(안내) 급여제한자(체납 후 진료) 관련 안내

(안내) 급여제한자(체납 후 진료) 관련 안내
부서명-보험국 ,전화번호-02-705-9257
이메일-jyh@kha.or.kr
작성자-정윤학,등록일-2017-09-28
내    용
- 급여제한자(체납 후 진료)의 진료시 필수 확인사항 및 진료비 청구.명세서 기재 방법 등 안내
  * 서면 안내문은 공단에서 발송 예정

->수진자 자격확인 

급여제한자(체납 후 진료) 요양가관 진료비 수납 및 청구방법 안내

1. 급여제한자(체납후 진료)대상자 확인방법

▣ 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)->요양기관정보마당->수진자 자격확인 

 ■ 수진자 자격확인

     주민등록번호-수진자성명-진료일자    [달력] [조회]

 ■ ㅁ 건강보험 증번호로 조회

 ■ 건강보험 자격정보

수진자성명         :                                       세대주성명:

자격여부            :                                       자격취득일자:

자격상실일자      :                                       건강보험증번호:

자격상실처리일자:                                       비고 :

급여제한여부      : 급여제한자(건강보험진료비를 100/100으로 전액본인부담 후 청구대상) [출력]

(희귀)                : 특정기호:

의료비지원대상    : 시작일:                           종료일:

2. 급여제한자(체납후 진료) : 요양급여비 전액(100%) 본인부담

 ▣ 급여제한자를 건강보험으로 청구 할 경우 진료비 지급 불가

3.진료비 청구 명세서 기재방법

 ▣ 청구액(공단부담금) 항목 : 0원

 ▣ 본인일부부담금 항목 : 요양급여비 전액(공단부담금 + 본인부담금)

  ▶청구액(공단부담금)이 없어도 반드시 위 청구방법대로 청구하여야 추후 공단부담금을 수진자

     에게 환급할 수 있음

  ▶위와 같이 청구 된 자료는 반송사유 85번 처리 됨

   ▶100분의100 본인부담금총액 항목에 기재하면 안됨 

   ▶ 상세한 급여제한 진료비 청구방법은 건강보험 심사평가원 홈페이지 참조

       요양기관업무포털서비스->심사정보->급여기준->각종급여기준정보에서 "청구방법"으로 조회

                                                                                                               (등록순번173번)

            ※급여제한자(체납 후 진료) 진료비 환급

    공단은 체납보험료 완납시 요양기관에서 제출한 청구명세서 자료를 기초로 수진자가 납부한

    공단부담금을 수진자에게 환급(공단이 수진자에게 환급신청 안내)

급여제한자 체납후 진료 요양기관 진료비 청구관련 FAQ
1.수진자에게 요양급여비 100%를 수납한 건을 왜 청구해야 하나요?
▣ 수진자에게 요양급여비 100%를 수납한 건 도 수진자에게 진료사실이 있음을 통지 후

    일정조건에 해당하는 경우 공단부담금을 수진자에게 환급합니다.
    따라서 100%수납건에 대해 건강보험심사평가원으로 앞면의 청구방법에 따라 청구하지

    않는 경우 수진자에게 환급할 수 없습니다.

2.청구한 진료비 지급 내용 중 지급불능/보류내용은 무엇인가요?
▣ 급여제한자로 반송코드85(보험료체납후 급여제한(수진자100/100납부)진료비는
    요양기관에서 수진자에게 요양급여비 100%를 수납한 후 앞면의 청구방법에 따라

    청구한 건에 대한 반송을 의미하며

▣ 87(보험료체납후 급여제한자 진료비 청구)반송은 급여제한자를 건강보험으로 청구한

    건에 대한 반송을 의미합니다.
    *요양기관정보마당/요양급여비 지급/지급내역에서 확인 검색조건(지급일자 등)으로 조회 후

      상세보기(지급불능/보류내역)에서 세부내역 확인

3.입원당일 자격확인시 급여제한(체납후 진료)이었으나 입원기간중

   급여제한이 해제된 경우 진료비 적용기준은 어떻게 되나요?
▣ 진료개시일 기준으로 자격을 적용하나 입원기간중 급여제한이 해제된 경우는 건강보험으로

    청구하셔도 됩니다.