결과 1가지이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하 인지기능 저하가 확인된 경우
※ 신경인지기능검사는 「신경인지기능검사의 급여기준」에 의거 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 함
2) 연령기준: 만60세 이상
나. 인정횟수: 상기 가.1), 2) 조건을 모두 충족하는 경우
1) 진단 시 1회
2) 급격한 인지기능 변화 등 진료상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우
2. 아래의 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률 100분의 80으로 적용함.
가. 상기 1.나.2) 이외 진단일 이후 경과관찰을 위해 촬영하는 경우(최대 2년에 1회)
나. 상기 1.의 적응증은 충족하나 연령기준을 충족하지 않을 경우 1.나.인정횟수 또는 2.가.경과관찰을 위해 촬영 시
다. 상기 가., 나.의 MRI 촬영 시 사용된 조영제, 방사선 필름, 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)이용 비용 등의 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 항목별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 적용함
3. 다만, 상기 1. 또는 2.에 해당되지 아니한 경우에는 비급여 대상임.(고시 2017-263호, ’18.1.1. 시행)
56 (뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준) 1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우
- 아 래 -
가) 원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골종양
나) 뇌혈관질환
다) 중추신경계 탈수초성질환
라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환
마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환
바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환
사) 신경계의 기타 선천 기형
아) 치매
자) 뇌전증
차) 뇌성마비
카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함)
타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증
2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정
- 아 래 -
가) 두통, 어지럼
- 상기 가.1)의 뇌질환을 의심할만한 두통 또는 어지럼에 해당하여 신경학적검사를 실시한 경우
(단, 신경학적검사 결과에서 이상이 없는 경우 포함)
나) 신생아
- 주산기 가사 중 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증(뇌손상)이 의심되는 경우
다) 발달지연, 수면장애
- 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우
라) 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기 가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우
마) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)
나. 급여횟수
1) 진단 시: 1회. 단, 정확한 진단을 위해 특수촬영 등의 다른 촬영기법이 필요한 경우 추가 1회
2) 추적검사
가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함), 항암치료를 시행하는 경우
(1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회
(2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회
(3) 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함) 후: 1~3개월 경과 후 1회
(4) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격
나) 상기 나.2)가)에 해당하지 않는 경우
- 뇌졸중 및 일과성허혈발작: 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회
3) 상기 나.1)~2) 이후의 장기추적검사
가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년)
나) 양성종양: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년)
단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년
다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년
단, 만 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지)
라) 다발성경화증: 1회/년
마) 발달지연:
(1) 만 3세 이하에서 진단받은 경우 1회/년 (최대 만 6세까지)
(2) 만 4세 이상에서 진단받은 경우 필요시 최대 3회
4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.
5) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)
다.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례의 구분 5~7중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함.
라. 산정기준
1) 상기 가.~다.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음.
- 아 래 -
가) 표준영상의 범위
(1) 뇌
(가) 맥동파 순서열(Pulse sequence):
축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상(axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상(axial T2 FLAIR), 시상면 T1 강조영상(sagittal T1WI)
단, 1.5테슬라(tesla) 이상은 축상면 T2*경사에코영상(axial T2 * gradient echo image) 또는 자화강조영상(susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함하여야 함.
(나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준
(다) 조영제 주입 후 촬영: 2개 이상의 수직면 및 조영제 주입 전 영상과 같은 평면 1개 이상
(라) 단, 3차원 MRI 영상을 획득하여 다양한 평면이나 절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나, 특별한 의학적 목적을 위한 경우에서 영상면 또는 영상기법 등의 표준영상을 변경할 수 있음.
(2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상
(3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상
나) 판독소견서 기재범위
(1) 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부
(2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요 이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축) 여부를 포함하며, 뇌·경부혈관은 혈관의 주요 이상소견(협착, 폐색, 동맥류 등) 여부를 포함하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.
2) 상기 라.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.
2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 함.
3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름. (고시 제2018-198호, ’18.10.1. 시행)
다267 관상동맥조영
22 (관상동맥조영촬영시 수가산정방법) 1. 관상동맥조영촬영 (Coronary Angiogram)을 좌․우로 각각 카테타를 삽입하여 실시하거나, 관상동맥조영촬영시 타 부위의 조영촬영이 필요하여 실시하였으면 그 부위에 대한 소정 조영촬영수가를 별도 산정할 수 있으며 그 수기료는 제3장제2절 혈관조영촬영의 ‘주’에 의거 산정함.
2. 관상동맥 조영촬영시 심정지 예방목적으로 보다 안전하게 촬영하기 위하여 Bipolar Electrode Catheter를 사용하더라도 삽입수기료 및 재료대는 별도 산정할 수 없음.
3. 순환기능 검사를 실시한 후 좌심실조영촬영을 한 경우에 수기료는 나721나 좌심도자술 소정금액과 다261다 좌심실조영촬영료×50%을 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
다268 이식된관동맥우회로조영촬영
23 (이식된 관동맥우회로조영촬영시 수기료 및 재료대 산정방법) 1. 우회로술을 실시하였으나 협심증이나 심근경색증 등이 발생되어 이식된 정맥이나 내유동맥의 협착정도 내지는 개통성을 파악하여 치료방법을 결정하고자 좌심실, 이식정맥(좌․우복재정맥과 내유동맥), 환자 본래의 좌․우 관상동맥을 부위마다 카테타를 바꾸어 가며 조영촬영을 행한 경우 수기료 및 동시 촬영된 좌심실조영촬영료는 다268 이식된 관동맥우회로조영촬영 ‘주’에 의거 산정함.
2. 상기 검사시 사용된 맥관조영용 카테타는 Pigtail Catheter 1개, Coronary Bypass Catheter 좌․우 각각 1개, Internal Mammary Catheter 1개 산정하고 G-Wire는 1개로 계속 사용할 수 있으므로 1개를 산정하되, 혈관의 굵기, 차이 등으로 인해 시술도중 교체한 경우에는 최대 2개까지 인정함.(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
다308 심장스캔
24 (심장질환에 게이트심장혈액풀스캔[Gated Cardiac Blood Pool Scan]과 일회통과 심장스캔[First-Pass Cardiac Scan] 동시 실시시 수가 산정방법) 심장질환에 다308다 게이트심장혈액풀스캔(Gated Cardiac Blood Pool Scan)은 wall motion을 보는 검사이며, 다308나 일회통과 심장스캔(First-Pass Cardiac Scan)은 shunt 여부를 확인하기 위한 검사이므로 각기 시행 가능하나 동시에 실시하였을 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 하나의 핵종을 주사하여 실시하였을 경우 : 다308다 게이트심장혈액풀스캔 소정점수 및 핵종 1종 산정.
나. 핵종을 달리하여 실시하였을 경우 :다308다 게이트심장혈액풀스캔 소정점수 및 핵종 2종 산정.
다. 이 때, 우심박출계수(Rt. ventricle ejection fraction)와 폐순환량과 체순환 단락비(Qp/Qs shunt ratio)를 측정한 경우에는 다308다 게이트심장혈액풀스캔 소정점수의 100%, 다308나 일회통과 심장스캔 소정점수의 50%를 산정.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
25 (Doxorubicin 투여전후에 실시한 다308 심장스캔 인정기준) 삭제(고시 제2015-169호, ’15.10.1. 시행)
다312 간담도스캔
26 (Thallium201을 이용한 경직장 문맥 신티그라피[간스캔] 산정방법) Thallium201을 이용한 경직장 문맥 신티그라피(Liver scan)는 만성 간질환에 Porto-systemic shunt index가 필요하여 추적검사로 실시한 경우에 한하여 다312 간담도스캔 소정금액으로 준용하여 산정함.(다만, 정량분석을 실시한 경우에는 소정금액의 30%를 가산)(고시 제2008-5호, ’08.2.1. 시행)
다319 골스캔
27 (전신골스캔과 바늘구멍 골스캔 동시 실시 시 수기료 산정방법)다319다 골스캔(바늘구멍, Pin Hole Bone Scan)은 통상 다319가 골스캔(전신, Whole Body Bone Scan)을 한 후 관심영역에 대하여 추가로 원추형의 조준기(collimator)를 이용하여 확대된 영상을 얻는 진단방법으로, 골스캔(바늘구멍)은 통상 골스캔(전신)을 동시에 시행한 경우에는 골스캔(전신)시 주입한 동위원소 이외에 별도의 동위원소 주입이 필요하지 않으며 판독도 동시에 시행하게 되므로 바늘구멍 골스캔(바늘구멍)의 수기료는 다319다 골스캔(바늘구멍) 소정점수의 50%로 산정하고 판독료는 별도 산정하지 아니함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
28 (삼상골 스캔시 혈류영상검사료 인정여부) 삼상골스캔(3-Phase Bone Scan)검사는 연속영상(Vascular Phase), 혈액풀영상(Blood Pool Phase), 지연영상(Delayed Phase)을 각각 시행하여 평가하는 검사로써 삼상골스캔 검사료에는 혈류영상이 포함되어 있으므로 삼상골스캔 소정점수만 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
다327 종양스캔
29 (백혈병 등 전신성 질환에 Gallium 67 Scan 인정여부) 다327가 갈리움-67 스캔은 림프종, 국소종양 또는 국소적인 감염의 진단에 유용한 검사로 인정하되, 백혈병 등 전신성 질환에는 보편적으로 실시하는 검사가 아니므로 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
30 (갑상샘의 악성신생물에 실시한 Thallium 201 Scan 인정여부) 삭제.(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
31 (유방감마영상의 인정기준) 유방감마영상(Breast-Specific Gamma Imaging, BSGI)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록 함.
- 다 음 -
가. 유방암 고위험군의 조기 진단을 위해 시행하는 경우
※ 고위험군
- 40세 이상이면서 가족(First-degree relatives) 중에 유방암 유전자의 변이가 있는 경우
- 40세 이상이면서 본인이나 가족(First-degree relatives) 중에 유방암 관련 유전 질환이 있는 경우
나. 파라핀이나 실리콘 주입을 통한 유방성형술 환자에서 유방암을 진단하는 경우
다. 유방촬영이나 초음파결과상 BIRADS category Ⅳ로 확인되어 2차적으로 시행하는 경우
라. 유방암 수술 후 경과관찰을 위한 추적검사로 시행하는 경우(고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
다329 단일광자전산화단층촬영
32 (뇌 단일광자전산화단층촬영[Brain SPECT] 인정횟수) 다329가 뇌 단일광자전산화단층촬영(Brain SPECT) 검사의 인정횟수는 수술 또는 치료전 1회, 수술 또는 치료후 1회 및 추적검사 1회로 총 3회 이내로 하며 추가 실시한 경우 소견서 첨부시 사례별로 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
다334 골밀도검사
33 (자각증상은 없으나 진찰과정에서 골다공증이 의심되어 진료담당의사가 실시한 골밀도검사) 1. 국민건강보험법령에 의한 요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하고 있으며, 자각증상이 없는 상태에서 정기 또는 부정기적으로 신체 및 기능의 이상 유무를 사전에 알기 위하여 본인의 원에 의하여 자발적으로 실시하는 종합건강검진은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상. 3-가에 의거 비급여대상으로 규정하고 있음.
2. 그러나, 최근 갱년기 여성에게 골조직내 무기질 손실에 의한 골다공증 정도를 알기 위하여 골밀도 검사를 하는 경우에는 설사 본인의 희망에 의하여 골밀도 검사를 실시하더라도 검사실시 전에 전문의사의 상담을 거치게 되므로 진찰과정에서 골다공증의 의심이 있다고 진료담당의사가 판단하여 지시한 검사를 행한 경우에는 검사결과 수치의 이상유무에 관계없이 급여하며 검사결과가 정상이어서 상병명을 기재할 수 없을 때에는 추정 질병명 또는 증상을 기재하여 청구함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
34 (골밀도검사의 인정기준) 다334 골밀도검사의 인정기준은 다음과 같이 함.
가. 적응증
(1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
(2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성
(3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성
(4) 비외상성(fragility) 골절
(5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우
(6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 고위험요소
1. 저체중(BMI < 18.5)
2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경
나. 산정횟수
(1) 진단 시
1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함.
(2) 추적검사
(가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
(나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.
(다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 central bone(spine, hip)에서 시행함.
- 아 래 -
․정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우
: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회
․T-score ≤ -3 인 경우
: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
35 (DEXA 기종으로 L- Spine의 AP와 Lateral에 골밀도 검사 동시 실시시 수가 산정방법) 요추부위에 양방사선(광자) 골밀도검사(DEXA)시 좀더 정확한 골밀도를 측정하기 위해 L-Spine AP와 Lateral을 동시에 실시 하더라도 다334가-(1) 양방사선(광자) 골밀도검사(1부위) 소정점수만 인정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
다335 F-18 FDG 양전자단층촬영
36 (양전자단층촬영세부산정기준[FDG-PET]) 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여를 인정함
- 다 음 -
1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]으로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.
- 아 래 -
가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종
(1) 일반원칙: 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.(2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함.
(가) 진단과정(병기설정)시
- 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우
(나) 치료 중 효과판정
- 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우
(다) 병기 재설정
1) 치료 후 완치여부 판정
- 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우
2) 재발판정
- 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)
(2) 세부 원칙
(가) 갑상선암
1) 병기설정
- 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함
2) 재발판정
- 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음
(나) 간세포암
1) 병기설정
- 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우
2) 재발판정
- 간외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우
(3) 방사선치료 계획 시
－ 방사선치료 대상 환자에서 방사선치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우
나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함
2. 부분성 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함.
3. 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함
4. 기타
보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함
※ 보건복지부 고시 제2014-174호 부칙 제3조를 다음과 같이 신설한다.
(제3조 경과조치) 이 고시의 개정규정에도 불구하고 2014년 9월 30일 이전에 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET) 예약을 마친 자에 대하여는 이 고시 시행일 이후부터 2016년 9월 30일까지 양전자단층촬영을 행한 경우 1회 촬영분에 한하여 종전의 규정을 적용할 수 있다(고시 제2015-196호, ’15.12.1. 시행)
다335-1 플루오기드 뼈 양전자단층촬영 (F-18 NaF Bone PET)
52 (F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영의 급여기준) F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영은 악성종양의 뼈 전이 여부를 확인하기 위해 영상검사(골스캔 등)를 실시하였으나, 그 결과가 확실하지 아니하여 향후 치료방향 결정을 위해 추가적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함(타 영상검사에서 뼈 전이 여부가 확인된 경우는 인정하지 아니함).(고시 제2014-123호, ’14.8.1. 시행)
다01 방사선치료
37 (동일환부에 다문대향으로 실시한 고에너지 방사선치료 인정기준) 삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
다401 체외조사에 대한방사선모의치료 및 치료계획
38 (체외조사 부위별로 산정한 다401 방사선 모의치료 및 치료계획의 수가 산정방법) 다401 체외조사에 대한 방사선 모의치료 및 치료계획을 여러 부위에 수회 실시하는 경우에는 전 치료 과정 중 최대 3부위 범위 내에서 부위별로 '제1회'의 소정점수로 산정하되 부위별로 제2회부터는 '제2회부터'의 소정 점수를 산정함.(고시 제2009-180호, '09.10.1. 시행)
39 (방사선치료 전 실시한 확인작업[block check] 인정여부) 방사선치료 전에 실시하는 확인작업(block check)은 방사선치료를 하고자 하는 모든 환자에게 치료의 적정성 및 안전성을 확인함으로써 치료의 정확도를 높이기 위해 필수적으로 시행하는 과정으로 다401 체외조사에 대한 방사선 모의치료 및 치료계획에 포함되어 별도 인정하지 아니함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)
다407 개봉선원치료
40 (I-131-MIBG 치료의 급여 여부) 다407 I-131-MIBG는 교감신경조직에 선택적으로 섭취되는 방사성 동위원소로 1회에 고용량의 I-131-MIBG를 정맥내에 주입함으로써 고식적 치료에 반응하지 않는 종양인 신경아세포종, 갈색세포종, 수질성갑상선암 등에 유용성이 있으므로 급여함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
다408 밀봉소선원치료
41 (이리디움자입치료시 수기료 산정방법) 방사성 동위원소 이리디움을 이용한 자입치료는 다408라 방사선입자의 자입치료 ‘주’에 방사성 금입자 등을 자입하는 경우의 ‘등’의 범주에 포함하여 다408라로 준용 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
42 (종양수술후 개복된 상태에서 시행되는 방사선치료의 진료수가 산정방법)
종양수술 후 개복된 상태에서 시행되는 수술 중 방사선 치료(Intra Operative Radiation Therapy)의 진료수가 산정은 다408나(1) 고선량률분할치료에 준용, 금액은 다408나(1) 소정금액의 1/3로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
다412 체부정위적 방사선수술
43 (체부 정위적 방사선수술[선형가속기, 사이버나이프 이용]의 인정기준) 체부 정위적 방사선수술(선형가속기, 사이버나이프 이용)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 적용대상
(1) 척추(척수 포함) 또는 척추주변 종양(para-spinal tumor)
(2) 병기(stageⅠ) 또는 병기에 관계없이 내과적 문제 등으로 수술이 불가능한 폐암
(3) 간·담도암 또는 췌장암
(4) 신장암, 비뇨기계(요관, 전립선, 방광 등) 암, 부신암
(5) 뼈암
(6) 육종
(7) 유방부분절제술 후 방사선치료가 필요한 유방암
(8) 자궁경부암에서 강내치료를 대체하는 경우
(9) 두경부암
(10) 임파절 전이(regional lymph node metastases) 또는 재발암(regional recurrence)
(11) 방사선 치료부위 재발암 (Re-radiation therapy)
(12) Boost 치료
(13) 소수 전이암 (Oligo-metastases, 전신에 총 5개 이하)
나. 산정방법
아래의 부위는 조사계획을 달리 적용하므로 구분하여 산정함
- 아 래 -
(1) 척추부위는 경추·흉추·요추·천추의 4부위
(2) 임파절부위는 흉부·복부·골반의 3부위
(3) 척추전이암의 경우 신경증상 완화목적으로 고식적(Palliative) 요법으로 시행 시 전이 개수에 상관없이 산정 가능함.(고시 제2014-240호, ’15.1.1 시행)
다412-1 뇌정위적 방사선수술
44 (뇌정위적방사선수술[감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용]의 급여기준) 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 적응증별 세부 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 해면상혈관종, 혈관종(hemangiomas), 뇌하수체종양(pituitary adenomas), 두개인두종(craniopharyngiomas), 두경부 양성 및 악성종양(측두골이나 비인두, 코 및 부비동에 생긴 종양 등)
가) 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등)
나) 외과적 수술치료의 고위험군 환자
다) 수술 후 또는 방사선 치료후 잔존하거나 재발된 부위
라) 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우
2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형
출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는 신경학적 결손이 진행되는 경우는 제외
3) 뇌 양성종양〔acoustic neuromas(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등〕
종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손이 진행되는 경우는 제외
4) 악성 뇌종양
KPS(Karnofsky performance status)≥60(%) 이면서 직경 5cm 이하의 악성뇌종양
5) 전이성(속발성) 뇌종양
가) 병소의 개수가 10개 이하인 아래와 같은 경우
- 아 래 -
(1) 원발부위 불명암
(2) 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우
나) 전뇌방사선치료 후 재발한 경우로서 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우에는 사례별로 인정함
6) 포도막흑색종
7) 암성통증 약물치료에 반응하지 않는 암성통증
8) 삼차신경통
약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 고령(65세 이상)
나) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우
다) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우
라) 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통
마) 제1영역의 삼차신경통
9) 파킨슨병 충분한 타 치료방법에 불응한 경우
10) 뇌전증
가) 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 간질로서 간질병소가 확인된 경우
나) 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우
11) 정신질환난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신건강의학과 치료를 했어도 호전이 없는 경우
나. 수기료 산정방법
1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술
가) 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정
나) 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(통상 MRI f/u 기간은 3개월 간격으로봄)
2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS)
날짜를 달리하여 여러번 나누어 시행하더라도 다412-1 뇌정위적방사선수술 수기료 1회로 인정
3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS병행 시행
다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방법을 선택하여 동시 시행이 가능함. 따라서, 다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정(고시 제2016-30호, '16.2.24. 시행)
다413 양성자방사선치료
45 (양성자방사선치료[Proton therapy]의 인정기준) 양성자방사선치료(Proton therapy)는 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여).
- 다 음 -
가. 소아종양 (만 18세 이하)
나. 방사선 치료부위 재발암 (Re-irradiation therapy)
다. 뇌, 뇌기저부 및 척추(척수 포함) 종양 (양성 포함)
라. 두경부암 (눈 및 안면부 포함)
마. 흉부암 (유방종양 제외한 폐, 식도, 종격동 등)
바. 복부암 (간, 담도, 췌장, 후복막 등)(고시 제2015-146호, ’15.9.1 시행)
다414 세기변조방사선치료
46 (세기변조방사선치료[IMRT]의 인정범위) 세기변조방사선치료(선형가속기,노발리스,토모테라피 이용)의 인정기준은 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여).
- 다 음 -
가. 두경부암
나. 전립선암
다. 뇌종양
라. 척추종양
마. 방사선치료 부위 재발암(고시 제2011-71호, '11.7.1 시행)
47 (CT 촬영을 타 기관에 의뢰시 요양급여비용 청구방법) 삭제(고시 제2004-36호, '04.7.1. 시행)
48 (Digital 영상처리비용 [F.C.R]) 삭제(고시 제2005-44호, '05.7.1. 시행)
49 (Sr-89치료의 급여여부) 삭제(고시 제2005-44호, '05.7.1. 시행)
50 (고에너지 방사선 선형가속기를 이용한 뇌정위적수술시 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2004-36호, '04.7.1. 시행)
51 (Trasys Ⅱ 및 Softray를 이용한 골밀도검사 수가 산정방법) 삭제(고시 제2004-93호, '05.1.1. 시행)
52 (F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영의 급여기준) F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영은 악성종양의 뼈 전이 여부를 확인하기 위해 영상검사(골스캔 등)를 실시하였으나, 그 결과가 확실하지 아니하여 향후 치료방향 결정을 위해 추가적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함(타 영상검사에서 뼈 전이 여부가 확인된 경우는 인정하지 아니함).(고시 제2014-123호, ’14.8.1. 시행)
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