제2장 검사료
나01 일반사항
1 (필름 현상료 및 인화료 산정여부) 내시경 및 안저촬영시 사용되는 필름은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 제2장 검사료 [산정지침] (3)-(다),(라)에 의거 산정할 수 있으며 필름 종류에 따라 흑백 또는 칼라사진의 경우에는 현상료 및 인화료를 산정하고 슬라이드 경우에는 현상료만 산정하되, 포라로이드의 경우에는 현상료 및 인화료 모두 산정하지 아니함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)
2 (Reflotron<Dry chemistry Analyzer>장비를 이용한 혈액화학검사의 수가 산정방법) 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 업무의 양과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도가 포함되어 있으므로 요양기관이 새로운 장비(Reflotron)를 도입하여 혈액화학검사 등을 실시하였더라도 제2장 검사료 분류항목의 소정금액을 산정하여야 함. (고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)
3 (선천성대사이상질환에 실시하는 검사의 급여여부) 선천성대사이상증 원인을 알기 위하여 Set화 되어있는 수종의 검사를 일률적으로 실시함은 과잉진료에 해당될 뿐만 아니라 건강보험 요양급여 기준에 적합하지 아니하나, 동 검사 Set 중에 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 고시되어 있는 항목의 검사를 선별적으로 실시한 경우에는 급여함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)
4 (산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준) 「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 요양급여대상 검사
1) 혈액학검사
2) 요검사
3) 혈액형검사
4) 매독반응검사(매독혈청검사)
5) HBsAg(B형간염 표면항원검사)
6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A)
7) 풍진검사(IgG, IgM)
8) 에이즈검사
9) 비자극검사
가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함
나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함
10) 50g 경구 포도당부하검사
임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 해당 수기료는 누302나 당검사[화학반응-장비측정](정량)으로 산정하며, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함
11) 초음파검사
“초음파 검사의 급여기준”에 따름
12) 일반세포검사-자궁질세포병리검사
나. 비급여대상검사
1) 유전학적 양수검사
2) 모체 혈청 선별검사 중 PAPP-A, free-β-HCG
3) 위 1),2) 이외 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제3호가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목(고시 제2018-135호, '18.7.1. 시행)
5 (내시경검사시 고혈압환자에게 원내투약 인정여부) 의약분업 대상 의약품 중 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품은 의약분업 예외대상이므로, 내시경 검사시 고혈압환자의 경우 고혈압의 빠른 정상화로 인한 환자 안정성 확보와 검사의 신속한 진행을 위하여 고혈압치료제를 의료기관에서 직접 투여할 수 있으며, 이 때 환자의 혈압상태나 기왕력 그리고 치료 진행여부 등을 진료기록부에 명확히 기록하고 필요시 확인이 가능하여야 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)
6 (위암 수술후 재발 확인을 위한 Tumor Marker 검사 인정기준) 삭제(고시 제2015-169호, ’15.10.1. 시행)
136 (임산부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사의 급여기준) 임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사는 임신으로 인한 생리적 변화에 의해 발생하는 임신성 당뇨병을 진단하는 검사방법으로 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적용대상
50g 경구 포도당부하검사 결과 140㎎/㎗(임신성 당뇨병의 고위험군은 130㎎/㎗) 이상인 경우에 인정함.
※ 임신성 당뇨병의 고위험군 : 소변검사상 당 검출, 4kg 이상의 거대아 분만력, 선천성 기형아 출산력, 당뇨의 가족력, 원인불명의 자궁내 태아사망의 분만력, 비만, 양수과다증, 임신주수에 비해 거대아인 경우, 임신성 당뇨병의 과거력 등
나. 수가산정방법
1) Glucose 측정 시 수기료는 누302나 당검사[화학반응-장비측정](정량)으로 산정하고, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함.
2) 위 1) 이외에 ‘나693나 경구 포도당부하 검사’ 또는 ‘나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료’를 별도 산정하는 경우 세부적인 기준은「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제3절 [내분비 기능 검사] ‘주1‧2’ 또는 「임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준」에 따름.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
192(검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준)검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함
- 아 래 -
1. 산출기준
가. 진단검사분야
1) 등급별 가산율
숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육(이하, “검체검사 질가산 교육”)을 받은 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다.
가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외)
(1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산
(2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산
(3) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산
(4) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산
(5) 5등급(20점 미만): 가산 없음
나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관
(1) 1등급(80점 이상): 소정점수의 4% 가산
(2) 2등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산
(3) 3등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산
(4) 4등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산
(5) 5등급(20점 미만): 가산 없음
2) 평가영역 및 평가점수
가) 숙련도 영역
대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다.
(1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점
(2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점
(3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점
나) 우수검사실 영역
대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점
(2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점
(3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점
(4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점
다) 전문인력 영역
(1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 50만점:1 이하: 40점
(나) 50만점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 25점
(다) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점
(라) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
(2) 전문수탁기관
대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 75만점:1 이하: 40점
(나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점
(다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점
(라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
(3) 교육이수기관
교육이수기관에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 검체검사 질가산 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 25만점:1 이하: 40점
(나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점
(다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점
(라) 50만점:1 초과: 0점
(4) 전문인력 수 산출 기준
(가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다.
(나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다.
(다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다.
나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.
다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.
2. 인증내역 제출 및 가산율 확인
가. 인증내역 제출
대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제11호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 15일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다.
나. 기관별 가산율 확인 및 적용
1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다.
2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간 동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다.
3) 검체검사를 실시하였으나 상대가치점수 내역이 미반영 된 기관에서 등급을 산출 받고자 하는 경우 별지제13호 서식에 의한 검체검사 실시내역을 제출하여야 하며, 제출한 내역을 근거로 산출된 최종 등급의 가산율을 확인 후 적용한다.
4) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다.
3. 기타
가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제11호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다.
나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역(직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
) 일반기관
가) 200만점:1 이하: 40점
나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점
다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점
라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
2) 전문수탁기관
가) 300만점:1 이하: 40점
나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점
다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점
라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
3) 교육이수기관
가) 100만점:1 이하: 40점
나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점
다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점
라) 200만점:1 초과: 0점
다. 검체검사 질 가산 교육(신규 5시간 또는 보수교육 2시간)의 유효기간은 교육일로부터 1년으로 한다. 다만 2017년 7월부터 11월까지 교육을 이수한 경우에 한하여 교육유효기간 시작일을 2017년 7월 1일로 적용하되, 종료일은 실제 교육시작일로부터 1년으로 한다.
(고시 제2017-263호, ’18.1.1. 시행)
누225 요 일반검사 [화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]
7 (자동분석기로 요 일반검사 실시시 수가 적용방법) 요검사 자동분석기인 Urotron을 사용하여 요 일반검사를 실시하더라도 실시 종목수에 따라 누225 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]에 의한 검사료를 적용하여야 하므로 누225다 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-10종까지 중 Occult Blood 대신 RBC를 대체하여 자동분석기로 검사하였다 하더라도 누225다 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-10종까지의 소정점수를 적용함.(고시 제2018-101호, '18.6.1. 시행)
누012 MMP-9(편측)[일반면역검사]-간이검사
188 (MMP-9<편측>[일반면역검사]-간이검사의 급여기준)
MMP-9(편측)[일반면역검사]-간이검사는 건성안의 진단시 보조적으로 시행하는 검사로, 건성안의 임상적 증상을 보이나, 다른 안질환을 보이지 않는 환자에 한하여 진단시 1회만 인정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행).
누032 체액
8 (양수 Scanning 검사의 준용 항목) 태아의 용혈성 빈혈을 판단하기 위해 실시하는 양수 Scanning검사는 누032사 체액-체액일반검사(뇌척수액, 복수, 늑막액, 관절액 등)(색조, 비중, 세포수, 세포감별계산, 산도)에 준용 산정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
누571 조기양막파수검사
9 (태아 피브로넥틴 정량검사의 급여기준)1. 누571나 조기양막파수검사-[정밀면역검사]-태아 피브로넥틴 정량검사는 조기 진통의 발견, 조기 양막파수와 조산의 가능성을 평가하는데 유용한 검사로써 임신 만22주이상 34주이하의 임산부에서 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 조기분만의 경력이 있는 경우
나. 자궁기형이나 자궁근종 등의 병변이 확인된 경우
다. 다태임신으로 진통이 있는 경우
라. 수술이나 Damage 등으로 자궁경부에 30%이상의 결손이 있는 경우
마. Monitor상 자궁수축이 명확한 경우
바. 자궁경관무력증 등으로 자궁경부결찰술을 받은 경우
사. 기타 동 검사의 실시 사유가 명확한 진료담당의사 소견서를 첨부한 경우
2. 상기 1항의 급여대상 이외 임신 만34주를 초과하여 동 검사를 실시한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
10 (누032차 체액-결막압흔세포검사의 수가 산정방법) 누032차 체액-결막압흔세포검사는 표본 제작시 동일 용기에서 동시에 염색을 실시하므로 염색대상 표본수에 불문하고 누032차 소정점수를 산정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
11 (알레르기성 질환에 실시하는 Nasal 및 Sputum Smear의 수가 산정방법) 알레르기성 질환에 실시하는 Nasal 및 Sputum Smear는 누032바 체액-백혈구백분율(혈액 외)로 준용 산정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
12 (Nasal Mucosa로 동시에 실시한 Wright Stain과 Hansel Stain의 수가 산정방법)
Nasal Mucosa로 실시한 Wright Stain과 Hansel Stain검사는 누032바 체액-백혈구백분율(혈액 외)의 소정점수로 준용하여 산정하며 두 검사 모두 Eosinophil 및 Granulocyte를 보기 위한 검사이므로 동시에 실시한 경우에는 1종만 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누001 백혈구백분율(혈액)
13 (Buffy coat smear검사의 급여기준) Buffy coat smear검사(누001나)는 말초혈액에서 WBC Differential Count가 안되는 심한 Leukopenia에 시행하는 검사로 WBC 1,000 /μL이하인 경우 인정함. 다만, 관해중인 백혈병 환자에서 통상적인 백혈구 백분율에서 관찰하는 백혈구 수(100/μL) 보다 다수의 백혈구 (500/μL)를 관찰하고자 할 때는 WBC 1,000/μL 이상에서도 인정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
누013 분변 칼프로텍틴 검사
194 (분변 칼프로텍틴 검사의 급여기준)누013 분변 칼프로텍틴 검사는 염증성 장질환과 비염증성 장질환의 감별진단 또는 염증성 장질환 환자에서의 질병 활성도 평가 목적으로 실시하고, 감별 진단시 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증 : 4주 이상의 만성설사 또는 복통, 혈변 등 하부 위장관 증상이 있는 염증성 장질환 의심환자
나. 실시횟수 : 위 ‘가’ 적응증에 해당하는 경우 정성 또는 정량검사 1회
(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누051 혈구형태(말초혈액도말)[관찰판정-현미경)
14 (Giemsa Stain 수기료 산정방법) Giemsa Stain은 누051 혈구형태(말초혈액도말)[관찰판정-현미경]검사의 소정점수로 준용하여 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누000나 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포-장비측정]
15 (적혈구 분포계수 및 혈소판 분포계수의 적응증) 누000나 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포-장비측정]-적혈구 분포계수는 빈혈의 감별진단에 실시하고, 누000나 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포-장비측정]-혈소판 분포계수는 혈소판질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사로 동 검사의 적응증이 아닌 질환에 기존 CBC항목에 추가하여 일률적으로 Set화하여 산정할 수는 없음.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
누150 ABO 혈액형[일반면역검사]
16 (ABO 및 Rh 혈액형 검사의 급여기준) ABO 및 Rh 혈액형검사는 안전수혈을 도모하기 위해 1일 1회 인정함.(고시 제2017-265호, '18.1.1. 시행)
17 (수혈용 혈액에 실시한 ABO․Rh 혈액형검사 인정여부) 혈액 및 혈액 성분제제 수가에는 ABO․Rh 혈액형검사비용이 포함되어 있으며, 수혈시 ABO혈액형 오류의 검출 등을 위해 매 수혈용 혈액마다 교차시험료가 별도로 인정되고 있으므로 수혈용 혈액에 대한 ABO․Rh 혈액형검사비용은 별도 산정할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)
18 (성분채혈에 의한 수혈시 검사료 및 주사료 산정방법) 1. 혈액성분채집술에 의한 혈액성분을 채혈하는 비용에는 공혈적합성 여부를 판정하기 위한 진단 비용 즉, 혈색소, 혈액형, 매독, 간기능, AIDS 및 간염(C형간염포함) 등의 검사료가 포함된 포괄수가임. 2. 혈액성분제제를 동일 공혈자가 여러 번 수혈하는 경우에도 ABO 및 Rh 혈액형 검사는 1일 1회, 교차시험은 매 Unit 마다 산정할 수 있음.
3. 수혈자에 대한 혈액성분 주사료는 마5 정맥내 점적주사 소정금액을 산정할 수 있음.(고시 제2008-80호, '08.8.1. 시행)
173 (혈액형검사[자동화법]의 급여기준) 혈액형[일반면역검사]-자동화법은 항원-항체반응의 검사과정, 반응 결과의 판정, 결과 전송의 과정이 모두 자동화 장비에 의하여 수행되는 경우 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누151 Rh-Hr 혈액형검사[일반면역검사]
19 (Rh-Hr 혈액형검사 급여기준) 누151 Rh-Hr 혈액형검사[일반면역검사](D,C,c,E,e 등 포함)의 환자 및 수혈 혈액에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. Rh 음성인 환자
나. 신생아 용혈성 빈혈
다. Rh-Hr계열의 비예기항체(anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e)가 동정되었거나 의심되는 환자(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누151-1 Rh-Hr 유전자형검사
207 (RhD 유전자형 검사의 급여기준) 누151-1가 RhD 유전자형검사[핵산증폭]은 혈청학적 검사로 RhD 음성이 확인된 환자 중 RhD 유전자 변이형이 의심되는 경우 실시하며, 동 검사에서 유전자 증폭이 확인된 경우에 한하여 누151-1나 RhD 유전자형검사[염기서열검사]를 인정함. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)
누152 기타 혈액형검사(혈액형별 각각 산정)[일반면역검사]
20 (용혈성 빈혈 상병에 실시한 누152 기타 혈액형검사(혈액형별 각각 산정)[일반면역검사]의 급여기준) 비예기 항체에 의한 용혈성 빈혈 상병을 가진 환자 및 동 환자에게 수혈할 혈액에 대하여 해당 항체에 대한 항원검사로 실시한 누152 기타 혈액형검사(혈액형별 각각 산정)[일반면역검사]는 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]
21 (수혈시 실시한 누155 교차시험<단위당>[일반면역검사]의 급여기준) 수혈시 교차시험은 매 pint당 실시하게 되므로 수혈을 한 경우는 매 pint당 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 소정점수를 산정할 수 있으나, 수혈하기 위하여 준비하는 과정에서 실시한 교차시험은 실제 수혈하지 않은 경우에는 산정할 수 없음.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누156 비예기항체검사[일반면역검사]
22 (누156가 비예기항체검사[일반면역검사]-선별의 급여기준) 누156가 비예기항체검사[일반면역검사]-선별은 수혈이나 임신을 통하여 생성될 수 있는 비예기항체(또는 불규칙항체)를 확인하는 검사로 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 수혈이 예상되는 환자에게 1회 인정
나. 수혈이 계속되는 환자에게 3일마다 1회 인정
다. 지연성 용혈성 수혈반응이 의심되는 환자 (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누100 응고기능기본검사
214 (응고기능기본검사-활성화응고시간[간이검사]의 급여 기준)
1. 누100하 응고기능기본검사-활성화응고시간(간이검사)는 과량의 헤파린을 사용하는 수술(심장수술, 이식수술 등) 중 헤파린의 적정 투여량을 결정 및 평가하기 위해 실시한 경우 요양급여를 인정함
2. 상기 1. 이외 헤파린 사용 환자에게 헤파린의 적정 투여량 결정 및 평가를 목적으로 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누182 직접빌리루빈 외
215 (직접빌리루빈 외 검사의 급여기준) 다음과 같이 동일 분류번호 내 코드는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함
- 다 음 -
분류번호 | 분류 | 코드 |
누182 | 직접빌리루빈 | D1820, D1821 |
누183 | 총빌리루빈 | D1830, D1831 |
누184 | 총단백 | D1840, D1841 |
누185 | ALT(SGPT) | D1850, D1851 |
누186 | AST(SGOT) | D1860, D1861 |
누187 | 알칼리포스파타제 | D1870, D1871 |
누188 | 알부민 | D1880, D1881 |
누189 | γ-GTP | D1890, D1891 |
누231 | 요산 | D2310, D2311 |
(고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누228 크레아티닌
208 (크레아티닌-[화학반응-장비측정](간이검사)의 급여기준) 1. 누228나 크레아티닌-[화학반응-장비측정](간이검사)는 조영제를 사용하는 응급 CT를 시행하기 전에 실시한 경우 요양급여를 인정함.
2. 상기 1. 이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행)
누251 효소
216 (CPK 검사의 급여기준) 누251가 효소-[화학반응-장비측정]-CPK 와 누251나 효소-[화학반응-장비측정](간이검사)-CPK는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함 (고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누260 지질[화학반응-장비측정]
217 (트리글리세라이드 검사의 급여기준)
1. 누260다 지질[화학반응-장비측정]-트리글리세라이드와 누260마 지질[화학반응-장비측정]-트리글리세라이드(간이검사)(‘주’항 포함)는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함
2. 누260마 ‘주’항은 진단이나 치료 여부 결정목적이 아닌 추적관찰목적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함 (고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누261 콜레스테롤
218 (총콜레스테롤 검사의 급여기준)
1. 누261가(1) 콜레스테롤-총콜레스테롤-[화학반응-장비측정]과 누261가(2) 콜레스테롤-총콜레스테롤-[화학반응-장비측정](간이검사)(‘주’항 포함)는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함
2. 누261가(2) ‘주’항은 진단이나 치료 여부 결정목적이 아닌 추적관찰목적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함(고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
219 (HDL콜레스테롤 검사의 급여기준)
1. 누261다(1) 콜레스테롤-HDL콜레스테롤-[화학반응-장비측정]과 누261다(2) 콜레스테롤-HDL콜레스테롤-[화학반응-장비측정](간이검사)(‘주’항 포함)는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함
2. 누261다(2) ‘주’항은 진단이나 치료 여부 결정목적이 아닌 추적관찰목적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함 (고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
220 (총아밀라제 검사의 급여기준) 누380가 소화기관 효소-[화학반응-장비측정]-총아밀라제와 누380나 소화기관 효소-[화학반응-장비측정](간이검사)-총아밀라제는 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함 (고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누423 베타투마이크로글로불린[정밀면역검사]
23 (신이식술 전·후 실시한 베타투마이크로글로불린[정밀면역검사]의 급여기준)누423 베타투마이크로글로불린[정밀면역검사]는 신이식술 후 급성 거부반응을 알 수 있는 지표로 다음과 같이 요양급여를 인정함.
-다 음 -
가. 이식 전: 1회
나. 이식 후: 주 3회
다. 상기 가.~나.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행)
누741 면역글로불린(정량)
24 (α1-Acid Glycoprotein, α2-Macroglobulin 검사의 급여기준) Immuno Chemistry System을 이용하여 실시하는 α1-Acid Glycoprotein, α2-Macroglobulin 검사는 누741 면역글로불린(정량)-IgG검사에 준용함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누300 미량알부민 검사
25 (누300 미량알부민 검사의 급여기준) 누300 미량알부민 검사는 다음에 해당되는 환자로서 누225 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병환자
나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자
(고시 제2018-105호, ’18.6.1. 시행)
누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]
26 (Blocking Antibody Test의 급여기준) 알레르기 환자 치료시 왁진주사의 투여량을 조절하기 위하여 실시하는 Blocking Antibody Test(IgG, IgG4)는 누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사에 준용함. (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
182(누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사] 검사의 급여기준) 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사는 Allergen종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환 진단시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE의 종목수를 6종 이내로 인정함. 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 다음과 같은 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정함.
- 다 음 -
가. 협조가 곤란한 환자(만6세 미만의 소아, 정신적 또는 신체적 장애를 가진 자)
나. 광범위한 피부질환[심한 피부묘기증(severe dermato graphism)ㆍ건피증(severe ichthyosis), 전신성 습진(generalized eczema)]이 있는 경우
다. Skin test 결과에 영향을 미치는 약물 [항히스타민제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants) 등] 장기투여중 일시 중단할 수 없는 경우
라. Skin test시 아나필락시스 위험이 있는 경우 (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누490 비타민
27 (비타민D 검사의 급여기준) 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이 후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
내분비검사
28 (내분비검사 중 연속검사의 진료수가 산정방법) 삭제.(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)
갑상선기능검사
29 (정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준) 1. 정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사의 급여기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 우울증, 조울증, 조현병 등의 정신건강의학과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우
나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우
2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀면역검사] 검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함. (고시 제2018-206호, ’18.10.1. 시행)
30 (갑상선 기능검사의 급여기준)1. 갑상선 기능장애가 의심되거나, 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 다음 중 3종 이내에 시행하는 경우 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 누323 갑상선호르몬 등 (01) Free T3
나. 누323 갑상선호르몬 등 (04) 싸이록신(Thyroxin, T4)
다. 누323 갑상선호르몬 등 (05) 유리싸이록신(Free T4)
라. 누323 갑상선호르몬 등 (06) 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3)
마. 누325 갑상선자극호르몬 (01) 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH)
2. 상기 1.에 해당하는 갑상선 기능검사 3종을 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
31 (T3, T4, Free T4, TSH검사 동시 실시시 인정여부) 삭제(고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
나330 Free T3
32 (나330 Free T3 검사와 나334 Free T4검사 동시 실시시 인정여부) 삭제(고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
누323갑상선호르몬 등[정밀면역검사] 누325갑상선자극호르몬[정밀면역검사]
33 (Neonatal T4, Neonatal TSH검사의 급여기준)Neonatal T4, Neonatal TSH검사는 신생아의 선천성 갑상선 기능저하증을 조기 진단하는데 유일한 검사로 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사로 각각 준용함. (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누321 갑상선관련항체
34 (누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선호르몬) 누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선호르몬결합글로불린검사는 유전성 TBG 증가 및 감소증, 임신중의 갑상선질환, 갑상선기능저하증에 실시시 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
35 (누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준)누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에 실시한 경우 인정
나. 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시 시 각각 1회 인정
다. 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아로서 자가면역성 갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우에 실시 시 1회 인정 (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누305 인슐린 관련 단백[정밀면역검사]
36 (C-Peptide와 인슐린 연속검사의 급여기준)췌장의 인슐린 분비능력을 평가하는 누305 인슐린관련 단백 (1) C-peptide와 (2) 인슐린(Insulin) 연속검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
-다 음 -
가. 특별한 문제가 없는 당뇨병의 경우
자극물질의 종류와 관계없이 자극물질 투여 전 1회(기초 1회)와 투여 후 1회 실시를 원칙으로 Insulin 검사와 C-peptide 검사를 각각 2회씩 인정하고, 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.
나. 저혈당, 인슐린내성(Insulin Resistance) 등이 있는 경우
자극물질의 종류와 관계없이 자극물질 투여 전 1회(기초 1회)와 투여 후 실시횟수대로 산정함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누406 심장표지자
37 (뇌성나트륨이뇨 펩타이드<Brain Natriuretic Peptide, BNP>, Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사의 급여기준) 뇌성나트륨이뇨펩타이드(Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide(Pro-BNP) 검사는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함
- 아 래 -
가. 적응증
(1) 심부전의 감별 진단과 예후 판정
(2) 급성 심근경색증 예후 판정
(3) 급성기 가와사끼병 진단
(4) 폐동맥 고혈압 진단과 경과 판정
(5) 심장이식 후 경과 판정
(6) 수혈관련 혈액량 과부하(Transfusion-associated circulatory overload, TACO) 감별 진단
나. 다만, 상기 인정기준을 초과하여 시행하는 경우 검사 시행의 타당성에 대한 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 인정함. (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누302가 당검사[화학반응-장비측정]-반정량
38 (HemoCue Photometer를 이용한 혈당검사의 수가산정 방법) HemoCue Photometer를 이용한 혈당검사는 Glucose Dehydrogenase 효소법을 이용하여 광도계로 측정하는 것으로서, 측정원리면에서 생화학장비의 검사원리와 동일하다고는 하나, HemoCue Photometer의 측정범위가 0-400㎎/㎗로 제한되어 있어 400㎎/㎗이상의 고혈당 측정이 곤란하다는 점과 높은 혈당치에 오차율이 다소 높은 점 등이 있어 실제 임상에서 사용시 혈당검사의 Final Test가 아닌 Screen Test라고 볼 수 있으며, 타 자가혈당측정기와 비교하여 볼 때 특장점이 있다고 보기 어려우므로, HemoCue Photometer를 이용한 혈당검사는 누302가 당검사[화학반응-장비측정]-반정량에 적용함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
39 ("YSI Sidekick Glucose Analyser"를 이용한 당검사의 수가 산정방법) “YSI(Model1500) Sidekick Glucose Analyser”를 이용한 당검사는 기존의 간이혈당측정기보다 정밀하고 전혈 측정시 문제가 될 수 있는 헤마토크리트의 영향을 보정할 수 있는 장점이 있는 검사로 누302가 당검사[화학반응-장비측정]-반정량 소정점수로 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누401 마이오글로빈
40 (Monoclonal Antibody를 이용한 Rapitex Myoglobin검사의 준용 항목) 근경색증 진단을 위해 실시되는 Monoclonal Antibody를 이용한 Rapitex Myoglobin검사는 누401나 마이오글로빈-[정밀면역검사](정량)을 준용 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누301 케톤체
172 (누301나 케톤체[화학반응-장비측정](간이검사)의 급여기준) 누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)는 소량의 혈액으로 당뇨성 케톤산증에 시행하는 검사로 급여기준은 다음과 같이 함.
-다 음 -
가. 적응증 : 당뇨성 케톤산증의 진단 또는 치료효과 판정
나. 산정횟수
1) 진단 시
가) 진단 시 1회 인정함.
나) 다른 케톤체 혈액검사와 병행실시 하는 경우
(1) ｢누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)｣와 ｢누301가 케톤체-[화학반응-육안검사]｣는 동일목적의 검사이므로 병행실시시 1종만 인정함.
(2) ｢누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)｣와「누301다 케톤체-[정밀분광-질량분석]」은 동일목적의 검사이긴 하나 ‘정밀분광-질량분석’이 표준화된 검사법이므로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 병행실시를 인정함.
2)치료효과 판정시
가) 진단 후 24시간까지: 최대 8회
나) 진단 후 24시간을 초과하여 48시간까지 : 최대2회
다. 당뇨성 케톤산증은 응급상황이므로 위 검사는 응급 상황(응급실 등)에서 시행하는 것이 원칙이나, 당뇨성 케톤산증이 의심되어 외래에서 시행하는 경우 또는 급여 산정횟수를 초과하여 시행하는 경우는 검사 시행의 타당성에 대한 진료기록부 등 임상적 소견 첨부 시 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누472 Collagen Ⅳ[정밀면역검사]
41 (Collagen Ⅳ-7S 검사의 준용 항목) Collagen Ⅳ-7S검사는 만성진행성 간염에서 간경변증이 의심되는 경우에 인정하고, 검사료는 누472 Collagen Ⅳ[정밀면역검사]로 준용 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누304 프락토자민[화학반응-장비측정] 및 누306 헤모글로빈 A1c
42 (프락토자민과 헤모글로빈 A1c 검사의급여기준)당뇨병 환자에게 시행하는 혈당조절 지표검사인 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]검사는 헤모글로빈A1c 검사가 부정확 할 때 (용혈성빈혈, 혈색소병증 등)실시시 인정함.
나. 누306 헤모글로빈A1c 검사는 혈당 조절상태를 반영하는 검사의 특성을 고려하여 실시하되, 1년에 6회 이내로 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누501골대사표지자[정밀면역검사]
43 (골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사의 급여기준) 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사는 다음과 같은 경우에 골흡수표지자검사와 골형성표지자검사를 각 1종씩 인정함
- 다 음 -
가. 골다공증 약물치료 시작 전 1회
나. 골다공증 약물치료 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회
※ 골흡수표지자
- 누501 골흡수표지자[정밀면역검사]-C-telopeptide of Collagen Type 1 (CTX)), N-telopeptide of Collagen Type 1 (NTX), 디옥시피리디놀린
※ 골형성표지자
- 누500 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알카리성 포스파타제
- 누503 골형성표지자[정밀면역검사]-오스테오칼신, N–terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP) (고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행)
누402다 트로포닌-[정밀면역검사] 누404CK-MB[정밀면역검사]
44 (Troponin I, Troponin T, CK-MB 검사 동시 실시 시 급여기준) 1. 누402다 트로포닌-[정밀면역검사]-Troponin I와 Troponin T는 심근경색의 조기진단을 위한 동일 목적의 검사이므로, Troponin I와 Troponin T검사를 동시 실시 했을때는 1종목만 인정함.
2. Troponin I와 Troponin T는 심근경색의 유무판정을 위한 검사이고, 누404 CK-MB[정밀면역검사]는 심근의 변화를 보는 검사이므로, 심근경색의 초기진단 시는 Troponin I 또는 T와 CK-MB검사의 동시 실시를 인정하나, 진단이후의 추적검사시에는 CK-MB검사 또는 Troponin I 검사 1종만 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누600 관찰판정-현미경
45 (항산균검경검사와 항산성 집균도말검사를 동시에 실시한 경우 수가 산정방법) 항산균검경은 항산성 집균도말검사의 과정에 포함되므로 누600가 관찰판정-현미경-항산균검경(일반염색)을 누600나 관찰판정-현미경-항산성집균도말검사(일반염색)와 동시에 실시한 경우에 항산균 검경은 별도 산정할 수 없음.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누581나 일반배양-배양 및 동정, 누601가 특수배양-항산균배양 및 동정(배지별)
누581마 일반배양-배양, 동정 및 약제감수성
46 (BACTEC 신속 검사법을 이용한 미생물배양검사의 수가 산정방법) BACTEC 신속 검사법으로 미생물 배양검사를 실시한 경우에도 검사료는 누581나 일반배양-배양 및 동정 혹은 누601가 특수배양-항산균배양 및 동정(배지별) 검사 또는 누581마 일반배양-배양, 동정 및 약제감수성 검사의 소정점수를 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누581라 일반배양-약제감수성누601나 특수배양-항산균약제감수성(약제수 불문)
47 (약제감수성검사를 목적으로 배양검사를 실시한 결과, 미생물배양여부에 따른 수가 산정방법) 약제 감수성 검사를 목적으로 배양검사와 약제 감수성 검사를 지시하였으나 배양검사 결과 미생물이 생장되지 않아 약제감수성검사를 실시하지 못한 경우에는 누581나 일반배양-배양 및 동정 또는 누601가 특수배양-항산균배양 및 동정(배지별)검사의 소정점수만 산정하고, 미생물이 생장하여 배양 및 동정검사와 약제감수성검사를 실시한 경우에는 누581나 일반배양-배양 및 동정 또는 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정(배지별)과 누581라 일반배양-약제감수성 또는 누601나 특수배양-항산균 약제감수성(약제수 불문)의 소정점수를 각각 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누589 등 Helicobacter Pylori 검사
48 (Helicobacter Pylori 균주검사의 급여기준) 1. 헬리코박터필로리(Helicobacter Pylori) 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 검사를 위해 시행하는 생검료(내시경하생검료), 생검시 사용되는 치료재료는 별도 산정함.
-다 음 -
가. 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma)이 확인된 환자
나. 조기위암절제술 시행 환자
다. 특발성 혈소판감소성 자반(증) (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자
2. 상기 1.의 가.~다. 급여대상 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검시 사용되는 치료재료 본인부담률 90%로 적용)(고시 제2018-80호, ’18.5.1. 시행)
49 (누589라 요소호흡<Urea Breath Test>급여기준) 누589라 요소호흡검사(Urea Breath Test)는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 그 외에는 비급여함.
- 다 음-
가. H.pylori의 박멸치료 후 효과판정을 위해 실시하는 경우
박멸치료 후 4주(Proton-Pump Inhibitor 제제를 계속 투여하는 경우에는 약제 투여 중단 후 2주)가 경과한 후 검사 시행 시 1회 인정하며, 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 한 경우 1회에 한하여 추가 인정
나. H.pylori 감염여부 확인을 위해 실시하는 경우
1) 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함)이 확인된 환자로서
가) 항응고제 또는 항혈전제 투여를 중단할 수 없는 고위험군 심뇌혈관질환 등으로 출혈경향이 높은 경우
나) 출혈 경향이 높은 질환(간경변증, 혈액 투석 중 신장질환자 등)에서 생검으로 인하여 출혈위험이 있는 경우
2) 특발성 혈소판감소성 자반(증)(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자.(고시 제2017-263호, '18.1.1. 시행)
50 (소아에게 실시한 누589다 Helicobacter Pylori검사-대변항원[정밀면역검사]의 급여기준)내시경검사를 실시하기 전 또는 내시경검사를 할 수 없는 경우에 시행하는 Helicobacter Pylori검사-대변항원[정밀면역검사]는 다음과 같은 경우에 H. pylori 감염 유무 진단 및 H. pylori 치료 4～8주 후 박멸 유무를 알아보기 위해 시행시 인정함.
- 다 음 -
가. 지속적 또는 심한 상복부 증상이 있는 경우
나. 다른 원인을 찾을 수 없는 refractory iron deficiency anemia가 의심되는 경우(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누652가 특수배양-바이러스배양(바이러스별)
51 (바이러스배양검사 급여기준)1. 바이러스배양검사(Virus Culture)는 살아있는 세포를 배양한 후 이 세포 속에서 바이러스를 배양하는 검사로 검체별(Stool, Blood, Urine, CSF 등)로 산정하고, 진단 목적으로 시행 시 1회 인정함.
2. 상기 1.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누582 특수배양(배양 및 동정)(누582-클로스트리디움 디피씰 제외)
52 (산부인과 영역에서 시행하는 누582 특수배양(배양 및 동정)검사의 급여기준) 1. 산부인과 영역에서 시행하는 누582 특수배양(배양 및 동정)검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
-다 음 -
가. 골반염의 제 증상(CRP상승, WBC 상승, 복통, 발열 등)이 있는 경우
나. 임신 제 2분기 이상에서 조산의 위험 증상 (조기 양막파수, 조기 진통 등)이 있는 경우
다. 질 분비물이 현저히 증가하거나 악취가 나는 등 부인과적 감염이 의심되는 경우
2. 상기 1항의 급여대상 이외 산부인과 영역에서 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
종양검사
53 (Tumor Marker검사의 인정기준) 삭제(고시 제2015-169호, '15.10.1. 시행)
54 (종양검사의 급여기준) 누372, 누421, 누422, 누428~누432, 누434~누441, 누447 및 누448을 종양검사로서 시행할 경우의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정
나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정
다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 치료 전 검사 1회에 한하여 최대 5종까지 인정함
라. 종양검사 중 ‘누437 인간부고환 단백4[정밀면역검사]’는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행)
누421 알파피토프로틴
55 (α-Fetoprotein검사의 급여기준) 삭제 (고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
누422가 방광암항원누571가 조기양막파수검사 누584다 일반면역검사
누429 태아성암항원 [정밀면역검사]
202(간이검사(조기양막파수검사, 방광암항원, 소변 세균항원)의 수가 산정방법)다음과 같은 검사항목의 경우 이차적인 후속검사를 실시하지 않은 경우에 산정함.
- 다 음 -
가. 누422가 방광암항원-[일반면역검사](정성)-간이검사 (01) NMP22
나. 누571가 조기양막파수검사-[일반면역검사]-간이검사 (02) 인슐린양성장인자결합단백질-1, (03) 태반알파마이크로글로불린-1, (04) 태아 피브로넥틴정성검사
다. 누584다 소변 세균항원-간이검사 (01) Legionella.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
57 (태아성암항원<Carcinoembryonic Antigen, CEA> 검사의 급여기준)1. 악성종양에 누429 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사는 수술 전·후에 각 1회씩 인정하며, 경과 관찰을 위한 추적검사는 2-3개월에 1회씩 인정함. 다만, 전이성 대장암의 경우 경과 관찰 위한 추적검사 시에는 1-3개월에 1회씩 요양급여를 인정함.
2. 상기 1.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누430 전립선암[정밀면역검사]
58 (누430 전립선암[정밀면역검사]-유리전립선특이항원 및 전립선특이항원의 급여기준) 유리전립선특이항원(free PSA) 검사 및 전립선특이항원(PSA)검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 유리전립선특이항원(Free PSA)검사는 PSA 검사결과 2.0ng/ml 이상에서 시행한 경우
나. 전립선특이항원(PSA)검사
1) 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우
2) 40세 미만: 전립선암의 가족력이 있거나, 직장수지검사 또는 초음파검사 등에서 전립선암이 의심되거나, 과거 전립선특이항원 검사 결과 이상(2.0ng/ml 이상)이 있는 경우
다. 직장수지검사 또는 초음파검사 등에서 암이 의심되는 객관적 소견이 있는 경우에는 PSA 검사와 free PSA 검사 동시 시행시에도 인정.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
나430 편평상피세포암항원
59 (편평상피세포암항원검사<Squamous Cell Carcinoma- Ag, SCC-Ag>의 인정기준) 삭제(고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)
누532 약물 및 독물
60 (Cyclosporine 혈중약물검사의 급여기준)골수이식을 하지 않은 재생불량성 빈혈, 백혈병에 Cyclosporine제제의 약물조절을 위하여 실시한 Cyclosporine 혈중약물검사는 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
61 (FK506<Tacrolimus> 혈중약물검사의 진료수가 산정방법) 삭제.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
62 (분변내 Chymotrypsin 정량검사 수가 산정방법) 분변내 Chymotrypsin 정량검사는 누532 약물 및 독물을 준용 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
63 (디곡신약물검사의 인정기준) 디곡신 약물 및 독물검사는 적정 약물농도가 확립될 때까지는 최소 2회/주, 그후는 1회/월 인정하고, 약물농도가 일정수준을 유지하고 있는 경우는 3-4회/년 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
64 (간이식 후 Cyclosporin검사의 급여기준)간이식 후 누532 약물 및 독물 중Cyclosporine 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이식 후 1주간: 1회/매일
나. 이식 후 2주째-4주까지: 3회/주
다. 이식 후 1개월-3개월까지: 1회/주
라. 이식 후 4개월-1년까지: 1회/2주
마. 이식 후 1년부터: 1회/월
바. 혈중농도가 과도하게 높거나 낮은 경우 또는 임상적으로 Cyclosporine 독성이 의심되는 경우에는 환자 상태에 따라 추가 인정함.
사. 상기 가.~마.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
65 (조혈모세포이식 후 Cyclosporin검사의 급여기준)조혈모세포이식 후 누532 약물 및 독물 중 Cyclosporine 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이식 후 120일까지: 3회/주 이내
나. 120일 초과: 1회/주
다. 급성 혹은 만성이식편대숙주반응이 병발하거나 신부전, 간 독성 등이 있거나 혈중 내 Cyclosporine치가 너무 높거나 낮아서 Cyclosporine 약제의 투여량을 조절할 필요가 있는 경우에는 환자 상태에 따라 추가 인정함.
라. 상기 가.와 나.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
66 (신이식술 후 Cyclosporine 검사의 급여기준)신이식술 후 누532 약물 및 독물 중 Cyclosporine 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이식 후 2주 이내는 1회/일
나. 2주 초과-1개월: 2일에 1회
다. 1개월 이후: 1회/주
라. 혈중농도가 과도하게 높거나 낮은 경우 또는 임상적으로 Cyclosporine 독성이 의심되는 경우에는 환자 상태에 따라 추가 인정함.
마. 상기 가.~다.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
67 (간이식 또는 신이식 후 Tacrolimus제제(품명: 프로그랍캅셀 등) 혈중약물농도 측정검사 급여기준)간이식 또는 신이식 후 Tacrolimus 제제(품명: 프로그랍캅셀 등)를 투여하는 경우의 혈중약물농도 측정검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 이식 후 1주일까지: 1회/매일
나. 이식 후 1주-4주까지: 3회/주
다. 이식 후 1개월-6개월: 1회/주
라. 이식 후 6개월-1년: 1회/2주
마. 이식 후 1년 이후: 1회/월
바. 이식 후 간기능 또는 신기능이 점차 회복되지 않거나 거부반응의 소견, 황달, 심한 감염증 등이 있거나 재개복을 하는 경우에는 환자 상태에 따라 추가 인정함.
사. 상기 가.~마.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누550 중금속·미량원소
68 (정신질환에 Lithium 투여시 중금속검사의 급여기준)삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누654 정밀면역검사, 누655 면역형광법, 누692 트레포네마검사
69 (19S-IgM-CMV-FTA검사 및 19S-IgM-FTA-ABS검사의 급여여부) 19S-IgM-CMV-FTA검사는 골수이식의 Donor 선정시 실시하는 검사로 누654가 정밀면역검사-바이러스항원(바이러스별) 또는 누655가 면역형광법-바이러스항원(바이러스별)검사를 준용하고, 19S-IgM-FTA-ABS검사는 선천성 매독질환 및 매독치료 경과관찰을 위해 실시하는 검사로 누692라 트레포네마검사-형광트레포네마항체흡수검사[면역형광법] 또는 누692마 트레포네마검사-형광트레포네마항체흡수검사[면역형광법](역가)에 준용함.(고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행)
누720가, 누721가 HIV 항체, 누721나 HIV 항원/항체(동시 선별)
70 (에이즈검사의 급여기준) 에이즈바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염 후 본인이 감지하지 못한 상태에서도 타인에게 전염력이 있게 되므로, 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시한 누720가 일반면역검사-HIV 항체 및 누721가 정밀면역검사-HIV 항체 및 누721나 정밀면역검사-HIV 항원/항체(동시 선별) 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 장기이식수술을 위하여 장기를 제공하는 경우
나. 수술 또는 수혈이 필요하거나 예측되는 환자
다. 중증감염환자, 불명열환자 또는 투석환자(혈액, 복막)
라. 비전형적 피부질환자 또는 원인불명의 전신성 림프선 종창환자
마. 동성애, 매춘, 성병, 마약주사 경험자
바. 기타 후천성 면역결핍증이 의심되는 경우 등 임상적으로 필요하여 실시하는 경우.(고시 제2018-39호, ’18.3.7. 시행)
누724가 염기서열분석
200(HIV 검사 시 사용된 HIV-1 Genotyping System Kit 별도 산정여부)누724가 염기서열분석-약제내성그룹2 (01) HIV 검사 시 사용된 HIV-1 Genotyping System Kit는 소정 검사료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누602 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마[정밀면역검사]]
71 (결핵균 특이항원 자극 인터페론 감마 [정밀면역검사]의 급여기준) 1. 누602 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마[정밀면역검사]는 5세 이상의 잠복결핵 진단이 필수적인 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 전염성 결핵 환자의 접촉자
나. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인
다. 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
라. 종양괴사인자알파저해제(TNF-a inhibitor) 사용자 혹은 사용예정자
마. 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15mg/일 이상 prednisone, 1달 이상 사용하는 경우)
바. 투석 중인 환자
사. 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal bypass) 시행 혹은 시행예정자
아. 규폐증
자. 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 자
2. 상기 1. 의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누604가, 누658바, 누704바 핵산증폭
201(중합효소연쇄반응법-제한효소절편길이다형법의 수가 산정방법)다음과 같은 검사항목의 경우 돌연변이 위치별로 산정함.
- 다 음 -
가. 누604가 정성그룹2 (03) 비결핵항산균(NTM) 동정검사[중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법]
나. 누658바 유전자형그룹1 (01) Epstein-Barr Virus (EBV) [중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법], (03) 인유두종바이러스(Human Papillomavirus, HPV) [중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법]
다. 누704바 약제내성그룹 1 (01) B형간염바이러스 약제내성 돌연변이(라미부딘)[중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법].(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누584 일반면역검사
72 (A군연쇄상구균 신속동정검사 급여기준) 1. 누584라 A군연쇄상구균 신속동정검사는 다음에서 3가지 이상이 해당하는 경우(만45세 이상은 4가지 이상) 요양급여함.
- 다 음 -
가. 체온 > 38℃
나. 기침을 동반하지 않는 인후통
다. 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대
라. 편도 비대 또는 삼출물
마. 만3세~만14세 연령
2. 상기 1.의 급여기준 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
누623 핵산증폭
205 (Candida albicans[중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준)
1. 누623가 핵산증폭-정성그룹1-(03) Candida albicans[중합효소연쇄반응법]검사는 칸디다 질염 의심환자 중 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 질분비물 도말 결과 음성
나. 질분비물 진균배양 결과 음성
2. 칸디다 질염이 의심되는 환자에서 상기 1.에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표 6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용함(고시 제2018-88호, 2018.5.1. 시행)
누700가 일반면역검사-B형간염표면항원(정성) 누700나 일반면역검사-B형간염표면항체 누701다 정밀면역검사-B형간염표면항원
73 (B형간염 백신을 맞기 위하여 실시한 간염검사<HBsAg, HBsAb> 급여기준) 간염예방접종 대상여부를 알기 위하여 실시하는 검사는 건강진단 목적이며 검사결과 이상유무에 불문하고 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]에 의한 비급여대상으로 함. 다만, 검사결과 이상이 있어 정밀검사를 요하거나 치료를 할 경우에는 그때부터 급여함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
74 (면역크로마토그래피법<ICA>에 의한 B형간염표면항원 및 항체검사 수가 산정방법)삭제.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누701다 정밀면역검사-B형간염표면항원-정량
169 (B형간염표면항원 정량검사의 급여기준) 누701다(2) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정량검사는 만성 B형 간염환자에서 치료반응 평가를 위해 다음과 같은 경우에 요양급여함.
- 다 음 -
가. Pegylated interferon-α를 투여하는 경우
1) 치료 전: 1회
2) 치료 12주째와 24주째: 각 1회
3) 치료 종결 시: 1회
나. 경구용 항바이러스제제를 투여하는 경우
B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 시 연 1회 인정하되「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
누702 B형간염 바이러스 DNA 정량검사(DNA Probe법) 누704라 핵산증폭-정량그룹1
75 (누702 B형간염 바이러스 DNA 정량검사<DNA Probe법> 및 누704라 핵산증폭-정량그룹1의 급여기준) 나485 B형 간염 DNA 정량(HBV-DNA)검사 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. B형간염 표면항원(HBsAg) 양성인 만성 간질환 환자
나. 만성 B형간염 산모
다. 만성B형 간염환자, 간경변환자, 간암환자 중 항바이러스치료를 받고 있는 환자의 치료반응을 평가하기 위해 실시하는 경우
라. 항암화학요법 또는 면역억제제 치료시
1) B형 간염 바이러스 보유자는 동 치료 시작 시와 치료 후 경과 관찰 위해 실시 시 인정
2) HBsAg 음성이지만 B형간염 핵심항체(anti-HBc) IgG 양성일 때 동 치료 시작 시 인정
이때, HBV-DNA가 음성이면 간기능검사(AST, ALT) 수치가 정상범위 상한치 이상일 때 추가로 실시 시 인정.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누705가 염기서열분석
202(B형간염바이러스약제내성유발돌연변이 검사의 수가산정방법)누705가 염기서열분석-약제내성그룹2 (01) B형 간염바이러스 약제내성 유발 돌연변이 검사는 약제수를 불문하고 소정점수만 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누700마 일반면역검사-C형간염항체
76 (ASAN HCV PA 시약<입자응집법: Particle Agglutination>을 이용한 C형간염항체검사의 수가 산정방법) ASAN HCV PA 시약을 이용한 C형간염항체검사는 항원항체 반응을 기초로 한 입자응집법(Particle Agglutination Test)으로 검사방법이 간편하며 검사상 폐액의 배출이 없어 감염의 우려가 없고 검사 소요시간이 짧아 신속하게 처리할 수 있는 C형간염항체 screening 검사법이므로 누700마 일반면역검사-C형간염항체로 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
77 (C형 간염항체검사의 급여기준) 누700마 일반면역검사-C형간염항체(HCV Ab) 또는 누701아 정밀면역검사-C형간염항체(HCV Ab) 의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 간기능검사상 이상소견이 있는 경우
나. 급성 및 만성 간질환 환자에서 C형간염이 의심되거나 또는 C형간염의 배제가 필요한 경우
다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우
라. 혈액, 골수, 조직, 장기 등의 공여자
마. C형간염 고위험군에서 감염원에 노출되었거나 노출될 위험이 높은 경우
바. 수술(관혈적 시술포함)이 필요하거나 예측되는 경우
사. 상기 가.~바. 이외 임상적으로 필요하여 실시하는 경우 사례별로 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누321 갑상선관련항체
78 (Anti Thyroid Microsomal Antibody검사의 준용 항목) Anti Thyroid Microsomal Antibody검사는 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체검사에 준용 산정함.(고시 제2018-39호, ’18.3.7. 시행)
누081 세포표지검사
79 (림프구정량검사의 준용 항목) Monoclonal Antibody를 이용한 림프구정량검사.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
80 (누081 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준) 다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사시 5종 이내로 인정함.
- 다 음 -
가. 급성백혈병
나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis)
다. 비호지킨림프종(골수검체)
1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우
2) 골수이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
81 (신이식 후 수회 실시한 누081 세포표지검사의 급여기준)1. 신이식수술 후 시행한 누081 세포표지검사는 T3, T4, T8, B-cell, NK-cell 5종을 인정하며, 실시횟수는 초기 2주는 2회/주, 그 이후 3개월까지는 1회/주 요양급여를 인정함.
2. 상기 1.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누085 조혈모세포
82 (CD34양성세포검사의 급여기준) 1. 누085나 조혈모세포-[유세포분석]-조혈모세포(CD34양성세포)수 측정 검사는 조혈모세포이식표지자용으로 2종이상의 단세포군항체를 이용하여 검사를 실시한 경우에 산정하며 1종의 단세포군항체를 이용하여 검사를 실시한 경우에는 누081 세포표지검사의 소정점수를 산정함
2. 또한, Count bead 방법을 이용하여 검사를 실시한 경우에는 각 소정점수의 50%를 가산함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누762
림프구 유약화검사
83 (NK cell assay검사의 준용 항목)NK Cell Assay검사는 NK Cell 활성도 검사와 동일하므로 누762나 림프구 유약화검사-H3-Thymidine Uptake법의 소정점수를 준용 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누844 림프구 혼합배양검사
84 (림프구 혼합배양검사를 위한 방사선 조사 인정여부) 나517 림프구 혼합배양검사는 “장기이식 환자의 검사”에만 급여토록 하되, 조직적합성여부 판정 목적으로 동 검사를 하는 경우에는 조직형검사(HLA Typing) 등의 인정기준을 감안하여 공여자가 입원하여 장기를 제공한 경우에 한하여 1회 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
85
누840 조직형검사
86 (조직형검사<HLA Typing> DQ의 급여기준)누840 조직형검사-HLA Typing (Class Ⅱ):DQ는 장기 등 이식시 환자 및 공여자에게 시행하는 경우 인정함.
다만, 누840다 조직형검사-[핵산증폭(고해상도)]-HLA Typing (Class II):DQ 및 누840라 조직형검사-[염기서열분석]-HLA Typing (Class II):DQ는 비혈연간 동종조혈모세포이식 시 인정하며, 그 외 장기 등 이식시 필요한 경우에는 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
나560 조직병리검사[1장기당]
87 (나560 조직병리검사[1장기당]의 수가 산정방법)나560 조직병리검사[1장기당]의 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 악성종양 위전절제술의 조직병리검사는 나560라의 소정점수를 산정하고, 동시에 췌장절제술, 비장절제술, 담낭절제술을 시행한 후 각각의 조직병리검사 시는 부수장기에 대한 검사이므로 나560다의 소정점수를 장기별로 각각 산정함.
나. 악성 뇌종양수술후의 조직병리검사는 두 부위에 각각 수술을 실시한 경우에는 2회 인정하며 한 부위에 실시한 경우에는 1회만 산정함
다. 피부종양을 여러 부위에서 적출한 후 실시한 조직병리검사는 전신을 두부, 경부, 상·하·전·후 체간, 좌·우·상·하지, 회음부로 구분(11부위)하여 부위별로 각각 산정함.
라. 악성종양수술에서 림프절제술이 병행된 경우는 블록수를 합산하여 나560라로 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
88 (나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결장기의 수가 산정방법) 나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결장기의 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 양측장기
1) 양측장기는 나560 조직병리검사의 소정점수를 양측으로 각각 산정함.
2) 갑상선, 편도, 성대, 혈관 수술 후 실시하는 나560 조직병리검사는 양측의 파라핀 블록수를 합하여 나560의 소정점수로 산정함.
나. 인접장기
1) 위풀씨 수술(Whipple's Op): 췌장, 담낭, 장(Intestine)으로 각각 나누어 산정
2) 방광암 수술시 전립선, 위암 수술시 비장‧ 췌장‧ 간, 담낭절제술 시 담낭: 장기별로 산정
3) 비강과 부비동, 편도(Tonsil)와 아데노이드(Adenoid), 두경부 악성종양 시 침샘, 신장 악성종양 시 부신: 한 장기로 산정
4) 대망(Omentum), 복막(Peritoneum): 별도장기로 볼 수 없음. 다만 병변이 있어 단독 생검시는 병리조직 검사를 산정할 수 있음
5) 자궁부속기(Adnexa of uterus, 동측 난소와 난관 등)
: 한 장기로 산정
다. 연결장기
1) 소화기관의 경우: 식도, 위, 소장, 대장 4부분으로 구분하여 인정
가) 말단 회장(Terminal Ileum)의 경우 연결하여 절제되는 경우 대장과 함께 산정
나) 결장절제술시 결장(Colon), 맹장(Cecum), 회장(Ileum), 직장(Rectum)은 한 장기로 산정.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
89 (골수생검으로 조직을 채취한 후 골조직 병리검사를 시행한 경우 수가산정방법) 골수생검으로 조직을 채취한 후 골조직 병리검사를 시행한 경우에는 검체가 일반적으로 장기조직이 아니므로 나560다의 소정점수를 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
나563 특수염색검사[염색별]
91 (간 또는 신생검 시 나563 특수염색검사[염색별]의 급여기준)삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
90 (Diff-Quic 염색법의 수가 산정방법) Diff-Quic Solution을 이용하여 실시하는 염색법은 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 검체가 조직인 경우
1) Helicobacter pylori 검사를 목적으로 시행하는 경우 : 누589가(1) Helicobacter pylori검사-내시경하-Warthin-Starry Silver Stain 산정
2) 기타의 경우: 나563 특수염색검사 로 산정
나. 검체가 체액이나 유방, 림프절 등의 세침흡인검체 등인 경우: 누051 혈구형태(말초혈액도말)[관찰판정-현미경] 산정.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
나564 조직면역형광현미경검사
92 (Antiserum to C1, Q1검사의 수가산정방법)Antiserum to C1, Q1 검사는 나564 조직면역형광현미경검사[항체별]의 소정점수를 산정.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
93 (피부질환에 시행하는 나564 조직면역형광현미경검사[항체별]의 급여기준) 나564 조직면역형광현미경검사[항체별]는 피부질환중 양진(Prurigo), 홍반성 루프스, Scleroderma, 천포창, Angiolymphoid Hyperplasia, 혈관염 등에서 병인 확인과 타질환과의 감별진단에 필요한 검사로 피부생검 시 Immunoglobulin, Complement, Fibrinogen 등 침착관찰 위하여 6종까지 인정함. 다만, 양진과 홍반성 루프스의 경우 6종 이내더라도 immunoglobulin과 Complement만 인정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
94 (신생검 시 나564 조직면역형광현미경검사 급여기준) 나564 조직면역형광현미경검사[항체별]는 신생검 시 10종 이내 인정하고, 10종을 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
나565 조직전자 현미경검사
95 (검체크기 및 채취부위에 따른 나565 조직전자현미경검사의 수가산정방법)나565 조직전자현미경검사는 1회 수술 시에 실시하는 검체의 크기 및 채취부위에 불문하고 소정점수만을 산정함.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
사람유전자분자병리검사
185 (일반원칙)사람유전자 분자병리검사는 요양기관이 질병의 예방, 진단, 치료를 위해 시행하는 검사로서 ⌜생명윤리 및 안전에 관한 법률⌟ 제49조에 따라 질병관리본부에 신고된 유전자에 한하여 시행함을 원칙으로 하되, 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정하며 이외에는 비급여 대상임.(고시 제2016-268호, '17.2.1. 시행)
사람유전자분자병리검사 - 나580 유전성질환 유전자검사
176 (유전성유전자검사 항목별 유전자 종류)
세 부 인 정 사 항 | |
분류항목 | 유전자명 |
가. 기본표적증폭 | (01) APOE Gene |
(02) DMD Gene | |
(03) SRY Gene | |
(04) F8 Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응 -교잡반응 | (01) APOE Gene |
(02) CYP2C9 Gene | |
(03) CYP21A2 Gene | |
(04) F2 Gene | |
(05) F5 Gene | |
(06) MTHFR Gene | |
(07) TPMT Gene | |
(08) VKORC1 Gene | |
(09) TGFBI Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 -절편분석 (가) 중합효소연쇄반응 -제한효소절편길이다형 | (01) APOE Gene |
(02) ATP7B Gene | |
(03) F5 Gene | |
(04) F8 Gene | |
(05) F9 Gene | |
(06) FGFR3 Gene | |
(07) G6PC Gene | |
(08) GALT Gene | |
(09) HFE Gene | |
(10) MTHFR Gene | |
(11) MT-ND4, MT-ND6, | |
(12) MT-TK Gene | |
(13) MT-TL1 Gene | |
(14) SMN1 Gene | |
(15) TOR1A Gene | |
(16) F2 Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 -절편분석 (나) 중합효소연쇄반응 -폴리아크릴아마이드겔전기영동 | (01) AR Gene |
(02) ATN1 Gene | |
(03) ATXN1 Gene | |
(04) ATXN2 Gene | |
(05) ATXN3 Gene | |
(06) ATXN7 Gene | |
(07) ATXN8 Gene | |
(08) CACNA1A Gene | |
(09) HTT Gene | |
(10) TBP Gene | |
(11) DMPK Gene | |
(12) FMR1 Gene | |
(14) PHOX2B Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 -절편분석 (나) 메틸화특이중합효소연쇄반응 | (13) SNRPN Gene |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 -절편분석 (다) 중합효소연쇄반응 -단일쇄구조변이형분석 | (01) HBB Gene |
다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 10회 이하 | (01) APOE Gene |
(02) CACNA1S Gene | |
(03) ELANE Gene | |
(04) GJB1 Gene | |
(05) HBA1 Gene | |
(06) HBA2 Gene | |
(07) HBB Gene | |
(08) MT-TL1 Gene | |
(09) PABPN1 Gene | |
(10) PMP22 Gene | |
(11) SOD1 Gene | |
(12) SRD5A2 Gene | |
(13) TTR Gene | |
(14) VHL Gene | |
(15) AVP Gene | |
(16) CYP2C9 Gene | |
(17) CYP2C19 Gene | |
(18) FGFR3 Gene | |
(19) GJB2 Gene | |
(20) KCNJ11 Gene | |
(21) KRAS Gene | |
(22) MT-ATP6 Gene | |
(23) MT-ND4, MT-ND6, MT-ND1 Gene | |
(24) MT-TK Gene | |
(25) NDP Gene | |
(26) NPC2 Gene | |
(27) PHOX2B Gene | |
(28) POU3F4 Gene | |
(29) RNF213 Gene, p.R4810K | |
(30) RPS19 Gene | |
(31) SBDS Gene | |
(32) SDHD Gene | |
(33) TGFBI Gene | |
(34) TOR1A Gene | |
(35) TPMT Gene | |
(36) UGT1A1 Gene | |
(37) VKORC1 Gene | |
다. 염기서열분석 (2) 10회 초과 20회 이하 | (01) ACVR1 Gene |
(02) ACVRL1 Gene | |
(03) ALDOB Gene | |
(04) ARG1 Gene | |
(05) ARSA Gene | |
(06) DHCR7 Gene | |
(07) F7 Gene | |
(08) F9 Gene | |
(09) G6PC Gene | |
(10) GALE Gene | |
(11) GALK1 Gene | |
(12) GCH1 Gene | |
(13) GFAP Gene | |
(14) GLA Gene | |
(15) HAX1 Gene | |
(16) HPRT1 Gene | |
(17) IDS Gene | |
(18) IL2RG Gene | |
(19) MATN3 Gene | |
(20) MECP2 Gene | |
(21) MEN1 Gene | |
(22) MPZ Gene | |
(23) NR0B1 Gene | |
(24) PANK2 Gene | |
(25) PRF1 Gene | |
(26) RET Gene | |
(27) SLC22A12 Gene | |
(28) SLC2A1 Gene | |
(29) SLC37A4 Gene | |
(30) SMN1 Gene | |
(31) STK11 Gene | |
(32) TGFB1 Gene | |
(33) TP53 Gene | |
(34) TYR Gene | |
(35) UGT1A1 Gene | |
(36) ACADS Gene | |
(37) AVPR2 Gene | |
(38) BMPR2 Gene | |
(39) COL10A1 Gene | |
(40) CYP17A1 Gene | |
(41) CYP21A2 Gene | |
(42) CYP2C9 Gene | |
(43) CYP2C19 Gene | |
(44) CYP2D6 Gene | |
(45) EDA Gene | |
(46) EPOR Gene | |
(47) IKBKG Gene | |
(48) MAT1A Gene | |
(49) OTC Gene | |
(50) PROC Gene | |
(51) PRRT2 Gene | |
(52) PTEN Gene | |
(53) RS1 Gene | |
(54) RUNX2 Gene | |
(55) SDHB Gene | |
(56) SOX9 Gene | |
(57) SLC7A7 Gene | |
(58) STAR Gene | |
(59) TGFBI Gene | |
(60) TGFBR1 Gene | |
(61) THRB Gene | |
(62) TPMT Gene | |
(63) ACTA2 Gene | |
(64) PTS Gene | |
(65) GATA3 Gene | |
다. 염기서열분석 (3) 20회 초과 40회 이하 | (01) ABCD1 Gene |
(02) ASL Gene | |
(03) ASS1 Gene | |
(04) CYBB Gene | |
(05) ENG Gene | |
(06) FAH Gene | |
(07) FGFR1 Gene | |
(08) FGFR2 Gene | |
(09) FUS Gene | |
(10) GALC Gene | |
(11) GALT Gene | |
(12) GBA Gene | |
(13) GLUD1 Gene | |
(14) IDUA Gene | |
(15) IVD Gene | |
(16) LMNA Gene | |
(17) MCCC1 Gene | |
(18) MFN2 Gene | |
(19) MLH1 Gene | |
(20) MSH2 Gene | |
(21) PAH Gene | |
(22) PARK2 Gene | |
(23) PAX6 Gene | |
(24) PCCB Gene | |
(25) POR Gene | |
(26) PRODH Gene | |
(27) PTPN11 Gene | |
(28) PYGM Gene | |
(29) RPE65 Gene | |
(30) SALL1 Gene | |
(31) SLC25A13 Gene | |
(32) SPAST Gene | |
(33) SPG3A Gene | |
(34) UMOD Gene | |
(35) ACADM Gene | |
(36) ALB Gene | |
(37) AR Gene | |
(38) BTK Gene | |
(39) COMP Gene | |
(40) EXT1 Gene | |
(41) EXT2 Gene | |
(42) F11 Gene | |
(43) FGFR3 Gene | |
(44) FLCN Gene | |
(45) FOXP3 Gene | |
(46) GBE1 Gene | |
(47) GCDH Gene | |
(48) GNAS Gene | |
(49) GNE Gene | |
(50) HADHB Gene | |
(51) KCNH2 Gene | |
(52) KCNQ1 Gene | |
(53) LDLR Gene | |
(54) MAPT Gene | |
(55) MCCC2 Gene | |
(56) MPL Gene | |
(57) MSH6 Gene | |
(58) MTM1 Gene | |
(59) MUT Gene | |
(60) NAGLU Gene | |
(61) NF2 Gene | |
(62) NOTCH3 Gene | |
(63) NTRK1 Gene | |
(64) PKD2 Gene | |
(65) PROS1 Gene | |
(66) RAF1 Gene | |
(67) SGCE Gene | |
(68) SLC26A4 Gene | |
(69) SMAD4 Gene | |
(70) TGFBR2 Gene | |
(71) WAS Gene | |
(72) SLC3A1 Gene | |
(73) FANCG Gene | |
(74) ZEB2 Gene | |
(75) CBS Gene | |
(76) MUTYH Gene | |
(77) G6PD Gene | |
다. 염기서열분석 (4) 40회 초과 80회 이하 | (01) AGL Gene |
(02) APC Gene | |
(03) ATP7A Gene | |
(04) ATP7B Gene | |
(05) BRCA1 Gene | |
(06) CFH Gene | |
(07) CFTR Gene | |
(08) CPS1 Gene | |
(09) ELN Gene | |
(10) GAA Gene | |
(11) MYH9 Gene | |
(12) NF1 Gene | |
(13) NSD1 Gene | |
(14) OCRL Gene | |
(15) PCCA Gene | |
(16) PEX1 Gene | |
(17) PHEX Gene | |
(18) RB1 Gene | |
(19) SCN4A Gene | |
(20) SOS1 Gene | |
(21) STAT3 Gene | |
(22) TSC1 Gene | |
(23) UNC13D Gene | |
(24) ABCB11 Gene | |
(25) ABCC8 Gene | |
(26) ATP8B1 Gene | |
(27) CAPN3 Gene | |
(28) F8 Gene | |
(29) GNPTAB Gene | |
(30) INSR Gene | |
(31) JAG1 Gene | |
(32) MYH7 Gene | |
(33) NPC1 Gene | |
(34) OPA1 Gene | |
(35) PHKA2 Gene | |
(36) PTCH1 Gene | |
(37) RP1L1 Gene | |
(38) SCN1A Gene | |
(39) SCN5A Gene | |
(40) SLC12A3 Gene | |
(41) TCOF1 Gene | |
(42) VPS33B Gene | |
다. 염기서열분석 (5) 80회 초과 | |
(01) BRCA2 Gene | |
(02) CHD7 Gene | |
(03) COL1A1 Gene | |
(04) COL1A2 Gene | |
(05) COL2A1 Gene | |
(06) COL3A1 Gene | |
(07) CREBBP Gene | |
(08) DMD Gene | |
(09) DYSF Gene | |
(10) FANCA Gene | |
(11) FBN1 Gene | |
(12) NIPBL Gene | |
(13) TSC2 Gene | |
(14) VWF Gene | |
(15) CACNA1A Gene | |
(16) KMT2D Gene | |
(17) PKD1 Gene | |
(18) SPG11 Gene | |
(19) PKHD1 Gene | |
라. 서던블롯 | (01) D4Z4 Repeat |
(02) FMR1 Gene | |
(03) FXN Gene | |
(04) DMPK Gene | |
(고시 제2018-162호, ’18.9.1. 시행)
나583 비유전성질환 유전자검사
177 (비유전성 유전자검사 항목별유전자종류)
세 부 인 정 사 항 | |
분류항목 | 유전자명 |
가. 기본표적증폭 | (01) FIP1L1-PDGRFA Fusion Gene |
(02) IGH-CCND1 Fusion Gene | |
(03) JAK2 Gene, p.V617F | |
(04) SYT1-SSX Fusion Gene | |
(05) VNTR Markers | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 이중중합효소연쇄반응 | (01) BCR-ABL1 Fusion Gene, Major |
(02) BCR-ABL1 Fusion Gene, Minor | |
(03) ETV6-RUNX1 Fusion Gene | |
(04) EWSR1-FLI1 Fusion Gene | |
(05) IGH Gene | |
(06) MAGE Gene | |
(07) MLL Gene, Partial | |
(08) PML-RARA Fusion Gene | |
(09) RARA Gene Rearrangement | |
(10) RUNX1-RUNX1T1 Fusion Gene | |
(11) TCF3-PBX1 Fusion Gene | |
(12) TH Gene | |
(13) RNA(Other Target) | |
(14) SYT1-SSX Fusion Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응 -교잡반응 | (15) BAALC Gene |
(16) BCR-ABL1 Fusion Gene | |
(17) BRAF Gene | |
(18) CBFB-MYH11 Fusion Gene | |
(19) EGFR Gene 표적치료제 선별 목적에도 소정점수 산정 ((별첨) 세부기준 참조) | |
(20) KRAS Gene | |
(21) NPM1 Gene | |
(22) PML-RARA Fusion Gene | |
(23) RUNX1-RUNX1T1 Fusion Gene | |
(24) WT1 Gene | |
(25) IDH1 Gene | |
(26) MPL Gene | |
(27) NRAS Gene | |
나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 -폴리아크릴아마이드겔전기영동 | (01) STR Markers |
(02) VNTR Markers | |
(03) TRG Gene | |
(04) TRD Gene | |
(05) TRB Gene | |
(06) IGH Gene | |
(07) IGK Gene | |
(08) IGL Gene | |
(09) FLT3 Gene, Internal Tandem Duplication | |
다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 2회 | (01) FLT3 Gene, Internal |
(02) FLT3 Gene, Tyrosine | |
(03) JAK2 Gene, Exon 12 | |
(04) JAK2 Gene, p.V617F | |
(05) NPM1 Gene | |
(06) BRAF Gene 약제 선택 목적 외 비급여 | |
(07) IDH1 Gene | |
(08) MPL Gene | |
(09) IDH2 Gene | |
다. 염기서열분석 (2) 4회 | (01) KRAS Gene |
(02) NRAS Gene | |
다. 염기서열분석 (3) 6회 | (01) PDGFRA Gene |
다. 염기서열분석 (4) 8회 | (01) EGFR Gene |
(02) KIT Gene | |
(03) CSF3R Gene | |
다. 염기서열분석 (5) 10회 | (07) IDH1 Gene |
다. 염기서열분석 (6) 12회 이상 | (01) BCR-ABL1 Fusion Gene |
(02) CALR Gene | |
(03) TP53 Gene | |
(04) CBL Gene | |
라. 기타 (1) 서던블롯 | (01) BCR-ABL1 Fusion Gene |
(02) IGH Gene | |
(03) IGK Gene | |
(04) HER2 Gene | |
(05) MYC Gene | |
(06) MYCN Gene | |
(07) TRB Gene | |
(08) TRG Gene | |
(09) Other TCR Genes | |
라. 기타 (2) 동소교잡반응 | (01) IGK Gene |
(02) IGL Gene | |
라. 기타 (3) 형광동소교잡반응((별첨) 유전자검사 세부인정기준 참조), 실버동소교잡반응 | (01) ALK Gene |
(02) HER2 Gene | |
(03) ATM Gene | |
(04) BCR-ABL1 Fusion Gene | |
(05) CBFB-MYH11 Fusion Gene | |
(06) Centromere 8 | |
(07) Centromere 12 | |
(08) Chromosome 1p | |
(09) Chromosome 1q21 | |
(10) Chromosome 5q | |
(11) Chromosome 7q | |
(12) Chromosome 13q | |
(13) Chromosome 19q | |
(14) Chromosome 20q | |
(15) ETV6-RUNX1 Fusion Gene | |
(16) FGFR1 Gene | |
(17) FIP1L1-PDGFRA Fusion Gene | |
(18) IGH Gene | |
(19) IGH-BCL2 Gene | |
(20) IGH-CCND1 Fusion Gene | |
(21) IGH-FGFR3 Fusion Gene | |
(22) IGH-MAF Fusion Gene | |
(23) IGH-MAFB Fusion Gene | |
(24) MLL Gene | |
(25) MYC Gene | |
(26) PDGFRB Gene | |
(27) PML-RARA Fusion Gene | |
(28) RPN1-MECOM Fusion Gene | |
(29) RUNX1-RUNX1T1 Fusion Gene | |
(30) TP53 Gene | |
(별첨) 세부기준
구분 | 세부기준 |
EGFR Gene 검사의 급여기준 | 1. EGFR Gene 검사(중합효소연쇄반응-교잡반응)를 혈장 검체로 시행하는 경우, 나-583나(1) 비유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-교잡반응-EGFR Gene의 소정점수를 산정하며 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증 비소세포성 폐암 환자 중 아래에 해당하는 경우에 요양급여로 인정함
- 아 래 -
1) 환자의 전신상태가 좋지 않아 조직검사를 시행하기 어려운 경우(호흡곤란, 의식저하, 출혈위험이 높은 경우 등) 2) 병변의 위치가 조직검사가 어려운 경우(접근불가 또는 대량 출혈과 기흉, 중추신경계 손상 위험이 있는 병변 등) 3) 이 전의 방사선치료로 조직채취 가능한 병변이 없거나 괴사, 섬유화로 조직검사 시행이 어려운 경우 4) 조직검사를 시행하였으나 적절한 조직을 얻지 못한 경우 또는 남은 조직이 없는 경우
나. 인정횟수 1) 1차 항암제 치료 전 : 1회 인정 2) EGFR 유전자 돌연변이가 있는 환자가EGFR-TKI(Tyrosine kinase inhibitors) 치료 중 약제변경을 위해 T790M 돌연변이 확인 검사가 필요한 경우 : 1회 인정 3) 상기 나.2)의 검사결과가 음성으로 확인되어 다른 항암제로 치료 하였음에도 질병이 악화되는 경우 : 약제변경을 위해 T790M 돌연변이 확인검사가 필요한 경우에 추가 인정
2. EGFR Gene 검사(중합효소연쇄반응-교잡반응)의 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 검체 종류별 코드 (T21(조직), B01(혈장))를 기재하여야 함 (고시 제2018-88호, ’18.5.1. 시행) |
구분 | 세부기준 |
유전성 난청 다종검사의 급여기준 | 1. 나580나(1)주. 중합효소연쇄반응-교잡반응-유전성 난청 다종검사의 급여기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 선천성 난청이 확진된 경우 나. 중이가 정상이지만 난청이 확진된 유소아 다. 난청을 동반하는 증후군 환자 라. CT, MRI에서 내이 기형이 확진된 경우 마. 원인불명의 진행성 난청 환자 바. 가족 중 유전성 난청이 확인된 환자가 있으며, 동일 질환이 의심되어 실시한 경우
2. 상기 1. 이외 유전성 난청이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
3. 상기 1. 또는 2.에 해당되지 않는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표] 비급여대상 제3호 가목 본인의 희망에 의한 건강검진에 따라 비급여대상임. (고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행) |
나586 유전자 돌연변이검사[염기서열검사]
168 (유전자 돌연변이검사[염기서열검사]-KIT<C-Kit>유전자의 급여기준) 삭제(고시 2015-229호, ’16.1.1. 시행)
나629 수면다원검사
209 (수면다원검사 급여기준) 1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우에는 비급여로 함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 수면무호흡증
아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
- 아 래 -
가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative sleep)· 수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용
다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우
2) 기면증 또는 특발성 과다수면증
아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
- 아 래 -
가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상
나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy )
다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia)
나. 검사항목
뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도-턱(EMG-submental), 심전도(ECG), 호흡기류(Airflow), 호흡노력(Respiratory effort), 산소포화도(SaO2), 체위감시(Body position), 하지근전도(EMG-ant.tibialis)를 모두 포함하여 실시하여야 함
다. 시설기준
수면평가장치(Polysomnograph), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행해야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황시 심폐소생술 등이 가능하여야 함.
라. 실시 인력기준
보건복지부장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 정한 기준을 충족한 전문의가 시행(검사 결과에 대한 해석ㆍ판독 포함)한 경우에 인정하며, 수면다원검사를 실시하는 요양기관은 해당 인력에 대한 변동사항이 있을 경우 지체없이 이를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.
2. 동 검사의 인정횟수는 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 진단시: 1회 인정
나. 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정
다. 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함.(고시 2018-135호, ’18.7.1. 시행)
누680 핵산증폭
183 (호흡기 바이러스 검사, 호흡기 병원체(바이러스, 폐렴원인균) 검사의 급여기준) 1. 누680가 다종그룹1-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스 및 누680나 다종그룹2-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스검사의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록 함
- 다 음 -
가. 당해 요양기관이 아닌 곳에서 출생하여 신생아중환자실로 새로 입원하는 환아
나. 신생아중환자실에 입원 중인 환아가 호흡기 바이러스에 의한 감염 혹은 패혈증으로 의심되는 경우
2. 실시횟수 : 입원기간 중 최대 2회 이내로 함.(고시 제2018-162호, ’18.9.1. 시행)
누680 핵산증폭 누685 핵산증폭
211 (다종그룹 검사의 급여기준) 다종그룹 검사는 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종 검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우에 산정하며, 다종그룹 검사의 필수 분석물질 목록과 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
구분 | 필수 분석물질 |
급성설사 원인 바이러스 | 아데노바이러스(Adenovirus)
로타바이러스 (Rotavirus)
노로바이러스(Norovirus) |
급성설사 원인 세균 | 캄필로박터균(Campylobacter spp.)
살모넬라균(Salmonella spp.)
시겔라균(Shigella spp.)
장출혈성 대장균 enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC, Shiga 독소 생성 E. coli) |
뇌수막염/ 뇌염/ 수막뇌염 원인 세균 | 대장균(Escherichia coli)
헤모필루스 인플루엔자균 (Haemophilus influenzae)
리스테리아 모노사이토게네스 (Listeria monocytogenes)
수막염균(Neisseria meningitidis)
B군 사슬알균 (Streptococcus agalactiae)
폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae) |
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 바이러스 | 엔테로바이러스(Enterovirus)
단순포진바이러스 1형 (Herpes simplex virus type 1)
단순포진바이러스 2형 (Herpes simplex virus type 2)
수두-대상포진바이러스 (Varicella zoster virus(VZV)) |
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 진균 | 크립토콕쿠스 네오포르만스/가티 (Cryptococcus neoformans/gattii) |
폐렴 원인균 | 폐렴 미코플라즈마 (Mycoplasma pneumoniae)
레지오넬라뉴모필라 (Legionella pneumophila) |
호흡기 바이러스 | 인플루엔자바이러스 A (Influenzavirus A)
인플루엔자바이러스 B (Influenzavirus B)
호흡기합포체바이러스 (Respiratory syncytial virus)
파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza virus)
아데노바이러스 (Adenovirus) |
성매개 감염균 (하부요로생식기 감염, 질염 등) | 질편모충(Trichomonas vaginalis)
마이코플라스마 제니탈리움 (Mycoplasma genitalium)
클라미디아 트라코마티스 (Chlamydia trachomatis)
임균(Neisseria gonorrhoeae) |
반코마이신 내성 장구균 유전자형 | vanA, vanB |
카바페넴 분해효소 유전자 | KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48 |
가. 다종그룹검사의 필수 분석물질
나. 인정횟수
다종그룹 검사는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 급격한 증상 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.
다. 기타
1) 상기 나.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.
2) 다종그룹 검사의 종수 계산에서 분석물질의 아형(subtype)은 여러 개의 아형을 검사해도 해당 아형들이 속한 분석물질만 계산함. 또한 복수의 종(species)이 있는 바이러스의 경우 해당 바이러스가 속한 분석물질 1종에 대해서만 계산함(파라인플루엔자바이러스, 코로나바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스 등).
이 밖에 인플루엔자바이러스는 세부사항 고시된 A형과 B형 이외의 형(type)에 대해서는 종수 계산하지 않음. (고시 제2018-182호, ’18.9.1. 시행)
누758-1 항ENA 및 항DNA 항체 다종검사[정밀면역검사]
210 (누786-1 항ENA 및 항DNA 항체 다종검사[정밀면역검사]의 급여기준) 누758-1 항ENA 및 항DNA 항체 다종검사[정밀면역검사]는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 인정함을 원칙으로 함. 다만, 급격한 증상 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.(고시 제2018-164호, ’18.9.1. 시행)
나590 형광동소교잡반응법-HER2유전자 및 나591 실버동소교잡반응법-HER2유전자
160 (형광동소교잡반응-HER2 및 실버동소교잡반응-HER2 유전자검사 인정기준) 삭제(고시 제2015-229호, ’16.1.1.시행)
나562 세포병리검사
98 (나562나(2) 세포병리검사-액상세포검사-체액 세포병리검사의 급여기준)나562나(2) 세포병리검사-액상세포검사-체액 세포병리검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 흉강삼출액, 복강삼출액, 뇌척수액 검사의 모든 경우
나. 뇨 및 객담검사는 아래와 같은 경우
1) 일반 요검사 또는 객담검사에서 비정형세포가 관찰되어 추가적인 검사 또는 추적관찰이 필요한 경우
2) 다른 임상검사(흉부 X선, 기관지 내시경, 방광경 검사) 에서 폐암 또는 방광암이 의심되어 검사하는 경우
3) 현미경적 혈뇨 이상의 요검사 이상이 있는 경우
4) 방광암 또는 폐암 치료 후 재발 여부를 평가하는 경우
5) 기타 장기로 암의 전이가 의심되어 평가하는 경우.(고시 제2018-39호, ’18.3.7. 시행)
97 (나562나(1) 세포병리검사-액상세포검사-자궁질 세포병리검사 의 급여기준) 나562나(1) 세포병리검사-액상세포검사-자궁질 세포병리검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 자궁경부 세포진 검사상 미확정 비정형 편평세포(ASC-US) 이상 또는 비정형 선세포(AGC) 이상의 변화된 소견을 보여 추적 관찰이 필요한 경우나. 인유두종 바이러스 검사에서 이상이 있어 추후 관찰이 필요한 경우
다. 자궁경부암 전단계 또는 자궁경부암으로 진단되어 치료를 받은 후 재발여부를 평가하는 경우
라. 자궁경부 출혈이나 polyp이 있는 경우
<Bethesda System>
* ASC-US : Atypical Squamous Cells of undetermined significance
* AGC : Atypical Glandular Cell.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
99 (나562나(3) 세포병리검사-액상세포검사-흡인 세포병리검사의 급여기준) 폐, 갑상선, 췌장 종양 진단 목적으로 실시하는 액상세포검사-흡인 세포병리검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 동일 날 실시한 일반세포검사-흡인 세포병리검사와 중복 산정은 인정하지 아니함.
- 다 음-
가. 영상의학적 검사에서 이상 소견이 확인된 폐 병변 또는 췌장 병변에 시행한 경우
나. 영상의학적 검사에서 확인된 갑상선 결절에 시행한 경우.(고시 제2018-39호, ’18.3.7. 시행)
96 (UrineCell Block 검사의 급여기준)암 상병이 의심되어 실시하는 Urine Cell Block 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
-다 음 -
가. 수가 산정방법
나562가(2) 세포병리검사-일반세포검사-체액세포병리검사와 나562 주1. 조직절편제작검사 각각의 소정점수를 산정함.
나. 검체 채취방법에 따른 산정횟수
1) Voided Urine으로 시행한 경우: 3회
2) 방광경검사(Cystoscopy)나 요관카테터로 시행한 경우: 각 1회
3) 상기 1)과 2)의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
누658 핵산증폭 누659 핵산교잡
100 (중합효소연쇄반응법<PCR>으로 시행하는 C. Trachomatis 등 균주검사의 급여기준) 삭제.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
101 (인유두종 바이러스 검사<Human Papilloma Virus, HPV검사>의 급여기준) 1. 인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)검사의 적응증은 다음과 같이 하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록함.
- 다 음 -
가. 자궁질세포병리검사상 미확정 비정형 편평세포(ASC-US) 이상의 변화된 소견이 있는 경우
나. 조직검사상 구인두암 또는 구인두전구암이 확인된 경우
다. 상기 가. 또는 나. 이후 추적검사가 필요한 경우
2. 산정방법
위 1항에 의한 적응증에 해당하는 경우 검사방법에 따른 다음 검사항목 중 1가지 검사만 인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법(PCR)에 의한 HPV 검사인 누658가, 누658나, 누658바 검사는 여러 HPV type을 실시하더라도 소정점수의 200%까지만 산정함.
- 다 음 -
가. 누658가 핵산증폭-정성그룹1-인유두종바이러스
나. 누658나 핵산증폭-정성그룹2-인유두종바이러스
다. 누658바 핵산증폭-유전자형그룹1- 인유두종바이러스
라. 누659나 핵산교잡-유전자형그룹1-인유두종바이러스
※ ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance
.(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
누591 핵산증폭 누685 핵산증폭
102 (VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사, 반코마이신 내성 장구균 유전자형 검사의 급여기준) 누591다 약제내성그룹1 (02) VRE Genotype[중합효소연쇄반응법]검사와 누685가 다종그룹1 (01) 반코마이신 내성 장구균 유전자형 검사는 과거 VRE 보균자, 타병원에서 전원된 환자 중 VRE 감염이 의심되는 환자, 중환자실 또는 혈액종양 병동에 입원한 환자에게 VRE 보균진단 및 격리여부를 판단하기 위해 선별적으로 실시 시 인정하되, 배양검사와 동시에 실시한 경우에 각각 인정함(고시 제2018-162호, ’18.9.1. 시행)
178 (카바페네마제 유전자,KPC,NDM,VIM,IMP.[중합효소연쇄반응] 검사 급여기준) 카바페네마제 유전자(KPC,NDM,VIM,IMP)[중합효소연쇄반응] 검사는 카바페넴계 항생제 내성인 장내세균 감염 환자에서 카바페네마제 표현형 선별검사 양성을 보인 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 카바페네마제 표현형 선별검사의 패턴이 변경된 경우이거나 검체종류에 따라 유전자형이 달라질 것으로 예상되는 등 환자 상태 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 추가 인정함.(고시 제2016-64호, ’16.5.1. 시행)
179 (아. 헬리코박터파이로리균클라리스로마이신 내성 돌연변이) 삭제(고시 제2017-218호, ’17.12.1. 시행)
누591 핵산증폭 누589 Helicobacter pylori 검사
193 (헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이 검사[중합효소연쇄반응법, 염기서열분석]의 급여기준)헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응법, 염기서열분석]의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우
2) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우
3) 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우
나. 산정방법
가.의 적응증에 해당하는 경우에는 아래 검사항목 중 1가지 검사만 1회 인정함
- 아 래 -
1) 누591다 핵산증폭-약제내성그룹1-Helicobacter pylori 클라리스로마이신 내성 돌연변이[중합효소연쇄반응법]
2) 누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제내성유발 돌연변이[염기서열분석]
※ ‘누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제내성유발 돌연변이[염기서열분석]’은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.(고시 제2017-263호, 2018.1.1. 시행).
누604 핵산증폭
103 (항결핵약제내성결핵균검사 <리팜피신, 이소나이아짓>의 급여기준) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]의 급여기준은 다음과 같음.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우
2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우
3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성 결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우
4) 다제내성 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염된 경우
나. 급여횟수
1) 치료기간 중 1회
2) 최초 검사 시 약제내성검사 결과가 음성이었으나 이후 치료실패가 의심이 되어 시행한 경우 추가 1회
다. 기타
1) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]와 동시에 시행하는 누604나 핵산증폭-정성그룹3-결핵균 [중합효소연쇄반응교잡반응법]은 요양급여하지 아니함.
2) 치료기간 중 누604다 핵산증폭-정성그룹4-결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]의 내성검사 결과가 위양성(위음성)으로 의심되어 내성에 대해 재확인이 필요한 경우에만 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신)를 중복하여 요양급여함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
158
누604다 핵산증폭
181 (결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법] 급여기준) 삭제 (고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
누658 핵산증폭
195(지카바이러스 검사의 급여기준)누658다 핵산증폭-정성그룹3-지카바이러스 검사[실시간역전사중합효소연쇄반응법]는 질병관리본부의 「지카바이러스 감염증 진료가이드라인 또는 진단검사지침」에 따른 검사대상에게 실시한 경우 요양급여를 인정하며, 검사대상이외 실시한 경우는 비급여토록 함.
※ 「지카바이러스 감염증 진료가이드라인 또는 진단검사지침」의 검사대상
1. 아래의 위험요인 중 하나이상에 노출된 경우로서,
① 지카바이러스 감염증 발생국가 방문 또는 거주
② 감염자 또는 발생국가 방문자(귀국후 6개월 이내)와 성접촉
③ 지카바이러스 감염증 발생국가에서 수혈력이 있는 경우
가. 위험노출 후 2주 이내 발진과 함께 임상증상(관절통, 관절염, 근육통, 비화농성 결막염, 결막 충혈)이 하나이상 있는 경우
나. 임상증상이 없는 임신부
2. 산전 진찰을 통해 태아의 소두증 또는 뇌석회화증이 의심되는 경우.
(고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행)
나598-1 차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사
189 (차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사의 급여기준)차세대 염기서열분석 기반 유전자 패널검사(Next Generation Sequencing(NGS)Technology base Genetic Panel Test) 는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」별첨3에 따라 승인된 요양기관에서 실시한 경우 다음과 같이 인정함.
- 다 음 -
가. 급여대상 질환 및 필수유전자
1) 급여 대상 질환은 아래와 같고 필수유전자가 지정된 경우 유전자 패널에 반드시 포함하여 구성하고 실시하여야 함
급여 대상 질환 | 필수유전자 |
유전성 망막색소변성* | PRPF31, RHO, RP1, RP2, USH2A, PRPH2, RPGR |
유전성 난청* | GJB2, POU3F4, SLC26A4, TECTA |
샤르코마리투스병* | GJB1, MFN2, MPZ, PMP22 |
상기 세가지 (*) 질환을 제외한 유전성 질환 | 없음 |
위암, 폐암, 대장암, 유방암, 난소암, 흑색종, 위장관 기질종양, 뇌척수의 악성종양, 소아신경모세포종, 원발불명암 | HER2, EGFR, ALK, KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1, BRCA2, KIT, PDGFRA, IDH1, IDH2, MYC(C-myc), N-myc(MYCN) |
형질세포종 | NRAS, KRAS, TP53 |
급성 골수성 백혈병 | CEBPA, FLT3, JAK2, KIT, NPM1, RUNX1, TP53, IDH1, IDH2 |
급성림프구성 백혈병 | TP53, RB1, JAK2, NRAS, IKZF1 |
골수형성이상, 골수증식종양 | ASXL1, CALR, CSF3R, DNMT3A, JAK2, MPL, RUNX1, SETBP1, SF3B1, SRSF2, TET2 |
악성림프종 | MYD88, BRAF, TP53 |
2) RNA fusion gene 검사 시는 급성백혈병에서만 필수유전자를 아래와 같이 함.
- ABL1, BCR, CBFB, ETV6, KMT2A, PML, RARA
나. 수가 산정 방법
1) 유전성 유전자 검사
가) LevelⅠ: 유전자수 2~30개 이거나 유전자 길이가 150kb 이하인 경우
나) LevelⅡ : 유전자수 31개이상 이거나 유전자 길이가 150kb 초과한 경우로서 유전성 망막색소변성, 유전성 난청, 샤르코마리투스병에 한하여 인정
2) 비유전성 유전자 검사
가) LevelⅠ : 유전자수 5~50개 이거나 유전자 길이 150kb 이하인 경우
나) LevelⅡ : 유전자수 51개이상 이거나 유전자 길이 150kb 초과한 경우
3) 인정횟수
가) 유전성 유전자검사의 경우 질환별로 1회 인정.
나) 비유전성 유전자검사의 경우, 진단시 1회 인정을 원칙으로 함. 다만, 재발 및 치료불응 시에 한하여 추가 1회를 인정함.(고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)
나600 염색체검사
104 (필라델피아 염색체검사의 준용 항목) 필라델피아 염색체(골수, 말초혈액)검사는 만성 골수성 백혈병 진단에 필수적인 검사이므로 급여 인정하되, 나600나(1) 염색체검사-종양의 염색체검사-혈액암으로 준용 산정함.(고시 제2015-229호, '16.1.1. 시행)
너572 Apo E Genotyping
105 (너572 Apo E Genotyping 검사의 인정기준) 삭제(고시 제2015-229호, '16.1.1. 시행)
나603 철조법
106 (부비동염에 STI<Sinus Trans Iluminator>를 이용한 검사의 수가 산정방법) 부비동염에 STI(Sinus Trans Iluminator) 장비를 이용한 검사는 철조등(Iluminator)을 이용하여 암실에서 실시하는 철조법과 검사방법 등이 유사하므로 나603 철조법 소정점수로 준용 산정함.(고시 제2007-92호, '07.11.1. 시행)
나610 신경학적검사
107 (1-2개의 단편적인 신경검사 시 나610가 신경학적 검사[일반검사] 인정여부) 나610가 신경학적 검사(일반검사)란 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 가려내기 위한 검사로서 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 대하여 시행하였을 경우를 뜻하며 1∼2개의 단편적인 신경을 검사하는 경우 즉 Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Coordination 등을 관찰하는 것은 신경학적 검사의 한 부분적인 검사로서 이 경우에는 기본진료료에 포함됨.(고시 제2018-193호, '18.10.1. 시행)
나611 근전도검사 나612 신경전도검사
108 (나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사의 인정기준) 나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사는 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 하며, 양측검사가 필요한 질환이 많지 않으므로 편측 병변의 비교관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함. 다만, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우에 대하여는 사례별로 인정함. (고시 제2007-92호, '07.11.1. 시행)
나613 기타신경전도검사
109 (나613마 H 반사 신경전도검사의 급여기준) 나613마 H 반사 신경전도검사는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 요천추부 신경근병증 (lumbosacral
radiculopathy)
나. 당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain- Barre syndrome) 등을 포함한 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy)
다. 근위부 신경병증(좌골신경병증, 요천추 신경총손상, C7 경추신경근병증 등)고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
나614 뇌파검사
110 (유발뇌파 자동분석 <EEG Frequency Analysis>의 수가 산정방법) 유발뇌파 자동분석(EEG Frequency Analysis)은 뇌파검사와 뇌유발전위검사를 좀더 구체적으로 분석하기 위하여 뇌파를 분석기기에 입력시켜 검사결과를 객관적으로 판독하는 것으로 유발뇌파 자동분석의 비용은 뇌파검사 및 뇌유발전위검사료에 포함되어 별도 인정하지 아니함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
111 (전산화 뇌전기활동도 <Brain Mapping> 검사) 전산화 뇌전기활동도(Brain Mapping) 검사는 기존의 뇌파검사와 뇌유발검사를 좀더 구체적이고 객관적화 하는 검사 방법으로 전산화뇌파(QEEG)는 실시 채널수 및 검사 방법에 따라 나614 뇌파검사 각 항목의 소정점수만 산정하고, 유발전위영상(EP Mapping)은 나618 뇌유발전위검사의 30%를 가산하여 산정하며, 재료는 Disk에 한하여 요양기관 실구입가의 ⅓을 산정함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행).
나615 지속적비디오뇌파검사
112 (나615 지속적비디오뇌파검사의 인정기준) 1. 적응증 및 인정기간
가. 뇌전증환자의 수술전 검사로 실시하는 경우
: 두개강외검사는 최대 7일 이내,
두개강내검사는 최대 14일 이내
나. 2가지 뇌전증약제를 6개월이상 투여 후에도 조절이 되지 않아 임상적으로 필요한 경우
: 두개강외검사 최대 3~5일 이내
다. 임상적 소견 및 타 검사결과 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란한 경우
: 두개강외검사 최대 3일 이내
2. 상기 인정기준 이외 진료 상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함.(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)
나618 뇌유발전위검사
113 (고위험신생아에 시행한 뇌유발전 위검사의 인정기준) 고위험 신생아(조산아, 미숙아, 고빌리루빈혈증 등)에 실시한 나618다 뇌유발전위검사(시각유발전위-VEP), 나618라 뇌유발전위검사(청각유발전위-AEP)는 입원기간 중 1회, 외래 F/U시는 2회/년 인정하며, 나618라 청각유발전위검사는다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 출생체중 1,500g 이하의 극소저출생 체중아
나. 교환수혈의 결정이 필요한 중증 신생아 황달(과빌리루빈혈증)
다. 신생아가사(1분 Apgar점수 0∼4점, 또는 5분 Apgar점수 0∼6점)
라. 기타 청력손상의 가능성이 있는 경우
(1) 청력소실의 가족력이 있는 경우
(2) 선천성 자궁내 감염증(TORCH감염증)
(3) 외이의 형태학적 이상을 동반하는 두부안면계 기형
(4)Aminoglycosides나 기타 청신경계 독성 약물의 다량 사용(다회 사용 혹은 loop이뇨제와의 병용시)
(5) 세균성 뇌막염
(6) 5일이상 인공환기요법 실시
(7) 청력손상을 초래할 수 있는 증후군의 증상이나 소견을 보이는 경우 (고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
나619-1 지속적 국소뇌혈류량 측정
114 (지속적 국소뇌혈류량측정의 인정기준) 일정기간동안 국소 뇌혈류량의 변화를 실시간 정량적으로 측정하는 지속적 국소뇌혈류량측정의 인정기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 뇌동맥류 환자의 수술 중 뇌허혈 발생여부의 확인 및 수술 후 측정
나. 지주막하 출혈환자의 지연성 혈관연축 발생 진단 (고시 2006-3호, ’06.1.16. 시행)
나621 인성검사
115 (만성동통환자에게 시행하는 미네소타 다면적인성검사<MMPI>의 급여여부) ｢만성 통증환자｣는 통증이 장기간 지속되는 경우로서 신체적인 문제뿐만 아니라 심리학적 고통이나 사회적인 영향 등의 경우가 많고, 불안이나 우울증 및 신체에 대한 관심사가 높은 양상을 나타내는 것이 특징인 바, 심리학적 검사는 환자의 정신상태나 병의 정도를 객관적으로 파악하여 정신의학적 진단을 보조하고 치료의 방침을 세우는 데 도움을 주고 있으며, 심리치료를 병행한 결과 만족할 만한 치료결과를 얻고 있다는 국내․외 논문과 재활의학과에서 보편적으로 시행하고 있는 점 등을 고려하여 만성동통환자에게 나621가 미네소타 다면적인성검사(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)를 재활의학과 전문의가 선택적으로 처방한 경우에 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나627 베일리영아발달측정
187 (베일리영아 발달측정 수가산정방법)베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함.
- 다 음 -
가. 생후 24개월 까지 : 최대 3회
나. 생후 24개월 초과~42개월 : 년1회
다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.(고시 제2016-275호, ’17.1.1. 시행)
나628 신경인지기능검사
196(나628 신경인지기능검사의 급여기준) 나-628 신경인지기능검사는 다음의 경우에 요양급여대상으로 함. 다만, 아래 적응증에 해당되나 연령기준 또는 산정횟수를 초과한 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용하며, 적응증에 해당하지 않는 경우에는 비급여 대상임.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 적응증: 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매
가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10점 이상
나) 치매척도검사
(1) CDR(Clinical Dementia Rating) 0.5~2점 또는
(2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 2~6점
2) 연령: 만60세 이상
나. 산정횟수
1) 진단 시 1회
2) 추적검사 : 진단일 이후 년 1회
3) 상기 1), 2) 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행의 필요성이 있는 경우 사례별로 인정함.
다. 산정방법
1) 진단시에는 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 하며, 종합검사에 포함되지 않은 검사를 추가로 시행하거나 진단 후 추적검사 시 종합검사가 아닌 항목별 검사를 시행하는 경우에는 개별검사를 산정할 수 있음.
2) 개별검사의 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역에 유형별 세부검사항목의 코드를 기재함.
※ 유형별 세부검사항목
분 류 | 코드 | 검사명 |
유형Ⅰ | A001 | 무시증후군검사 (Neglect Syndrome Test) |
A002 | 경계력검사[청각] (Auditory Vigilance Test) | |
A003 | 숫자-기호바꾸기검사 (Digit Symbol Test) | |
A004 | 좌-우 구분검사 (Right-Left Orientation Test) | |
A005 | 손가락이름대기검사 (Finger Naming Test) | |
A006 | 신체부위가리키기검사 (Body-Part Identification Test) | |
A007 | 손잡이검사 (Handedness Inventory) | |
A008 | 언어이해력 및 따라말하기 검사 (Language Comprehension and Repetition Test) | |
A009 | 보속성검사 (Perseverance Test) | |
A010 | 운동 지속불능증 (Motor Impersistence) | |
A011 | 주먹-손날-손바닥 검사 (Fist-Edge-Palm) | |
A012 | 양손 교차 운동 검사 (Alternating Hand Movement) | |
A013 | 범주(또는 의미) 유창성 검사 (Category/Semantic Fluency Test) | |
A014 | 글자(또는 음소) 유창성 검사 (Letter/Phonemic Fluency Test) | |
A015 | 성인 진단적 계산력 검사 (Adult Diagnostic Arithmetic Test) | |
A016 | 보스톤 사물이름대기 검사-15문항 (Boston Naming Test-15items) | |
유형Ⅱ | B001 | 시계그리기 검사 (Clock Drawing Test) |
B002 | 실행증 검사 (Clinical Apraxia Test) | |
B003 | 숫자외우기 검사 (Digit Span Test) | |
B004 | 기호잇기검사 (Trail Making Test) | |
B005 | 스트룹검사 (Stroop Test) | |
B006 | 전두엽 대비검사 (Contrasting Program & Go-No-Go Test) |
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)
나-653 72시간 배뇨양상 기능 검사
180 (72시간 배뇨양상기능검사인정기준) 72시간 배뇨양상기능검사는 하부요로증상 및 배뇨곤란을 호소하는 환자를 대상으로 시행하며, 배뇨량과 증상 등을 72시간 이상 연속으로 기록한 배뇨일지 결과를 비뇨기과 전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정한다.(고시 제2016-128호, ’16.8.1. 시행)
너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중후두신경 감시술
184(갑상선, 부갑상선, 수술 중 후두신경 감시술 급여기준) 갑상선·부갑상선 수술 중, 후두신경의 확인 및 손상여부를 감시하고 판독한 경우에 산정하며, 적용대상은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 중심구역의 재발성 갑상선암
나. 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자
다. 중심구역 림프절 전이가 명확한 갑상선암
라. 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암
마. 그레이브스병 혹은 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선수술 및 부갑상선수술 환자(고시 제2016-204호, ’16.12.1. 시행)
너687 F파 신경전도검사
116 (너687 F파 신경전도검사[운동신경]의 급여기준) 너687 F파 신경전도검사는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 -
가.당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain- Barre syndrome) 등을 포함한 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy)
나. 상하지 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경총손상, 요천추 신경총손상, 근위부에 발생한 단독신경병증(mononeuropathy) 등 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy)(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
너701 증상 및 행동평가척도
117 (SCL-90R<Symptom Check List-90 Revision>의 수가 산정방법) SCL-90R (Symptom Check List-90 Revision)은 너701-라(9) 증상 및 행동평가척도-기타(기타)의 소정점수로 산정함.(고시 제2011-124호, '11.11.1. 시행)
나630-1 소음 환경하 어음 인지력 검사
118 (소음 환경하 어음 인지력 검사의 인정기준) 소음 환경하 어음 인지력 검사의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
(1) 난청(감각신경성 난청, 전음성 난청, 혼합성 난청)
(2) 보청기 착용 전․후 청각재활 효과 평가
(3) 인공와우 수술 적용여부 및 효과 평가
(4) 중이수술 전․후 청각개선의 효과 평가
(5) 기타 청력개선 수술 전․후 효과 평가
나. 산정횟수
(1) 난청 진단 시 1회
(2) 보청기착용, 중이수술, 인공와우 수술 등 청력 개선 수술 전․후 1회
(3) 재활과정 중 월 1회
다. 나630 언어청각검사와 동시 시행시 각각 인정(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
나634 청력검사
119 (메니에르병 진단시 시행하는 탈수검사의 수기료 산정방법) 메니에르병 진단시 시행하는 탈수검사는 약제 (furosemide나 glycerol)투여 전후로 청력검사 등을 실시하여 비교하는 검사로, 청력검사를 이용하는 탈수검사는 약제투여후 청력검사를 수회 실시하더라도 나634가 표준순음청력검사 소정점수의 200%만 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
120 (청력계기에 의한 검사<나634, 나635, 나636>를 동시 실시시 인정여부) 청력계기에 의한 검사시 나634 청력검사(순음청력계기에 의한 검사), 나635 청력검사(자기청력계기에 의한 검사), 나636 청력검사(임피던스오디오메트리에 의한 검사)를 동시에 실시하더라도 각각 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
나640 타각적청력역치측정검사
121 (고위험신생아에 시행한 나640 타각적 청력역치 측정검사의 인정기준) 고위험신생아(조산아, 미숙아, 고빌리루빈혈증 등)에게 실시한 나640 타각적 청력역치 측정검사는 나618라 청각유발전위검사(AEP)를 1차로 시행한 후 이상소견이 있어 2차적으로 시행하는 경우에 인정함.(고시 제2008-21호, '08.3.1. 시행)
나656 요역동학검사
122 나656가 요역동학검사는 방광압력, 복강압력, 요도압력, 방광근육압력, 소변유출여부 등을 검사하여 배뇨기능 장애의 진단을 판단하는 검사항목으로 다음과 같이 산정하며, 요누출압검사 또는 압력요속검사는 방광내압측정과 실시방법이 유사하므로 나656-1 방광내압측정 소정점수로 준용 산정함.
- 다 음 -
가. 요역동학 검사 (나656가(1) 단순)
: 아래 검사 중 3~4항목을 실시한 경우 산정하되, 3항목 미만으로 실시한 경우에는 각 검사의 소정점수를 산정함.
- 아 래 -
1) 나611마(2) 근전도검사
2) 나656-1 방광내압측정
3) 너751 요도내압측정 또는 요누출압검사
4) 너752 요류측정
나. 요역동학 검사 ((나656가(2) 복잡)
: 아래 검사를 모두 실시한 경우 산정함.
- 아 래 -
1) 나611마(2) 근전도검사
2) 나656-1 방광내압측정
3) 너751 요도내압측정 또는 요누출압검사
4) 너752 요류측정
5) 압력요속검사(고시 제2017-118호, '17.7.1. 시행)
나656-2 신우내압측정검사
123 (신우내압측정검사<Whitaker’s Test>와 하행성 신우조영 촬영시 수가 산정방법) 나656-2 신우내압측정검사(Whitaker’s Test)와 하행성신우조영촬영(Anterograde Pyelogram, AGP)을 동시 실시시 하행성신우조영촬영료 및 재료대(방사선 필름 및 조영제 등)는 별도 산정할 수 있으나, 신천자 위치 확인하기 위해 초음파 영상장치 등을 사용하더라도 그 비용은 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나657 신기능검사
124 (PAH Clearance 검사의 준용 항목) PAH Clearance 검사료는 나657나 신기능검사(사구체여과치, 신혈류량, 요소제거율)의 소정금액을 준용 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나660 혈로 혈류량 측정술
125 (초음파 희석법을 이용한 혈로혈류량측정술 인정기준) 초음파 희석법을 이용한 혈로혈류량측정술은 다음와 같은 경우에 인정하되, 월 1회 인정함.
- 다 음 -
가. 동정맥루의 정적 동정맥 내압비(SIAPR) 변화 소견이 있는 경우
(1) 50% 이상의 협착이 의심되는 경우
(K/DOQI 기준 참조)
(2) 분기별 연속 측정상 과거에 비해 25% 이상 변동이 의심되는 경우
나. 동정맥루 혈류변화를 의심할 수 있는 임상소견이 있는 경우
(1) 감염 등의 원인이 아닌 상지의 부종
(2) 출혈성 경향이 아닌 투석 후 지혈시간 지연
(3) 부정맥 등의 원인이 아닌 동정맥루의 진동/박동의 변화가 있는 경우
(4) 청진 상 미약한 bruit 혹은 high-pitched
sound 등 소리의 변화가 관찰된 경우(고시 제2009-250호, '10.1.1. 시행)
나666 정밀안저검사
126 (Screening test로 실시한 나666 정밀안저검사 및 나675 안압측정검사 인정여부) 나666 정밀안저검사 및 나675 안압측정검사는 진료시 환자의 상태에 따라 진료 의사가 전문의학적인 판단하에 선별적으로 실시하게 되는 검사로 모든 환자에게 일률적으로 실시하는 것은 건강보험 요양급여기준의 일반원칙에 위배되는 것임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
127 (나666 정밀안저검사 인정기준) 나666 정밀안저검사는 망막에 병변이 있거나 시신경 질환 등으로 주변부 망막을 관찰한 경우에 산정하는 검사로서 다음과 같은 방법으로 실시하는 경우에 인정한다.
- 다 음 -
가. 동공산대 후 직상검안경 또는 도상검안경을 이용하여 검사한 경우
나. 동공산대 후 삼면경(three mirror lens)을 이용하여 검사한 경우
다.+90 디옵터 렌즈 등 특수렌즈(superfield lens)를 이용하여 세극등으로 안저를 관찰한 경우에는 동공을 산대시키지 않더라도 인정 (고시 제2007-92호, '07.11.1. 시행)
나667 안저촬영
128 (안저촬영 및 형광안저혈관조영술 동시 실시시 인정여부) 나667 안저촬영은 망막의 표면을 관찰․촬영하는 검사이고, 나668 형광안저혈관조영술은 망막의 심부 및 혈관의 상태를 관찰․촬영하는 데에 장시간이 소요되는 검사로 동일에 실시할 경우에도 각각 인정함. (고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
나668-1 망막전위도검사
129 (나668-1 망막전위도검사의 인정범위) 망막전위도 검사는 다음과 같은 경우에 실시시 인정하며 양안 검사시에도 1회만 산정함. 또한, 동 검사 시 소요된 약제 및 재료대(산동제, 국소마취제, 포라로이드 필름)는 제2장 검사료 〔산정지침〕(3)에 의거 산정하되 Jet electrode, Paper 등은 별도 산정할 수 없음.
- 다 음 -
가. 유전성 망막질환 : 망막색소변성, 야맹증, 스타가르트병, 베스트병, 맥락망막변성 등
나. 허혈성 망막질환 : 당뇨망막병증, 망막중심정맥폐쇄, 경동맥 폐쇄 등
다. 수술 전 잠재시력의 평가 : 외상안, 유리체 출혈, 심한 백내장, 눈속 이물 등(고시 제2008-110호, '08.10.1. 시행)
나673 부하조절마비굴절검사
130 (나673 부하조절마비굴절검사시 나672 조절마비굴절검사 수기료 별도 인정여부) 부하조절마비굴절검사는 굴절이상 상병에 부하조절약제(싸이클로질 등)를 넣고 2～3일후에 검사하는 것으로 주로 20세 이하의 연령에서 실시하며, 성인의 경우는 굴절이상의 정도 변화가 극심한 경우 등에 선별적으로 실시할 수 있는 검사로서, 나673 부하조절마비굴절검사 소정금액에는 이 검사를 행하기 위해 일련으로 실시되는 조절마비굴절검사 비용이 포함된 것이므로 나672 조절마비굴절검사는 별도로 산정하지 아니함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나675 안압측정
131 (자동안압 측정기인 Noncontact tonometer를 이용한 안압 측정시 수가산정 방법) 비접촉안압계(Noncontact tonometer)를 이용한 안압측정은 공기의 압력을 이용하여 안압을 측정하는 검사로써 장비에 의해 손쉽게 자동으로 이루어지는 점을 감안하여 나675다 안압측정(기타 Others)로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
나676 광각검사 [암순응검사]
132 (암순응검사의 수기료 산정방법) 암순응검사를 1회이상 실시시도 소정금액만 산정하며 검사에 소요된 약제 및 재료대(산동제,국소마취제, 포라로이드필름)는 제2장 검사료 [산정지침] (3)에 의거 산정하되, Jet, Electrode, Paper 등의 재료대는 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나678 안근기능검사 및 폭주검사
133 (Hess-Screen Test검사의 준용 항목) Hess-Screen Test는 복시(Diplopia)의 정도를 파악하여 마비근을 진단하기 위한 검사로서 나678나(1) 랑카스터검사로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
134 (안근기능검사 및 폭주검사 인정횟수) 사시, 외사시 등에 나678 안근기능검사 및 폭주검사는 주2회 이상 실시하더라도 2회 이내만 인정함. 다만, 사시수술 전․후 각 2주 범위내에서는 추가로 검사가 필요한 경우가 있으므로 검사 실시 횟수대로 인정함.(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)
나683 눈물분비 및 배출기능검사
199(나683가 눈물분비기능검사 중 눈물막파괴검사와 너791나 각막생체염색하 세극등현미경검사(훌루오레신) 동시 실시 시 수가 산정방법)건성안의 진단을 위해 눈물막파괴검사(Tear film break-up time, BUT)와 훌루오레신을 이용한 각막생체염색하 세극등현미경검사를 동시에 실시한 경우에는 주된 검사인 나683가 눈물분비기능검사만 산정함.(고시 제2017-263호, 2018.1.1. 시행)
너793 저시력검사
135 (Teller씨 시력카드를 이용한 유․소아 시력측정검사) 안과 진료시 시행하는 시력 측정검사는 진단을 위한 기본진료료에 포함되므로 별도 인정하지 아니하나, 다음에 해당하는 환자에게 시표시력검사로 시력측정이 불가능하여 Teller씨 시력카드를 이용하여 시력을 측정하는 경우 너793 저시력검사의 소정점수를 준용하여 인정함.
- 다 음 -
가. 대상 : 3세(36개월) 미만의 유․소아 또는 지적장애자
나. 적응증 : 굴절이상․사시성 약시, 부동시, 굴절성 약시, 기질성 안질환 (고시 제2008-110호, '08.10.1. 시행)
너794 얼음검사
191 (얼음검사 급여기준) 안검하수, 안구운동장애 환자에서 신경근접합부 질환의 진단 및 감별진단을 목적으로 30분 이상 실시한 경우에 인정함.(고시 제2017-91호, ’17.6.1. 시행)
나712 유발시험
137 (기관지유발검사의 수기료 산정방법) 기관지유발검사(특이적 검사, 비특이적 검사)는 유발인자를 흡연케하여 실시하는 검사로 나712가 기관지유발시험으로 산정하되 동 검사시 산정한 약제는 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나715 알레르겐 피부반응검사
138 (알레르겐 피부반응검사의 종목 초과 실시시 수기료 산정방법) 알레르겐 피부반응검사는 환자의 상태, 병력 등을 참작하여 필요한 종목의 검사만을 실시하여야 하므로 나715 알레르겐 피부반응검사 ｢가 또는 나｣ ‘주’에 의거하여 55종 또는 20종이상 실시하더라도 각 항목의 소정검사료만 산정할 수 있으므로 초과 검사종목에 따른 시약값을 본인에게 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나720-1 연속적 중심정맥산소포화도측정
139 (연속적 중심정맥산소포화도<ScvO2> 검사 인정기준) 1.연속적 중심정맥산소포화도(ScvO2) 검사는 패혈증, 장기이식수술, 관상동맥수술, 개심술, 대혈관수술, 중증 환자(중증 복부수술, 폐동맥고혈압, 심한 폐부종, 급성심부전증, 중화상 환자, shock으로 인하여 혈역학적 감시가 필요한 경우 등)에 인정하며, 모니터링 기간은 3일 이내로 함.
2.동일 목적의 검사인 스완-간즈 카테터법에 의한 검사를 동시 또는 연속해서 하는 경우에는 주된 검사 한가지만을 인정하는 것을 원칙으로 하되, 심박출량, 폐동맥압, 전신혈관저항 등의 측정이 필요한 경우에는 추가 인정함.(고시 제2010-31호, '10.6.1. 시행)
나721 심도자에 의한 순환 기능검사
140 (간문맥압측정의 수기료 및 재료대) 간문맥압 측정의 수기료는 나721나 심도자에 의한 순환기능검사(좌심도자술)의 ⅓을 준용 산정하며 사용된 재료인 Cournand catheter는 별도 인정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
나722-1 Esophageal Probe를 이용한 비침습적 심기능검사
141 (나722-1EsophagealProbe을 이용한 비침습적 심기능 측정 검사의 급여기준) Esophageal Probe(Cardio Q)를 이용한 비침습적 심기능측정은 스완-간즈카테터법을 대신하여 실시한 경우 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에도 인정하며, 동 검사와 동시에 또는 연이어서 ‘스완-간즈카테터법에 의한 검사’를 실시한 경우에는 주된 검사 한 가지만 인정함.
- 다 음 -
가. 심장수술환자
나. 장기이식수술환자
다. 중화상환자
라. 심박출계수(EF) 0.4(40%)이하의 환자
마. ASA-PS 3이상의 65세 이상 환자
바.혈역학적으로 불안정하여 모니터링이 필요하다고 판단되는 환자의 수술시
※ 미국 마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS)
1급 | : 전신질환이 없는 건강한 환자 |
2급 | : 경한 전신질환이 있으나 생리적 기능 장애는 없는 환자 예: 합병증이 동반되지 않는 고혈압이나 당뇨병, 만성기관지염, 비만, 고령의 환자 |
3급 | : 신체 기능의 장애를 초래하는 중한 전신질환을 가진 환자 예: 잘 조절되지 않는 고혈압, 혈관계 합병증이 동반된 당뇨병, 협심증, 심근경색의 병력, 일상 생활에 장애를 줄 정도의 폐질환 |
4급 | : 생명에 위협이 되는 전신질환을 가진 환자 예: 심부전, 불안정형 협심증, 진행된 상태의 폐, 신장 간질환 |
5급
| : 수술을 하지 않으면 생존이 불가능한 상태의 환자 예: 복부 대동맥류의 파열, 폐색전, 뇌압이 상승된 두부외상 |
6급 | : 장기 공여를 위해 수술이 예정된 뇌사환자 |
나725 심전도검사
142 (아이소프로테레놀 정주 검사의 수기료 산정방법) 아이소프로테레놀(Isoproterenol)을 정맥내 주사하면서 심전도를 기록하여 심실내 전기생리이상을 확인하는 ｢아이소프로테레놀 정주검사｣는 ｢약제 부하심전도검사｣의 일종이므로 나725나(1) 부하심전도(Master’s 운동 부하 또는 약제 부하)검사의 소정금액으로 산정하고, 부하시 사용된 약제의 비용은 제2장 검사료 [산정지침] (3)-(나)에 의거 별도 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
143 (심기도검사의 수기료 산정방법) 심기도 검사는 나725가 심전도(심전도 기록 및 판독)검사와 나729 심음도검사의 소정금액을 합하여 산정하고 소모성 기록지인 재료대는 기록방법에 불문하고 소정검사료에 포함하여 별도 인정하지 아니함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
144 (Bernstein검사 및 Tensilon검사의 진료수가 산정방법) Bernstein검사 또는 Tensilon검사는 나725나(1) 부하심전도(Master’s 운동 부하 또는 약제 부하)검사로 준용하여 산정하되, 소요 약제 및 재료대는 별도 부담시킬 수 없음. (고시 제2005-101호, ’06.1.1. 시행)
145 (심전도검사 수가산정방법) 나725-가 심전도검사-심전도 기록 및 판독과 나725다-(1) 심전도 침상감시는 실시목적이 다른 검사이므로 동일한 날에 실시하더라도 각각 산정함.(고시 제2011-59호, ’11.6.1 시행)
나725-1 임상전기생리학적검사(EPS)인정기준
146 (나725-1 임상전기생리학적검사<EPS>인정기준)삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)
나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술
147 (이식형 사건 기록기 검사 급여기준) 나725-3 이식형 사건 기록기(Implantable Loop Recorder, ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여함.
- 다 음 -
가. 재발성 실신. 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 요양급여함.
나. 재발성 두근거림(Palpitations)
다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 뇌졸중(Cryptogenic Stroke)으로 아래의 1)~4)를 모두 만족하는 경우
- 아 래 -
1) 비열공성 뇌경색
2) 심전도 검사와 24시간 홀터기록 등의 비침습적 심전도 검사를 통해 심방세동이 발견되지 않은 경우
3) 뇌혈관의 뇌경색을 유발할 수 있는 의미있는 협착이나 폐색이 없는 경우
4) 신경과(또는 신경외과) 전문의의 진료 소견에 따라 기타 색전성 뇌경색의 원인이 없는 경우
(고시 제2018-185호, '18.11.1. 시행)
나727 24시간혈압측정검사
148 (나727 24시간혈압측정검사 <Ambulatory Blood Pressure Monitoring>의 급여기준) 나727 24시간혈압측정검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 진료실 혈압과 실제 혈압의 차이가 있는 백의 고혈압(white-coat hypertension) 또는 가면 고혈압(masked hypertension)
나. 경계성 고혈압
다. 변화가 심한 혈압을 지닌 고혈압 의심환자
라. 고혈압 약물 복용 중에 저혈압 증상이 나타나는 경우
마. 약물투여에 잘 반응하지 않는 환자
바. 임상증상과 혈압측정치가 불일치하는 경우.(고시 제2017-152호, '17.9.1. 시행)
나732-2 태아심음자궁수축검사불일치하는 경우 인정함.(고시 제2007-92호, '07.11.1. 시행)
나732-2 태아심음자궁수축검사
157 (태아심음자궁수축검사의 인정기준) 태아심음자궁수축검사의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음-
가. 한 시간 당 8회 이상의 자궁수축이 느껴지거나 조기진통이 의심되는 임신 37주 이전 산모
나. 유도분만을 시도하는 산모(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)
나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료
175 (임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준) 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료는 다음과 같은 요건에 모두 해당하는 경우에 산정함.
- 다 음 -
1. 임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사 과정에서 발생 가능한 부작용(구토, 어지러움), 태아 등을 모니터링 및 관리하고, 검사 전·후 상태 및 검사결과에 대한 판독소견을 기록한 경우에 산정함.
2. Glucose를 4회 측정한 경우에 산정하며, 검체검사료는 누302나 당검사[화학반응-장비측정](정량)의 소정점수를 별도 산정함.
3. 나693나 경구 포도당부하검사와 동시에 산정할 수 없음.(고시 제2018-39호, ’18.3.7. 시행)
나750 관절경검사
149 (나750 관절경검사를 양측으로 시행시 수기료 산정방법) 관절염이 양측에 각각 있어 양측으로 관절경 검사를 시행하였다면 나750 관절경검사의 소정금액을 각각 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
내시경검사
150 (내시경검사를 방사선 투시하에 실시한 경우 방사선투시료 별도 산정여부) 내시경검사를 방사선투시하에 실시한 경우에 방사선 투시료는 별도로 산정할 수 없으나, 굴곡성기관지경을 이용한 나759다 경기관지침흡인술이이나 나759라 경기관지폐생검을 방사선 투시하에 실시한 경우에는 투시료를 별도 산정함.(고시 제2018-88호, '18.5.1. 시행)
나765-1 캡슐내시경검사
170 (캡슐내시경검사의 급여기준) 캡슐내시경검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증
1) 원인불명의 위장관 출혈
상부소화관내시경·결장경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 소장에서의 지속적 또는 반복적 출혈이 의심되는 임상 소견이 있는 경우
2) 소장 크론병
결장경검사에서 크론병이 확인되지 않았으나, 크론병의 소장 침범이 의심되는 임상 소견이 있는 경우. 다만, 부득이하게 환자상태에 따라 결장경검사를 시행할 수 없는 경우에는 소장영상검사를 인정함
3) 소장 종양 또는 폴립증
소장영상검사에서 소장 종양 또는 폴립증이 의심되는 경우
4) 기타 소장질환
소장질환이 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우
나. 위 가. 적응증 중 4)에 해당하는 질환은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함(고시 제2018-206호, ’18.10.1. 시행)
나771 자궁경검사
151(Amnioscopy 수가 산정방법) 양수경검사(Amnioscopy)는 나771 자궁경검사에 준용하여 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
나796 안구광학단층촬영[편측]
171 (안구광학단층촬영 검사의 급여기준) 안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함.
- 다 음 -
가. 망막분야
: 황반변성, 황반부종, 황반원공, 맥락망막염, 맥락막악성신생물, 망막동맥류, 유전성 망막질환, 망막박리, 망막종양 등
나. 시신경분야
: 시신경염, 선천성 시신경질환, 유전성 시신경질환, 유두부종, 시신경위축, 시신경 관련 시력장애(약시 등), 시신경종양 등
다. 녹내장(고시 제2014-240호, ’15.1.1. 시행)
나799 진정내시경환자관리료
190(진정내시경 환자관리료 급여기준)
나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.
- 다 음 -
가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위
Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720)
Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751)
Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776)
Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, QZ933), 자766(Q7660), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)
나. 급여대상 및 범위
1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우
2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우
다. 수가산정방법
1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정
2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정
3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)
나799-1 내시경 세척·소독료
186 (내시경 세척·소독료의 급여기준)1. 내시경 세척·소독료는 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료 표면의 이물 및 오염물질 제거, 세척액을 이용한 세척, 자동 소독기 및 소독액을 이용하여 소독하고 헹굼․건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화하도록 관리하는 행위임
2. 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료를 세척․소독 시 1회 산정하되, 날짜별 세척소독 실시횟수, 세척․소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리․보관하여야 함.(고시 제2016-268호, ’17.1.1. 시행)
나852 골수천자생검
152 (골수천자, 골수천자생검 동시 시행시 인정여부) 나803 골수천자와 나852 골수천자생검을 동시에 시행시는 나852 골수천자생검의 소정점수만 인정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
153 (동일날 양측으로 실시한 골수천자생검 인정기준) 나852 골수천자생검은 통상 편측으로 실시하나 진료의사의 전문의학적 판단에 따라 양측으로 실시할 필요가 있는 경우에는 양측의 검사를 인정함.(고시 제2015-99호, ’15.6.15. 시행)
나854 내시경하생검
154 (내시경하 Helicobacter Pylori 검사시 내시경하 생검수기료 인정여부) 삭제 (고시 제2018-80호, ’18.5.1. 시행)
155 (골수천자이식법<Bone Marrow Injection> 수기료 산정방법) 장관골의 지연유합 또는 불유합시에 골형성을 촉진하기 위해 시행하는 골수천자이식법(Bone Marrow Injection)은 골수천자 행위와 불유합(지연유합)부위에 대한 골수주사 행위를 나852 골수천자생검과 자31-1 골이식술로 준용하여 산정함.(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
나901 근관장측정검사
156 (유치에 실시한 나901 근관장측정검사 인정 여부) 유치라 할지라도 근관치료시 정확한 근관의 길이를 측정하기 위하여 나901 근관장측정검사를 시행한 경우에는 인정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
초음파검사
159 (초음파검사의 급여기준) 초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.
- 다 음 -
가. 급여대상 및 범위
1) 기본, 진단, 특수 초음파
가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환
(1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간에 실시한 경우
(2) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정)
나) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우
2) 임산부 초음파
가) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함.(나951나(1)‘주’항 제외)
- 아 래 -
행위명 | 인정 주수 | 인정 횟수 | |
제1삼분기 | 일반 | 임신 13주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정 | 2회 |
정밀 | 임신 11-13주 | 1회 | |
제2,3삼분기 | 일반 | 임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후 | 각 1회 |
정밀 | 임신 16주 이후 | 1회 | |
나) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 상기 산정횟수를 초과하여 시행해야 하는 경우에는 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정하며(‘주’항 제외), 입원 중 동일 목적으로 1일 수회 시행하는 경우에도 1일 1회만 산정함.
다) 나951나(1) ‘주’항을 산정할 수 있는 경우는 아래와 같음.
- 아 래 -
(1) 태아에게 문제를 초래하는 임부의 질환상태(임신성 당뇨병, 임신성 고혈압 등)
(2) 태아에게 문제를 초래하는 임부 자궁의 이상(여성생식기종양, 자궁경관무력증, 자궁기형 등)
(3) 정상 분만이 불가능한 태반의 이상(전치태반, 태반조기박리 등)
(4) 양수과다증 또는 양수과소증
(5) 자궁내 태아 성장지연
3) 유도 초음파
상기 1)의 적용을 받는 환자에게 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.
- 아 래 -
가) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인
나) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술 시 간헐적 유도
다) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링
라) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동제거술과 같은 고난이도 시술
4) 응급·중환자 초음파
상기 1)의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.
나. 산정방법
1) 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 가.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.
2) 상기 가. 1)의 진단 초음파와 다.의 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.
3) 상기 가. 1)의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날,동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.
다. 상기 가.의 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
1) 경피적 대동맥판삽입, 경피적 좌심방이폐색술을 시행한 경우에 관련 고시*에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우
*「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제4조 관련[별첨1], [별첨2]
2)「암관리법」에 의한 완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기암환자에게 유도초음파를 실시한 경우
3) 나943다 태아정밀 심초음파는 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행하는 경우 산정하며, 이 경우 다태아는 가.2).가)의 적용을 받음.
4) 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우
가) 보조생식술 진료시작일에 자궁부속기 및 자궁내막의 상태 등을 보는 경우 나944라(1) 여성생식기 초음파(일반)를 산정함
나) 보조생식술 관련 약제투여 후 난포의 크기 및 수, 자궁내막두께 등을 관찰하는 경우 나940나 단순초음파(Ⅱ)를 산정함
5) 자궁내 태아의 질환 치료를 위한 급여 시술 시(선별급여 포함) 유도초음파를 시행하는 경우 나956라 유도초음파(Ⅳ)를 산정함(고시 제2018-190호, ’18.10.1.시행)
나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파
203 (상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사의 급여기준) 1. 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함.
- 다 음 -
가. 산정요건
상복부(간·담낭·담도·비장·췌장)의 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 산정방법에 따라 산정함.
- 아 래 -
나944가(1) (가)일반 또는 (나)정밀초음파는 간, 담낭, 담도, 비장, 췌장 모두의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주로 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관하여야 함.
1) 표준영상의 범위
가) 일반
간우엽의 횡스캔, 간우엽의 늑간스캔, 간좌엽의 종스캔, 간좌엽의 횡스캔, 간정맥의 늑간하 스캔, 간우엽의 상부, 우간하부와 우측신장피질의 관상면 스캔, 담낭의 장축, 간외담관의 종스캔, 비장의 장축스캔, 췌장두부의 횡스캔, 췌장체부·미부의 횡스캔
나) 정밀
상기 가)의 표준영상과 함께 우간문맥을 포함한 간우엽의 늑간스캔과 우간정맥을 포함한 간우엽의 늑간스캔, 좌우간문맥 분지의 횡스캔도 포함
2) 판독소견서
가) 등록번호, 성명, 생년월일/나이, 성별, 검사명, 검사일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 판독일시, 의료기관명칭
나) 검사소견에는 간실질의 에코, 간종괴 유무, 담낭이상 여부, 담관확장 여부, 비장종대 여부, 췌장이상 여부를 포함해야 하며, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함.
나. 산정방법
1) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단 또는 질환이 있는 환자의 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 산정횟수를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 아 래 -
가) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반(나944가(1)(가)) 1회, 다만, 30일 초과하고 최초 진단과 다른 질환이 의심되어 시행한 경우에는 별도 산정 가능함.
나) 간경변증, 만40세 이상 만성 B형간염, 만40세 이상 만성 C형간염 환자에게 간암감시검사를 시행한 경우 상복부 진단초음파-정밀 (나944가(1)(나)) 연 2회
다) 용종의 크기 등 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자에게 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반 (나944가(1)(가)) 연 1회
2) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단초음파 영상과 비교목적으로 시행 시 제한적 초음파를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
3) 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.
2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는「상복부 초음파 검사의 급여기준」을 적용함. (고시 제2018-66호, 2018.4.1. 시행)
나01 누000 ~ 누843
197(검체검사료의 각 분류항목별 세부 검사항목)「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 제1절 검체검사료의 각 분류항목별 세부 검사항목은 (별표1)과 같이함.(고시 제2018-206호, 2018.10.1. 시행)
누-519 선천성 대사이상 검사(선별)
212 (선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준)
1. 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 실시하는 선천성 대사이상 검사(선별)은 급여대상이며, 질병이 없는 신생아의 경우 1회 실시함을 원칙으로 하되, 검사결과 유소견자의 경우 1회에 한하여 추가 인정함.
2. 다만, 신생아중환자실 입원중이거나, 채혈이 곤란한 경우, 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 실시시 급여를 인정함. (고시 제2018-190호, 2018.10.1. 시행)
누-654 정밀면역검사 나(1)
213 (Rubella 항체 결합력 검사의 급여기준) Rubella 항체 결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 회복기 특이 IgG 항체가가 증가된 경우에 인정함. (고시 제2018-190호, 2018.10.1. 시행)
나01 나560
198 (조직병리검사의 각 항목별 세부내용)「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 제2절 병리검사료 조직병리검사의 각 항목별 세부내용은 (별표2)와 같이 함(고시 제2017-224호, 2018.1.1. 시행)
161 (나57 안정 포말검사의 인정횟수) 삭제(고시 제2005-44호, '05.7.1. 시행)
162 (정신 신경계의 부조화로 인한 악관절 기능장애증 진단을 위하여 구강내과에서 시행하는 심리검사의 인정여부 및 간이정신진단검사의 준용 항목) 삭제(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)
163 (요류측정술의 급여여부) 삭제(고시 제2004-36호, '04.7.1. 시행)
164 (나517 림프구 혼합배양검사의 산정기준) 삭제(고시 제2011-87호, '11.9.1. 시행)
165 (이식<장기, 조혈모세포이식 등>시 나518 조직형검사의 급여 범위 및 요양급여비용 산정방법) 삭제(고시 제2011-87호, '11.9.1. 시행)
166 (Colposcopy하에 실시한 Direct Punch Biopsy 수기료 산정방법) 삭제(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)
167 (비자극검사 인정기준) 삭제(고시 제2011-50호, '11.5.1. 시행)
누448 Cyfra 21-1(cytokeratin 19 fragment)[정밀면역검사]
206 (Cyfra 21-1 (Cytokeratin 19 fragment)[정밀면역검사]의 급여기준) 1. Cyfra 21-1(Cytokeratin 19 fragment)[정밀면역검사]는 폐암환자 및 폐암 의심환자에게 시행하는 경우에 요양급여를 인정함
2. 상기 1. 이외 암종에서 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2018-101호, '18.6.1. 시행)
[별지 제 11호 서식]
검체검사 질 가산 현황 통보서[학회용] | 1. 분기 2. 변경 (앞쪽) | |||||||||||
제출기관명 |
| 담당자명 |
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적용구분 | 년 분기적용 | 전화번호 |
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[진단검사분야 인증기관 현황] | ||||||||||||
요양기관기호 | 요양기관명 | 인증결과(점수) | 전문수탁기관(Y/N) | ① 동일성 확인 | ||||||||
숙련도 | 우수검사실 | (이전) 기관기호 | 폐업일자 | |||||||||
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[병리·핵의학 검사분야 인증기관 현황] | ||||||||||||
요양기관기호 | 요양기관명 | 인증유무(Y/N) | ① 동일성 확인 | |||||||||
(이전) 기관기호 | 폐업일자 | |||||||||||
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검체검사 질 가산 현황 통보서를 제출 합니다.
년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하 | ||||||||||||
주) 세부작성요령은 ‘(별첨) 「검체검사 질 가산 현황 통보서」 작성요령’을 참고하여 작성하시기 바랍니다. | ||||||||||||
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(뒤쪽) | |||||||||||||||
「검체검사 질 가산 현황 통보서」 작성요령 | |||||||||||||||
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【제출시기】 | |||||||||||||||
○ 분기통보: 다음 분기 적용할 인증내역을 3,6,9,12월 각월 1일부터 15일까지 제출 | |||||||||||||||
○ 변경통보: 인력현황 등 분기통보 내역 및 기관기호 변경 발생 시 제출 | |||||||||||||||
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【분기통보 적용기준】 | |||||||||||||||
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① 동일성확인: 검사실을 운영하는 기관이 양도·양수등으로 변경 전 기관기호의 진료실적등의 연계가 | |||||||||||||||
필요하다고 인정되는 경우 기재. | |||||||||||||||
- 대한진단검사의학회, 대한병리학회, 대한핵의학회 인증내역이 있는 경우 인증결과 (점수) 및 이전기관기호, 폐업일 기재 | |||||||||||||||
- 인증내역 없이 전문인력영역만 확인되는 경우 이전기관기호 및 폐업일 기재 | |||||||||||||||
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[별지 제13호 서식]
검체검사 실시내역 통보서[요양기관용] |
(앞쪽) | ||||||
제출기관 | 기호 |
| 검사실시분기 | 년 분기 | |||
명칭 |
| 작성자명 |
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개설일자 |
| 전화번호 |
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[진단검사분야 검사 실시현황] | |||||||
①코드 | ②검사명 | ③상대가치점수(A) | ④실시횟수(B) | ⑤상대가치점수 합(A)×(B) | |||
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⑥상대가치점수 총합 |
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⑦상대가치점수 총합의 5% |
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검체검사 질 가산 등급 산출을 위한 검체검사 실시내역 통보서를 제출 합니다.
년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하 | |||||||
※ 세부작성요령은「검체검사 실시내역 통보서」작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다. ※ [진단검사분야 검사 실시현황]의 기재란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. | |||||||
(뒤쪽) |
「검체검사 실시내역 통보서」 작성요령 |
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[공통사항] |
❍ 검체검사:「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2장 검사료 |
산정지침(6)에 따른 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료에 분류된 항목 중 |
진단검사분야 질가산 산정대상 항목에 한함 |
❍ 통보대상 : 해당기관에서 분기별 직접 실시한 검체검사 중 건강보험(보험자 종별) 진료분에 한함 |
(위탁검사 및 질병군·요양병원 등 정액수가 제외) |
|
[기재방법] |
① 코드: 검체검사 코드를 기재하되, 각종 가산이 적용되지 않은 기본(5단)코드로 기재 |
② 검사명: 검체검사 분류명 기재 (작성예시: 요 일반검사, 당검사_반정량) |
③ 상대가치점수: 검체검사 상대가치점수를 기재하되 각종 가산이 적용되지 않은 기본(5단)코드 기준 점수 기재 |
④ 실시횟수: 검체검사 코드별 실시횟수 총합(1일 실시횟수 × 총 실시횟수의 합)을 정수로 기재 (소수점 이하 첫째 자리에서 올림) |
⑤ 상대가치점수 합: ③상대가치점수(A)× ④실시횟수(B) (소수점 둘째 자리까지 기재) |
⑥ 상대가치점수합의 총합: ⑤ 상대가치점수 합의 총합 (소수점 둘째 자리까지 기재) |
⑦ 상대가치점수합의 총합의 5%: ⑥×5/100 (소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입, 소수점 둘째 자리까지 기재) |
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