급여기준- 제1장 기본진료료 2018.9.7

제1장 기본진료료

 

일반사항

 

1 (진료 중 직장 이전된 경우 진찰료 및 입원료 산정방법) 직장보험 가입자 및 피부양자가 진료 받던 중 직장이전으로 소속 사업장이 변경되거나, 지역보험으로 변경되더라도 동일 요양기관에서 계속 진료 받는 경우에는 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 하며 입원진료의 경우 입원료 체감은 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

2 (요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법) 소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

3 (감염전문관리의 인정기준) 삭제.(고시 제2016-168호, ’16.9.1. 시행)

 

77 (4인실 또는 5인실 입원료 산정을 위한 병상확보비율) 삭제.(고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

78 (일반병상 운영에 대한 안내) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]제4호 가목에 의거하여 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(1~3인실 병상)을 일반병상으로 운영하는 경우,

 

가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함.

 

나. 일반병상으로 운영하는 1~3인실 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음.

 

다. 일반병상으로 운영하는 1~3인실 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음. (고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

106(Hypo/Hyperthermia 장비를 이용한 체온조절요법)Hypo/Hyperthermia 장비를 이용한 체온조절요법은 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(고시 제2017-198호, ’17.11.1.)

 

가1 외래환자 진찰료

 

4 (초․재진 진찰료 산정방법) 1. 초․재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.

2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.

3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

 

5 (치과에서 초․재진 진찰료 산정기준) 하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진료를 산정할 수 있도록 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가-(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

 

6 (만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준) 만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1.진찰료 가.(4)항에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

7 (같은 날 동일 구내에 있는 양[한]방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법)

1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설·운영함으로서 양·한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양·한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.

 

2. 그러나, 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 “입원중 협의진찰료 급여기준”에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)

 

8 (연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법) 수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

9 (동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법) 제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가-(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기․배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.

(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

 

10 (각종 검사의 결과만을 알기 위해 내원한 경우 진찰료 산정여부) 방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

11 (재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부) 의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초․재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

12 (출산 후 신생아에 대한 이상유무 관찰하여 이상이 있는 경우 진찰료 인정여부) 출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7가(1) 질병이 없는 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 또는 가9 중환자실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2016-214호, ’16.12.1. 시행)

 

13 (타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법) 일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

14 (입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부) 입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

15 (요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법) 1. 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.

2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

16 (진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부) 환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

17 (환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료 산정방법) 환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

18 (새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생 시킬 수 있는지 여부) 의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

19 (진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여) 1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용․운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.

2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.

3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.(고시 제2006-9호, ’06.2.1. 시행)

 

20 (소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부) 만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

21 (교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여)삭제.(고시 제2017-218호, '17.12.1. 시행)

 

22 (입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.

※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)

 

23 (응급실 진찰료 산정방법) 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함(진료 전문의 기재). 다만, 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)

 

24 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법) 1. ｢국민건강보험법｣제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의하여 작성·청구토록 함．

 

가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 :산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재

나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재

다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

 

2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

 

3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함..(고시 제2017-249호, ’18.1.1. 시행)

 

25 (의사 또는 약사의 차등수가 적용기준) 1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.

- 다 음 -

가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.

나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

2. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 1부 급여 일반원칙 Ⅲ 차등수가 적용 제외 대상 중 평일 18시~익일 09시의 진찰료 및 조제료에 대해서는 1일 8시간(식사시간 포함)을 초과하여 발생한 경우에 한함(고시 제2015-206호, ’15.12.1. 시행)

 

26 (국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법) 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함

 

- 다 음 -

가. 적용대상

(1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)

(2) 대상기관 : 의원

(3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함

 

나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함.(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)

 

89 (여성 청소년 대상 사람유두종바이러스<HPV>예방접종 및 진찰·상담 사업에 따른 진찰료 산정방법) 「예방접종의 실시기준 및 방법(보건복지부 고시 제2016-80호)」등에 근거한 「건강여성 첫걸음 클리닉 사업 관리 지침(이하 사업지침)」에 따라, 여성 청소년에게 사람유두종바이러스(HPV) 감염증 예방접종과 진찰 및 상담을 실시하는 경우 진찰료는 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 적용대상

- 사업 참여 의료기관(보건기관 및 보건의료원 제외)이 사업지침에서 정한 절차에 따라 사업대상인 만 12세 여성 청소년에 대하여 사람유두종바이러스(HPV) 감염증 예방접종과 함께 표준 여성 청소년 건강상담 등 진찰을 실시한 경우 (대상자당 최대 2회)

나. 진찰료 산정 및 청구방법

-「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1 가 초진진찰료를 산정하며, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”에 의하여 구분코드 등을 작성·청구토록 함

다. 기타

- 동 세부인정사항에 의한 진찰료에 한하여 환자 본인부담금은 사업예산으로 지급함(환자 본인부담금 면제)(고시 제2016-89호, '16.6.20. 시행)

 

109 (상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원의 진찰료 산정기준) 상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원의 경우 의료법 시행규칙 제41조제1항제4호 및 한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 제3조에 따른 8개 진료과목(한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 침구과, 한방안·이비인후·피부과, 한방재활의학과 및 사상체질과)을 모두 설치하고 각 진료과목별 한방전문의를 충족하는 한의과대학 부속 한방병원에 한해 ‘상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원’의 진찰료를 산정함. (고시 제2018-101호, '18.6.1. 시행)

 

 

가2 입원료

 

27 (입원료 세부항목의 의미) 1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함.

2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐 만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함.

3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

28 (입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여) 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

29 (퇴원 후에 당일 재입원 할 경우 입원료 산정방법) 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이였던 환자로 간주하여 입원료를 산정하고 입원료 체감제도 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

30 (외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정방법) 외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담율에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

31 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용일에 대하여) 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 건강보험 적용일로부터 적용함.

다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 진료내용을 연계하여, 입원료 체감제는 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2008-21호, '08.3.1. 시행)

 

32 (18시∼24시 사이에 퇴원한 경우 입원료 체감제 적용여부) 삭제 (고시 제2018-193호, '18.10.1. 시행)

 

33 (입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제 적용방법) 종합병원에 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일로부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

 

34 (입원환자 외박 시 병원관리료 산정방법) 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자․정신질환자․만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

35 (간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준) 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 일반병상 기준

간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 요양기관현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 ｢건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]2.마(2)에 의한 일반병동의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함.

 

나. 환자간호업무에 종사하지 않은 간호사: 근무표 상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등).

 

다. 소수점이하 값의 처리: 간호등급 산정 시 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함.

 

라. 단시간 근무 간호사 및 계약직 간호사 산정 기준: ｢기간제 및 단시간근로자 보호에 관한 법률｣제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우에는 1년 이상 고용계약을 체결하고 4대 사회보험에 가입한 경우에 산정함. 단, 출산휴가자 및 육아휴직자 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계 없이 산정 가능함.

 

(1) 계약직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간인 근무자의 경우 1인으로 산정함.

 

(2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~24시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 24(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.6인, 32(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. (다만, 상급종합병원 및 서울지역 종합병원은 기존에 해당 병원에서 근무 중인 간호사에 한함)

 

(3) 서울특별시를 제외한 지역의 병원(상급종합병원 및 종합병원은 제외한다)의 단시간 근무 간호사 중 근로계약서 상 야간(20시~익일08시사이)근무 전담임을 명시하고, 간호인력 산정시점을 기준으로 1개월 이상 야간만 전담하여 근무한 간호사(이하 야간전담간호사)에 대하여 다음과 같이 산정함. 다만, 야간전담간호사를 제외한 간호사 총 인원이 직전분기 대비 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우에만 적용하며, 상급종합병원, 종합병원 및 서울 지역 소재 병원의 경우에도 2014.12.15.을 기준으로 야간전담간호사가 1인 이상인 의료기관(이하 야간전담 기존기관)은 건강보험심사평가원에 야간전담 기존기관임을 신고한 후 같은 기준을 적용할 수 있음.

 

(가) 주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 16(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정

(나) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 24(이상)~32시간(미만) 근무자는 1.2인으로 산정

(다) 주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 32시간 이상 근무자는 1.6인으로 산정

(4) 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 근무 간호사 의무고용비율은 상급종합병원 및 종합병원은 100분의 80으로 하고 병원급 이하 요양기관은 100분의 50으로 함.

 

마. 삭제

 

바. 순환근무 간호사: 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질 향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함.

 

사. 정신보건의료시설 중 폐쇄병동: 정신보건의료시설 중 폐쇄병동이라 함은 일반적으로 다른 병동과 구분되어 있고 일반인의 출입이 통제되는 병동으로서 정신건강의학과 환자만을 입원시키는 병동을 말함.

 

아. 미숙아실: 미숙아라함은 미숙아를 포함한 질병이 있는 신생아의 총칭(sick baby)을 말하며 미숙아를 수용하는 미숙아실은 신생아실의 범주에 포함되므로 일반 병상수에서 제외함.

 

자. 조기진통실: 분만실내의 조기진통실은 일반병상수에서 제외함

 

차. 모자동실: 모자동실에 입원하는 산모의 병상은 일반병동의 병상으로 산정함.

 

카. 간호인력 및 등급신청

(1) 요양기관은 별지 제2호 서식에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며 미제출기관의 경우 7등급으로 산정함.(상급종합병원, 의원, 한의원의 경우 미제출시 6등급으로 적용)

다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함

 

(2) 병동별 병실현황: 별지 제3호 서식에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

 

(3) 간호인력 신고: 별지 제4호 서식에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.(고시 제2017-58호, ’17.4.1. 시행)

 

36 (고도로 훈련된 간호사를 24시간 별도 배치하여 간호하는 독간호사 비용의 별도 산정여부) 현행 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수상 간호관리료는 입원료 중 입원환자 간호관리료로 포괄적으로 보상하고 있으며, 특별히 환자의 진료상 필요에 의하여 단독으로 격리시켜 진료하는 경우에는 입원실 공간 점유비용과 간호상의 난이도 등을 고려하여 소정 격리실 입원료를 산정하도록 규정하고 있음. 따라서, 격리병실을 전담하는 간호인력을 추가로 배치하여 환자를 관리한다고 하더라도 그 간호비용을 환자에게 별도로 부담시킬 수 없는 것임.

다만, 환자의 간병 상 환자나 보호자가 간병인을 원하는 경우에는 사적 계약관계에 의하여 사용되어져야 하는 것이며, 사적인 계약 시 보다 질적인 간병을 위하여 유자격 간호인력을 계약함은 환자나 그 가족이 판단하여야 할 사항임.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

 

37 (결핵환자의 입원기간) 삭제 (고시 제2018-185호, '18.11.1 시행)

 

79 (2인실로 신고하는 1인실의 한시적 수가 산정방법) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 제4호 가목에 따라 2018.7.1.부터 상급종합병원 및 종합병원(산부인과 전문병원은 제외)에서 일반병상을 80%이상 확보해야 함에 따라 2인실로 신고하는 1인실에 대해 한시적으로 적용하는 수가산정방법은 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

가. 산정대상

(1) 대상 기관

2018.6.15. 기준 일반병상(2인실~6인실이상) 확보비율 80%의 확보가 불가능하여 1인실을 일반병상으로 운영하는 요양기관

(2) 대상 병상

일반병상 80%확보를 위하여 1인실을 2인실로 신고하여 ‘2인실 입원료’를 적용하는 경우 (다만, 2인실로 신고하는 1인실은 적용 시점을 기준으로 일반병상 80% 확보를 위한 최소 병상 수만 신고가 가능함)

 

나. 산정수가

1인실은 간호등급이 적용된 2인실 입원료 소정점수의 30% 가산(산정코드 두 번째 자리에 6으로 기재)단, 간호등급이 1등급인 경우는 40% 가산(산정코드 두 번째 자리에 7로 기재)

다. 산정기간

2018.7.1 ~ 2018.12.31 진료분에 한함

(단, 일반병상 확보를 위한 이행계획서를 제출한 기관에 한해 산정 가능함) (고시 제2018-127호, ’18.7.1. 시행)

 

90 (국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함(고시 제2018-127호, ’18.7.1. 시행)

 

91 (국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주)‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일이상 30%)를 따르지 않는 경우는 다음과 같음

- 다 음 -

가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다 음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

 

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우(고시 제2017-218호, ’17.10.1. 시행)

 

108 (‘종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 중 별도로 정하는 일부 요양기관’의 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 적용 기준) 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 마목(1)에서 ‘종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 중 별도로 정하는 일부 요양기관’의 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제(환자 수 대 간호사 수의 비) 적용 기준은 다음과 같이함.

 

- 다 음 -

가. 대상기관: 아래 중 하나 이상에 해당하는 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원

- 아 래 -

1) 다음을 제외한 지역에 소재한 요양기관

가) 서울특별시

나) 광역시 구지역

다) 경기도의 구가 있는 시

2) 다음의 법령에 근거하여 설립된 요양기관

가) 「보건복지부와 그 소속기관 직제」

나) 「국립중앙의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」

다) 「국민건강보험법」

라) 「대한적십자사 조직법」

마) 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」

바) 「암관리법」

3) 「응급의료에 관한 법률」에 의한 응급의료기관 중 지역응급의료기관인 요양기관

 

나. 환자 수 기준

1) 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제2-1호의 2 서식] 입원 환자 수 현황상의 입원 환자 수를 말함.

2) 입원 환자 수에는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 마목(2)에 따른 일반병동의 병상에 입원한 모든 환자 수를 기재하여야 함.

3) 환자 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 매일 재원일수의 합이며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함.

 

다. 간호사 수 기준
간호사 수의 산정기준, 신고사항 등은 ‘간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준’에 의하여 산정함.

라. 소수점 이하 값의 처리
평균 환자 수와 평균 간호사 수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산하며, 환자 수 대 간호사 수의 비는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함.

 

마. 간호인력 및 등급신청

1)요양기관은 [별지 제2호 서식]에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 및 [별지 제2-1호 서식]에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황(환자 수 기준)을 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며 미제출기관의 경우 7등급으로 산정함.
다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함.

2) 병동별 병실현황: [별지 제3호 서식] 에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

3) 간호인력 신고: [별지 제4호 서식]에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

 

바. 그 외 별도로 규정하지 않은 산정기준은 ‘간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련기준’에 의하여 산정함.(고시 제2018-41호, ’18.4.1. 시행)

 

가3-1 집중치료실 입원료

 

99 (집중치료실 운영현황 신고 및 산정방법)집중치료실 입원료를 산정하고자하는 요양기관은 건강보험심사평가원에 각 집중치료실별 운영현황을 통보해야하며, 병상수 및 전담간호사수 산정방법은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 병상수 산정방법

1) 집중치료실 병상은 요양기관 현황(변경사항) 통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 다(1)에 의한 집중치료실(뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실)의 병상을 말함

2) 병상수는 전분기 매월 15일자 병상수의 3개월 평균값으로 계산 (소수점 3자리에서 반올림)

나. 집중치료실 전담간호사수 산정방법

1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함

2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함

3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함

4) 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당기간 일수로 나누어서 계산(소수점 3자리에서 반올림)

5) 집중치료실 전담간호사의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

다. 집중치료실 입원료를 산정하고자 하는 요양기관은 별지 제12호 서식에 의한 집중치료실 운영현황 신고서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며, 미제출 기관은 산정할 수 없음. 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 현황을 적용함(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

100(뇌졸중 집중치료실 입원료 산정기준)뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌졸중 환자를 별도의 집중치료실(Unit)에서 치료 및 지속적으로 관찰하는 경우 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함

- 다 음 -

가. 산정기관

뇌졸중 집중치료실(Unit)을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관

1) 상급종합병원

2) 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 7등급 이상인 종합병원

나. 인력

1) 신경과, 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 전문의가 각각 1인 이상 상근

2) 뇌졸중 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균 병상 수 대비 1.25:1 이하

다. 장비

1) 뇌졸중 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비

- 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링 할 수 있는 시스템을 갖추어야 함)

- 심전도기록기, 후두경, 앰부백(마스크 포함)

- 제세동기(필요시 즉시 사용가능하도록 뇌졸중 집중치료실 또는 인접 병동에 갖추어야 함)

2) 병상당 갖추어야 하는 장비

- 중앙공급식 의료가스시설

- 모니터링 장비(혈압, 산소포화도, 심전도 등의 감시 장비)

- 지속적 수액 주입기

라. 산정횟수

입원기간 중 7회 이내(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

101(뇌졸중 집중치료실 입원료 급여기준)뇌졸중 집중치료실 입원료는 다음 중 하나 이상에 해당되는 급성기 뇌졸중 환자로서 집중치료가 필요하다고 의사가 판단한 경우에 인정함

- 다 음 -

가. 발생 1주이내(통상 48-72시간 이내) 급성기 또는 급성기 이후 최근 1주이내 재발 또는 악화된 환자 중 상태가 불안정하여 집중관찰이 필요한 뇌졸중 환자

나. 혈관중재술/뇌혈관수술 전후 상태인 환자

다. 발생 1주이내 일과성허혈발작 환자

라. 뇌졸중으로 인한 뇌부종이나 출혈성변환이 심하거나, 뇌압이 상승된 환자

마. 기타 초기 증상으로 뇌졸중이 강력히 의심되어 뇌졸중 집중치료실 입실이 필요하다고 의사가 판단하는 경우(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

 

102(뇌졸중 집중치료실 전담의 적용기준)1. 전담의의 기준

가. 전담의란 당해 요양기관에 소속된 의사로서 뇌졸중 집중치료실에 근무하는 의사를 말하며, 뇌졸중 집중치료실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없음(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

나. 전담의는 24시간 뇌졸중 환자를 돌보며 뇌졸중 집중치료실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함

다. 전담의 인력가산은 전분기(전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지) 동안 전담의를 배치한 경우에 산정함

2. 현황통보 및 적용방법

가. 뇌졸중 집중치료실 전담의 가산을 산정하고자 하는 요양기관은 별지 제12호 서식에 의한 집중치료실 운영현황 신고서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기동안 전담의 유·무를 다음분기에 적용함

나. 전담의가 상주하지 않는 경우 및 현황신고서 상 전담의 유·무를 미제출한 경우에는 뇌졸중 집중치료실 전담의 가산을 산정할 수 없음(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

103(고위험임산부 집중치료실입원료 산정기준)고위험임산부 집중치료실 입원료는 별도의 고위험임산부 집중치료실(Unit)을 신고·운영하는 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 다음의 요건을 모두 갖추고 고위험임산부 집중치료실(Unit)에서 고위험임산부를 집중치료한 경우 인정함

- 다 음 -

가. 산정기관

분만실 및 신생아중환자실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의 및 소아과 전문의가 각각 1인 이상 상근하는 기관

나. 인력

고위험임산부 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균 병상 수 대비 1.5:1 이하

다. 장비

(1) 고위험임산부 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비

- 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링할 수 있는 시스템을 갖추어야 함)

- 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기

(2) 병상당 갖추어야 하는 장비

- 중앙공급식 의료가스시설

- 모니터링 장비(분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 등)

- 지속적 수액 주입기(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

가3-1 집중치료실 입원료 가3-2 고위험임산부 집중관리료

 

104(고위험임산부 집중치료실 입원료 및 집중관리료 급여기준)1. 고위험임산부 집중치료실 입원료 및 고위험임산부 집중관리료는 다음 중 하나 이상에 해당되는 임산부로서 집중치료가 필요하다고 의사가 판단한 경우에 인정함

- 다 음 -

가. 자궁 수축 검사상 20분동안 4회 이상 또는 1시간 동안 8회 이상의 자궁수축이 관찰된 임신 34주 이내의 조기진통

나. 임신 34주 이내의 조기 양막파열

다. 자궁경부무력증으로 응급수술 전·후 경과관찰을 요하는 경우

라. 중증 전자간증 또는 자간증

마. 양수과소증 또는 양수과다증

바. 자궁내 발육지연

사. 쌍태간 수혈증후군 환자

아. 산과적 출혈

자. 38도 이상의 고열이 있는 임산부

2. 상기 적응증에 해당함에도 집중치료가 아닌 단순 분만을 위해 대기 또는 검진만을 위해 내원한 경우에는 산정할 수 없음(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

 

가3-2 고위험임산부 집중관리료

 

105(고위험임산부 집중관리료 산정기준)1. 고위험임산부 집중관리료는 ‘고위험임산부 집중치료실 입원료 및 집중관리료 급여기준’에 해당하나 ‘고위험임산부 집중치료실 입원료 산정기준’을 충족하지 못한 경우, 다음의 요건을 갖추고 고위험임산부를 집중치료한 경우에 인정함

- 다 음 -

가. 산정기관

분만실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의가 1인 이상 상근하는 의료기관

나. 장비

- 의료가스시설

- 분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기

- 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기

- 지속적 수액 주입기

2. 단, 고위험임산부 집중치료실을 운영하나 불가피하게 고위험임산부 집중치료실(unit) 외에서 고위험임산부를 집중치료한 경우에도 고위험임산부 집중관리료를 인정함

3. 산정횟수

고위험임산부 집중관리료는 1일 1회 산정하며, 입원 환자의 경우에는 입원기간 중 7회 이내로 산정함. 단, 동일날 고위험임산부 집중치료실 입원료와 동시에 산정 할 수 없음(고시 제2017-177호, ’17.10.1. 시행)

제4절 응1 응급의료 관리료

 

38 (응급의료관리료 산정기준) 응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 “가”항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 “초일에 한하여”의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)

 

39 (퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법) 1. 퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.

2. 다만, 응급실 내원 시 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되어 중증응급환자 진료구역(응급환자 진료구역)에 입실하여 진료받은 경우는 '입원환자 본인부담액' 산정방법에 따름.(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)

 

가4 무균치료실 입원료

 

40 (무균치료실 입원료 산정기준) 조혈모세포이식 환자를 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제3조 제2항 제1호의 기준에 적합한 무균치료실에 격리하여 치료한 경우 적정 입원기간은 전처치(Conditioning)기간부터 이식 후 연속 3일간 ANC가 1000/㎣ 이상 될 때까지를 원칙으로 하되, 환자상태에 따라 추가 인정함.

(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)

 

가6 낮병동 입원료

 

41 (입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점) 1. 원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함.

2. 낮병동 입원료의 경우는 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)

　

42 (낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법) 건건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다-(2)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.(고시 제2014-141호, '14.9.1. 시행)

　

43 (낮병동 입원료 산정방법) 낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치․수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

44 (밤병동 수가 산정방법) 정신의학적 재활치료에 유용한 밤병동(Night Hospital)은 회복 중이거나 또는 경한 만성적 증상을 가진 환자가 사회생활을 하면서 이용하는 병원으로 진료수가는 가6 낮병동 입원료에 준용하여 산정함.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

 

가7 신생아 입원료

 

45 (다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료 신생아별 각각 인정 여부) 다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유 간호관리료는 신생아별로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

 

가8 협의진찰료

 

73 (입원중 협의진찰료 급여기준) 1. 산정기준

협의진찰료는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 의사의 견해나 조언을 얻는 경우 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.

2. 진료과목당 또는 세부전문과목(분야)당 산정횟수

가. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 5회 이내

다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 협진이 필요한 경우 추가산정 가능

(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)

나. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 3회 이내

다. 병원·한방병원·치과병원

: 입원기간 중 30일에 2회 이내

라. 요양병원·의원·한의원·치과의원·보건의료원

: 입원기간 중 30일에 1회(고시 제2016-99호, ’16.7.1. 시행)

 

가8-1 집중영양치료료

 

74 (집중영양치료료 [Therapy by Nutrition Support Team] 급여기준) 집중영양치료료(Therapy by Nutrition Support Team)는 아래 '나'의 집중영양치료가 필요하다고 판단된 환자에게 담당의사의 의뢰에 따라 집중영양치료팀이 영양치료를 계획ㆍ재평가ㆍ모니터링하고, 담당의사가 경장영양 또는 정맥영양을 처방한 경우에 산정하되, 아래와 같은 요건을 모두 충족하여야 함.

가. 대상자: 상급종합병원 또는 종합병원에 입원한 환자

나. 집중영양치료가 필요한 환자 대상: 다음의 1개 이상에 해당하는 경우

(1) 혈중 알부민 ≤ 3.0 g/dl 인 경우

(2) 경장영양을 받고 있는 경우

(3) 정맥영양을 받고 있는 경우

(4) 중환자실에서 집중치료중인 경우

(5) 진료담당의사의 의학적 소견에 따라 집중영양치료가 필요하다고 판단된 경우

(6) 성장곡선 체중 기준 5 percentile 미만인 경우(소아만 해당)

다. 집중영양치료팀구성: 다음의 인력을 각 1인 이상씩 포함하여 4인 이상으로 구성하여야 함. 다만, 집중영양치료팀당 1인 이상은 집중영양치료 업무만을 전담하여야 함

(1) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 전문의

[소아의 경우는 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 소아청소년과 전문의 또는 소아외과 전문의]

(2) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 간호사

(3) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 약사

(4) 상근하는 임상영양사

라. 산정횟수 등: 환자 당 주1회 산정하되, 집중영양치료팀당 1일 30인 이내로 산정

마. 기타: 환자의 영양에 관한 모든 자료는 의무기록으로 남겨야 함(고시 제2014-126호, '14.8.1 시행)

 

가9 중환자실 입원료

 

46 (일반병원에서 중환자실로 전실되거나 일반병실과 중환자실을 이중으로 사용하는 경우의 입원료 산정방법) 기준병실에서 입원진료 중 환자 상태 등에 따라 집중치료가 필요하여 중환자실로 전실된 경우는 가9 중환자실 입원료를 산정하되, 전실하는 당일에 한하여 수진자가 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정함.

또한 환자가 집중치료를 위하여 중환자실로 전실된 경우에는 종전에 사용하던 입원실을 다른 환자 입원을 위하여 비워 주어야 함이 원칙이나, 환자상태의 호전을 대비한 기준 병실의 확보 또는 보호자 대기사용 등의 목적으로 그 비용을 별도 부담함을 요양기관측에 요청하여 병실을 계속 사용한 경우에는 그 환자 가족이 그 병실을 계속 사용함에 따라 요양기관측은 다른 환자를 입원시키지 못한 손실을 보전할 방법이 없으므로 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함.(고시 제2007-81호, ’07.10.1. 시행)

　

47 (신생아 중환자실 입원료 산정을 위한 신생아의 범주에 대하여) 삭제(고시 제2016-204호, '16.11.1.시행)

 

48 (신생아 중환자실 입원료 급여기준) “신생아(생후 4주 이내) 중환자실 입원료” 의 급여기준은 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

가. 적응증

1) 재태기간 34주미만 혹은 출생체중 1,750ｇ이하의 저체중출생아

가) 수유가 가능하고 체중이 2,000ｇ이 되는 때까지 인정

나) 특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정

2) 신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, 체외순환막형산화요법(ECMO) 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정

3) 재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과 신생아에서 아래 중 하나이상에 해당하여 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정

- 아 래 -

가) 산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제

나) 신생아의 활력 징후에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형 등의 복잡한 문제

다) 산모의 질환이 태아에 영향을 끼친 경우

라) 신경계 질환

마) 신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환

바)중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우

사) 순환기계 이상

아) 급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크

자) 급성대사장애

차) 신부전, 핍뇨, 혈뇨

카) 혈액질환

타) 신생아감염증

파) 위장관질환

하) 미숙아, 저체중출생아에서 잘 생기는 중요 합병증

거) 수술후 중환자실 관리가 필요한 경우

4) 미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기 ‘3)의 가)~거)’에 해당하는 경우

<삭 제>

 

5) 상기 ‘1)~4)’에 해당되지는 않으나 재태기간 35주 미만 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함 (산정코드 두 번째 자리에 1로 기재)

6) 상기 ‘1)~5)’에 해당하지 않으나 신생아 중환자실에 입원하고 있는 경우 신생아 중환자실 입원료의 30%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 2로 기재)

 

나. 기타

신생아 중환자실에서 치료받던 신생아가 치료도중 생후 4주가 경과한 경우나 ‘가. 4)’로 재입원한 경우에는 퇴실시까지 신생아 중환자실 입원료를 산정함. 다만, 교정연령이 만 1세를 초과하는 경우, 그 이후는 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재).(고시 제2016-204호, '16.11.1.시행)

 

49 (중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준) 중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 중환자실 병상 기준

간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함.

나. 전담간호사 기준

중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1개월이상 장기 유급 휴가자 또는 연속적 부재기간이 1개월이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

(1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함.

(2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함.

(3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법

(1) 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함.

(2) 등급산정은 '신생아 중환자실', '소아 중환자실‘, ’일반 중환자실', 로 나누어 각각의 병상수 및 전담간호사수로 산정함.

(3) 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 미제출기관은 중환자실 차등제 최저등급 간호관리료를 적용함

다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함. (고시 제2015-155호, '15.9.1. 시행)

 

50 (신생아 중환자실 전담전문의의 적용 기준) 1. 전담전문의의 기준

(1) 전담전문의는 당해 요양기관에 전속된 소아청소년과 전문의로서 신생아 중환자실에 근무하는 의사를 말하며 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의를 배치하여야 함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 레지던트를 배치하는 경우도 가능함.

(2) 전담전문의는 24시간 신생아 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함.

2. 전담전문의 현황통보

신생아 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규, 변경, 분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야하며, 직전분기동안 전담전문의 유·무를 다음 분기에 적용하고 전담전문의가 상주하지 않는 경우에는 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 최저등급 간호관리료를 적용함. (고시 제2018-101호, ’18.7.1. 시행)

 

51 (일반 또는 소아 중환자실 전담의의 적용 기준) 1. 전담의의 기준

가. 전담의란 당해 요양기관에 소속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 중환자실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없음.

나. 전담의는 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함

다. 전담의 인력가산은 전담의가 배치된 해당 unit에만 산정하며, 전분기(전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지) 동안 배치한 경우에 산정함.

라. 전담전문의는 아래의 요건을 충족한 경우 인정함

(1) 근무시간: 1일 주간(day time) 8시간 이상, 1주간(week) 5일이상 중환자실에 근무하여야 함

(2) 근무조건: 중환자실 근무 배치 시간 동안 타 업무 병행 및 근무 기간 동안 교대근무 불가

- 다만, 부득이한 경우 1일 4시간, 주 2일 이내 외래진료업무 수행 가능

(3) 대체전문의: 전담전문의의 평일이 포함된 휴가, 출장 등의 경우 대체전문의를 두어야 하며, 대체전문의는 전담전문의의 근무조건 준수

(4) 전담전문의가 상주하지 않는 시간(야간 및 주말, 공휴일 등 포함)의 경우 전담 전문의의 지도하에 중환자실에 근무하는 전공의 이상의 전담의를 배치하여야 함

(5) 전담전문의 가산은 전담전문의가 배치된 해당 unit에만 산정하며, unit별 30병상당 1인 이상의 전담전문의를 확보하여야 산정 가능함.

2. 현황통보 및 적용방법

가. 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기동안 전담의 유·무를 다음 분기에 적용함.

나. 전담의가 상주하지 않는 경우 및 현황통보서상 전담의 유·무를 미제출한 경우에는 중환자실 전담의 가산을 산정할 수 없음.(고시 제2015-155호, '15.9.1. 시행)

 

가10 격리실 입원료　

 

52 (렙토스피라 상병에 격리실 입원료 인정여부) 삭제 (고시 제2018-193호, '18.10.1 시행)

 

53 (크로이츠펠트-야콥병(CJD) 환자의 격리실 입원료 급여기준) 크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD) 환자는 격리의무가 없는 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으므로 격리실 입원료는 인정하지 아니하나, 확진을 위하여 뇌조직 검사를 시행하는 경우에는 가10 격리실 입원료를 인정함. 이때 합병증이 없는 경우에는 격리실 입원을 2주 범위 내에서 요양급여함.(고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)

 

54 (반코마이신내성장알균(VRE) 양성 환자의 격리실 입원료 급여기준) 반코마이신내성장알균(Vancomycin-resistant Enterococcus, VRE) 양성인 환자는 ‘격리실 입원료 급여기준(일반원칙)’에 따라 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 산정하되, VRE 양성여부를 판단하는 기준은 다음과 같음.

- 다 음 -

가. 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 자가 배뇨, 인공항문 부위 등)에서 실시한 배양검사 또는 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과 VRE 양성으로 확인된 경우

나. 배양검사와 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과가 상이한 경우 배양검사 결과에 따라 산정(고시 제2018-185호, '18.11.1. 시행)

 

55 (호흡기 결핵의증에서의 격리병실료 급여여부) 삭제 (고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)

 

56 (격리실 입원료 급여기준) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(가) 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에 대한 급여기준은 다음과 같음.

- 다 음 -

가. 급여대상

1) ANC가 500/mm³이하인 환자에서 담당의사가 감염 위험이 있다고 판단하는 경우

2) 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(Graft Versus Host Disease, GVHD)이 발생한 경우

3) 후천성면역결핍증(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 환자

 

나. 격리기간

1) 상기 가.1): ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지

2) 상기 가.2): GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지

3) 상기 가.3): 면역기능이 현저히 회복될 때까지

 

다. 상기 급여기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 사례별로 요양급여함.(고시 제2018-185호, '18.11.1. 시행)

 

75 (격리실 입원료 급여기준[일반원칙]) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(나) 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에서의 격리실 입원료는 진료상 입원이 반드시 필요한 경우에 산정하되, 다음의 경우 요양급여함.

- 다 음 -

가. 급여대상

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군감염병

2) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2군감염병 중 디프테리아, 백일해, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진, 폴리오, 수두

3) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제3군감염병 중 결핵, 성홍열, 탄저, 수막구균성수막염, 인플루엔자

4) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제4군감염병 중 중동호흡기증후군(MERS), 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

5) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 지정감염병 중 수족구병, 로타바이러스 감염증, 노로바이러스 감염증

6) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 의료관련감염병

7) 기타 감염병: C. difficile, 파종성 대상포진, 옴

8) 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

 

나. 격리기간

1) 상기 가.1) ~ 3)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.4)에 해당하는 질환 중 중동호흡기증후군(MERS)은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

3) 상기 가.5)에 해당하는 질환 중 수족구병은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 로타바이러스 감염증과 노로바이러스 감염증은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

4) 상기 가.6)에 해당하는 질환은 미생물학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 주 1회 이상 실시한 감수성검사 결과에서 연속 3회 음성이 나타날 때까지. 다만, 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 VRE, VRSA(VISA포함), CRE는 감시배양에서 2~3회 음성(1-2일 간격)이 나타날 때까지

5) 상기 가.7)에 해당하는 질환 중 C. difficile은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 파종성 대상포진과 옴은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

6) 상기 가.8)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

(고시 제2018-185호, '18.11.1. 시행)

 

76 (음압격리실 입원료 급여기준) 음압격리실 입원료는 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하되 공기감염을 예방하기 위하여 음압을 유지할 수 있는 시설기준을 갖춘 음압격리실에서 격리하여 치료한 경우에 산정하며 다음의 요건을 충족한 경우 요양급여함.

- 다 음 -

가. 급여대상

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병 중 홍역, 수두, 결핵, 중동호흡기증후군(MERS)

2) 기타 감염병: 파종성 대상포진

3) 기타 공중보건상의 문제로 음압격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

 

나. 격리기간

1) 상기 가.1), 2)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.3)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

 

다. 시설기준

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따라 질병관리본부의 ｢국가지정 입원치료병상 운영과 관리지침」에서 정한 “음압 입원치료(격리)병상 시설기준”을 준용함.

2) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 반드시 준수해야 함.

구분		시설기준
공조시설	급기설비	외부병원체 인입차단을 위한 충분한 성능을 가진 필터설치 또는 공기 역류를 방지할 수 있는 기능(airtight back draft damper) 설치
	배기설비	· 충분한 성능을 가진 필터(HEPA filter 99.97%이상) 설치 · 공기 유입구 및 사람들이 밀집된 지역과는 멀리 떨어진 외부로 배출 · 역류로 인한 감염확산방지를 위해 각 실별 배기 HEPA filter 또는 역류방지를 위한 댐퍼(airtight back draft damper) 설치
	음압제어	실간 음압차 -2.5pa(-0.225mmAq)이상을 유지
	환기	시간당 환기횟수(air change per hour, ACH) 적어도 6회 이상, 가능하면 12회 이상
벽 및 천장, 창･문		실내의 공기가 실 밖으로 흘러나가지 않는 구조여야 함
화장실･샤워실		병실 내부에 화장실과 샤워실이 있어야 함

 

3) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 요양기관의 건물 구조 변경 불가 등의 정당한 이유가 있는 경우 예외를 인정할 수 있음.

구분	시설기준
넓이 등	· 1인실의 경우 15㎡이상, 병상 수 추가 시 병상 수 반영 · 전실을 설치하여야 함
천장 높이	2.4M 이상
출입구역 폭	1.2M 이상

(고시 제2018-185호, '18.11.1. 시행)

 

107 (격리실에서 별도 수가 산정하는 마스크 인정기준)수술용 마스크 중 외과용으로 진료 및 치료시 감염예방 목적으로 사용하는 것으로 탄성이 있는 끈으로 구성되며 머리에 고정하는 형태이여야 하며 0.3마이크론 입경물질(Particulate Matter)에 대하여 최소 분진포집 효율이 95% 이상이 되어야 함(고시 제2017-263호, 2018.1.1 시행)

 

 

가11 의약품 관리료

 

57 (의약품 관리료 산정기준) 1일 내원하여 2개이상의 진료과목에서 진료를 받고 각각 투약한 경우의 외래환자 의약품관리료는 동일 환자가 2개이상 전문과목 전문의가 각각 상근하는 의료기관에서 다른 상병으로 전문과목별로 진찰료를 받은 경우에는 이를 별도의 방문과 진찰로 보아 진찰료를 각각 산정하고 있으므로 외래환자 의약품관리료도 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

　

58 (의약품 관리료 산정방법) 의약품관리료는 실제 투약이 이루어진 경우에 산정하되 종별가산율이나 소아가산은 적용하지 아니하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 외래환자로 간주하여 외래환자 의약품관리료로 산정하되, 라1 퇴원환자조제료 ‘주1’에 의거 퇴원 익일부터 산정함.(고시 제2011-71호, '11.7.1 시행)

　

59 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 의약품관리료 산정방법) 타 법령에 의거 입원진료를 받고 있던 환자(산재, 자동차보험 등) 또는 일반으로 입원진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함.

아울러, 입원진료를 받고 있던 의료급여 수급권자가 건강보험 가입자 또는 피부양자가 될 경우, 의약품관리료는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 연계하여 퇴원일을 기준으로 일괄 청구하여야 하나, 진료비 보상 주체가 다르고, 의료급여 정신건강의학과 정액의 경우 의약품관리료 등 제반비용이 포함되어 있어 이를 연계하여 계산할 경우 중복산정 되는 바, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에도 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함.

(고시 제2012-39호, '12.3.27. 시행)

　

60 (건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법) 입원기간 중 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

 

가11-1 혈액관리료

 

72 (혈액관리료 [Blood Management Fee] 급여기준) 혈액관리료(Blood Management Fee)는 안전한 수혈을 위해 아래와 같은 인력·시설·장비 및 운영체계를 모두 갖춘 요양기관에서 혈액을 관리하는 경우에 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 인력

(1) 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과전문의 1인 이상

(2) 혈액은행 업무를 담당하는 임상병리사가 3인 이상이어야 하며, 이 중 1인은 혈액은행 업무만을 전담하여야 함.

※ 상기 (1),(2)의 인력이 상근하여야 하며, 임상병리사의 경우는 교대 근무 등을 통해 24시간 혈액은행이 가동될 수 있어야 함.

나. 시설ㆍ장비

(1) 시설: 혈액 및 혈액성분제제를 24시간 관리·공급할 수 있는 혈액은행

(2) 장비: 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 전용해동기, 혈소판교반기 각 1대 이상씩 설치토록 함. 다만, 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 혈소판교반기에는 모두 온도 감시·기록·경보 장치가 있어야 함

다. 운영체계

(1) 수혈관리 위원회 구성: 다음의 인력이 1인 이상 상근하여야 함.

- 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과전문의(위원회 관장)

- 혈액은행 업무만을 전담하는 임상병리사

- 혈액에 관한 지식이 있다고 인정되는 내과계 전문의와 외과계 전문의

- 수술부서를 담당하는 부서에서 추천하는 마취통증의학과 전문의

- 직접적으로 수혈관리 업무를 수행하는 간호사

- 기타 당해 요양기관의 장이 필요하다고 인정하는 자 등

(2) 수혈관리위원회 운영방법

- 연 2회 이상 정기회의를 개최하고, 회의기록을 작성·보관하여야 함

(3) 기 타

- 혈액관리료를 산정하는 요양기관은 혈액안전감시를 위해 질병관리본부에서 구축하여 위탁운영하는 한국혈액안전감시체계에 가입하여야 함.(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행)

 

가12 보육기

 

61 (중환자실 입원료 산정시 가12 보육기 사용료 별도 산정여부) 중환자실에 입원중인 신생아에게 보육기를 사용하여 집중치료시 가9나 신생아 중환자실 입원료와 가12 보육기료는 각각 산정함.(고시 제2007-81호, ’07.10.1. 시행)

 

62 (보육기료 산정방법) 보육기료는 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1부 Ⅱ-1항의 규정에 의거 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 적용이 가능함. 또한 보육기료는 [질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 산정한다]라고 규정하고 있으므로 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 라의 기준에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제일수대로 산정함.(고시 제2016-214호, '16.12.1. 시행)

 

63 (보육기 인정기준) 삭제.(고시 제2018-3호, ’18.4.1. 시행)

 

가13 가정간호

 

64 (가정간호의 요양급여 대상자 범위) 가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.

예시)수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압․당뇨․암 등), 만성 폐쇄성 호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자(고시 제2005-61호, ’05.9.15. 시행)

 

가14 만성질환 관리료

 

65 (만성질환관리료 산정방법) 만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내 (단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.(고시 제2005-44호, ’05.7.1. 시행)

 

가15 다학제 통합진료료

 

71 (다학제 통합진료료 [Multidisciplinary Care] 급여기준) 다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.

 

- 다 음 -

 

가. 급여대상

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀난치성질환자(별표4), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시

 

나. 산정기관

1) 상급종합병원

2) 종합병원

다. 산정기준

1) 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함

2) 다학제통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

 

라. 산정횟수

질환별 환자 당 3회 이내로 인정함. 다만, 소견서를 참조하여 2회 이내로 추가 인정할 수 있음 (고시 제2017-249호, ’18.1.1. 시행)

 

 

66 (신생아의 질병치료를 위해 진료를 받은 경우 요양급여비용 청구방법) 삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

67 (내과질환자 입원진료시 입원료 가산 산정 사유) 삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

68 (치과대학 부속 치과병원의 입원료 산정방법) 삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

 

69 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 근육병환자의 기준) 삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

70 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 소아암환자의 기준) 삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

 

가16 심장통합진료료

 

87 (심장통합진료료 인정기준) 심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환, 말기 심부전 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 기준을 모두 충족한 경우 인정함.

 

가. 산정기관

순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(IABP, Intraaortic Balloon Pump, 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함.

 

나. 산정방법

(1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함.

 

(2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함. (고시 제2018-193호, ’18.9.28. 시행)

 

가17 회복관리료

 

80 (회복관리료[Fee of Postanesthesia Care] 인정기준) 회복관리료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 회복실에서 회복관리를 시행한 경우 인정함

가. 산정기준

(1) 인력

(가) 회복실의 회복관찰 업무를 총괄하는 상근하는 마취통증의학과 전문의가 1인 이상

(나) 회복실 내 환자 회복관리 업무만을 전담하는 간호사가 2인 이상 (정규직 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자를 말함)

(2) 장비

(가) 회복실내에 반드시 갖추어야 하는 장비

- 병상당 기본시설(산소공급장치, 흡인기)

- 모니터링 장비: 말초산소포화도측정기, 심전도감시기, 비침습적 혈압측정기, 호기말이산화탄소분압감시기

- 체온조절기

- 호흡보조 장비 등(Nasal prong, Facial Mask, Ambu bag set)

- 응급장비(기도삽관 장비 일체)

(나) 필요시 즉시 사용가능하도록 수술실 또는 회복실에 갖추어야 하는 장비

- Emergency Cart

- 인공호흡기

- 제세동기

나. 산정대상

[바2가(1)] 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취 또는 [바2가(2)] 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취 후 회복관리만을 목적으로 별도로 설치된 회복실에서 15분 이상 집중 회복관리를 한 경우

다. 기타

회복관리가 종료되기 전에 출혈 등의 이유로 재수술 후 회복실에 다시 입실하여 회복관리가 이루어진 경우에는 회복관리료는 1회만 산정함. (고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

가18 외래 항암주사관리료

 

81 (외래 항암주사관리료[Fee for Management of Outpatient Chemotherapy]의 인정기준) 외래 항암주사관리료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함.

가. 산정대상

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록 암환자(V027)에 대하여 외래 진료가 이루어진 경우

나. 산정기준

(1) 외래주사실에서 항암제를 정맥내점적주입 방법으로 투여 받는 환자에게 최소한 30분 이상 관찰한 경우 1일 1회 산정함

(2) 동일에 입원료를 산정하는 경우에는 입원료에 이미 관리비용 등이 포함되어 있으므로 별도로 외래 항암주사관리료를 산정할 수 없음. (고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

가19 항암화학요법 부작용 및 반응평가료

 

82 (항암화학요법 부작용 및 반응평가료[Fee for Chemotherapy and Side Effects/Response Evaluation] 인정기준) 항암화학요법 부작용 및 반응평가료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함.

가. 산정대상

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록 암환자(V027)

나. 산정기준

(1) 항암화학요법 시행 전 치료를 계획하고, 투여 전 용법, 부작용, 기타 유의점이 담긴 문서를 환자 또는 보호자에게 제공 및 설명 후 동의서를 받아야 하며, 부작용 및 반응평가의 평가내용 및 결과를 진료기록부에 기재하여야 함.

(2) 부작용평가는 NCI-CTC를 기준으로 실시하며, 종양반응평가는 평가도구(WHO, RECIST, IPSS Criteria), 유전학적․세포학적 반응평가 등을 이용하여 실시함.

다. 산정횟수

동일 항암화학요법당 부작용평가, 종양반응평가시 각각 1회만 산정함.

 

*NCI-CTC= National Cancer Institute's Common Toxicity Criteria

*WHO= World Health Organization

*RECIST= Response Evaluation Criteria in Solid Tumor

*IPSS= International Prognostic Scoring System (고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

 

가20 정신의학적 집중관리료

 

83 (폐쇄병동 집중관리료 인정기준) 폐쇄병동 집중관리료는 상급종합병원 또는 종합병원에 설치된 정신건강의학과 폐쇄병동에 입원한 경우 1일 1회 인정함.(정신건강의학과 폐쇄병동은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로써, 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 의미함.) (고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)

 

84 (격리보호료 인정기준) 격리보호료는 아래와 같이 인정함.

가. 산정대상

- 상급종합병원 또는 종합병원에 설치된 정신건강의학과 폐쇄병동에서 정신의학적 응급처치 후 또는 자해․타해의 위험성이 높아 반드시 격리치료가 필요하다고 정신건강의학과 전문의가 판단한 경우

(정신건강의학과 폐쇄병동은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로써, 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 의미함)

나. 산정기준

- 폐쇄병동 내에 입원병실이 아닌 별도로 격리목적으로 설치된 1인 격리공간에서 격리관찰을 6시간 이상 시행한 경우 1일 1회 산정하며, 치료기간 중 7회 이내로 인정함. (고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)

 

가-21 치과 집중관리료

 

85 (치과 집중관리료 산정방법) 가-21 치과 집중관리료는 치과대학부속치과병원 외래에서 외래 중증감염의 위험으로부터 환자의 안전을 위해 시설·장비를 갖춘 경우에 산정하며, 다음의 요선을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 대상

별도의 unit으로 운영하는 외래 처치실에서 ‘집중관리료 분류항목’을 실시한 경우

집중관리료 분류항목
자-24	(N0241)
자-24-1	(N0242, N0243, N0244, N0245, N0246, N0247)
자-24-2	(N0249)
자-105	(O1050)
자-107	(O1070)
자-220	(Q2201)
차-41	(U4415, U4416, U4417)
차-43	(U4430)
차-45	(U4454, U4455, U4456, U4457)
차-46	(U4464, U4465, U4467)
차-53	(U4533, U4534, U4535)
차-56	(U4561, U4562, U4563, U4564)
차-59	(U4591, U4592)
차-62	(U4621, U4622)
차-71	(U4711, U4712)
차-72	(U4721, U4722)
차-73	(U4731, U4732)
찬-11	(UB126, UB128)

 

나. 시설·장비

(1) 멸균수세(滅菌水洗), 수술용 피복 등을 위한 시설을 갖추어야함

(2) 치실과 처치실간 벽으로 구획되어야 하며, 하나의 처치실에는 하나의 처치대(dental chair)만 두어야함

(3) 환자의 안전을 위한 산소공급장치 등의 장비를 갖추어야함

다. 증빙서류 제출

요양기관은 치과 집중관리료 실시 이전에 건강보험심사평가원에 상기 나.에 관한 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여 제출하여야함(고시 제2015-155호, ’15.9.1. 시행)

 

가-21-1 치과 안전관찰료

 

86 (치과 안전관찰료 산정방법) 가-21-1 치과 안전관찰료는 치과대학부속치과병원 외래에서 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 대상

(1) 장애인: 장애인복지법에 따라 등록되어 있는 뇌병변장애인, 지적장애인, 자폐성장애인, 정신장애인

(2) 파킨슨환자: 산정특례 대상자(V124)

(3) 치매치료제 복용 중인 중증치매환자

 

나. 수가산정방법

(1) 가-21-1 가.(단순 안전관찰료)는 행동조절 등을 실시하여 처치 및 수술을 시행한 경우

(2) 가-21-1 나.(복합 안전관찰료)는 바-1-가 정맥 전신마취, 바-1-다 감시하 전신마취, 바-2-가(1) 기관내삽관에 폐쇄순환식 전신마취, 바-2-가(2)마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취를 실시하여 처치 및 수술을 시행한 경우

(3) ‘단순 안전관찰료’와 ‘복합 안전관찰료’ 동시 실시 시 ‘복합 안전관찰료’만 인정함

(4) ‘가-21-1(치과 안전관찰료)’과 ‘가-17(회복관리료)’ 또는 ‘바-1-다(감시하 전신마취)’를 동시에 산정할 수 없음

 

다. 산정횟수

가-21-1(치과 안전관찰료)은 월 2회(매월 초일부터 월의 말일)까지 산정함

라. 시설·장비 및 인력 기준

(1) 시설·장비

별도의 unit으로 운영하는 처치실에 다음에 요건을 모두 충족해야 함

- 안전처치실: 산소공급장치와 전신마취 장비를 갖추어야 함

-회복관찰실: 병상, 회복관찰을 위한 장비(Monitor기계 등)를 갖추어야 함

(2) 인력

마취통증의학과전문의 1인 이상 근무

(3) 요양기관은 치과 안전관찰료 실시 이전에 건강보험심사평가원에 상기 (1), (2)에 관한 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여 제출하여야함

 

제22절 가23 교육·상담료

 

88 (교육·상담료 급여기준) 교육ㆍ상담료는 교육ㆍ상담 등을 통해 환자가 자신의 질환 및 치료과정을 이해하여 합병증 예방 등 자가 관리를 할 수 있도록 지속적인 관리체계를 수립한 경우로서, 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.

 

- 다 음 -

 

가. 대상환자(질환)

1)~4)에 해당하고 진료담당의사가 치료효과를 높이기 위하여 교육 필요성을 인정하는 경우

 

1) 암환자

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 중 등록 암환자에 해당하는 상병의 환자

2) 심장질환

“한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 I20~I25, I05~I08, I31.0, I31.1, I31.9, I32.8, I34~I37, I42~I50, I51.0, I51.3, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7, Q20~Q26, Z95.9에 해당하는 환자

3) 장루요루

가) 지속적인 장루 또는 요루 유지가 필요한 환자

나) 자연적으로 형성된 루(fistula)를 통해 분변(뇨) 배출이 이루어지는 환자

4) 만성신부전

가) 투석이 필요 없는 환자 : 투석이 필요 없는 만성신장병 3기, 4기, 5기에 해당하는 환자

나) 복막투석 : 지속적인 복막투석을 처음 실시하는 환자

다) 혈액투석 : 혈액투석을 처음 실시하는 환자

나. 교육내용 및 방법

1) 일반사항

관련 학회 등에서 제시한 표준 교육자료를 이용하여 교육팀, 교육의 내용·횟수·간격 등이 미리 계획된 교육프로그램에 의해 질환의 치료 및 합병증 예방 등 자가관리를 할 수 있는 포괄적인 내용을 교육하며, 교육프로그램 일부내용의 반복교육 및 추후관리를 포함함.

 

2) 필수교육내용

가) 암환자

(1) 항암화학요법 : 암 질환에 대한 이해, 항암화학요법의 목적, 치료 계획, 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(2) 방사선치료 : 암 질환에 대한 이해, 방사선치료의 목적, 치료 계획, 치료 전-후 주의사항, 관련 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(3) 수술 후 : 암 질환에 대한 이해, 수술 치료의 목적, 수술 후 치료계획, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 일반적인 식사로의 진행방법

나) 심장질환 : 심장질환에 대한 이해, 약물요법의 목적, 치료 계획, 심장 수술·시술의 종류 및 방법, 응급상황에 대한 대처방법, 일상생활관리, 식이관리

다) 장루요루 : 장루요루에 대한 이해, 장루요루 기구의 종류 및 교환 방법, 장루요루 주위 피부 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

라) 만성신부전

(1) 투석이 필요 없는 환자 : 만성신부전에 대한 이해, 신대체요법 종류 및 방법, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(2) 복막투석 : 만성신부전에 대한 이해, 복막투석 원리 및 투석액 교환 방법, 도관 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

(3) 혈액투석 : 만성신부전에 대한 이해, 혈액투석 원리 및 방법, 혈액통로 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

3) 교육방법

가) 암환자(항암화학요법), 장루요루, 만성신부전(복막투석, 혈액투석) : 개별 교육하는 것을 원칙으로 함

나) 암환자(방사선치료, 수술 후), 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자) : 개별·집단 교육을 선택 또는 혼합하여 실시할 수 있음

 

다. 교육팀

1) 일반사항

의사, 간호사, 영양사, 약사 등 관련 분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 교육프로그램 전반을 관리하는 코디네이터를 1인 이상 두어야 함.

 

 

2) 교육팀 자격요건

가) 의사 : 해당분야 전문의(세부 전문의 포함) 또는 진료담당 전문의

나) 간호사

(1) 암환자 : 의료법 제78조에 따른 종양전문간호사 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(2) 심장질환 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(3) 장루요루 : WOCN(Wound, Ostomy, Continence-Nursing, 상처장루실금간호사) 교육과정을 이수한 자 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(4) 만성신부전 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

다) 영양사 : 국민영양관리법 제23조에 따른 임상영양사

라) 약사 등 : 교육프로그램 상 필요하다 판단되는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

 

라. 교육 환경

교육이 원활히 이루어질 수 있는 별도의 공간을 확보하여야 함.

 

마. 교육시간

교육프로그램은 프로그램별 특성을 고려하여 교육팀원 중 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하되, 총 교육 시간은 다음을 충족하여야 함.

1) 암환자, 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자, 혈액투석), 장루요루 : 80분 이상

2) 만성신부전(복막투석) : 200분 이상

 

바. 효과평가 등 관리

1) 교육ㆍ상담의 질 향상을 위해 교육프로그램별로 교육자, 교육내용 및 방법, 교육환경, 평가시기 등에 대한 만족도 조사 등의 효과평가를 하여야 함.

2) 교육프로그램별로 교육대상자, 교육시간, 내용, 방법, 교육자 및 효과평가 결과를 기록 관리하고, 교육 대상자가 교육 전 과정에 참석할 수 있도록 하여야 함.

 

사. 산정방법

1) 소아환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정할 수 있음

2) 암환자 교육·상담료는 원발암 기준으로 각각 1회만 산정하되, 항암화학요법이 변경된 경우는 항암화학요법 재교육을 추가 산정할 수 있음

3) 장루요루 교육·상담료는 부작용이나 합병증 등으로 인해 stoma의 위치 변경을 위한 수술이 이루어진 경우 재교육을 추가 산정할 수 있음(고시 제2018-193호, ‘18.9.28. 시행)

 

가25 감염예방·관리료

 

92 (감염예방·관리료 산정기준) 감염예방․관리료는 의료관련 감염 등 효율적인 감염예방 및 관리 프로그램 운영을 위하여 아래와 같은 인력 등 조건을 모두 갖춘 요양기관에서 감염예방․관리 활동을 실시하는 경우에 요양급여를 인정하며, 입원환자 입원 1일당 1회 산정함.

 

- 아 래 -

가. 감염관리실을 설치하여야 하고, 다음의 등급별 인력 수 기준을 모두 충족한 경우 다음 분기에 해당 등급의 수가를 산정함.

1) 1등급

(가) 감염관리 전담간호사는 분기별 평균 병상 수 대비 150:1 이하

(나) (가)를 충족하는 감염관리 전담간호사 중 아래의 조건 중 하나를 충족하는 간호사 수가 평균 병상수 대비 500:1 이하 (단, ’19년 9월 14일 까지는 병상수와 상관없이 최소 1명 이상)

(1) 감염관리 자격증 보유

(2) 감염관리실 근무경력 3년 이상

(다) 감염관리의사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1 이하(다만, 감염관리의사를 전담의사로 둘 경우에는 감염관리의사가 2인 있는 것으로 산정함)

2) 2등급

(가) 감염관리 전담간호사는 분기별 평균 병상수 대비 200:1 이하

(나) (가)를 충족하는 감염관리 전담간호사 중 아래의 조건 중 하나를 충족하는 간호사 수가 평균 병상수 대비 600:1 이하 (단, ’19년 9월 14일까지는 병상수와 상관없이 최소 1명 이상)

(1) 감염관리 자격증 보유

(2) 감염관리실 근무경력 3년 이상

(다) 감염관리의사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1 이하(다만, 감염관리의사를 전담의사로 둘 경우에는 감염관리의사가 2인 있는 것으로 산정함)

 

나. 요양급여는 다음의 조건을 충족하는 경우 감염예방․관리료를 산정할 수 있음.

1) 의료법 제58조에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관인증을 받아야 함

(가) 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’에 해당해야 함

(나) 의료기관 종별에 따른 ‘의료기관인증 조사기준집’의「감염관리」에 해당하는 장 및 ‘감염성 질환 및 면역저하환자 관리’, ‘유행성 감염병 관련 대응 체계’, ‘손위생 수행’에 해당하는 기준의 조사항목 전체 조사결과에서 ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함(단, ‘16.9.1 이후 인증조사를 받은 의료기관에 해당함).

2) 질병관리본부에서 운영하는 ‘전국병원감염감시체계(Korea Of Nosocomial Infection Surveillance, KONIS)'에 참여하여야 함. (단, 병원의 경우 ‘19.1월부터 적용)

 

다. 감염예방․관리료를 산정하는 기간 동안 다음과 같은 감염예방․관리 활동을 시행하여야 함.

1) 감염관리실은 감염관리위원회 운영을 하여야 하며, 위원회의 업무, 구성 및 운영은 의료법 시행규칙 제43조제2항, 제44조 및 제45조를 따름.

2) 전직원 대상의 감염관리 교육을 연 1회 이상 실시하고, 교육내용, 교육시간, 참석자를 포함하여 기록하여야 함.

3) 감염관리 지침(감염관리실 활동, 감염대책, 연간계획 수립․시행․평가, 실적분석․평가 및 경영진 보고․관련 직원 공유 지침, 부서별 감염관리, 환경관리, 세척․소독 및 멸균과정의 감염관리 등)을 마련하고, 의료기관의 감염관리 현황파악 및 개선활동을 위해 주 1회 정기적으로 순회를 실시하고 기록하여야 함.(고시 제 2018-19호, ’18.1.30. 시행)

 

93 (감염예방·관리료 산정기준)감염예방․관리료의 등급은 직전분기 평균 병상 수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사수에 따라 구분하며, 등급을 적용하기 위한 병상 및 인력기준은 아래와 같이함.

 

- 아 래 -

가. 병상 기준

1) 요양기관현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 격리병실, 무균치료실의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함.

2) 병상수는 전분기 매월 15일자 병상수의 3개월 평균값으로 계산(소수점 3자리에서 반올림)

 

나. 인력 기준

1) 감염관리 전담간호사는 요양기관에 소속되어 월 평균 주 40시간 이상 근무하는 간호사로서, 감염관리실 업무를 전담하여 근무하는 간호사를 의미함.

2) 감염관리 전담간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

3) 감염관리 자격증은 감염관리 전문간호사 자격증(보건복지부 주관) 또는 감염관리 실무전문가 자격증(대한감염관리간호사회 주관)을 의미함.

4) 감염관리의사는 요양기관에 소속된 상근 의사로서 월평균 주 20시간 이상 감염관리실 업무를 수행하고, 의료법에 따른 감염관리실 인력 보수교육을 매년 16시간 이수(’17.1월부터 적용)하면서, 아래의 조건 중 하나를 충족하여 감염관리 업무에 전문성을 가진 의사를 의미함.

(가) 감염내과 또는 소아청소년과 감염 분과 전문의

(나) 다음 조건을 모두 만족하는 전문의

(단, ’17년 9월 14일까지는 1,2호 중 하나만 만족하면 됨)

1. 감염관리실 근무경력 1년 이상

(단, 최근 5년 이내의 경력만 인정)

2. 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육 이수

(단, 최근 3년 이내의 교육만 인정)

5) 감염관리 전담의사는 상기 4)의 조건을 충족하는 감염관리 의사로서 월평균 주40시간 이상 감염관리실 업무를 시행함을 의미함.(단, 주 8시간 이내의 외래 진료 및 협진 가능)

6) 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사수별 재직일수의 합을 해당기간 일수로 나누어서 계산(소수점 3자리에서 반올림)

7) 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사 수는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

 

다. 인력 및 등급신청

감염예방․관리료를 산정하고자 하는 요양기관은 별지 제10호 서식에 의한 감염예방·관리료 산정현황을 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 감염예방․관리료를 산정할 수 없음. 다만, 기한내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 및 의사현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야함.(고시 제 2016-152호, ’16.9.1. 시행)

 

가26 야간진료·관리료

 

94 (야간진료관리료 산정 방법)

가26 야간진료관리료의 급여기준은 다음과 같이 함.

 

- 다 음 -

 

가. 적용대상

「「소아 야간‧휴일 진료(달빛어린이병원) 운영사업」에 따라에 달빛어린이병원으로 지정된 의료기관에서 지정된 요일의 운영시간(평일18~24시, 토·일·공휴일 0~24시의 범위 내에서 지정한 시간)에 만 18세 이하 소아청소년 환자를 진료한 경우에 산정함.

나. 산정방법

외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 초진진찰료(가-1가)의 “주5” 및 재진진찰료(가-1나)의 “주5”, “주6”, “주8”은 제외함

(고시 제2017-3호, ’17.1.1. 시행)

 

가28 야간 전담 간호사 관리료

 

95(야간전담간호사 관리료 산정방법) 서울특별시를 제외한 지역의 병원(상급종합병원, 종합병원, 요양병원은 제외한다) 중 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 6등급 이상이며, 야간전담간호사를 2명이상 확보한 경우 1일당 1회 산정함.(고시 제2017-58호, ’17.4.1. 시행)

 

가29 입원환자 안전관리료

 

97(입원환자 안전관리료 산정기준)입원환자 안전관리료는 아래와 같은 조건을 모두 갖춘 요양기관에서 환자안전 활동을 실시하는 경우에 요양급여를 인정하며, 입원환자 입원 1일당 1회 산정함.

- 아 래-

가. 대상기관

「「환자안전법」제11조·제12조 및 동법 시행규칙 제5조·제9조제1항에 해당하는 의료기관으로 전담인력을 배치하고, 환자안전위원회를 설치· 운영하는 기관

나. 위 ‘가’항에 해당하는 기관은 다음 각 호의 활동을 시행하여야 함.

1) 환자안전위원회는「환자안전법」제11조제2항 및 동법 시행규칙 제8조에 명시된 업무를 시행하여야 하며, 위원회 구성은 동법 시행규칙 제6조를 따름

2) 전담인력은「환자안전법」제12조제2항 및 동법 시행규칙 제9조제4항에 명시된 업무를 시행하여야 하며, 환자안전활동에 대한 연간 계획을 수립하고 관리하여야 함

3)「환자안전법」제9조 및 동법 시행령 제6조에 따른 환자안전기준 준수를 위해 아래의 (가), (나)를 포함한 체계적인 활동을 시행하여야 함

(가) 입원환자 병문안 관리 규정을 자체적으로 수립하고 이를 시행하여야 함

(나) 입원기간 동안 낙상, 욕창 예방 및 관리 등을 시행하여야 함(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)

 

98(입원환자 안전관리료 인력기준)입원환자 안전관리료 산정을 위한 전담인력기준은 아래와 같이함.

- 아 래-

가. 전담인력은「환자안전법」시행규칙 제9조제2항에 따라 다음 각 호중 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 함.

1) 의사·치과의사 또는 한의사 면허를 취득한 후 5년 이상 보건의료기관에서 근무한 사람

2)「의료법」제77조에 따른 전문의 자격이 있는 사람

3) 간호사 면허를 취득한 후 5년 이상 보건의료기관에서 근무한 사람

 

나. 전담인력은「환자안전법」제13조 및 동법 시행규칙 제10조에 따라 환자안전 활동에 관한 교육을 매년12시간 이상 정기적으로 받아야 함. 다만, 새로 배치된 경우에는 6개월 이내에 24시간 이상 이수하여야 함.

 

다. 대상기관은「환자안전법」시행규칙 제9조제3항에 따라 위의 ‘가’ 및 ‘나’항을 모두 만족한 전담인력을 해당기관에 배치하여야 함

1) 500병상 이상 종합병원급: 2명 이상

2) 100병상 이상~ 500병상 미만 종합병원급: 1명 이상

3) 200병상 이상 병원급: 1명 이상

 

라. 현황신고

1)「환자안전법」제11조 및 12조에 따른 환자안전위원회 구성·운영 및 전담인력 배치현황은 의료기관평가인증원에 신고하여야 함

2)「환자안전법」시행규칙 제9조5항에 따라 전담인력 현황변경 시(신규배치·해지 등) 의료기관평가인증원에 지체없이 신고하여야 함(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)

 

110(입원환자 안전관리료 병문안 관리기준) 입원환자 안전관리료 산정을 위한 병문안 관리기준은 다음과 같이 함.

 

-다 음-

 

1. 입원환자 안전관리료 산정을 위한 병문안 관리기준을 충족하기 위해서는 ‘병문안 관리 규정’ 및 ‘병문안 관리 방법’을 건강보험심사평가원에 신고하여야함.

 

2. ‘병문안 관리 규정’(이하 규정)은 아래 기준을 모두 충족해야 함.

 

-아 래-

 

가. 의료기관에서 자체적으로 수립하고 기관장 결재를 마친 규정이어야 함

나. 규정에는 다음 5가지 내용을 모두 포함하고 있어야 함.

1) 병문안 허용시간대

2) 병문안 제한 대상

3) 병문안객 관리대장 양식 및 운영방법

4) 반입금지 물품 목록

5) 병문안 관리 방법

다. 기관장 직인이 날인된 규정 전문을 첨부파일로 제출해야 함

 

3. ‘병문안 관리 방법’은 아래 기준을 모두 충족해야 함.

 

-아 래-

 

가. 병문안객 관리를 위한 ‘시설’, ‘인력’, ‘기 타’ 중 하나 이상의 방법을 운영하고 있어야 함

1) ‘시설’은 ID카드 등을 이용하여 허용된 사람에 한해 개폐가 가능한 고정 시설물을 의미하며, 건물별로 1개 이상 설치되어 있어야 함.

2) ‘인력’은 규정에 정해진 시간 동안 병문 안객 관리를 전담하는 사람을 의미하며, 외부 보안관리 전문기관과의 계약에 따라 배치된 사람은 포함되나 단순 안내요원 및 자원봉사자, 사회복무요원 등은 제외함. 기관별로 1명 이상이 배치되어 있어야 하며, 인력 배치현황(인력수, 근무시간, 장소) 및 근무대장을 관리‧작성하여야 함.

3) ‘기타’는 위 1) 또는 2)에 해당하지 않지만 병문안객 관리가 가능한 방법을 의미함

나. ‘가’항에 따른 운영현황을 증빙할 수 있는 자료(‘시설’의 경우 도면, 사진 등, ‘인력’의 경우 근로계약서, 근무대장 등)를 첨부파일로 제출해야 함.

 

4. 입원환자 안전관리료를 산정하는 요양기관은 별지 제 14호 서식에 의한 입원환자 병문안 관리 현황신고서를 최초 수가 청구 전까지 (단, 기존 산정기관은 ‘18.7월말까지) 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 최초 신고 이후 변경이 있는 경우 지체없이 변경 내용을 신고해야 함. (고시 제2018-114호, ’18.8.1. 시행)

 

가27 뇌사장기기증자관리료

 

96(뇌사장기기증자 관리료 산정 방법)1. 장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따른 장기등을 뇌사자로부터 적출하여 이식한 경우에 산정하며 수혜자에게 청구함.

 

2. 동 수가에 포함된 항목은 장기등기증자 또는 수혜자에게 전액본인부담하게하거나 비급여 등 별도로 산정할 수 없음(고시 제2017-118호, ‘17.7.1. 시행)

 

[별지 제2호 서식]

 

요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황
【간호등급】
○ 적용구분 : 년 분기적용( 년 월 ～ 년 월) ○ 요양기관명(기호) : ( ) ○ 일반병동 간호관리료 등급 : 건강보험 등급, 의료급여 등급 ○ 일반병동 병상수(3개월 평균) : 병상 ○ 일반병동 간호사수(3개월 평균) : 명 ○ 병상수 대 간호사수 비 : %(소수점 3자리 이하 절사) ○ 정신건강의학과 폐쇄병동 적용여부 : 적용(또는 미적용)     ○ 접수내역 - 포탈접수번호 : - 접수일자 : - 개 설 자 : - 주민번호 : - 전화번호 :
입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제2호의 2 서식]

 

【병상수 현황】
- 병동구분(일반, 특수) / - 병동별 월별(15일 기준) / - 허가 / 운영병상수
구분	병동별	년 월 15일자 기준			년 월 15일자 기준		년 월 15일자 기준
		허가병상수		운영병상수	허가병상수	운영병상수	허가병상수	운영병상수
일반 병동	001 병동
	002 병동
	003 병동
	등
소계
특수 병동	정신건강 의학과 폐쇄병동
	분만실
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 적용 병상수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 3자리에서 반올림
작성요령 ○ 병동구분별 / 병동별 / 허가병상수 및 운영병상수 자동생성 ○ 일반병동 소계중 월별 허가병상 및 운영병상중 큰병상을 자동적용 ○ 각월의 병상수(3개월)의 3개월 평균값 산출(소수점 3자리에서 반올림)

[별지 제 2-1호 서식]

 

요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황(환자 수 기준)
【간호등급】
○ 적용구분 : 년 분기적용( 년 월 ～ 년 월) ○ 요양기관명(기호) : ( ) ○ 일반병동 간호관리료 등급 : 건강보험 등급, 의료급여 등급 ○ 일반병동 환자 수(3개월 평균) : 명 ○ 일반병동 간호사 수(3개월 평균) : 명 ○ 환자 수 대 간호사 수 비 : % (소수점 3자리 이하 절사) ○ 정신건강의학과 폐쇄병동 적용여부 : 적용(또는 미적용)     ○ 접수내역 - 포탈접수번호 : - 접수일자 : - 개 설 자 : - 주민번호 : - 전화번호 :
입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서(환자 수 기준)를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제 2-1호의 2 서식]

 

【입원 환자 수 현황】

- 병동구분(일반, 특수) - 병동별 월별(전월15일 ~당월14일) - 건강보험/의료급여/자동차보험/보훈/산재/기타 각각의 입원 환자 수(환자별재원일수의 합)

구분

병동별

계

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

일반 병동

001 병동

002 병동

003 병동

등

소계

특수 병동

정신건강 의학과 폐쇄병동

소계

합계

- 적용 환자 수(3개월 평균) : 명

작성요령 ① 입원환자수: 일반병동에 입원한 모든 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합)를 기재 ※ 보훈환자 중 건강보험 또는 의료급여 수급권자는 건강보험 또는 의료급여 란에 기재 ※ “정신건강의학과 폐쇄병동”을 일반병동의 병상에 포함하는 경우 폐쇄병동 환자수도 포함하여 기재 ② 적용환자수(3개월 평균): 대상기간 입원환자수 / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) ※ 대상기간: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지의 3개월

 

 

[별지 제3호 서식]

(앞면)

요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서

요양기관명

요양기관기호

소 재 지

담당자 성명

전화 번호

① 허가병상

일반병동( ) / 적용일자( )

특수병동( ) / 적용일자( )

② 폐쇄병동

1. 적용 □

2. 미적용 □

적용분기 ( 년 분기)

연번

② 병동구분 ※

③ 병동코드 ※

④ 병동명 ※

⑤ 운영병상수 ※

⑥ 적용일자(from) ※

⑦ 적용일자(to) ※

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

입원환자 간호관리료 차등제 관련 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

 

 

(뒷면)

【 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서 작성요령】

① 허가병상수 : 일반병동 / 특수병동에 대한 병상수 및 각각의 적용일자는 요양기관개설신고필증상의 변경일을 8자리 숫자로 기재 또는 입력 (예 : 20061231)   ② 일반병동 입원환자 간호관리료 차등제 산정시 정신건강의학과 폐쇄병동(정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 볍률에 의한 정신보건의료시설 중) 병상수 제외여부 : (신설:20080701) - 정신과 폐쇄병동 적용여부 : 1. 적용, 2 미적용 (코드입력 또는 □에 ✔표시함.) ③ 병동코드 : 001, 002, 003, 004등으로 연번기재 또는 입력   ④ 병동명 : 병원별 병동명칭(예 : 31병동, 진달래병동 등) ※ 특수병동의 경우 : 010. 분만실, 020. 신생아실, 030. 수술실, 040. 회복실, 050. 중환자실(051 성인, 052 신생아, 053.소아), 060. 인공신장실, 070. 무균치료실, 080. 격리병실, 090. 물리치료실, 100. 강내치료실, 110. 방사선옥소입원치료실, 120. 낮병동, 130 폐쇄병동(정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 볍률에 의한 정신보건의료시설 중), 140. 응급실, 150.집중치료실(151. 뇌졸중, 152. 고위험임산부)   ⑤ 운영병상수 : 병원에서 실제 운영중인 운영병상수를 각각 기재 또는 입력   ⑥ 적용일자(from) : 요양기관개설신고필증상의 변경일, 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)   ⑦ 적용일자(to) : 요양기관개설신고필증상의 변경일 전일, 8자리 숫자로 입력(예 : 99991231)

[별지 제5호 서식](앞면)

(앞면)

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규․변경․분기] 통보서

1:신규 2.변경 3:분기

※

요양기관명

요양기관기호

소재지

작성자 성명

전화번호

【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정 현황】

적용구분

년 분기적용 ( 년 월 ~ 년 월)

①신고등급

일반

건강보험 등급, 의료급여 등급

②적용 병상수 대 적용 간호사수 비

일반

소아

건강보험 등급, 의료급여 등급

소아

신생아

건강보험 등급, 의료급여 등급

신생아

【병상수 현황】

구 분

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

단위(unit) 신고병상수

단위(unit) 운영병상수

단위(unit) 신고병상수

단위(unit) 운영병상수

단위(unit) 신고병상수

단위(unit) 운영병상수

③단위(unit) 병상수

일반

소아

신생아

④적용 병상수 : 일반 단위(unit) 병상, 소아 단위(unit) 병상, 신생아 병상

【간호인력 현황】

구 분

※근무형태 1.전일제 2.단시간

인적사항

⑤근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

휴가

⑥ 구분

시작 일자

종료 일자

일반

소아

신생아

⑦적용 간호사수 : 일반 명, 소아 명, 신생아 명

【전담전문의 및 전담의 현황】

구 분

※의사형태 1.전문의 2.전공의

단위 (Unit)

인적사항

⑧근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

휴가

⑨ 구분

시작 일자

종료 일자

일반

소아

신생아

⑩【기타 현황】 ? 변동사항 없음

일반 및 소아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수 : 단위(unit) 병상, 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대 2.심전도모니터: 대 3.맥박산소계측기: 대 4.지속적수액주입기: 대 5.침습적동맥혈압모니터: 대 6.인공호흡기: 대 7.후두경: 대 8.앰부백(마스크 포함): 개 9.심전도기록기: 대 10.제세동기: 대

신생아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수: 병상 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대 2.심전도모니터: 대 3.맥박산소계측기: 대 4.지속적수액주입기: 대 5.침습적동맥혈압모니터: 대 6.인공호흡기: 대 7.보육기: 대 8.후두경: 대 9.앰부백(마스크 포함): 개 10.심전도기록기: 대 11.광선기: 대 12.집중치료기: 대

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다.   년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인)   건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

주2) [간호인력 현황] 및 [전담전문의 현황]의 기재란이 부족한 경우는 별지를 작성하여 사용하시기 바랍니다.

주3) ｢중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규․변경․분기] 통보서｣ 작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)을 이용하시기 바랍니다

(뒷면)

	중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서 작성요령
	【적용기준】  직전 분기 평균 병상수 대비 직전 분기 평균 간호사수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함.  신규개설기관 또는 중환자실 설치기관은 산정가능일 또는 월로 산정함.   【제출시기】  신규통보 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 중환자실을 새로 설치하였을 경우 제출    변경통보 : 간호인력, 전담전문의 현황에 대한 변경발생시 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 기존 현황이 입력되어 있으므로 변경내용만 입력 ☞ 서면 제출기관의 경우 변경사항이 발생한 인원에 대해서 분기통보시 제출  분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출
【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정 현황】 ① 신고등급 : 적용 병상수 대 적용 간호사수 비(②)에 따른 해당 등급을 기재함. ② 적용 병상수 대 적용 간호사수 비 : 적용 병상수÷적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 127.67병상÷29.11명=4.385 → 4.38 : 1   【병상수 현황】 ③ 병상수 : 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임. ④ 적용 병상수 : 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함. (소수점 3자리에서 반올림) ※ 산정방법 예시: 1월 125병상 + 2월 130병상 + 3월 128병상 = 383병상 / 3 =127.67병상   【간호인력 현황】 ⑤ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 중환자실에 최초 또는 최종 근무한 일자임. ※근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20071001) ⑥ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 파견, 5: 병가, 6:휴직) ⑦ 적용 간호사수  전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함.  단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함.  전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.  직전 분기 매월별 (15일자 기준) 적용 간호사수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함. (소수점 3자리에서 반올림) ※ 산정방법 예시 정규직 비정규직 1월 26명 3명 ⇒ 28.00명 ? 2월 27명 5명 ⇒ 30.33명 ? 합계 87.33명, 3개월 평균 29.11명 3월 25명 6명 ⇒ 29.00명 ?   【전담의 및 전담전문의 현황】  전담의 및 전담전문의 기준 - 전담의는 당해 요양기관에 소속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 중환자실 단위(unit)에서 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. - 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의(소아청소년과)를 배치하여야 함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 전공의를 배치하는 경우도 가능함. - 일반 및 소아중환자실을 여러 단위(unit)로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(unit)당 인력기준(1인 이상의 전담의) 및 의료법의 시설기준 을 만족할 때만 소정점수를 별도 가산할 수 있으며, 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우는 전담전문의 가산을 할수 있음 ⑧~⑨ 근무현황 및 휴가구분 : 위 간호인력 현황의 ⑤근무현황, ⑥ 휴가구분과 동일하게 기재함. 【기타 현황】 ⑩ 기타 현황은 매분기말 15일자 기준으로 의료기관의 시설규격(의료법시행규칙 제28조의2 [별표3])에 따라 작성함. 다만, 전분기 이후 변동사항이 없는 경우 “변동사항 없음”에 표시(✔)함.

[별지 제10호 서식]

감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 [신규ㆍ변경]통보서

1.신규

2.변경

3.분기

(앞쪽)

요양기관명

요양기관 기호

적용 구분

년

분기적용

소재지

작성자 성명

전화번호

[감염예방ㆍ관리료 산정현황]

① 병상수(3개월 평균)

개

⑤ 신고등급

등급

② 간호사수(3개월 평균)

명

⑥ 병상수 대 간호사 수 비(②/①)

③ 자격 및 경력 간호사수(3개월 평균)

명

⑦ 병상수 대 자격 및 경력간호사수 비(③/①)

④ 의사수

명

⑧ 병상수 대 의사수 비(④/①)

[병상 현황]

구분

병동별

년 월 (15일자기준)

년 월 (15일자기준)

년 월 (15일자기준)

허가병상수

운영병상수

허가병상수

운영병상수

허가병상수

운영병상수

일반

001병동

002병동

...

등

특수

정신과폐쇄병동

중환자실

격리병실

무균치료실

계

[감염관리 전담간호사 현황]

※⑬ 구분

연번

※⑭ 근무 형태

※⑮ 직책 구분

성명

주민 등록 번호

면허 (자격) 번호

취득 일자

입사 일자

※⑯ 세부 자격 증

세부 자격 증 취득 일자

최종 근무 일자

⑰근무경력

감염관리실

휴가

※⑪ 출산대체

※⑫ 재직 일수

출산휴가자

대체기간

요양 기관 명

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

※⑨ 병동 구분 병동 코드

최초 근무 일자

최종 근무 일자

※⑩ 구분

시작 일자

종료 일자

성명

주민 번호

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

간호사

감염관리 전문간호사

감염관리 실무전문가

[⑱ 감염관리 의사 및 감염관리 전담의사 현황]

연번

⑲ 성명

※⑳ 근무 형태

주민 등록 번호

※㉑ 면허 종별

면허 번호

면허 취득 일자

※㉒ 자격 종별

자격 번호

자격 취득 일자

※㉓ 세부 자격

세부 자격 취득 일자

입사 일자

최종 근무 일자

※㉔ 교육 이수 일자

※㉕ 전담 구분

㉖근무경력

감염관리실

휴가

※⑪ 출산대체

※⑫ 재직 일수

출산휴가자

대체기간

요양 기관 명

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

※⑨ 병동 구분 병동 코드

최초 근무 일자

최종 근무 일자

※⑩ 구분

시작 일자

종료 일자

성명

주민 번호

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 통보서를 제출 합니다.

년

월

일

개설자(대표자)

(서명 또는 인)

작성자 성명

(서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

주) 세부 작성요령은 '(별첨) 「감염예방ㆍ관리료 산정및 인력현황(신규ㆍ변경) 통보서」작성요령'을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.

[별지 제10호 서식] (별첨) (뒤쪽)

「감염예방․관리료 산정 및 인력현황 (신규․변경)통보서」 작성요령

【제출시기】 ○ 신규통보: 감염예방․관리료 최초 청구시 제출 ○ 변경통보: 인력현황 등 변경발생시 제출 ○ 분기통보: 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월 각월 16일부터 20일까지 제출   【적용기준】 ○ 병상수 대비 감염관리 인력 수에 따른 기준은 다음과 같이 ‘등급 산정분기’의 병상수, 감염관리 전담간호사수, 감염관리의사수를 기준으로 산출한 등급을 ‘적용분기’에 반영하여 감염예방․관리료를 산정함. 적 용 분 기 등 급 산 정 분 기 적 용 분 기 등 급 산 정 분 기 1분기(1월 ~ 3월) 인력 전년도 9월 15일 ~ 전년도 12월 14일 2분기(4월 ~ 6월) 인력 전년도 12월 15일 ~ 3월 14일 병상수 10/15, 11/15, 12/15 병상수 1/15, 2/15, 3/15 3분기(7월 ~ 9월) 인력 3월 15일 ~ 6월 14일 4분기(10월 ~ 12월) 인력 6월 15일 ~ 9월 14일 병상수 4/15, 5/15, 6/15 병상수 7/15, 8/15, 9/15 ○ ’16.9.1. 이후 감염예방․관리료를 처음 요양급여비용으로 청구하는 기관 최초 운영일이 속한 분기 최초 운영일이 속한 분기의 차기분기 최초 운영일의 현황으로 산정 인력 최초 운영일부터 해당 산정분기 마지막월 14일까지의 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영 기관은 최초 운영일 현황으로 산정) 병상수 최초 운영일과 잔여기간의 각 월 15일자를 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영기관은 최초 운영일 현황으로 산정하고 최초운영일이 포함된 월에 잔여 15일이 없는 경우 최초 운영일로 산정)   【산정현황】 ① 병상수(3개월 평균): 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함(소수점 3자리에서 반올림). ② 간호사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 간호사 수는 감염관리 전담간호사의 수(자격증 소지 및 경력 간호사 수 포함)를 의미함. ③ 자격 및 경력 간호사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 자격증 보유 간호사 및 감염관리실에서 3년이상 경력이 있는 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 자격 간호사는 감염관리 전담간호사이면서, 감염 관리전문간호사 또는 감염관리실무전문가 자격증이 있는 간호사를 의미함.   ※ 간호사 인력 산정시, 감염관리실에 배치되어 있다고 하더라도 감염관리업무를 전담하지 않는 간호사(간호감독, 전임노조 등), 일반병동 등 감염관리실 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 감염관리 전담간호사는 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 전일제 간호사이어야 하며. 전일제 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년이상 고용계약을 체결한 경우 산정가능함. 다만 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.   ④ 의사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 의사 수는 감염관리의사의 수를 의미함. ⑤ 신고등급: 병상수 대비 간호사 수 (②/①), 병상수 대비 자격 및 경력 간호사 수 (③/①), 병상수 대비 의사 수 (④/①)에 따른 해당 등급 ※ 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임 ⑥ 병상수 대 간호사 수 비: ②/① (소수점 3자리에서 절사) ⑦ 병상수 대 자격 및 경력 간호사 수 비: ③/① (소수점 3자리에서 절사) ⑧ 병상수 대 의사 수 비: ④/① (소수점 3자리에서 절사)   【공통사항】 ⑨ 병동구분 병동코드: 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재(210 - 감염관리실) ⑩ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타 ⑪ 출산휴가자의 대체 간호사(의사) 신고 : 간호사(의사) 신고와 동일하게 연번 ⑬번부터 ⑩번(⑲번부터 ⑩번)까지 기재 및 입력 후, ⑪번에 출산 휴가자 성명, 주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력 ⑫ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재. 단, 휴가의 ⑩일수는 제외       【감염관리 전담간호사 현황】 ⑬ 구분 : 01 간호사, 02 감염관리전문간호사, 03 감염관리실무전문가 (감염관리 자격증을 보유한 감염관리 전담간호사는 감염관리 전문간호사 자격증(보건복지부 주관) 또는 감염관리 실무전문가 자격증(대한감염관리간호사회 주관)을 의미함. ⑯ 세부 자격증(코드번호로 기재 또는 선택): 01.감염관리 전문간호사 자격증 02.감염관리 실무전문가 자격증 ⑭ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간) ⑮ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사 ⑰ 근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 간호사의 경력시작일자, 경력종료일자를 기재   【감염관리의사 및 감염관리 전담의사 현황】 ⑱ 감염관리의사는 1.감염내과 또는 소아청소년과 감염 분과 전문의 2.감염관리실 근무경력 1년 이상인 전문의 3.감염관리에 대한 24시간 이상의 교육을 받은 전문의를 기재하고, 감염관리 전담의사는 월평균 주40시간 이상 감염관리실 업무를 시행하는 의사를 기재 ⑳ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.상근, 02.대진의 ㉑ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사 ㉒ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨기과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.산업의학과, 26.예방의학과 ㉓ 세부자격: 감염관리의사 중 감염내과 또는 소아청소년과 감염 분과 전문의인 경우 세부자격(코드번호로 기재 또는 선택)을 기재 ㉔ 교육이수일자: 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육을 받은 전문의 (전분기 마지막 월 14일부터 이전 3년이내 교육만 인정, 예시: 2018년 2분기 산정시 15년 3월15일 이후 교육이수일) ㉕ 전담구분: 01.전담, 02.비전담 ㉖ 근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 전문의의 경력시작일자, 경력종료일자를 기재. (전분기 마지막 월 14일부터 이전 5년이내 경력만 인정, 예시: 2018년 2분기 산정시 13년3월15일 이후 경력)

[별지 제12호 서식]

(앞면)

집중치료실 운영현황 [신규․변경․분기] 신고서

1:신규 2.변경 3.분기

※

요양기관명

요양기관기호

소재지

작성자 성명

전화번호

적용구분

년 분기적용

【집중치료실 입원료 산정 현황】

뇌졸중 집중치료실

① 병상수 (3개월 평균)

고위험임산부 집중치료실

① 병상수 (3개월 평균)

② 간호사수 (3개월 평균)

② 간호사수 (3개월 평균)

③ 병상수 대 간호사수 ①/②

③ 병상수 대 간호사수 ①/②

④ 집중치료실 입원료 산정 여부

Y/N

④ 집중치료실 입원료 산정 여부

Y/N

전담의 가산 산정 여부

Y/N

【병상수 현황】

구 분

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

뇌졸중

고위험임산부

【간호인력 현황】

구 분

연번

※근무형태 1.전일제 2.단시간

인적사항

⑤근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초근무 일자

최종근무 일자

휴가

⑥구분

시작일자

종료일자

뇌졸중

고위험임산부

【전담의 현황】

구 분

연번

※의사형태 1.전문의 2.전공의

인적사항

⑦근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초근무 일자

최종근무 일자

휴가

⑧구분

시작일자

종료일자

뇌졸중

【시설·장비 현황】

뇌졸중

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도감시기: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.혈압측정기: 대

5.지속적수액주입기: 대

6.중앙집중관찰시스템: 유/무

7.심전도기록기: 대

8.후두경: 대

9.앰부백(마스크 포함): 대

10.제세동기: 대

고위험임산부

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도감시기: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.분만감시기: 대

5.지속적수액주입기: 대

6.중앙집중관찰시스템: 유/무

7.심전도기록기: 대

8.태아심음검사기: 대

9.초음파기기: 대

집중치료실 운영현황(신규․변경․분기) 신고서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒷면)

	집중치료실 운영현황 신고서 작성요령
【신고시기】  신규신고 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 집중치료실을 새로 설치하였을 경우 제출  변경신고 : 인력, 시설, 장비 등 현황에 대한 변경발생시 제출  분기신고 : 다음 분기 적용 여부를 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr) 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출   【적용기준】  분기별 병상수 대비 간호사수에 따른 기준은 다음과 같이 ‘산정분기’의 병상수, 간호사수를 기준으로 산출하여 다음 분기에 적용함 적용분기 등급산정분기 적용분기 등급산정분기 1분기 (1월~3월) 인력 전년도 9월15일~전년도 12월14일 2분기 (4월~6월) 인력 전년도 12월15일~3월14일 병상수 10/15, 11/15, 12/15 병상수 1/15, 2/15, 3/15 3분기 (7월~9월) 인력 3월15일~6월14일 4분기 (10월~12월) 인력 6월15일~9월14일 병상수 4/15, 5/15, 6/15 병상수 7/15, 8/15, 9/15   【집중치료실 입원료 산정 현황】 ① 병상수 : 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함(소수점 3자리에서 반올림) ② 간호사수 - 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) - 전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함 - 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함 - 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함 - 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우, 동 기간동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함 ③ 병상수 대 간호사수: ①병상수/②간호사수(소수점 3자리 이하 절사) ④ 집중치료실 입원료 산정여부 - 뇌졸중 집중치료실의 경우 ③병상수 대 간호사수가 1.25:1 이하인 경우 Y - 고위험임산부 집중치료실의 경우 ③병상수 대 간호사수가 1.5:1 이하인 경우 Y   【간호인력 현황】 ⑤ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 집중치료실에 최초 또는 최종 근무한 일자임 ※ 근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20171001) ⑥ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 파견, 5: 병가, 6:휴직)   【전담의 현황】  전담의 기준 - 전담의는 당해 요양기관에 전속된 의사로서 뇌졸중 집중치료실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 집중치료실 단위(unit)에서 24시간 뇌졸중 환자를 돌보며 뇌졸중 집중치료실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. ⑦~⑧ 근무현황 및 휴가구분 : 위 간호인력 현황의 ⑤근무현황, ⑥휴가구분과 동일하게 기재함   【시설·장비 현황】  집중치료실에 구비된 시설․장비 현황을 기재함.

 

 

[별지 제14호 서식] (앞면)

입원환자 병문안 관리 현황 신고서

1. 신규 2. 변경

※

요양기관명

요양기관기호

소 재 지

담당자 성명

전화번호

[입원환자 병문안 관리 현황]

병문안 관리 규정 (포함여부)

?병문안 허용시간대

?병문안 제한 대상

?병문안객 관리대장

?반입금지 물품 목록

※1. 포함 2. 미포함

※1. 포함 2. 미포함

※1. 포함 2. 미포함

※1. 포함 2. 미포함

병문안 관리 방법

?시설

?인력

?기타

※1. 해당 2. 미해당

※1. 해당 2. 미해당

※1. 해당 2. 미해당

[입원환자 병문안 시설 현황]

설치시설

시설종류

설치장소

설치개수

적용일자

[입원환자 병문안 인력 현황]

운영현황

※ (1: 전속 2: 위탁 3: 병행)

위탁운영

업 소 명 칭

대 표 자

사업자등록번호

전화번호

[입원환자 병문안 인력별 세부현황]

연번

성명

주민등록번호

위탁여부 ※1: 전속 2: 위탁

근무형태 ※1: 전담 2: 겸임

근무현황

최초근무일자

최종근무일자

입원환자 병문안 관리 인력: 총 명

입원환자 병문안 관리 현황을 제출합니다. [증빙자료 목록] 년 월 일

개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

 

주) 세부작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

[별지 제14호 서식] (뒷면)

입원환자 병문안 관리 현황 신고서 작성요령

[입원환자 병문안 관리 현황] ○ 병문안 관리 규정에 ?~?의 내용이 포함되어 있으면 ‘1. 포함’, 포함되지 않으면 ‘2. 미포함’으로 표시 ○ 병문안 관리 방법은 ?~?의 방법으로 관리 중이면 ‘1. 해당’, 해당하지 않으면 ‘2. 미해당’으로 표시 - 병문안 관리 방법별 세부 내용은 이하 세부 내용 참조

[입원환자 병문안 시설 현황] ○ 설치시설은 허용된 사람에 한해 개폐가 가능한 고정식 시설로, 건물별로 최소 1개 이상 설치되어 있어야 함. 단순 터치에 의해 개폐되는 자동 도어와 정신과폐쇄병동에 설치된 시설은 해당하지 않음. ○ 시설종류는 바코드인식 시스템, RFID 인식 시스템, 스크린도어 등으로 구분하여 작성함 ○ 설치장소는 주출입구, 엘리베이터, 일반병동 등으로 구분하여 작성함. 간호간병포괄서비스병동, 응급실, 중환자실에 설치된 경우는 제외함. ○ 설치개수는 설치장소별로 구분하여 작성함 ○ 적용일자는 설치를 기준으로 하여 8자리(YYYYMMDD)로 작성함.

[입원환자 병문안 인력 현황] ○ 운영현황은 해당 의료기관 소속인 경우 ‘1. 전속’, 위탁운영인 경우 ‘2. 위탁’, 1과 2를 병행하는 경우 ‘3. 병행’으로 표시 ○ 위탁운영 내용은 운영현황이 ‘2. 위탁’ 또는 ‘3. 병행’인 경우에 한해 작성

[입원환자 병문안 인력별 세부현황] ○ 병문안 관리 인력은 해당 의료기관에서 주 40시간 이상 병문안객 관리를 담당하는 인력을 의미하며,단순 안내요원, 자원봉사자, 사회복무요원 등은 해당하지 않음. ○ 정규직이 아닌 경우「기간제 및 단시간근로자보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 고용계약을 체결한 경우에만 해당됨 ○ 병문안 관리 인력은 내부 규정에 따른 근무시간에 해당 근무장소에 근무해야 하며, 근무대장을 작성‧ 관리‧보관해야 함. ○ 위탁여부는 해당 의료기관에 전속된 경우 ‘1. 전속’, 위탁계약에 따라 근무하는 경우 ‘2. 위탁’으로 표시 ○ 근무형태는 해당 의료기관에서 주 40시간 이상 병문안 관리 인력으로 근무하면 ‘1. 전담’, 주 20시간 이상 40시간 미만을 근무하면 ‘2. 겸임’으로 표시. 겸임의 경우 근무시간과 인력수를 고려하여 주 40시간 이상 병문안 관리가 가능한 경우에만 병문안 관리 인력으로 인정함 ○ 최초근무일자 및 최종근무일자는 병문안 관리 인력으로 근무한 최초근무일자 및 최종근무일자 기준으로 하며 8자리(YYYYMMDD)로 작성함

[증빙자료] ○ 병문안 관리 규정은 의료기관장의 직인이 날인된 전문을 첨부파일(PDF, HWP 등) 형태로 제출 ○ 시설은 설치 도면 또는 사진을 첨부파일(PDF, JPG 등)로 제출하되, 건물별 1개 이상 제출 ○ 인력은 의료기관 소속인 경우 근로계약서와 재직증명서 중 1종류와 근무대장(최근 15일 이내), 위탁계약인 경우 위탁운영계약서와 근무대장(최근 15일 이내)을 첨부파일(PDF, JPG 등)로 제출 ○ 병문안 관리 방법이 기타인 경우 객관적 증빙이 가능한 자료를 첨부파일 형태로 제출

[제출시기] ○ 신규: 입원환자 안전관리료 최초 청구시 제출 ○ 기존: ’18.7.31.까지 제출 ○ 변경: 입원환자 병문안 관리 현황 변경 발생 즉시 제출