급여기준-행위:일반사항. 2018.9.27

I. 행위

 

일반사항

 

1 (주 2회의 개념) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 ‘주’에 주 2회 이내만 산정한다고 함은 실시 간격에 관계없이 주 2회까지 산정할 수 있음을 의미함. 다만, 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정할 수 있음.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

2 (화장품으로 인한 피부 과민반응으로 접촉성피부염이 생긴 경우 급여여부) 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염은 소양증 및 피부발진이 동반되는 질환으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의한 비급여대상으로 볼 수 없으므로 동 질환을 치료하기 위한 약제투여는 급여대상이 됨.

다만, 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염을 방지하기 위하여 예방목적으로 Hydrocortisone Lotion을 사용하는 것은 화장품을 사용하기 위한 투약으로 보아 비급여대상으로 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

3 (발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부) 사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

4 (원형탈모증 급여여부) 원형탈모증 중 노화현상에 의한 탈모증은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 병적탈모증은 자각증상없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생하여 병소가 확대 또는 융합하여 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경․중에 관계없이 급여대상임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

5 (만성피로증후군의 급여여부) 만성피로증후군은 통계청이 고시한 [한국표준질병사인분류]에서 G93.3으로 분류하고 있는 질병으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상. 1-가에 의거 [단순한 피로 및 권태]는 비급여대상이나 [만성피로증후군]은 하나의 상병이므로 급여대상임.(고시 제2008-40호, '08.6.1. 시행)

 

6 (난임 관련 진료의 급여여부) 난임을 진단하기 위한 검사 및 임신 촉진 목적의 배란촉진제 사용은 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 환자가 원하여 실시하는 경우는 비급여대상임.

- 다 음 -

가. 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않은 경우(1차성)

나. 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우(2차성)

(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)

 

7 (난관․정관복원술의 요양급여 여부) 영구피임시술(난관․정관절제술 또는 결찰술)을 받은 자가 자녀를 낳고자 하여 실시하는 난관․정관복원수술은 요양급여대상임.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

8 (보조생식술 후 합병증인 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태임신의 급여여부) 보조생식술 후 합병증으로 나타나는 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태임신은 임신에 수반된 질병치료의 목적 또는 임신된 모체의 건강을 해할 우려가 있어 시행되는 것이므로 급여대상임.(고시 제2017-170호, '17.10.1. 시행)

 

59(난임부부 보조생식술 시행시 본인부담률 적용 기준)난임부부에게 보조생식술 시행시 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 다음과 같음.

 

- 다 음 -

 

가. 적용대상: 보조생식술 급여기준에 해당하는 자

나. 적용기간: 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간

다. 적용범위

1) 보조생식술과 관련하여 발생한 일체의 요양급여비용(진찰료, 보조생식술 시술행위료, 마취료, 약제비 등)

2) 입원의 경우 보조생식술 시술행위료

* 다만, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(또는 기타법령)에서 본인부담률(액)을 별도로 정한 항목은 해당 고시(또는 법령)에서 정한 본인부담률(액)을 적용함(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)

 

9 (의사․약사의 본인진료 및 조제시 요양급여비용 산정방법) 의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함. 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래가격으로 보상함. (고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

10 (환자에게 퇴원 권유 하였으나 불응시 급여여부) 1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 명시되어 있으며 이는 피로회복, 통원불편 등으로 인한 불필요한 입원을 지양하고 적정진료를 유도하기 위한 것임.

2. 입원중인 환자의 상병 및 질병이 그 상태가 양호하여 담당 의사의 소견 상 퇴원하여 통원치료가 가능하다고 객관적으로 판단되어 환자에게 퇴원을 권유하였으나, 이에 불응할 시 보험급여에 관하여 제한 조치를 할 수 있는 자는 국민건강보험법 제53조에 의하여 보험자가 되므로 요양기관이 일방적으로 일반환자로 전환 조치하는 등의 급여를 제한하는 것은 부당함.

3. 따라서 요양기관은 환자가 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에는 그 지시 내용, 진료 경위, 담당 의사의 소견서 등 보험자가 상기 규정에 의한 급여의 제한 조치 결정에 필요한 사실을 통보하여 그에 관한 보험자의 결정에 따라 조치하여야 함.

4. 또한 요양기관의 퇴원지시에도 불구하고 부득이한 사유로 장기 입원진료를 하게 되는 경우에는 요양급여비용 청구시 그 사유를 요양급여비용명세서 여백에 기재하거나 증빙자료 등을 첨부함으로써 심사에 참고하도록 할 수 있음.(고시 제2018-193호, '18.10.1. 시행)

 

11 (조제 의약품을 수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구여부) 수진자가 약국에 처방전을 제출한 후 조제된 약제 수령과 함께 복약지도가 이루어진 상태는 요양급여가 이루어진 것으로 볼 수 있으나, 약을 찾아가지 않은 경우에는 요양급여가 이루어졌다고 보기 곤란하므로 요양급여비용 청구는 불가함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

 

12 (정신질환자에 대한 의약분업 예외 적용기준) 1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “조현병 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려하여야 함.

 

 

2. 따라서, 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해칠 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록, 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함. (EDI · 전산매체청구기관은 참조란에 기재) (고시 제2018-206호, ’18.10.1. 시행)

 

13 (장기등 이식 시행시 요양급여 적용범주) 1. 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출하거나 이식하는 경우에 「장기등 이식에 관한 법률」 제25조에 따른 '장기이식의료기관'에서 시행하여야만 요양급여로 인정함. 다만, 같은법 제25조제3항 단서에 따라 이식의료기관이 아닌 의료기관에서 보건복지부령으로 정하는 시설·인력·장비 등을 갖추고 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출한 경우에도 요양급여로 인정함.

2. 제1호에 따라 요양급여를 인정하는 기관이 아닌 의료기관에서 장기등의 이식을 위하여 장기등의 적출 또는 이식을 시행한 경우에 요양급여비용으로 산정할 수 없는 범위는 다음과 같음

- 다 음 -

가. 입원으로 적출 또는 이식이 이루어진 경우 : 적출술 비용, 이식술 비용을 포함하여

      입원료, 검사료, 식대 등 입원부터 퇴원시까지 발생한 관련 진료비

나. 외래로 적출 또는 이식이 이루어진 경우 : 적출술 비용, 이식술 비용을 포함하여

      적출술 또는 이식술이 시행된 날에 발생한 관련 진료비(고시 제2012-153호, ’12.12.

     1. 시행)

 

14 (안구적출 및 각막이식 시 관련 소요비용 수가산정방법) 안구의 적출 및 각막이식 시 관련 검사 등 의료행위 및 소요비용의 수가산정방법은 장기이식법 제42조 및 장기이식법 시행규칙 제29조에 따라 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류되어 있는 해당 항목별 수가를 산정하고, 동 고시에서 규정하고 있지 아니한 행위 등은 의료법 제45조제1항에 따라 의료기관 개설자가 고지한 ‘비급여 진료비용’에 따라 산정하며, 비용 부담은 이식을 받는 수혜자가 부담함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)

 

15 (저신장(왜소증)의 원인 진단을 위한 진료시 급여여부) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제2호사목에 따라 질병치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료는 비급여 대상이나, 성별·연령별 신장 성장도표(표준성장도표 참조)에서 3퍼센타일 이하인 저신장(왜소증)의 원인 감별목적으로 시행하는 진료는 요양급여 대상임.(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)

 

16 (만성신부전증 환자의 타 상병 병행 치료시 요양급여비용 청구방법) 만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 모든 요양급여비용은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담률로 산정하되 외래요양급여비용명세서에 작성 청구하여야 함.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

17 (15세 이하 아동에 대한 입원진료시 본인부담률 적용 방법) ‘15세 이하 아동에 대한 입원진료비’는 ｢국민건강보험법 시행령｣[별표2] 제3호의 규정에 의하여 요양급여비용의 본인부담률에 따라 산정하며, 입원 중 본인부담률이 변경되는 경우에는 해당 연령이 되는 날을 기산점으로 본인부담률을 산정함

다만, 신생아 입원진료비는 해당 세부사항 고시에 따름..(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)

 

18 (신생아 입원진료시 본인부담금 면제대상 적용범주) 국민건강보험법시행령 [별표2]제3호가목의 규정에 의하여 신생아 입원진료로서 본인이 부담할 비용을 면제하는 적용 범주는 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 대상

(1) ｢모자보건법｣ 제2조 4호에 의거 출생후 28일 이내의 영유아

(2) 재태기간 37주미만의 조산아 또는 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant)

나. 기간

입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)(고시 제2009-135호,'09.8.1.시행)

 

19 (자연분만시 본인부담금 면제대상 적용범주) 1. 국민건강보험법시행령 [별표2]제3호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만은 자435분만, 자436둔위분만, 자438 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만, 카1 조산료, 타2 보건진료소 조산료, 타3다 보건지소 조산료, 타4다 보건소 조산료를 말함.

2. 다만, 자연분만을 시도하였으나 제왕절개술을 시행한 경우, 분만을 위해 입원하였으나 분만이 이루어지지 않은 경우는 해당되지 아니함.(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)

 

49 (고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 나목의 규정에 의하여 고위험임신부의 입원진료의 적용 범주는 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

가. 대상

(1) 임신부로서 아래 중 하나 이상의 질환으로 입원치료가 필요한 경우

- 아 래 -

- 고혈압 질환

- 당뇨병

- 심부전

- 신질환

- 다태 임신

- 대사 장애를 동반한 임신과다구토

- 절박 유산

- 자궁경부 무력증

- 자궁 및 자궁의 부속기 질환

- 자궁 내 성장제한

- 임신 중 복강 내 수술

- 분만 전 출혈

- 조기진통

- 전치태반

- 양막의 조기 파열

- 태반조기박리

- 양수과다증

- 양수과소증

(2) 35세 이상의 임신부로서 임신과 관련하여 입원이 필요하다고 의사가 판단한 경우

 

나. 기간

○ 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)(고시 제2015-110호, ’15.7.1. 시행)

 

53(고위험분만 인정기준) 다음의 요건 중 1개 이상을 충족한 경우에 고위험 분만에 해당되는 것으로 함

 

- 다 음 -

 

가. 출산 당시 나이가 만 35세 이상인 산모

나. 임신 제1 삼분기 당시 BMI가 27.5 kg/㎡ 이상인 산모

다. 임신 중 5㎝ 이상의 자궁근종 또는 자궁기형을 가진 산모

라. 임신 34주 미만의 조산

마. 전자간증, 자간증 또는 가중합병전자간증

바. 전치태반 또는 태반 조기 박리

사. 양수과다증 또는 양수과소증

아. 뇌혈관계 질환, 심혈관계 질환, 신장 질환, 당뇨병, 혈액응고장애, 백혈병, 매독 또는 HIV 양성 중 어느 하나 이상에 속하면서 분만에 직접적인 위험을 줄 수 있는 질환을, 임신 전 또는 임신 기간 중 진단 받고 지속 치료중인 산모

자. 출산과정에 영향을 미치거나, 분만 중 태아 또는 신생아의 생존 능력에 영향을 미치는 태아 기형

차. 출생당시 체중이 4kg 이상 또는 2.5Kg 미만의 신생아

카. 쌍태간 수혈 증후군(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)

 

54(분만취약지 적용기준) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 의한 분만취약지는 잠재적 분만취약지를 포함하여 아래와 같으며, 해당 취약지역 소재 요양기관(조산원 포함)에서 분만이 이루어진 경우에는 분만취약지 분만 가산 수가를 적용함.

잠재적 분만취약지를 포함한 분만취약지
인천	강화군, 옹진군
경기	가평군, 양평군, 여주시, 연천군
강원	고성군, 삼척시, 양구군, 양양군, 영월군, 인제군, 정선군, 철원군, 태백시, 평창군, 홍천군, 화천군, 횡성군
충북	괴산군, 단양군, 보은군, 영동군, 옥천군, 음성군, 제천시, 증평군, 진천군,
충남	계룡시, 공주시, 금산군, 논산시, 보령시, 부여군, 서천군, 예산군, 청양군, 태안군, 홍성군
전북	고창군, 김제시, 남원시, 무주군, 부안군, 순창군, 완주군, 임실군, 장수군, 정읍시, 진안군,
전남	강진군, 고흥군, 곡성군, 구례군, 나주시, 담양군, 무안군, 보성군, 신안군, 영광군, 영암군, 완도군, 장성군, 장흥군, 진도군, 함평군, 해남군, 화순군
경북	고령군, 군위군, 김천시, 문경시, 봉화군, 상주시, 성주군, 영덕군, 영양군, 영주시, 영천시, 예천군, 울릉군, 울진군, 의성군, 청도군, 청송군
경남	거창군, 고성군, 남해군, 밀양시, 사천시, 산청군, 의령군, 창녕군, 하동군, 함안군, 함양군, 합천군

(고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)

55(조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료 적용범주)「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제3호나목의 규정에 의하여 ‘조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료’의 적용 범주는 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 대상

(1) 재태기간 37주 미만의 조산아

(2) 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant)

나. 기간

출생일(주민등록상의 생년월일)로부터 3년이 되는 날까지

다. 요양급여 범위

외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우(고시 제2016-275호, ’17.1.1. 시행)

60(국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목에 따른 급여 적용범위<본인부담 면제>)국민건강보험법 제52조 및 동법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목에 따라 일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 적용범위(본인부담 면제)는 다음과 같이 함.

 

­ 다 음 -

 

가. 대상범위

1) 대상환자: 국민건강보험법 시행령 제25조에 따른 일반건강검진 대상자의 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환 의심자

2) 대상항목

(가) 고혈압: 진찰료 1회

(나) 당뇨병: 진찰료 1회, 누302 당검사(정량 또는 반정량 ) 1회

3) 적용기간: 건강검진실시 연도의 다음연도 1월31일까지

 

나. 청구방법

1) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령에 따라 특정기호란에 ‘F022’를 기재하여 청구

2) 대상범위 이외 진료상 필요하여 추가 검사 등을 시행한 경우에는 분리청구.(고시 제2018-8호, ’18. 1. 23. 시행)

 

20 (예약진료시 본인일부부담금산정특례 적용여부) 검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨. 그러나 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

50 (외래진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입[사용]해야 하는 치료재료 관련 행위 비용의 본인부담액 경감 적용 기준) 국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목 비고4.의 규정에 의하여 외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 해당 치료재료 교체를 위한 ‘관련 행위 비용’의 적용대상 및 범위는 다음과 같이 하되, 해당 행위 비용의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담토록 함

 

- 다 음 -

 

○ 적용대상 및 범위

: 인공성대삽입술용 치료재료 교체를 위한 인공성대삽입술

 

※ 상기 인공성대삽입술용 치료재료의 적용범위는 “외래 진료시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료의 본인부담액 경감 적용 기준”의 세부인정기준에 따름.(고시 제2015-110호, ’15.7.1. 시행)

 

21 (신장 또는 조혈모세포이식을 받은 자의 본인부담금보상금 적용대상 판단시 공여자의 본인부담도 포함하는 것인지 여부) 1. ｢국민건강보험법｣ 제44조 및 동법 시행령 제19조제2항에 의한 본인부담액보상금은 일시적으로 과도한 본인부담으로 인하여 가계파탄에 직면하거나 상당한 경제적 어려움을 겪게 되는 것을 완화시키는데 그 취지가 있다할 것임.

2. 따라서, 신장 및 골수공여자의 보험자부담금을 신장 및 골수이식을 받은 자가 소속하고 있는 보험자가 부담하도록 하고 있는 점에 비추어 국민건강보험법 시행령 제19조제2항 적용대상 판단시 피공여자의 본인부담금 산정에 있어서는 공여자의 본인부담금도 포함하여 산정, 판단함이 제도의 취지에 부합된다고 할 것임.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)

 

22 (장기등 이식[뇌사자 장기이식 및 조혈모세포이식 제외] 시 공여적합여부에 따른 진료비 및 검사 수가산정방법) 장기등 이식에 관한 법률(이하 ‘장기이식법’이라 한다) 제4조제1호에 따른 장기등 이식(뇌사자 장기이식 및 조혈모세포이식 제외)시 적용하며, 진료비 및 검사 수가산정방법은 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

 

가. 공여적합여부에 따른 진료비 산정방법

 

1) 공여적합성을 확인하기 위하여 공여 희망자에게 실시한 누840 조직형검사, 누841다 조직형검사- 단일형-[핵산증폭]-(Class II):DRB1검사, 누841라 조직형검사- 단일형-[염기서열분석]-(Class II):DRB1검사, 누842 HLA 교차시험, 누844 림프구혼합배양 등 소요된 관련 진료비는 공여적합성이 확인되기 전에는 전액본인부담이나 공여적합성이 확인되어 장기등을 공여한 경우에는 해당 검사비용을 소급하여 급여대상으로 정산하여야 함.

 

2) 공여적합성이 확인되어 장기등을 제공하기 위하여 입원한 시점부터 소급하여 요양급여하되, 외래에서 공여자의 공여적합성 확인 등 이식 관련 사전검사가 이루어진 경우에는 외래진료분을 포함하여 정산토록 하며, 공여자의 진료비용은 이식을 받은 환자(이하 ‘수혜자’라 한다) 및 수혜자가 속한 보험자가 부담하여야 할 것임.

 

3) 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비 청구권의 소멸시효는 공여자의 공여적합성검사 시행일이 아닌 수혜자의 이식 관련 진료 종료일로부터 기산되어야 함. 이 경우, 별도의 '요양급여의뢰서'를 제출하지 않으며, 수혜자의 인적사항, 이식일 등을 기재하여 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’을 참조하여 청구토록 함.

 

 

4) 공여적합성 검사상 적합으로 판정되어 공여자로 선정되었으나 예측지 못한 공여자 또는 수혜자의 신체상태변화(악화, 사망 등)로 불가피하게 장기이식이 이루어지지 못한 경우에는 급여가 가능하며, 요양급여비용 청구시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함.

 

 

나. 공여적합성 등을 확인하기 위한 검사 수가산정방법

공여적합성을 확인하기 위한 누840 조직형검사, 누841다 조직형검사- 단일형-[핵산증폭]-(Class II):DRB1검사, 누841라 조직형검사- 단일형-[염기서열분석]-(Class II):DRB1검사 는 수혜자와 공여자에게 각각 실시하여 검사결과의 일치여부를 확인하므로 수혜자 및 공여자 각각 산정하여야 하나, 공여 희망자 중 상기 검사결과 이식이 가능한 자에게만 선별적으로 실시하는 누842 HLA교차시험 및 누844 림프구혼합배양의 경우에는 공여자의 림프구와 환자의 혈청 또는 림프구를 반응시켜 이식거부반응을 확인하는 검사로 이식이 이루어진 경우에 공여자의 검사비를 수혜자에게 1회 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)

 

56 (조혈모세포이식의 공여적합성 검사 급여기준)조혈모세포이식을 위해 공여자에게 실시하는 공여적합성 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.

 

- 다 음 -

 

가. 공여적합성 검사

공여적합성 확인을 위한 검사는 누840 조직형검사, 누841다 조직형검사- 단일형-[핵산증폭]-(Class II):DRB1검사, 누841라 조직형검사- 단일형-[염기서열분석]-(Class II):DRB1검사를 인정하고, 누842 HLA교차시험, 누844 림프구혼합배양은 이식이 가능한 자에게 선별적으로 실시한 경우에 인정함.

 

나. 공여적합성 검사 실시 순서

형제·자매, 조혈모세포은행, 제대혈, 부모 또는 자식의 순서로 검사함을 원칙으로 하며, 부득이한 경우에는 사례별로 인정함.

 

다. 기타

공여적합성 검사, 이식 비용 등 요양급여비용은 수혜자 및 수혜자가 속한 보험자가 부담하며, 요양급여비용 청구 시에는 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’에 따라 수혜자의 요양급여명세서에 공여자의 공여적합성 검사를 청구하며, 참조란에 공여자 구분(형제·자매, 조혈모세포은행 등), 검사 순위 등을 기재하여야 함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)

 

57 (뇌사자 장기이식의 공여적합성검사 산정방법)장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따라 뇌사자로부터 적출한 장기등 이식을 위해 공여자에게 실시하는 누840 조직형검사, 누841다 조직형검사- 단일형-[핵산증폭]-(Class II):DRB1검사, 누841라 조직형검사- 단일형-[염기서열분석]-(Class II):DRB1검사는 수혜자에게 1회 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)

 

58 (뇌사자 또는 사망한 자의 장기등 적출시 본인부담금 면제 범위)국민건강보험법시행령 [별표2]제3호가목의 규정에 의하여 장기등기증자의 장기등 적출시 본인부담금 면제 범위는 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

가. 대상

장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따라 뇌사자 또는 사망자로부터 적출한 장기

 

나. 범위

본인부담금 면제범위는 뇌사자 또는 사망자가 동의를 한 날(동의를 한 시점이 포함된 날의 0시)부터 가.대상의 장기 적출까지 발생한 요양급여비용(입원료, 식대, 검사료, 약제비, 장기 적출비 등)을 말함.

 

다. 뇌사자 또는 사망자의 요양급여는 수혜자에게 청구하며, 수혜자가 여러명인 경우 공단부담금의 총액을 이식한 총 장기개수로 나누어 수혜자별 받은 장기개수만큼 각각 청구함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)

 

 

23 (본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에서 ‘해당상병으로 치료받은 당일’의 의미) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의 적용대상 중 ‘해당 상병으로 치료받은 당일’이란 암 상병 등에 대한 치료나 검사 등 해당 상병과 관련된 진료를 받은 날을 의미함. 또한, 해당진료가 동반되지 않더라도 치료과정 또는 병의 경과 중 발생한 합병증은 해당 상병으로 인해서 발생한 것이므로 합병증 치료를 받은 당일도 포함됨.

(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

24 (임신확인을 위한 진료의 보험급여여부) 삭제 (고시 제2016-190호 ’16.10.1. 시행)

 

25 (비만의 요양급여여부) 비만에 대한 진료는 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상임.(고시 제2008-57호, '08.7.1. 시행)

 

26 (안면 화상에 대한 수술 급여 여부) 안면부에 생긴 화상반흔은 운동제한이 없다 하더라도 환자가 수치감을 갖게 되고 타인에게 혐오감을 주는 등 사회생활에 영향을 받게 되므로 안면부에 생긴 화상반흔 제거를 목적으로 하는 수술은 첫번째 수술은 급여대상으로 하고 두번째 수술부터는 비급여토록 함.(고시 제2008-169호, '09.1.1. 시행)

 

27 (왕진료 진료수가 산정방법) 1. 요양급여를 받을수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란하거나 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 '왕진'을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함.

나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함.

다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함.

라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담 시킬 수 없음.

2. 다만, ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음.(고시 제2009-122호, '09.6.1. 시행)

 

28 (장비에 따라 진료수가 차등 적용할 수 있는지 여부) 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 업무의 양과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도가 포함되어 있으며 시설, 장비 자원의 양은 동일한 행위라도 요양기관에 따라 다를 수 있어 평균적 개념으로 포함되어 있음. 따라서 요양기관이 새로운 장비를 도입하였다 하더라도 실시한 검사, 처치 및 수술 등은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 의한 소정항목에 따라 산정하여야 함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

51 (차등수가 적용 제외 기준) 가. 평일 18시~익일 09시의 진찰료·조제료의 적용 제외 기준 : 1일 8시간(식사시간 포함) 이상 진료하는 요양기관에서 8시간을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료·조제료에 대하여 적용을 제외함.

 

나. 토요일·공휴일의 진찰료·조제료의 적용 제외 기준 : 토요일·공휴일의 진찰료·조제료 전체에 대하여 차등수가 적용을 제외할 경우, 해당일은 진찰·조제일수의 합에서도 제외함. 다만, 토요일 또는 공휴일에 진찰·조제나 매출 등이 있는 경우로서, 토요일 오전 및 공휴일의 진찰료·조제료에 대하여 차등수가를 적용하는 경우는 진찰·조제횟수의 합에 토요일 오전 및 공휴일에 발생한 진찰·조제를 포함하며, 진찰·조제일수의 합에도 해당일을 포함함. (이 경우, 토요일 13시~익일 09시의 진찰료 ·조제료에 대하여는 산정코드 세 번째 자리에 1을 기재한다.)(고시 제2016-3호, ’16.1.18. 시행)

 

29 (신의료행위 관련 진료시 요양급여 인정범위) 건강보험적용대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여대상으로 신의료 행위를 시술할 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여 대상이 될 수 없으나, 질병자체가 건강보험요양급여대상에 해당하는 경우로 진료담당의사가 진찰, 처치 및 수술 등을 실시할 경우에는 신의료 행위(비급여대상 진료)를 제외한 모든 진료비에 대해서는 보험급여 대상이 됨.(고시 제2011-10호, ’11.2.1. 시행)

 

30 (새로 결정된 보험 인정기준 적용시기) 새로 결정된 보험 인정기준의 적용시기에 대하여 국민건강보험법령(고시포함) 사항에 대한 해석은 당해 사항 시행일로부터 적용되므로 설사 어떤 사안에 대하여 질의가 있어 그에 대한 회신이 시행일 이후에 있더라도 그 법령의 효력이 발생되는 시기는 시행일부터 적용되는 것임. 그러나 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 새로운 수가 적용기준을 신설하거나 급여․비급여대상을 결정하여 시달할 경우에는 적용시기를 명시하지 아니하였으면 해석을 시달한 날을 기준으로 요양급여비용 산정 및 심사에 적용하여야 할 것임. 다만, 종전의 기준을 변경하거나 필요하다고 판단되는 경우에는 요양급여비용 산정 및 심사상의 문제점 등을 고려하여 적절한 적용시기를 명기하고 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

31 (요양급여의 절차의 업무 처리요령) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 의거 상급종합병원에서는 동조제3항 가호에서 규정한 경우를 제외하고는 제2단계 요양급여를 받도록 규정하고 있는 바 이와 관련한 업무 처리요령을 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 상급종합병원 외래에서 제2단계 요양급여를 받던 자가 동일 상병의 증상이 악화되어 응급실에 내원한 경우 : 이미 제2단계 요양급여를 받고 있는 자로 보아 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자가 아니어도 요양급여대상이 됨.

나. 상급종합병원의 응급실을 방문한 환자가 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 요양급여 의뢰서를 제출한 경우 : 제2단계 요양급여를 받는데 필요한 요건을 갖춘 경우로 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자가 아니어도 요양급여대상이 됨.

다. 요양급여의뢰서의 유효기간 :요양기관은 해당 상병에 대한 요양급여가 종결되지 않았다면 별도의 요양급여의뢰서 제출을 요구할 필요는 없으며 가입자 등의 상태가 호전되어 제1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자를 회송하고자 할 때는 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 따라 요양급여 회송서를 발급하여야 할 것임.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

32 (요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여) 1. 건강보험증의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여 신청일(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자 등임이 확인된 날)부터 7일(공휴일 제외)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여 신청일에 건강보험증을 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음.

2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시에 건강보험증을 제출하지 못하는 경우 가입자 등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 봄.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

33 (요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항) 1. 의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설․인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설․장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함.

2. 다만, 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등과 같이 ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 등에서 별도의 시설․장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설․장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 아니함.(고시 제2008-5호, '08.2.1. 시행)

 

34 (법정 진료과목 미달 요양기관의 종별가산율등 적용 기준) 법정진료과목 요건 미달 종합병원에 대하여 요양기관 종별 가산율은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 급여 일반원칙 Ⅱ-3.에 의거하여 병원의 종별가산율을 적용하되, 본인일부부담금 및 기본진료료 등은 종합병원으로 적용함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

35 (처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법) 처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 처방전 사용기간 경과 후 재발급시

: 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는 바, 재발급 여부 결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함.

나. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급시

: 의사의 판단하에 재진찰 여부를 결정하되, 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없으며, 이 때 처방전 교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기함.

(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

36 (동일대표자가 개설한 동일소재지 의[한의]과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용 산정방법) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 사목에 의거 개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니 된다고 규정하고 있는 바, 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 의(한의)과 요양기관에서 의과․한의과 협의진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.

- 다 음 -

가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 국민건강보험법시행규칙[별표5] 요양급여비용의 본인부담 제1호아목에 의거 환자가 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄

나. 세부 적용기준

(1) 의과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담함.

(2) 의과 또는 한의과 요양기관에 입원한 환자 및 한의과에서 CT 등의 검사를 의과 요양기관에 의뢰하는 협의진료는 적용되지 아니함.

다. 동 기준 적용대상 의료기관은 의(한의)과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

37 (의과대학병원[상급종합병원]과 동일구내에 동일 대표자가 개설한 치과대학부속 치과병원 간에 시설, 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구방법) 의과대학병원(상급종합병원)과 동일구내에 동일 대표자가 개설한 치과대학부속 치과병원의 경우 각각의 요양기관으로 개설되었으나, 의료법상의 개설특례 및 요양기관종별가산율 적용기준 등을 감안할 때, I.행위-일반사항 중 ‘요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항’의 적용 대상에 해당되지 아니하며, 종합병원의 치과와 동일한 요양급여비용의 청구방법을 적용함.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

38 (진료 중인 환자를 타 요양기관에 의뢰하여 특정 검사 등을 실시토록 하는 경우) 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력․시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 보내야 할 경우 의뢰기관은 환자의 일반사항 및 질병상태, 의뢰항목 등을 의뢰받은 요양기관에 제공하여 해당진료를 실시하게 할 수 있음. 다만, 검체검사는 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 (부록)검체검사 위탁에 관한 기준에 의함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

39 (의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설․운영하는 요양기관 및 복수면허[의과, 치과, 한의과] 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법) 의료법 제43조 및 동법시행규칙 제41조에 의거 의과, 치과, 한의과 진료과목 추가 개설․운영하는 요양기관 및 복수면허 (의과,치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.

- 다 음 -

가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이루어진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.

나. 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함.

다. 동 기준 적용대상 요양기관은 의과․치과․한의과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)

 

40 (복수면허[의과, 치과, 한의과] 의료인이 개설하는 요양기관 의 요양급여비용 산정방법) 복수면허(의과,치과,한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 인정기준

｢복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수의료기관 개설지침｣에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨

나. 수가산정방법

(1) 차등수가는 복수면허(치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함

(2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여 비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임

다. 인력, 시설 공동이용기준

｢복수면허 의료인의 복수의료기관 개설지침｣에 의하여 당해 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용기준은 아래와 같이 적용함

- 아 래 -

(1) 의과․한의과, 치과․한의과 복수면허자의 경우 임상병리, 방사선기기(CT 등)를 이용한 진단 등은 의(치)과 요양기관에서만 시행할 수 있으므로 한의과 요양기관은 방사선사, 방사선실, 방사선장비(CT, MRI 포함), 임상병리사, 검사실, 물리치료사, 물리치료실, 물리치료장비 등을 공동이용할 수 없음

(2) 간호사 인력의 공동이용은 가능하나 의(치과), 한의과 의원 또는 의, 치과에 공동이용된 간호사는 간호관리료 차등제 인력산정에서 제외함

(3) 기타 접수창구, 진료실, 입원실 등의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하고자 하는 요양기관은 공동이용 기관임을 확인할 수 있는 서류(공동계약서는 생략 가능함)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 함

(4) 이외의 세부적인 기준은 요양기관 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 의함

라. 식사가산

복수면허자가 개설한 복수의료기관의 식사가산은 한 개의 요양기관에서 식사가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사가산(영양사, 조리사, 직영가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함(고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)

 

41 (질병군[DRG] 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법) 질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법은 다음과 같이 적용함.

- 다 음 -

가. 30일 초과 진료분에 대한 입원료체감제는 계속 입원 중이었던 환자이므로 진료내역을 연계하여 최초 입원일부터 적용함.

나. 의약품관리료는 30일 이내 입원 진료비용(질병군 DRG)에 의약품관리료 등 제반비용이 포함되어 있으므로 연계하여 계산할 경우 중복 산정되는 바, 행위별 수가 적용일을 시점으로 하여 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.(고시 제2009-96호, '09.7.1. 시행)

 

52 (격리 입원의 범위) 국민건강보험법시행령 [별표2]제1호가목1) 및 제3호라목2) 표 비고란 제4호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원”이란 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준을 적용받는 사람을 제외한 가입자 및 피부양자의 가-9-1 중환자실내 격리관리료 및 가-10 격리실 입원료, 응-6 응급실 1인 격리병상 격리관리료의 적용을 받는 경우를 말함.(고시 제2016-180호, ’16. 9. 23. 시행)

 

42 (5인실이하를 일반병실로 운영시 구분방법) 삭제(고시 제2014-141호, ’14.9.1. 시행)

 

43 (가족계획에 의한 포괄수가 산정시 본인일부부담금 산정방법) 삭제(고시 제2004-85호, ’05.1.1. 시행)

 

44 (의사가 자신을 직접 진료시 급여여부) 삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

45 (뇌사자의 장기이식 급여여부) 삭제(고시 제2006-31호, ’06.5.1. 시행)

 

46 (신생아 분유비용에 대하여) 삭제(고시 제2006-38호, ’06.6.1. 시행)

 

47 (신생아 입원진료시 본인부담금 면제 대상 적용범주) 삭제(고시 제2005-101호, ’06.1.1 시행)

 

48 (본인 부담이 면제되는 제왕절개분만 질병군의 신생아 비용) 삭제(고시 제2010-31호, ’10.7.1 시행)

 

53 (한의과대학 부속 한방병원의 종별가산율 적용기준) 1. 한의과대학 부속 한방병원은 교육법 및 사립학교법의 규정에 의하여 한의과대학을 설치·운영하면서 임상교육 및 실습을 할 수 있도록 부속 한방병원을 설치·운영할 때 이를 부속 한방병원이라 말함.

2. 따라서, 학교법인이 설치·운영하는 한방병원이라 할지라도 한의과대학 부속 병원으로 개설한 것이 아니고 학교병원으로 개설허가를 받은 경우에는 20%의 종별가산율을 적용하여야 함.(고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행)

 

54 (상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원의 종별가산율 적용기준) 1. 상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원의 경우 의료법 시행규칙 제41조제1항제4호 및 한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 제3조에 따른 8개 진료과목(한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 침구과, 한방안·이비인후·피부과, 한방재활의학과 및 사상체질과)을 모두 설치하고 각 진료과목별 한방전문의를 충족하는 한의과대학 부속 한방병원에 한해 30%의 종별가산율을 적용함.

2. 상기 1항의 조건을 만족하지 못하는 한의과대학 부속 한방병원의 경우 25%의 종별가산율을 적용함. (고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행)

 

61 (정신건강의학과 외래진료 시 본인부담 경감 항목) 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 파목의 규정에 의하여 정신건강의학과 외래진료 시 본인부담금 경감 적용되는 항목은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

 

가. 아1 개인정신치료

나. 아2 집단정신치료(고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)