수가제도 개요 및 체계
* 개요
1)수가제도 개요
건강보험 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스 (행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있다.
또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 「질병군별 포괄수가제(DRG)」와 「정액수가제(요양병원, 보건기관 등)」도 병행하여 실시하고 있다.
2)수가 보상방법 변천
행위별수가제를 근간으로 의료보험 초창기부터 현재까지 변천과정은 아래와 같다.
1977---->1981(수가고시제)---->2000(수가계약제)---->2011~
1977년부터 현재까지 수가 보상방법 변천 안내입니다. 다음 내용을 참조하세요.
(1)점수제
일본의 점수제(독일점수제 근간)모방
진료행위 난이도, 빈도, 소요시간등에 의한 기준가치 배점 고정&원가상승 변동요인에 따라 1점당 가격을 변경
"행위별 점수"로 표시
1977년 당시 1점당 비용은 10원으로 환산
(2)금액제
진료행위마다 가격을 정하여 지급
행위별 점수와 점수당 환산 지수를 곱한 "금액"으로 운영
(3)상대가치제
국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제 시행
의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화
상대가치제는 과거의 점수제와 동일
미국의 Medicare 적용 상대가치제 반영
* 진료수가 산출구조
수가금액=상대가치점수x유형별 점수당 단가(환산지수)
※ 진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수(점수당 단가)를 곱하여
금액으로 나타낸다.
1)상대가치점수
의료행위(요양급여)에 소요되는 시간ㆍ노력 등의 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위 별로 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것
상대가치점수의 구성요소
(1)업무량(의료서비스)
주시술자(의사, 약사)의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도를 고려한 상대가치
(2)진료비용(임상인력ㆍ의료장비ㆍ치료재료)
주시술자(의사)를 제외한 보조의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 임금, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료 등을 고려한 상대가치
(3)위험도(의료분쟁해결비용)
의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치
2)환산지수(점수당 단가)
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
3)연도별 점수당 단가
유형 분류 | 01..1 | 02.4. | 03.1 | 04.1 | 05.1. | 06.1. | 07.1. | 08.1. | 09.1 | 10.1 | 11.1 | 12.1. | 13.1 | 14.1. |
종합병원, 병원 및 요양병원 | 55.4 | 53.8 | 55.4 | 56.9 | 58.6 | 60.7 | 62.1 | 62.2 | 63.4 | 64.3 | 64.9 | 66.0 | 67.5 | 68.8 |
의원 | 62.1 | 63.4 | 65.3 | 66.6 | 68.5 | 70.1 | 72.2 | |||||||
치과병원, 치과의원 | 63.6 | 65.8 | 67.7 | 70.1 | 71.9 | 73.8 | 75.8 | |||||||
한방병원, 한의원 | 63.3 | 65.6 | 66.8 | 68.8 | 70.6 | 72.5 | 74.4 | |||||||
조산원 | 80.7 | 88.2 | 93.5 | 100.0 | 104.2 | 106.9 | 110.0 | |||||||
약국, 한국희귀의약품센터 | 63.1 | 64.5 | 65.7 | 67.1 | 68.8 | 70.8 | 72.8 | |||||||
보건소·보건의료원, 보건지소, 보건진료소 | 62.1 | 63.7 | 64.8 | 66.4 | 67.7 | 69.1 | 71.0 |
4)상대가치체계 도입과정 등 상세내역
관련정보 -> 전문가정보 -> 상대가치점수
5)상대가치 개정
상대가치 5개년 개정사업 ※ 상대가치점수 제정(2001년)이후 변경된 상대가치 변화를 반영하고 점수불균형이 심한 행위 조정을 위해 2005년에 전면개정을 위한 연구를 수행 도출된 연구결과를 2008년~2012년까지 5개년에 걸쳐 적용
※ 상대가치점수 전면 개정 시(2008년) 급격한 점수 조정으로 인한 혼란방지를 위해 신상대가치점수의 20%씩 5개년 동안 반영 2010년은 신상대가치점수 3차년도 적용
예) 2010년 상대가치점수 = [(기존 상대가치점수×40%)+(신상대가치점수×60%)]+(위험도×100%)
상대가치 5개년 개정사업으로 1년차도부터 5년차도까지 신상가치점수가 20%씩 매년 증가에 대한 이미지 입니다. 다음 내용을 참조하세요.
80% 1년차도 구상대가치 -1년차도 신상대가치 20%
60% 2년차도 구상대가치 -2년차도 신상대가치 40%
40% 3년차도 구상대가치 -3년차도 신상대가치 60%
20% 4년차도 구상대가치 -4년차도 신상대가치 80%
상대가치 5개년 개정사업
*수가체계 및 구성
1)수가 제정
1977.7.1 의치과 수가 제정
1984.11.1 한방 수가 제정
1989.10.1 약국 수가 제정
2)수가 체계
1977.7 9장으로 시작
1989.7 13장으로 변경
1999.11 16장으로 변경
2002.1 제2편 '질병군 및 그 상대가치점수' 신설
2006.6 제1편 17장으로 변경
2008.1 제3편 '요양병원 급여 목록 및 상대가치점수' 신설
2012.7 제1편 18장으로 변경
2015.7 제4편 '완화의료 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 신설
2016.1 제1편 19장 '응급의료수가' 신설
2017.1월 기준 총 4편 14부 23장 구성
(1) 제1편 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1장 기본진료료 ~ 제19장 응급의료수가 총 31절
* 행위급여ㆍ비급여 목록
첨부파일 다운로드
(2) 제2편 질병군 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수
(3) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
(4) 제4편 완화의료 급여비급여 목록 및 급여 상대가치 점수
*행위목록수
1)행위목록수
1977년부터 2017.1월까지 40년에 걸쳐 수가 항목은 10배 이상 증가하여 현재 9,219항목(2017.1 기준)에 이른다.
2)연도별 행위 급여, 비급여 목록수
연도별 행위 급여, 비급여 목록수 입니다. 다음 내용을 참조하세요.
1977 | 1989 | 1999 | 2001 | 2005 | 2008 | 2011 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
763 | 1186 | 3289 | 4158 | 5531 | 7175 | 7956 | 8228 | 8413 | 8992 | 9219 |
+423 | +2103 | +2103 | +869 | +1373 | +1644 | +781 | +272 | +185 | +579 | +227 |
행위 분류(장)별 이력
1977.7 | 1989.7 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여 목록 | 행위 급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 5 | 제1장 기본진료료 | 2 |
제2장 검사료 | 107 | 제2장 검사료 | 429 |
제3장 X-선 판독과 촬영 | 11 | 제3장 방사선진단 및 치료료 | 15 |
제4장 투약 및 처방전 | 3 | 제4장 투약 및 처방료 | 5 |
제5장 주사료 | 14 | 제5장 주사료 | 14 |
제6장 마취 | 9 | 제6장 마취 | 9 |
제7장 이학요법 | 13 | 제7장 재활 및 물리치료료 | 20 |
제8장 신경정신요법 | 11 | 제8장 정신요법료 | 11 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 590 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 623 |
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| 제10장 치과 | 49 |
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| 제11장 조산료 | 1 |
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| 제12장 보건기관의 진료수가 | 4 |
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| 제13장 혈액 및 혈액성분제제의 수가 | 4 |
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합계 | 763 | 합계 | 1,186 |
1999.11 | 2001.1 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여 목록 | 행위 급여․비급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 85 | 제1장 기본진료료 | 95 |
제2장 검사료 | 834 | 제2장 검사료 | 1,058 |
제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 461 | 제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 599 |
제4장 투약 및 처방․조제료 | 61 | 제4장 투약 및 처방․조제료 | 63 |
제5장 주사료 | 34 | 제5장 주사료 | 95 |
제6장 마취료 | 296 | 제6장 마취료 | 31 |
제7장 이학요법료 | 52 | 제7장 이학요법료 | 57 |
제8장 정신요법료 | 20 | 제8장 정신요법료 | 20 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 1,196 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 1,852 |
제10장 치과 처치․수술료 | 114 | 제10장 치과 처치․수술료 | 171 |
제11장 조산료 | 6 | 제11장 조산료 | 6 |
제12장 보건기관의 진료수가 | 31 | 제12장 보건기관의 진료수가 | 31 |
제13장 혈액 및 혈액성분제제의 수가 | 47 | 제13장 한방검사료 | 11 |
제14장 한방검사료 | 3 | 제14장 한방시술 및 처치료 | 43 |
제15장 한방시술 및 처치료 | 25 | 제15장 약국약제비 | 26 |
제16장 약국약제비 | 24 |
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합계 | 3,289 | 합계 | 4,158 |
2005.1 | 2008.1 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여․비급여 목록 | 행위 급여․비급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 261 | 제1장 기본진료료 | 312 |
제2장 검사료 | 1,725 | 제2장 검사료 | 1,964 |
제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 858 | 제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 908 |
제4장 투약 및 조제료 | 62 | 제4장 투약 및 조제료 | 77 |
제5장 주사료 | 110 | 제5장 주사료 | 86 |
제6장 마취료 | 81 | 제6장 마취료 | 94 |
제7장 이학요법료 | 77 | 제7장 이학요법료 | 80 |
제8장 정신요법료 | 35 | 제8장 정신요법료 | 27 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 1,964 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 2,222 |
제10장 치과 처치․수술료 | 217 | 제10장 치과 처치․수술료 | 218 |
제11장 조산료 | 6 | 제11장 조산료 | 6 |
제12장 보건기관의 진료수가 | 31 | 제12장 보건기관의 진료수가 | 31 |
제13장 한방검사료 | 15 | 제13장 한방검사료 | 16 |
제14장 한방시술 및 처치료 | 43 | 제14장 한방시술 및 처치료 | 46 |
제15장 약국약제비 | 44 | 제15장 약국약제비 | 58 |
기타 | 2 | 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 33 |
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| 제17장 입원환자 식대 | 129 |
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| 기타 | 2 |
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합계 | 5,531 | 합계 | 6,309 |
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| 요양병원 급여 목록 | 866 |
2011.1 | 2014.1 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여․비급여 목록 | 행위 급여․비급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 349 | 제1장 기본진료료 | 314 |
제2장 검사료 | 2,101 | 제2장 검사료 | 2,232 |
제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 917 | 제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 917 |
제4장 투약 및 조제료 | 77 | 제4장 투약 및 조제료 | 80 |
제5장 주사료 | 86 | 제5장 주사료 | 86 |
제6장 마취료 | 94 | 제6장 마취료 | 96 |
제7장 이학요법료 | 83 | 제7장 이학요법료 | 84 |
제8장 정신요법료 | 27 | 제8장 정신요법료 | 27 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 2,276 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 2,301 |
제10장 치과 처치․수술료 | 219 | 제10장 치과 처치․수술료 | 259 |
제11장 조산료 | 6 | 제11장 조산료 | 6 |
제12장 보건기관의 진료수가 | 31 | 제12장 보건기관의 진료수가 | 31 |
제13장 한방검사료 | 16 | 제13장 한방검사료 | 17 |
제14장 한방시술 및 처치료 | 50 | 제14장 한방시술 및 처치료 | 50 |
제15장 약국약제비 | 58 | 제15장 약국약제비 | 36 |
제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 | 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 |
제17장 입원환자 식대 | 129 | 제17장 입원환자 식대 | 129 |
기타 | 2 | 제18장 치과의 보철료 | 126 |
|
| 기타 | 2 |
합계 | 6,560 | 합계 | 6,832 |
요양병원 급여 목록 | 1,396 | 요양병원 급여 목록 | 1,396 |
2015.1 | 2016.1 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여․비급여 목록 | 행위 급여․비급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 439 | 제1장 기본진료료 | 543 |
제2장 검사료 | 2,264 | 제2장 검사료 | 2,142 |
제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 921 | 제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 926 |
제4장 투약 및 조제료 | 80 | 제4장 투약 및 조제료 | 80 |
제5장 주사료 | 85 | 제5장 주사료 | 84 |
제6장 마취료 | 96 | 제6장 마취료 | 98 |
제7장 이학요법료 | 86 | 제7장 이학요법료 | 86 |
제8장 정신요법료 | 27 | 제8장 정신요법료 | 27 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 2,397 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 2,424 |
제10장 치과 처치․수술료 | 261 | 제10장 치과 처치․수술료 | 261 |
제11장 조산료 | 6 | 제11장 조산료 | 6 |
제12장 보건기관의 진료수가 | 31 | 제12장 보건기관의 진료수가 | 31 |
제13장 한방검사료 | 17 | 제13장 한방검사료 | 17 |
제14장 한방시술 및 처치료 | 50 | 제14장 한방시술 및 처치료 | 50 |
제15장 약국약제비 | 36 | 제15장 약국약제비 | 36 |
제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 | 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 |
제17장 입원환자 식대 | 129 | 제17장 입원환자 식대 | 39 |
제18장 치과의 보철료 | 153 | 제18장 치과의 보철료 | 198 |
기타 | 2 | 제19장 응급의료수가 | 179 |
|
| 기타 | 2 |
합계 | 7,119 | 합계 | 7,268 |
요양병원 급여 목록 | 1,294 | 요양병원 급여 목록 | 1,296 |
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| 완화의료 급여․비급여 목록 | 428 |
2016.1 | 2017.1 | ||
구 분 | 항목수 | 구 분 | 항목수 |
행위 급여․비급여 목록 | 행위 급여․비급여 목록 | ||
제1장 기본진료료 | 543 | 제1장 기본진료료 | 613 |
제2장 검사료 | 2,142 | 제2장 검사료 | 2,210 |
제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 926 | 제3장 영상진단 및 방사선치료료 | 930 |
제4장 투약 및 조제료 | 80 | 제4장 투약 및 조제료 | 80 |
제5장 주사료 | 84 | 제5장 주사료 | 85 |
제6장 마취료 | 98 | 제6장 마취료 | 98 |
제7장 이학요법료 | 86 | 제7장 이학요법료 | 88 |
제8장 정신요법료 | 27 | 제8장 정신요법료 | 27 |
제9장 처치 및 수술료 등 | 2,424 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 2,437 |
제10장 치과 처치․수술료 | 261 | 제10장 치과 처치․수술료 | 261 |
제11장 조산료 | 6 | 제11장 조산료 | 9 |
제12장 보건기관의 진료수가 | 31 | 제12장 보건기관의 진료수가 | 31 |
제13장 한방검사료 | 17 | 제13장 한방검사료 | 17 |
제14장 한방시술 및 처치료 | 50 | 제14장 한방시술 및 처치료 | 50 |
제15장 약국약제비 | 36 | 제15장 약국약제비 | 37 |
제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 | 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 | 39 |
제17장 입원환자 식대 | 39 | 제17장 입원환자 식대 | 41 |
제18장 치과의 보철료 | 198 | 제18장 치과의 보철료 | 198 |
제19장 응급의료수가 | 179 | 제19장 응급의료수가 | 242 |
기타 | 2 | 기타 | 2 |
합계 | 7,268 | 합계 | 7,495 |
요양병원 급여 목록 | 1,296 | 요양병원 급여 목록 | 1,296 |
완화의료 급여․비급여 목록 | 428 | 완화의료 급여․비급여 목록 | 428 |