급여기준-제5장 주사료2018.4.30

제6장 제5장 주사료

 

마2 일반사항

 

1 (주사수기료의 산정방법) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제5장 주사료 중 마1 '주'에 의하면 피하 또는 근육내주사를 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정하되, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외로 한다고 되어 있는 바, 응급을 요하는 경우란 환자의 상태로 보아 즉시 필요한 처치를 하지 아니하면 그 생명을 보존할 수 없거나 중대한 합병증을 초래할 것으로 판단되는 경우이며, 진료상 반드시 필요한 경우란 진료 의사의 전문의학적 판단에 근거하여 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의적용기준 및 방법-주사"에 의하는 경우를 의미함.(고시 제2009-55호, '09.4.1. 시행)

 

2 (Infusion Pump 및 수액유량조절세트 등의 급여기준) 약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절세트, 정밀 지속적 점적주사용 catheter의 급여기준은 다음과 같음. 다만, 정밀 지속적 점적주사용 catheter는 인정기준은 다음과 같음.

- 다 음 -

가. 8세 미만 소아

나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자 (중증환자, 항암치료환자, 응급환자)

다. 유도분만을 위해 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시

라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상(고시 제2018-88호, ’18.5.1. 시행)

 

마2 정맥내 일시주사

 

3 (정맥내주사로 확보<Keep Vein Open>시 진료수가 산정방법) 환자 치료상 수액제 주입 없이 일정기간 동안 정맥내유치침으로 정맥내주사로를 확보(Keep Vein Open)하고 하루에 수회의 약물을 투여하는 경우의 진료수가 산정방법을 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 정맥내주사로 확보(Keep Vein Open)시

(1) 수기료 : 마2 정맥내 일시주사로 산정

(2) 재료대 : 5.42점(정맥내유지침)을 추가로 산정

나. 확보된 주사로를 통한 약물 주입시 : 마5-1 수액제 주입로를 통한 주사로 산정.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

마6 신경간내주사

 

4 (마6 신경간내주사의 정의) 신경간내주사란 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 주입하는 행위로서 서로 다른 신경에 각각 주사하는 경우 1일 2회 이상 실시하더라도 부위불문하고 1일 2회까지 인정하며, 실시간격은 약제 허가사항 범위내로 함.(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)

 

마9 관절강내주사

 

5 (부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 인정기준) 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사는 약제에 의한 부작용을 고려하여 동일관절에는 2-4주 간격으로 1년에 3-4회 인정하고, 동일에 여러 관절에 실시한 경우에는 2관절까지 인정하되, 1개월에 최대 3-4관절까지만 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)

 

6 (국소마취제<lidocaine>만으로 시행한 관절강내주사 인정여부) 국소마취제를 부신피질호르몬제 등 타약제와 병용하여 관절강내로 주입하는 것은 타당한 방법이므로 마9 관절강내 주사를 인정하되, 국소마취제만을 관절강내로 주입하는 것은 인정하지 아니함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)

 

마15 항암제 주입

 

7 (동맥내 항암요법<Intra-Arterial Chemotherapy, I.A.C.>시 항암제 주입 수기료) 동맥내 항암 화학요법(Intra-Arterial Chemotherapy)은 항암제를 종양의 영양 동맥에 직접 투여함으로써 고농도의 약제가 종양에 분포하도록 하여 항암제 투여 효과를 높임과 동시에 전신에 순환하는 약제를 적게하여 부작용을 경감시킬 수 있는 방법으로 이미 간암, 골육종, 뇌종양 등의 치료에 널리 사용하고 있고, 자궁경부암, 방광암 등에도 다방면 치료요법의 일환으로 시도되어 효과적인 치료로 제시되고 있는 점을 감안하여 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 항암제 주입 수기료 : 마15라 항암제 주입(동맥내주사)

나. 방사선조영 수기료 : 부위별 동맥조영 촬영료

다. 재료대 : 맥관조영용 카테타, 가이드와이어, 조영제, 필름(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

　

8 (수액제 주입로를 통한 항암제 주사시<Ⅳ side injection> 수기료 산정방법) 항암제를 수액제 주입로를 통하여 직접 주사하는 경우는 약제의 특성을 고려하여 마15나 항암제 주입(정맥내 일시주사)으로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

마16 급속항온주입

 

9 (급속항온주입 인정기준) 급속항온주입은 대량의 출혈이 있는 수술, 외상 등을 동반한 저혈량성 쇽 및 개흉․개복․뇌․척추수술(3시간 이상), 중등도 이상의 화상, 중증 저체온증 환자의 경우에 인정하고, 사용한 치료재료는 별도 인정함. 다만, 동 행위 시 RIS SET와 FMS RIS SET를 사용시에는 다음의 경우에만 인정함.

- 다 음 -

1. RIS SET와 FMS RIS SET (Large volume set)

가. 간이식술

나. 대량실혈(24시간 이내에 환자의 전체 혈액량을 교체하거나 첫 한 시간 이내에 전체혈액량의 절반 이상을 투여하는 대량수혈)이 예상되는 경우

2. FMS RIS SET(Standard volume set)
심장수술, 대혈관수술, 다발성 외상환자(고시 제2011-71호, ’11.7.1 시행)

 

마2 채혈 및 수혈료

 

10 (혈액원으로부터 페레시스에 의한 혈액성분을 공급받을시 수가산정방법) 요양기관이 혈액성분을 페레시스 방법에 의하여 환자에게 직접 공급하고자 하나 성분채혈을 할 공혈자가 없어 대한적십자사 혈액원 또는 다른 의료기관의 혈액원으로부터 페레시스에 의한 혈액성분을 공급받을 경우 그 혈액 성분 수가산정 및 정산은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 페레시스에 의하여 혈액성분을 분리한 혈액원에서는 해당 혈액성분을 요양기관에 공급할 때에 제5장 주사료 [산정지침] (1)항 단서규정에서 인정하는 재료대 및 약제료의 구입영수증을 첨부하여 제출하여야 하고,

나. 페레시스에 의한 혈액성분을 공급받아 환자에게 수혈한 요양기관은 파2나의 소정금액을 산정하고 그때에 소요된 약제 및 재료대는 그 혈액성분을 공급한 “혈액원”으로부터 제출받은 구입 영수증상에 기재된 금액을 청구하는 것임. 이 경우 요양기관에서는 요양급여비용명세서의 내역란에 공급받은 혈액원의 명칭을 기재하여야 함.

다. 환자에게는 요양기관에서 직접 페레시스에 의한 혈액성분을 수혈한 것과 같은 기준으로 본인부담금을 산정하고 요양기관과 혈액원간의 정산방법은 상호 협의하여 처리함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

마102 치료적성분채집술

 

11 (치료적 백혈구 성분 채집술 인정기준) 치료적 백혈구성분채집술(leukapheresis)은 급․만성 백혈병으로서 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다 음 -

가. 백혈구수가 100,000/㎕ 이상으로 증가된 경우

나. 백혈구수가 50,000/㎕ 이상이면서 중추신경계(central nerve system) 또는 폐(pulmonary)에 증상이 있는 경우(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)

 

마105 조혈모세포이식

 

12 (조혈모세포 채취기관과 이식기관이 다른 경우의 진료수가 산정방법) 조혈모세포 채취기관과 이식기관이 다른 경우에 진료비 산정 및 청구는 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 진료비 청구 및 정산

    조혈모세포이식 관련 진료비를 수혜자(수혜자 소속 보험자)가 부담하도록 한 현행 규정을 감안하여 수혜자를 진료한 요양기관에서 공여자의 진료비를 합산하여 진료비를 청구하고 향후 상호 정산함.

나. 골수 채취기관의 기준

   ｢국민건강보험법｣ 제42조제4항, 같은법시행규칙 제11조 규정에 의한 상급종합병원 또는 조혈모세포이식 실시기관 인정기준에 의한 조혈모세포이식 실시기관으로 함.(고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)

 

13 (2차 조혈모세포이식술의 급여여부) 삭제(고시 제2016-64호, '16.5.1. 시행)

 

14 (비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법) 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 따라 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)에서 조혈모세포이식 요양급여대상여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자(요양급여비용의 일부를 본인이 부담)로 인정하지 아니하였으나 자비부담으로 시술을 받겠다는 환자측의 요청에 따라 진료 담당 의사의 의학적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 요양급여비용 산정 방법은 다음과 같이 함. 다만, 환자가 원한다 하더라도 치료 효과 및 치료 성적, 비용효과 등을 고려하여 조혈모세포이식술이 최선책으로 부득이하다고 판단되는 경우에 한하여 실시토록 함.

- 다 음 -

가. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 시행하기 위해 입원한 경우

- 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여 비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전․후 처치 등)에 대하여는 요양급여비용의 100분의 100을 본인에게 부담토록 함.

- 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정함.

나. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병을 진료한 경우

: 조혈모세포이식술을 시행하기 위한 입원 중이라 하더라도 이식술과 직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료비는 사례별로 판단하여 요양급여 인정함.

다. 비승인 환자가 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotherapy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우

: 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 시행하지 못하였다면 조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 100을 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료이므로 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여로 인정함.(고시 제2008-149호, '08.12.1. 시행)

 

15 (2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식<tandem transplantation>)

1. 조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제4조(요양급여 대상자 기준)의 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 급여하고 있음.

2. 따라서, 동 인정기준에 적합하여 시행한 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식(tandem transplantation)에 대하여는 다음 중 하나에 해당하는 경우 요양급여대상자로 인정함.

- 다 음 -

가. 신경모세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차 자가조혈모세포이식

나. 다발골수종 : 1차는 자가, 2차는 자가 또는 동종 조혈모세포이식

① 1차 이식으로 진행성(progressive) 소견을 보이지 않으면서 VGPR(Very Good Partial Response)이상의 반응에 도달하지 않은 경우는 6개월 이내에 2차 이식(자가 또는 동종) 시행을 원칙으로 함.

② 1차 이식으로 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의 반응을 보인 경우

: 경과관찰에서 진행성(progressive) 소견을 보이는 경우에 한하여 2차 이식(자가 또는 동종)을 시행함.

③ 1차 이식으로 진행성(progressive) 소견을 보이거나 1차 자가 이식 후 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의 반응유지 기간이 12개월 미만일 때 2차 이식은 동종조혈모세포이식을 원칙으로 함.(고시 제2016-64호, '16.5.1. 시행)

 

16 (동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집) 동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집을 실시한 경우 조혈모세포이식분과위원회에 심의의뢰절차를 거쳐 요양급여 여부를 결정토록 함.

가. ‘자가말초조혈모세포채집’의 적응증

: ｢조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준｣에 적합한 동종조혈모세포이식 예정자 중, 동 시술에 대한 충분한 논의 과정을 거쳐 이식 대상자가 동의한 상태에서 다음 각 호의 1에 해당하는 경우

⑴ 타인 공여자의 기증의사 번복 등으로 타인간 이식을 할 수 없는 경우

⑵ 타인간 이식을 받았더라도 생착에 실패하는 경우

⑶ 동종조혈모세포 채집양이 적으나 추가 채집이 어려워 자가이식으로 전환한 경우

나. 진료비 산정방법

- 위 가.항의 적응증에 해당되어 채집한 자가말초조혈모세포를 주입한 경우 분과위원회에서 적합하다고 판단시 ‘마-105 조혈모세포이식술’의 해당 소정점수에 대하여 요양급여로 인정함.

- 그 외 동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집을 실시한 경우에는 ‘마-105 조혈모세포이식술’의 해당 소정점수의 100분의 100을 본인부담토록 함.(고시 제2008-149호, '08.12.1. 시행)

 

17 (마105-다 조혈모세포이식시 냉동 처리 및 보관료와 치료재료<Cryo bag> 인정기준) 마-105 조혈모세포이식(동종) 및 마-105-1 동종 공여자림프구주입[채집료 포함] 시 "마-105-다 조혈모세포의 이식준비 (1) 냉동처리 및 보관, (2) 냉동된 조혈모세포의 해동"의 소정점수를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같음. 이 경우에 사용된 치료재료(Cryo bag)의 요양급여비용은 별도 산정함.

- 다 음 -

1. 수집된 조혈모세포를 즉시 주입하기 어려운 불가피한 사유가 발생하여 냉동처리 및 보관, 해동이 이루어진 경우

 

2. 혈액암환자의 비골수억제 동종 말초혈액 조혈모세포이식 시 동종 공여자 림프구 주입이 필요한 때를 대비하여 여분의 조혈모세포를 수집하여 냉동 처리 및 보관 또는 해동하는 경우에 인정함. 다만, 동종 공여자림프구 주입이 이루어지기 전에는 우선 해당 요양급여비용을 전액 본인부담하고, 동종 공여자림프구 주입이 이루어진 경우에는 전액 본인부담을 적용한 요양급여비용을 소급하여 일부본인부담으로 정산함.(고시 제2012-119호, '12.10.1. 시행)

 

마106 자가수혈

 

18 (적혈구수집기를 이용한 자가수혈 산정기준) 1. 적혈구 수집기를 이용한 자가수혈의 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 심장수술환자

나. 희귀혈액형

다. 급속한 실혈이 있거나 광범위한 수술로 인하여 600ml이상 수혈이 예상되는 경우 등 (다만, 40㎏이하의 소아는 전혈량 대비 15%이상 실혈이 예상되는 경우)

라. 위 적응증에 해당되지는 않으나 종교적인 이유 등으로 환자가 수혈을 거부하는 경우에는 자가수혈비용(치료재료비용 포함) 전액을 본인이 부담함.

2. Resorvoir set 등의 치료재료 비용은 별도 산정하되, 대칭기관에 대한 양측 수술시에는 각각 인정함.(고시 제2009-55호, '09.4.1. 시행)

 

마107 혈액제제에 대한 체외조사

 

19 (혈액제제 방사선조사의 인정기준)1. 혈액제제에 대한 방사선조사는 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다 음 -

가. 이촌이내 친족으로부터의 수혈

나. HLA가 유사한 혈소판수혈

다. 신선한 혈액을 사용하는 심혈관계수술

라. 미숙아 및 신생아

마. 골수이형성증후군

바. 백혈병

사. 악성림프종

아. 중증재생불량성빈혈

자. 선천성면역결핍증환자

차. 조혈모세포이식환자

카. 조혈모세포이식 채집중인 환자

타. 항암화학요법, 방사선요법을 받고 있는 고형암환자

파. 장기이식환자

2. 다만, 동결혈장제제(신선동결혈장, 동결혈장, 동결침전제제)에 실시한 방사선조사는 인정하지 아니함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)

 

20 (주사료 산정횟수에 대하여) 삭제(고시 제2009-55호, ’09.4.1 시행)