하지정맥류 수술 관련 자율점검 운영 안내:급여조사2부 2018.11.8

하지정맥류 수술 관련 자율점검 운영 안내:급여조사2부 2018.11.8

 

1. 관련근거

 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호“요양？의료 급여비용 자율점검제

    운영기준”

 나. 보건복지부 보험평가과-8825(2018.11.7.)호 “2018년 11월 자율점검제도 추진 요청” 

 

2. 현지조사 사전예방 기능 강화를 위한 “요양.의료 급여비용 자율점검제”도입에

   따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「하지정맥류 수술」과 관련하여 자율

   점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 2018년 11월부터 사전 예방？계도 중심의 “요양？의료 급여비용 자율점검제”가

   시행되오니 관련 업무에 참고하시기 바립니다. 
 

※ (관련 문의) 급여조사실 조사2부(☎ 033∼739∼1341, 1342, 1343)

                     보건복지부 보험평가과 (☎ 044∼202∼2776)
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[별첨 1]
요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 하지정맥류 수술 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」개정 및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」제정으로 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 되었습니다.

금번「하지정맥류 수술」에 관한 자율점검은「자205사지정맥류 국소치료 및 자206광범위정맥류발거술의 수가산정방법(고시 제2009-96호, 2009.6.1.시행)」에 근거한 사실관계 확인 결과를 제출하는 것입니다.
 
이와 관련하여 통보받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2015년 7월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토한 후, 자율점검결과서와 사실 관계 입증자료를 통보받은 날로부터 14일 이내에 제출하기 바랍니다.
   
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 조사2부, 보건복지부 보험평가과로 문의하여 주시기 바랍니다.

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1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]
  ① 하지정맥류 수가산정방법(고시 제2009-96호)에 맞게 청구하였는지 점검
  ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
  ③ 기타 하지정맥류 수술 수가산정 관련 필요사항 점검

- [대상기간] 통보대상기간*을 포함하여 최종 부당청구 확인 시점까지
            (*진료년월 기준 2015.7.1.~2018.6.30.까지)

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]
  ① 부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
     · 자율점검결과서
     · 수진자별 자료요청 명단의 진료기록부, 수술기록지, 초음파검사 또는
       도플러검사 결과, 병변부위 사진, 진료비영수증 등 소명자료
  ② 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재
  ③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수(팩스나 전자우편을 통한 접수 불가)
              [(주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부]

- [문의처] 심사평가원 조사2부 천은영 차장(☎ 033∼739∼1341)
                          황미혜 과장(☎ 033∼739∼1342)
                          문옥균 대리(☎ 033∼739∼1343) 
         보건복지부 보험평가과 송성례 주무관(☎ 044∼202∼2776) 

2) 자율점검 운영 절차(안)

부당내역감지	→	선정및 통보	→	자율점검/ 결과제출	→	접수처리	→	정산 (환수예정통보)	→	공단환수
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				불성실 제출기관			→	현지조사실시