2017-172호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
등록일-2017-09-26[최종수정일 : 2017-09-26]
담당자-김지은( ☎ 044-202-2736 ) ,담당부서-보험급여과
제·개정일-2017-09-26 ,발령번호-2017-172
보건복지부 고시 제2017 - 172호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2017-106호, 2017.6.27.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2017년 9월 26일
보건복지부장관
1. 주요내용
- 15세이하 아동의 입원진료비용 경감 관련 특정기호 삭제 및 신설
- 난임, 신경인지검사 급여화, 중증치매 산정특례대상 확대 관련 특정기호·내역 신설
- 약사법 등 인용법령 개정에 따른 자구수정
2. 시행일 : 2017.10.1부터
3. 문의사항 연락처 :
* 15세이하 아동 입원진료비 : 044-202-2736
* 치매 산정특례 : 044-202-2746
* 난임, 신경인지검사 : 044-202-2737
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보건복지부 고시 제2017 - 172호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2017-106호, 2017.6.27.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2017년 9월 26일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정(안)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.
제1편제24조제1호나목에 ⑮를 다음과 같이 신설한다.
⑮ 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 등 진료기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 T
제1편제6조제4항2호, 제8조1항3호 및 제28조제1항 중 “한국희귀의약품센터”를 “한국희귀・필수의약품센터”로 한다.
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)1)명세서 일반내역의 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재 |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)3)명세서 진료내역의 단가의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)1)명세서 일반내역의 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)3)명세서 진료내역의 단가의 항목설명란을 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)1)명세서 일반내역의 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 각각 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 다만, 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자인 경우에는 ‘0’으로 기재 |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)3)명세서 조제투약내역에 단가를 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(4)1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항에 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(4)2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 단가, 1회투약량, 1일투약량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액에 단가의 항목설명란을 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)1) 명세서 일반내역(약국)의 청구사항에 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 다만, 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자인 경우에는 ‘0’으로 기재 |
별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)2) 명세서 조제내역(약국)의 단가, 1회투약량, 일투 총투, 금액에 단가의 항목설명란을 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호 하목을 다음과 같이 한다.
하. “100분의100미만 총액”란은 A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, “100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 명세서 일반내역의 행위별 진료비총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
행위별 진료비총액 | (생략) | (생략) | 요양급여비용 열외군 해당 명세서인 경우에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(다만, 이송처치료, 선별급여와 비급여 대상은 제외)을 기재 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역의 단가를 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명의 행위별 진료비총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
행위별 진료비총액 | (생략) | 요양급여비용 열외군 해당 명세서인 경우에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(다만, 이송처치료, 선별급여와 비급여 대상은 제외)을 기재 |
100분의100미만 본인일부부담금 | (생략) | -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | (생략) | 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호마. 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 레코드 항목설명의 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액에 단가를 다음과 같이 한다
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
단가 | (생략) | - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재 |
별표 1의 제목 “종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 소재지역권별 요양급여비용청구처(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)”를 “종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀・필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)”로 한다.
별표 3의 요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)의 요양기관별 중 “한국희귀의약품센터”를 “한국희귀・필수의약품센터”로 한다.
별표 6의 Ⅱ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제2조 관련 특정기호 코드에 제6호를 다음과 같이 신설한다
구분 | 대 상 | 특정기호 |
6 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4]의 구분 제8호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우 | V801 |
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4]의 구분 제9호에 의거 등록한 치매질환자가 같은 고시 제10조제1항에 의거 해당상병으로 가정간호를 받은 경우 | V811 |
별표 6의 Ⅳ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조 관련 특정기호 코드에 제8호 및 제9호를 각각 다음과 같이 신설한다
구분 | 대 상 | 특정기호 |
8 | 아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료 | V800 |
가. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0) 나. 알츠하이머병 2형(F00.0) 다. 초로성 치매, 알츠하이머형(F00.0) 라. 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(F00.0) 마. 피크병에서의 치매(F02.0) 바. 조기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.0) 사. 피크병(G31.00) 아. 전두측두치매(G31.00) 자. 의미변이원발진행실어증(G31.01) 차. 비유창원발진행실어증(G31.02) 카. 로고페닉원발진행실어증(G31.03) 타. 달리 분류되지 않은 원발진행실어증(G31.04) 파. 진행성 고립성 실어증(G31.04) 하. 루이소체치매(G31.82) | ||
9 | 아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우 | V810 |
가. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1) 나. 알츠하이머병 1형(F00.1) 다. 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(F00.1) 라. 알츠하이머형의 노년성 치매(F00.1) 마. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2) 바. 비정형치매, 알츠하이머형(F00.2) 사. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0) 아. 다발-경색치매(F01.1) 자. 주로 피질성 치매(F01.1) 차. 피질하 혈관성 치매(F01.2) 카. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3) 타. 만기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.1) |
별표 6의 Ⅷ. 기타 중 제4호 특정기호란의 "F004"를 삭제하고, 제16호, 제17호, 제18호 및 제19호를 다음과 같이 신설한다
구분 | 대 상 | 특정기호 |
1 | 고엽제후유의증 질환자 | V006 |
2 | 자연분만 | F001 |
3 | ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 관련 [별표2] 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자가 요양기관의 외래에서 원내 조제하여 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우 ※ 대상자 : - 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자 - 제1군 감염병환자 -국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급 부터 3급까지에 해당하는 자 -｢5․18민주유공자예우에 관한 법률｣에 따른 5․18민주화운동부상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 자 - 고엽제 후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인 -장애인복지 관련 법령에 따른 1급․2급 장애인 및 이에 준하는 장애인 - 파킨슨병 환자 - 한센병 환자 - 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하는 경우 * 단, 기존의 외래 산정특례대상은 제외 | F003 |
4 | ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호가목2)에 따른 신생아 입원진료 | F005 |
5 | ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제1호가목2)에 따른 요양병원 입원 본인부담률 40% 적용환자 | F006 |
6 | ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호라목2)에 따른 정신건강의학과 입원진료 | F007 |
7 | 잠복결핵감염 검진비지원대상자 | F009 |
8 | 잠복결핵감염 치료비지원대상자 | F010 |
9 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호나목에 따른 고위험 임신부 입원진료 | F011 |
10 | 여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰․상담사업 지원대상자 | F012 |
11 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호아목에 따른 제왕절개분만에 대한 입원진료에 대하여 요양급여를 받은 자 | F013 |
12 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제5호에 따른 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우 | F014 |
13 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목에 따른 임신부 외래진료 | F015 |
14 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호나목에 따른 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 | F016 |
15 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용 | F017 |
16 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호자목에 따른 15세이하 아동의 입원진료 | F018 |
17 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 따른 6세미만 아동의 입원진료 | F019 |
18 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 따른 6세이상 15세이하 아동의 입원진료 | F020 |
19 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호카목에 따른 보건복지부 장관이 정하는 난임진료에 대한 요양급여비용 | F021 |
별표 8의 1. 명일련 단위 중 MT001란 및 MT028란을 다음과 같이 하고, MT052란을 다음과 같이 신설한다
구분 코드 | 특정내역 | 특정내역 기재형식 | 설 명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MT001 | 상해외인 (*) | X(1) | ▪한국표준질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪고위험임신부 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술을 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재 ▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 ▪의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의 명세서 작성 시 ‘O'를 기재 ▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재 ▪여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘R’을 기재 ▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재 ▪보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 등 진료기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 ‘T’를 기재 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MT028 | 산정특례 대상 세부 상병명 | X(6)/X(200) | ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제1조, 제2조, 제4조 및 제5조에 따른 대상 상병명 중 ｢한국표준질병․사인분류｣의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재 <산정특례대상 세부 상병명>
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MT052 | 치매질환 사전승인번호 (의료기관) | 9(20) | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4] 구분 제9호에 해당하는 자가 진료를 받은 경우에 사전승인번호를 기재 |
별표 8의 2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위 중 JT007란을 다음과 같이 하고, JT023란을 다음과 같이 신설한다
구분 코드 | 특정내역 | 특정내역 기재형식 | 설 명 |
JT007 | 치매 검사결과 | 9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd | 치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 약제(예: 아리셉트정, 레미닐정, 엑셀론정 등)나 Memantine 제제(예: 에빅사정 등)를 투여하거나 신경인지기능검사를 시행한 경우 MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일을 순서대로 기재 |
JT023 | 신경인지기능검사 세부검사항목코드 | ccyymmdd/X(4) | 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 신경인지기능검사 개별검사를 하는 경우 시행일과 세부검사항목코드를 기재하되, 세부검사항목코드가 두 개 이상일 경우 “/”로 구분하여 기재 |
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2017년 10월 1일 진료(조제)분부터 적용한다.
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