보건복지부 고시 제2018 - 179 호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2018-155호, 2018.8.1)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2018년 8월 28일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.
요양급여비용심사청구서(별지 제9-1호 서식)의 주4항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관의 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈병원의 보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”로 한다.
요양급여비용심사청구서(별지 제9-2호 서식)의 주3항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 '보훈국비환자‘ 또는 보훈병원에서 발행한 처방전에 따른 '보훈감면환자‘ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재”로 한다.
요양급여비용심사청구서(별지 제9-3호 서식)의 주3항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관의 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈병원의 보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”로 한다.
별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | (생략) | (생략) | 다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 -보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 및 보훈감면환자 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 -보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
|
별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | (생략) | (생략) | - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재 |
별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)1) 명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 ․보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | (생략) | - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재 |
별첨 3 서면서식 작성요령 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제8호 하목을 다음과 같이 한다.
하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고, “100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하고, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.
별첨 4 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 2. 질병군 요양급여비용 명세서(1)명세서일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | (생략) | (생략) | 다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 |
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2018년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2018년 9월 1일 이후 진료(조제)분부터 적용한다.
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