2018년 제7차 환자안전 주의경보 발령 안내(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡 관련)

2018년 제7차 환자안전 주의경보 발령 안내(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡 관련)
1. 관련근거 : 의료기관평가인증원 환자안전본부-2575(2018.12.12)

2. 의료기관평가인증원은 보건복지부로부터 「환자안전법」제16조제5항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 환자안전 보고학습시스템의 운영을 위탁 받아 환자안전사고 정보의 수집 및 분석, 주의경보 발령 업무 등을 수행하고 있습니다.

3. 위 호와 관련하여 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 환자안전 주의경보가 아래와 같이 발령되어 안내합니다.
 
 가. 발령목적 : 환자안전사고(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡 관련)의 정보 공유 및 재발 방지
 나. 발령내용 : 붙임 참조
 
 
붙임:  1.「환자안전 주의경보 」진정약물 투여 후 환자 감시 미흡 관련 1부.   
       2. 진정치료 관련 참고자료 1부.
       3. 진정치료 관련 서식 1부.  
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                                   진정약물투여후환자감시미흡관련

환자안전사고 주요내용

진정약물투여후환자감시미흡으로환자에게중대한위해가발생할우려가있어주의필요
(사례1)
•급성림프모구성백혈병으로항암치료중인6세남아.고열증상으로입원하여골수검사예정됨
•검사를위해의료진이병동처치실로안내하였으나처치실부재(타환아검사중)로인해
주사실(모니터링및응급처치도구부재)에서골수검사시작함
•검사시행중진정위해미다졸람(Midazolam)2mg, 케타민(Ketamine Hydrochloride)10mg
투약하였으며, 이후환아움직임지속되어미다졸람(Midazolam)2mg 추가투약함
•약10분후환아청색증, 산소포화도저하로기관삽관및심폐소생술시행하였으며.
이후지속적으로환아상태악화되어중환자실전실하여치료중사망함
(사례2)
•폐암진단78세환자,자기공명영상(MRI) 검사직전진정위해프로포폴(Propofol)5ml 주입
•프로포폴(Propofol)주입후구토및산소포화도저하보여심폐소생술시행하였으나사망함

[환자안전사고보고현황및관련내용]
● 진정약물투여후환자감시미흡관련환자안전사고5건(’16.7.~’18.11.) 으로,
    사망3건, 치료후후유증없이회복1건, 일시적인손상또는부작용발생1건으로보고
● 사례별시행한검사/시술및투여진정약물목록
   사례1) 골수천자-미다졸람(Midazolam), 케타민염산염(Ketamine Hydrochloride)
   사례2) 자기공명영상(MRI) –프로포폴(Propofol)
   사례3)자기공명영상–레미펜타닐염산염(Remifentanil Hydrochloride)
   사례4) 자기공명영상–미다졸람(Midazolam), 포수클로랄(Chloral Hydrate)
   사례5) 내시경역행췌담관조영술–미다졸람(Midazolam), 프로포폴(Propofol)

주의사항

(위험요인)진정요법지침(진정전환자평가, 환자감시를위한시설및장비, 진정담당자배치및교육등)미준수

(위해유형)저산소증, 저혈압, 부정맥, 약물과민성등이상징후발생

(주의대상)진정약물을 처방 및 투여하는 모든 보건의료기관

권장용량준수!
지속적인관찰!
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재발방지를 위한 권고사항
1. 진정전(환자 준비 및 평가)
※ 진정 시행 전 진정을 시행하는 의사의 의무
가. 진정동의서를 받고 환자에게 필요한 교육 시행
나. 진정 시행 전 적절한 환자 평가 시행 후 기록
   √ 진정 전 활력징후
   √ 환자 신체상태 분류(첨부1. ‘미국 마취과학회 신체상태 분류’ 참고)
   √ 기도의 이학적 검사(첨부1. ‘기도 평가방법’ 참고)
   (기능적 및 해부학적 요인으로 마스크 환기,기관내삽관에 어려움을 제공할 수 있는 위험인자 파악)
   √ 과거 진정 및 마취 시 특이사항
   √ 현재 약물 복용 상태 및 약물 알레르기
   √ 동반 심혈관계 및 호흡기 질환
   √ 가임기 여성의 경우 현재 임신 여부
   √ 진정 처치 후 귀가 시 안전 문제 고려
   (처치 후 귀가 시 보호자 동행 권장하나, 환자 별로 진료의사가 선택적 적용 가능)
다. 병력 청취 및 신체검진 결과에 따라 진정에 영향을 미칠 수 있는 환자들에 한하여 영상학적검사 및

     병리 검사 시행
라. 응급처치가 아닌 이상은 전신마취와 동일한 수준의 금식 시간 유지(첨부1. ‘금식시간’ 참고)

2. 진정중
가. 혈압, 맥박, 산소포화도, 의식 수준(첨부1. ‘진정 중 의식수준 평가’ 참고), 통증 평가
   √ 산소포화도와 맥박은 필수
나. 평가 및 기록 시점
   ① 초기 평가 : 진정 시작하기 전
   ② 재평가 및 기록
      : 진정 지속 시 매 5~10분마다 감시를 시행하고 기록 (깊은 진정 5분마다, 중등도 진정 10분마다)
   ③ 회복을 시작하는 시점
   ④ 회복실/검사실 퇴실 시
다. 투여된 진정 약물의 용량, 투여 경로, 투여 시간, 투여한 사람에 대한 의무기록 남김

①, ③, ④ : 혈압(소아제외), 맥박, 산소포화도, 진정 점수,통증 점수 필수 기입
③, ④ : 회복 점수 필수 기입

3. 진정후(퇴실 기준)
※ 회복 중에는 심폐소생술에 필요한 기본장비를 구비하여 응급상황 발생 시 적시에 대비할 수 있도록 함
가. 시술/검사가 끝나면 환자를 회복실로 이송하고 의료인에게 인계하여 환자 상태를 감시하도록 하고

     그 내용을 기록
나. 시술/검사 후 환자는 회복에 필요한 적절한 장소에서 관찰
다. 회복 기간에는 자격 있는 의료진이 환자를 감시
라. 평가항목 : 의식상태, 활력징후, 통증 점수(첨부1. ‘마취 후 퇴원점수 체계’ 참고)
   √ 단, 소아의 경우에는 의식상태, 호흡(산소포화도), 맥박(또는 가능한 경우 혈압), 활동성 등으로

     위의 평가 항목을 대신할 수 있음
마. 감시와 기록은 환자의 진정 회복 점수(첨부1. ‘진정치료 후 회복실 퇴실 기준 평가도구’ 참고)가
8점 이상을 충족하거나 진정 전 상태로 회복될 때까지 매 10분 마다 기록
바. 길항제를 투여한 환자는 최소 1시간 이상 모니터링
사. 만약, 환자 또는 보호자가 퇴실을 원할 경우에는 구두 및 서면으로 발생할 수 있는 주요 증상 및 징후와

     음식, 약품, 가능한 일상 활동 등에 대한 상세한 교육과 지시 필요

4. 의료장비목록
※ 응급 심폐소생술이 가능하도록 준비
√ 활력징후(혈압, 맥박, 산소포화도) 모니터링 장비 필수!
진정약물 처방 및 투여하는 병・의원급 의료기관에서는 응급 상황을 대비하여 준비해야 하는 장비 및 약물을
의료기관 현실에 맞게 조절하여 구비

구분	목록
정맥주사 장비	멸균장갑, 알코올 솜, 멸균거즈, 정맥내카테터(22 ~ 24게이지), 수액세트, 수액, 약물흡인을 위한 주사바늘, 근육주사 바늘, 적절한 크기의 주사기, 테이프
기도유지 기본장비	압축산소(유량계가 있는 공급장치 또는 조절장치 탱크 내), 흡인 카테터, 산소마스크, 윤활제 수동식 인공호흡기(엠부), 비강용 기도유지기(oral airway), 비인두 기도유지기(nasal airway)
기도유지 전문장비	후두 마스크(larygeal mask airway), 후두경 핸들·블레이드, 기도삽관 튜브, 스타일렛(stylet)(기도삽관 튜브에 맞는 적절한 크기)
진정 약물 길항제	플루마제닐(벤조디아제핀 계열(미다졸람, 디아제팜 등) 사용 시) 날록손(마약성 진통제 계열(모르핀, 펜타닐 등) 사용 시)
응급약물	에피네프린, 에페드린, 바소프레신, 아트로핀, 니트로글리세린(정제 또는 스프레이), 아미오다론, 리도카인, 글루코스(50%, 10 또는 25%), 디펜히드라민, 하이드로코르티손, 메틸프레드니솔론, 덱사메타손, 디아제팜, 미다졸람

5. 교육(진정담당자 및 참여의료진)
※ 진정 관리 의사 및 진정 감시 의료진(의사/간호인력) 역할 배치
   √ 진정 시술에 참여하지 않는 별도의 의료진이 감시 의료진으로 배치되어 환자 상태를 지속적으로 감시

    하여야 함
   √ 시술에 참여하는 의료진은 환자안전이 위협받지 않는 범위에서 ‘진정 감시 의료진’의 업무를 수행할 수

      있지만, 깊은 진정이 요구될 때는 시술과는 독립적으로 진정 업무만을 전담하기를 권장
※ 진정 담당자 교육
가. 원내 진정교육(ACLS 교육포함)에 참여하고 시험을 통과한 자에게 진정 담당자 역할 부여
나. 의료진 필수교육으로 매년 원내 진정교육을 이수해야 진정 담당자 자격 유지

[대한의사협회]  의원 및 병원급 의료기관 의사를 위한 프로포폴 진정임상권고안

1. 프로포폴 진정 관리의사

 ① 마취통증 의학과 전문의

 ② 대한의사협회 인증 프로포폴 진정교육 프로그램을 이수한 의사

2. 프로포폴 진정 감시 의료진

 ① 프로포폴 진정관리 의사

 ② 대한의사협회 인증 프로포폴 진정교육 프로그램을 이수한 간호인력 

3. 진정 교육 프로그램

 ① 대한의사협회는 프로포폴 진정교육 프로그램을 아래와 같이 최초인증 교육과 추가보수교육 프로그램으로

     구성하여 제공하며, 프로포폴 진정요법을 실시하기위해서는 해당교육 프로그램의 사전 이수를 의무화함

  - 최초 인증 교육 : 프로포폴 진정교육 프로그램(3시간) + 관련 법률 및 윤리교육(1시간)

  - 추가 보수교육 프로그램 : 필요한 경우 마취관련 연수교육으로 갈음

4. 프로포폴 진정 교육 프로그램의 필수 포함 내용

 ① 진정의 개요 와 방법

 ② 적절한 환자 감시 방법

 ③ 진정요법 사용 약물들의 약동학, 약력학 및 약물상호 작용 지식 교육

 ④ 발생 가능한 합병증과 대처 방법 숙지

 ⑤ 기도 관리 방법

 ⑥ 진정 후 회복 관리

첨부파일
첨부 1. 진정치료 관련 참고자료(신체상태 분류법, 기도평가방법, 진정치료 모니터링 도구 등)
첨부 2. 진정치료 관련 서식(진정 동의서, 진정 기록지 2종류, 진정 후 회복기록지)

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