건강보험 가산제도

가산제도
1. 야간ㆍ공휴 가산
*개요

야간 또는 공휴일에 국민의 의료서비스 이용 접근성을 높이고 요양기관의 진료를 활성화하기 위해 야간ㆍ공휴 가산제도를 실시하고 있다.
1977년 당시 심야진료(22시~05시) 시 초 ㆍ 재진료 소정점수의 50% 가산을 시작으로 그간 정책방향이나 재정 여건 등을 고려하여 시간대 및 가산비율을 탄력적으로 운영해 오고 있다.
야간 : 평일 18시(토요일13시) ~ 익일 09시
공휴 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일 -가산율 : 기본진찰료 또는 약국조제료 등의 30%

*분야별 야간ㆍ공휴 가산

진찰료의 경우는 응급여부에 상관없이 야간․공휴 가산을 산정하고,

마취료와 처치 및   수술료 등의 경우는 야간․공휴 가산 시 응급진료가 불가피한 경우에 산정이 가능하다.

구분	진찰료 및 약국 조제료 등	마취료, 처치 및 수술료 등
대상수가	- 기본진료료(초진진찰료, 재진진찰료) - 약국(조제기본료, 복약지도료, 조제료)	마취료, 처치 및 수술료, 치과 처치 및 수술료, 조산료, 한방 시술 및 처치료
산정기준	야간 또는 공휴일에 진료(조제투약)한 경우	야간 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술 등을 행한 경우
가산율	- 기본진찰료의 30%   (진찰료 = 기본진찰료 + 외래관리료) - 조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30%	- 마취료, 처치 및 수술료, 치과 처치․수술료,한방 시술 및 처치료는 소정점수의 50% - 조산료는 주간과 야간․공휴 수가 별도   (토요일 구분 없음)
적용시간	- 야간 : 평일 18시(토요일13시)~익일09시 - 공휴 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일

야간ㆍ공휴 가산 변경이력

날짜	야간가산 적용시간	주요 변경내역		비고
		진찰료	처치․수술료 등
‘77. 7. 1	22시~05시	진찰료(50%)
‘79. 1. 1	22시~6시		마취료, 처치․수술료(30%)
‘80. 5.10	21시~7시
‘81. 6.15	20시~8시		조산료(30%)
‘83.10. 1			캐스트료(20%)	공휴가산 적용 신설
‘88. 2.15			가산율 40%로 상향, 일원화
‘89. 7. 1	19시(토15시)~09시	토요일 적용 신설
‘90. 2. 1	19시(토14시)~09시
‘93. 3. 1			･심야(22시~06시) 및 공휴 50% ･그 외 시간 40%	처치․수술 시간대별 가산율 차등화
‘94. 8. 1			가산율 50%로 상향, 가산시간 일원화	처치․수술 가산율 일원화
‘95. 5.15	18시(토13시)~09시		토요일 적용 신설
‘00. 4. 1		진찰료(30%)
‘00. 9. 1		약국 조제료(30%)
‘01. 7. 1	20시(토15시)~09시	기본진찰료(30%)		진찰료 가산시간 일시적 축소
‘06. 2. 1	18시(토13시)~09시

* 치과 83.10월 가산 시작, 가산율 30%, 이후 의과와 동일 가산율 적용
 * 한방 84.12월 급여개시, 가산율 30%, 이후 의과와 동일 가산율 적용

2. 연령가산

*개요

소아의 경우 소아진료에 투입되는 자원의 양 및 술기의 어려움 등을 고려하여 가산이 필요한 항목에 대하여 연령 가산을 적용하고 있으며, 노인의 경우는 마취위험도 때문에 마취 시 70세 이상을 대상으로 가산을 적용하고 있다. 1977년부터 마취료 항목에 대하여 신생아는 60%, 만1세미만의 유아 및 만70세 이상 노인을 대상으로 30% 가산을 적용하여 왔고, 이후 가산이 필요한 항목에 대하여 확대 시행하고 있다.

*현행 가산 내용
소아 및 노인가산

1)소아가산

구분	항목	기준연령	가산
<제1장 기본진료료>	 초진진찰료	만6세미만	9.03점
		의과의원, 보건의료원내의 의과 만1세미만	27.09점
		만1세이상 만3세미만	18.06점
	 재진진찰료	만6세미만	3.61점
		의과의원, 보건의료원내의 의과 만1세미만	10.83점
		만1세이상 만3세미만	7.22점
	 입원료	만8세미만	소정점수의 30%
<제2장 검사료>	 신경학적 검사	만6세 미만	30%
	 뇌파 & 수면뇌파검사	만6세 미만	50%
	 보청기조절검사/임상전기생리학적검사/내시경/천자/일반생검	만8세 미만	20%
<제3장 영상진단 및 방사선치료료>	 단순영상진단	만8세미만	10%
	 특수영상진단	만8세미만	15%
	 핵의학영상진단 및 골밀도검사료	만8세 미만	10% - 가산 예외 : 주4 및 주5
	 방사선치료료	만8세 미만	20%
<제4장 투약 및 조제료>	 퇴원환자 조제료[내복약] & 한방 외래·퇴원환자조제료[1회당]	만6세 미만	20%
<제5장 주사료>	 주사료	만8세 미만	정맥내 점적주사(마-5, 마-15-다)는 30%, 기타 주사는 20% - 가산 예외 피하 또는 근육내주사(마-1), 생물학적제제주사(마-4), 수액제 주입로를 통한 주사(마-5-1), 항암제 피하내주사(마-15-가), 급속항온주입(마-16)
	 조혈모세포이식[조혈모세포수집]	만6세 미만	10% - 가산 예외 제대혈 조혈모세포의 수집
	 조혈모세포의 주입	만6세 미만	10%
<제6장 마취료>	 마취료	만8세 미만	30%
		신생아	60%
<제9장 처치및수술료: 제2절 캐스트료>	 캐스트료	만8세 미만	20%
<제10장 치과 처치·수술료>	 치아질환 처치	만8세 미만	30% 「차-1」, 「차-1-1」, 「차-1-2」, 「차-5」, 「차-6」, 「차-9」, 「차-10」,「차-11」, 「차-11-1」, 「차-12」,「차-13」, 「차-15」, 「차-18」의 경우 가산
	 치면열구전색술[1치당]	만8세 미만	30%
<제14장 한방시술 및 처치료>	 침술	생후 4주 이내	60%
	 침·구·부항술	만8세 미만	20%
<제15장 약국 약제비>	 약국 약제비[조제기본료]	만6세 미만	3.72점

2)노인가산

구분	항목	기준연령	가산
<제6장 마취료>	 마취	만70세 이상	30%

*연령가산 변경이력

구분	항목	변경내역	비고
‘77. 7. 1	제1장 기본진료료 :입원료	소아과환자 입원시 입원료의 50%	▪건강보험 수가기준 제정
	제6장 마취료	신생아 60%, 만1세 미만 및 70세이상 30%
‘82. 6. 1	제2장 검사료 :천자, 생검, 주사행위	만6세 이하 20%
	제4장 주사료	만6세 이하 20%
	제6장 마취료	만6세 이하 30%
	제9장 처치및수술료 -제2절 캐스트기술료	만6세 이하 사용재료대의 250%
‘83.10. 1	제1장 기본진료료 :입원료	가산연령 만14세이하 → 만6세이하
	제2장 검사료 : 기능검사 제10장 치과처치 및 수술 :치과진료	만6세 이하 20%
‘89. 7. 1	가산기준연령변경	만 6세 이하 → 만 8세 미만
‘91. 7. 1	제1장 기본진료료 :초진진찰료	3세미만 300원 가산
‘92. 5. 1	제1장 기본진료료 :재진진찰료	3세 미만 120원 가산
‘94. 8. 1	제1장 기본진료료 :진찰료	만3세이상 만5세미만 초진 150원, 재진 60원 가산
	제5장 주사료 :점적주사료	만8세미만 20%→30%로 상향조정
	제9장 처치및수술료 :수술료	만8세미만 장중첩증 비관혈적 정복술 실패시 비관혈적 정복술 수가의 50% 보상
‘95. 4. 1	제1장 기본진료료 :진찰료	만3세 미만/만5세 미만 → 만1세미만/ 만1세 이상～만3세 미만/ 만3세 이상～만6세 미만 으로 세분화
	제4장 조제료 :내복약 처방·조제료	만6세미만 20%
	제10장 치과처치 및 수술료 : 치과 발수, 근관치료, 근관충전, 와동형성	만8세 미만 20%
‘97. 1. 6	제4장 조제료 :퇴원약 처방·조제료	만6세 미만 20%
‘99. 1. 1	제1장 기본진료료 :진찰료	소아가산연령 만6세미만으로 통일 초진 시 400원, 재진 시 160원을 가산
‘99.11.15	제3절 방사료 :방사선	만 8세미만 단순영상: 10% 특수영상: 15% 방사선치료: 20%
2000. 4. 1	제1장 기본진료료 :진찰료	만 6세미만 ․초진 : 450원 → 500원 ․재진 : 180원 → 200원
2000. 9. 1	제4장 조제료 :약국약제비	만 6세미만 200원 가산
	제10장 치과처치 및 수술	만 8세미만 가산율 및 항목 확대 ․가산율 : 20% ⇒ 30% ․가산항목: 8종 ⇒ 11종 [추가 : 보통처치(차-1), 즉일발수근충(차-7), 치수절단(차-9)]
2001. 1. 1	제2장 검사료	신경학적 검사 및 뇌파검사의 소아가산 신설 ․신경학적검사 30% ․뇌파검사 50%
	제10장 치과처치 및 수술료	산정지침에 명시되었던 가산 항목을 각 항목의 ‘주’에 반영
2003. 1. 1	제4장 조제료	만6세미만 가산 3.84점 → 3.72점으로 개정
2003. 3. 1	제1장 기본진료료:진찰료	의과의원, 보건의료원 6세 미만 가산료 만1세 미만 200% 인상 만1～3세 미만 100%인상

3. 전문의 인력 가산

건강보험 급여대상 진료행위를 산정함에 있어 특정 진료과목 진문의로 실시 인력 요건을 별도 정하거나, 고시된 수가에 일정비율 가산을 하여 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도하고자 전문의 가산제도를 운영하여 왔다.

*해당 전문의 시행 시 수가 가산

구분	해당 전문의	가산율
2장 검사료	진단검사의학과 병리과 분자병리검사에 대하여 관련분야에 인증을 받은 전문의	10%
3장영상진단 및 방사선치료료	방사선단순 및 특수 영상진단료 -영상의학과 전문의 핵의학영상진단 -핵의학과 전문의 또는 방사성 동위원소 취급자 특수면허를 소지한 의사	10%
9장처치 및 수술료 등	(별표 1) : 외과 전문의 (별표 2) : 흉부외과전문의 (별표 3) : 흉부외과전문의	30% 30% 100%

*수가 가산은 없으나 해당 전문의 시행 시 인정 항목

구분	해당 전문의별 실시 항목
2장 검사료	신경과, 재활의학과 -수술중신경생리추적감시 신경과, 이비인후과 - 평형기능검사 내분비 전공 내과 ㆍ 소아과 -내분비 기능 검사 구강병리과 설치 기관 치과의사-면역조직(세포) 화학검사 수련과정 이수 전문의 - 지속적비디오뇌파검사
6장 마취료	신마취통증의학과 전문의 초빙료 - 마취통증의학과 전문의
7장 이학요법료	단순재활치료료 - 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문재활치료료 - 재활의학과 전문의 상근 시 산정가능 단순/복합 작업치료 : 정형외과, 신경외과 전문의 근막동통유발점주사자극치료 : 동통재활분야 교육을 이수한 의사 피부과 전문의 - 피부과적자외선치료, 피부광화학요법 치과의사 : 분사신장치료, 악관절고착해소술
8장 정신요법료	정신건강 의학과 전문의

*전문의 가산제 이력

일자	주요 이력
1988. 2. 15	 임상병리과(현 진단검사의학과)전문의가 골수검사, 면역전기영동검사를 판독하고 판독소견서가 작성한 경우 검사료의 10%를 판독료로 인정
1995. 4. 1	 골수검사 판독 전문의 자격에 해부병리(현 병리과)전문의를 포함
1999.11.15	 임상병리과, 해부병리과전문의 판독 및 판독소견서 작성‧비치하는 경우 산정 가능한 검사항목을 선정· 명시 (2장 검사료 별표2)  임상병리검사 종합 검증료 신설(진단검사의학과 상근기관) ☞ 병원급 이상 의료기관 중 진단검사의학과가 상근하는 곳이 50% 미만으로 검사실 정도관리 강화 유도 및 전문성이 낮은 의료기관의 검사 남발 방지
2000. 1. 1	 평형기능검사 -신경과, 이비인후과전문의  내분비 기능 - 검사내분비학을 전공한 내과 또는 소아과전문의  수술중신경생리추적감시 - 신경과, 재활의학과전문의
2004. 9. 15	 진단검사의학과, 병리과 관련 수가인상 및 진단검사의학과전문의 판독 가능항목의 10%가산 ☞ 기초진료과로 전공의 확보율이 낮은 진료과목
2008 .1. 1	 진단검사의학과 전문의만 시행하고 산정하도록 하였던 항목(별표)들을 진단검사의학과 전문의, 병리과전문의, 관련분야에 인증받은 전문의, 구강병리과 의사로 구분하여 시행가능한 검사항목 및 10% 가산 여부를 정리 ☞ 고시 제정과 더불어 기존 유권해석의 고시화 및 정리

❍ 3장 영상진단 및 방사선 치료료 - 영상의학과 전문의 등

일자	주요 이력
1990.1.1	• 방사선 특수촬영의 판독료, 조영제 사용 촬영 판독료, 투시판독료는 진단방사선과(현 영상의학과 전문의)가 판독한 경우에만 인정, 방사선 수탁검사기관도 진단방사선과 전문의와 방사선사가 상근하는 기관만 인정
1999.11.15	• 절별로 구분하고 해당 전문의 10% 가산 - 2절 방사선특수영상진단 : 진단방사선과 전문의 - 3절 핵의학 영상진단 : 핵의학과 전문의 또는 방사성동위원소 취급자 특수면허를 취득의사
2000.4.1	• 1절 방사선단순영상진단: : ‘상근하는 진단방사선과 전문의에 소정금액 10% 가산 • 2절 및 ‘3절 전문인력 10% 가산조항에 ‘상근’ 단서 추가
2004. 9. 15	• 핵의학과 관련 수기인상 ☞ 기초진료과로 전공의 확보율이 낮은 진료과목

❍ 6장 마취료 - 마취통증의학과 전문의

일자	주요 이력
1989. 7. 1	 마취과(현 마취통증의학과)전문의를 초빙하여 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취를 실시한 경우 마취초빙료 신설 ☞ 의원은 초빙의사의 출장마취에 의존하고 있는 현실임에도 불구하고 출장의사의 시간손실이 보상되지 않기 때문에 출장을 기피하는 경향이 있으므로 정책적으로 마취전문의의 개설기준을 별도로 제정하여 마취전문의수급을 원활하게 할 필요가 있음
2001. 1. 1	 바2 마취에 대해 마취과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우로 적용 범위확대

❍ 7장 이학요법료 -재활의학분야 전문의

일자	주요 이력
1983.10. 1	• 재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우 산정하는 항목은 재활의학분야의사가 실시한 경우에 한하여 산정
1990. 1. 1	• 재활의학과, 신경외과, 정형외과 전문의가 상근하는 요양취급기관에 한하여 재활 및 물리치료 산정 가능
1994. 8. 1	• 물리치료 실시기관 인력기준에 일반외과 전문의 추가 ☞ 일반외과 사양화 및 전공의 기피현상에 대한 보완책
1995. 4. 1	• 재활 및 물리치료 실시기관 인정 전문의에 신경과전문의 추가 ☞ 중풍, 신경이상 등에 의한 운동 및 신경장애 환자의 적정진료 유도
1999.11.15	• 절별로 구분하고 각절의 ‘주’해당 전문의 명시 - 2절 단순재활치료료 : 상근하는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 일반외과전문의 또는 전공의 - 3절 전문재활치료료 : 상근하는 재활의학과 전문의 및 전공의 • “의사(또는 관련분야 전문의)와 물리치료사가 상근하는 요양기관”으로 모호하게 표현되어 있는 물리치료료 산정 기준을 “의사(관련분야 전문의 또는 전공의)의 처방에 따라 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우”로 명시
2000. 1. 1	<4절기타 이학요법료> • 피부과적자외선치료, 피부광화학요법 : 상근하는 피부과 전문의 • 분사신장치료, 악관절고착해소술 : 치과의사
2009. 6. 1	• 제 7장 제2절 단순재활치료료 산정기준에 상근하는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과전문의에 마취통증의학과 및 흉부외과 포함

❍ 8장 정신요법료 - 정신과 전문의

일자	주요 이력
1991. 7. 1	 정신과 전문의가 실시한 경우 산정할 수 있는 정신요법료 항목 명시 및 진료기록의 비치 의무화
1992. 5. 1	 정신과 전문의 이외에 정신과전문의 지도하에 전공의가 실시한 경우 산정할 수 있는 정신요법료 선정 명시

❍ 9장 처치 및 수술료 - 외과계열

일자	주요 이력
2009. 7. 1	제9장 처치 및 수술료 흉부외과 및 외과 전문의 가산 신설 ☞ 전공의 지원기피 진료과목 활성화를 위한 수가조정 - 외과 30%가산(322항목), 흉부외과 100%가산(201항목), 외과항목 중 흉부외과 행위 30%가산(72항목)