암환자의 임상 영양 관리 업무 지침

암환자의 임상 영양 관리 업무 지침

◆ 대상 환자
1. 수술후 지속적인 식사관리와 영양관리가 필요한 환자 (특히 두경부수술이나 소화기관절제후) 2. 화학요법 치료환자 3. 방사선요법 치료환자 4. 골수이식 또는 말기암환자
◆ 목표 관리
1. 수술 또는 치료후 합병증을 최소화 하기 위한 식사관리 2. 화학요법 또는 방사선 치료후 부작용으로 인한 영양불량 최소화 3. 수술, 화학요법, 약물요법후 영양불량 교정 4. 수술 또는 치료후 재발을 예방하기 위한 식사교육
◆ 업무 지침
1. 협진 의뢰 후 가급적 48시간 내 협진을 완료한다. 2. 각 과정 별 소요시간 내에 업무가 수행되도록 한다. 3. 수술 또는 치료 상태에 따라 환자의 섭취도 파악 및 식사조정을 시행한다. 4. 환자 퇴원 1-2일 전에 환자 교육 시간을 병동 간호사에게 예약한다. 5. 병동에서 가급적 보호자와 함께 bedside 교육을 원칙으로 한다. 6. 완성된 의무기록지는 반드시 당일에 병동으로 송부한다.
◆ 업무 과정 및 소요시간
업무 분류	업무 내용	소요시간
Data collection 및 환자 interview	관련 subjective 및 objective date 수집	20분
환자의 nutrition Assessment	수집된 data를 통해 환자의 영양상태 평가	20분
영양관리 계획 수립	1항과 2항의 자료에 기초하여 환자에게 적절한 영양공급계획 수립	10분
영양요법지도	환자 및 보호자에게 상기 자료에 근거한 영양요법지도 수행	20분
의무기록	상기 과정 및 내용에 대한 의무기록하여 의료진과의 의사 소통	10분

◆ 영양요법지도 단계별 업무 protocol

■ 1단계 : data collection (10분 소요)

Factor	Data Needed	자료
General data	1. Age / Sex, 주요 입원 주소(chief complaint) 2. 진단명과 환자의 수술 또는 약물, 방사선요법 치료상태 점검 3. vital sign(혈압, 체온 등), 맥박수, 호흡수, I/O 파악 4. 배변변태 (설사, 변비, 지방변) 5. 소화기계 문제점(오심, 구토, 식욕부진,..) 6. Consult 내용 7. 식사 처방 내용
Anthropometric data	1. Ht/Wt (current wt, usual wt, dry wt, BMI,.) 2. 최근 wt change 상태 3. somatic protein(Muscle) & Fat store 계측	참고 ; 체위상태 평가 (caliper 활용)
Lab data	1. Protein/Albumin 2. CBC( Hb/Hct,..) 3. WBC/Lym(TLC 계산) 4. Liver Function Test 5. BUN/Cr 6. Glucose 7. Chol/ TG 8. Ca/P 9. Na/K, Cl/CO2 10. Mg	참고 : 생화학 검사 해석
Medical Hx	1. Hx of cancer and treatment 2. Current status of surgery or chemotherapy, radiation therapy - Surgery : pre or post - Chemotherapy : specific drugs and cycle - Radiation : specific site 3. Concurrent medical conditions - GIT abnormalities(ulcer, spastic bowel, reflux,,,) - Renal dz, LIVER dz, infection, DM, HiBP, GI problem, Hyperlipidemia, Cardiovascular Dx	환자 chart에서 review
Medication / Therapies	1. Antiemetics, Antidiarrheals, Steroids, Antibiotics 2. Antihypertensives, diuretics 3. Vitamin / Mineral supplements 4. Insulin / diabetics medication 5. Diet order - oral/tube feeding 6. 기타: GI medication,...	환자 chart에서 review
식사 관련 정보	1. Nutrition Hx - 식습관 및 food frequency 등 - 식욕,Food allergy/intolerance - 흡연, 음주 Hx - 비타민 / 기타 영양보충제 복용 여부 3. 식사 섭취시 문제점 - Chewing/Swallowing 4. 현재 식사 섭취상태 파악 - Oral intake + TPN/ EN feeding 5. 식사교육 Hx, 인지도, 의지 여부 6. 환자 개인 정보(사회/경제/문화/종교)	환자 interview

■ 2단계. Nutrition assessment (소요시간 : 20분)

Factor	Data Needed	자료
Clinical data Evaluation	1. 각 lab 수치 참고치와의 비교 2. 영양소 관련 과․부족 파악 - visceral protein, Hgb, cholesterol,..
Dietary Evaluation	1. 식사 섭취상태 파악 (Energy, protein,) 2. 질환과 관련한 식습관 상의 문제점 및진단 3. 이로 인한 영양적 문제점 진단 4. 향후 개선 방안
Anthropometric 계측	1. Muscle, fat store 계측 2. Ideal Body Wt 산출 3. Wt history : Wt gain/loss 4. PIBW 산출(CBW/UBW 기준)
Nutritional status 평가	영양지표에 근거한 영양불량종류와 정도를 판정 - PEM, kwashiorkor, marasmic malnutrition - Malnutrition status (mild, moderate, severe)
영양소 요구량 산정	< 목표 > 1. 적정 체중의 유지 2. Lab 수치의 적정 수준 유지 3. 영양적으로 양호한 상태 유지 <필요량 산정> Calorie(kcal) : B.WT x 25~35 kcal/kg WT maintenance = BEE(REE) x 1.15~1.3 WT gain = BEE(REE) x 1.5 ~ 2 Protein(amino acids) : maintenance = 0.8~1.4 g/kg : repletion = 1.5 ~ 2.0 g/kg Fat(lipid emulsion) make up remainder of total kcal (≤30% of total kcal)

■ 3단계. 영양관리 계획 수립 (소요시간 : 10분)

Factor	내 용	비 고
1단계	적절한 영양상담과 Diet Modification으로 섭취량을 증가 시킴 - Frequent, small feedings - Mechanically soft textured, blenderized - Lactose free - High caloric density : CHO,protein,Fat - Meal snacks or liquid supplements
2단계	Nutritional supplements 공급으로 보충 - Commercial supplements이용	Greenbia Nucare,Ensure,.
3단계	Nutrition support(EN/PN) 공급 고려 - IV's Nntrition - Enteral Nutrition - Parenteral Nutrition

■ 4단계. 영양관리 및 영양요법지도 단계(20-30분)

Factor	Data Needed	자료
영양관리 및 식사원칙의 개요 설명	1. 질환과 관련한 영양과의 관계 설명 2. 영양관리의 목표 - 적정 체중의 유지 - Lab 수치의 적정 수준 유지 - 영양적으로 양호한 상태 유지 - 질병으로 인한 영양문제점 설명 3. 영양관리 및 식사 원칙
영양관리 및 영양요법지도 내용	1. 1일 필요량 설명 2. 유지 체중 범위 결정 3. 열량 및 단백질 음식에 대한 설명 4. 적절한 조리법에 대한 설명 5. 영양소 관련 식품 섭취의 주의점 설명 6. 치료로 인한 부작용에 대처법 7. 다음 치료를 위한 준비 단계 8. Q & A
기대되는 결과 (Expected outcome)	1. 질환상태 및 치료와 관련하여 적절한 영양관리의 이해 2. 적정범위의 체중 유지 3. 영양과 관련한 lab 수치의 적정수준 유지 4. 치료의 부작용 감소와 호전 5. 일상에서 실천 의지 고취 6. 영양적으로 양호한 상태 유지 및 치료효과 상승
제공 자료	1. 질환별 상태나 치료에 따른 환자교육 자료 2. 관련 식단 3. 필요시 섭취량 기록지

■ 5단계. 의무기록 작성 단계 (10분)

Factor	기록될 내용	자 료
Subjective data	1. 병력 2. 체중변화 유무 및 이유 3. 식사력조사, 식생활의 문제점 4. 기타 영양과 관련한 주관적 정보
Objective data	1. 성별/ 연령 2. Wt(평소, 현재), IBW/ % IBW 3. 체지방, 체단백 분석 4. 생화학적 검사자료 5. 영양소 섭취량 (Energy, Protein, Fat,,,) 6. 식사 처방 7. 약처방
Assessment	1. 영양상태 판정 - 적절함/에너지부족/단백질부족/에너지-단백질부족 ▶ 신체계측에 대한 평가; %IBW,%체중변화/기간, 체지방, 체단백 분석 ▶ 생화학검사 평가 ; 대사적 이상 판정 ▶ 식습관 및 식사섭취량 평가 2. 영양소 필요량 결정(실현 가능한 목표 설정) ▶ Energy ▶ protein ▶ 기타 영양소 - Na, K, P, Chol etc 3. 식사 섭취 정도 평가 ▶ 영양소 섭취량과 필요량 비교 ▶ 권장량의 섭취가능 여부 평가 ▶ 영양불량 위험이 있거나 영양지원 필요 여부 평가
Plan	1. Diet intervention 내용 기록 - 환자의 영양상태와 문제점 - 환자의 기호 및 적응도에 따른 계획 2. 필요한 검사자료나 처방변경 요청 3. 영양관리 및 교육 내용 4. 환자에게 제공된 자료 5. 환자의 이해도 등

암환자의 임상 영양 관리 업무 지침

◆ 대상 환자
1. 수술후 지속적인 식사관리와 영양관리가 필요한 환자 (특히 두경부수술이나 소화기관절제후)

2. 화학요법 치료환자

3. 방사선요법 치료환자

4. 골수이식 또는 말기암환자 
 

◆ 목표 관리 
1. 수술 또는 치료후 합병증을 최소화 하기 위한 식사관리

2. 화학요법 또는 방사선 치료후 부작용으로 인한 영양불량 최소화

3. 수술, 화학요법, 약물요법후 영양불량 교정

4. 수술 또는 치료후 재발을 예방하기 위한 식사교육
 

◆ 업무 지침

1. 협진 의뢰 후 가급적 48시간 내 협진을 완료한다.

2. 각 과정 별 소요시간 내에 업무가 수행되도록 한다.

3. 수술 또는 치료 상태에 따라 환자의 섭취도 파악 및 식사조정을 시행한다.

4. 환자 퇴원 1-2일 전에 환자 교육 시간을 병동 간호사에게 예약한다.

5. 병동에서 가급적 보호자와 함께 bedside 교육을 원칙으로 한다.

6. 완성된 의무기록지는 반드시 당일에 병동으로 송부한다.
 

◆ 업무 과정 및 소요시간 
 업무 분류 /업무 내용 /소요시간 
 Data collection 및 환자 interview
 관련 subjective 및 objective date 수집
 20분
 

환자의 nutrition Assessment 
 수집된 data를 통해 환자의 영양상태 평가
 20분
 

영양관리 계획 수립
1항과 2항의 자료에 기초하여 환자에게 적절한 영양공급계획 수립
10분
 

영양요법지도
환자 및 보호자에게 상기 자료에 근거한 영양요법지도 수행
20분
 

의무기록 
상기 과정 및 내용에 대한 의무기록하여 의료진과의 의사 소통 
 10분
 

◆ 영양요법지도 단계별 업무 protocol

■ 1단계 : data collection (10분 소요)

Factor /Data Needed/자료 
 

General data
 1. Age / Sex, 주요 입원 주소(chief complaint)

2. 진단명과 환자의 수술 또는 약물, 방사선요법 치료상태 점검

3. vital sign(혈압, 체온 등), 맥박수, 호흡수, I/O 파악

4. 배변변태 (설사, 변비, 지방변)

5. 소화기계 문제점(오심, 구토, 식욕부진,..)

6. Consult 내용

7. 식사 처방 내용 
 

Anthropometric data
1. Ht/Wt (current wt, usual wt, dry wt, BMI,.)

2. 최근 wt change 상태

3. somatic protein(Muscle) & Fat store 계측 
 참고 ;체위상태 평가(caliper 활용) 
 

Lab data
1. Protein/Albumin

2. CBC( Hb/Hct,..)

3. WBC/Lym(TLC 계산)

4. Liver Function Test

5. BUN/Cr

6. Glucose

7. Chol/ TG

8. Ca/P

9. Na/K, Cl/CO2

10. Mg
참고 :생화학 검사 해석

Medical Hx
 1. Hx of cancer and treatment

2. Current status of surgery or chemotherapy, radiation therapy

- Surgery : pre or post

- Chemotherapy : specific drugs and cycle

- Radiation : specific site

3. Concurrent medical conditions

- GIT abnormalities(ulcer, spastic bowel, reflux,,,)

- Renal dz, LIVER dz, infection, DM, HiBP,

GI problem, Hyperlipidemia, Cardiovascular Dx
 
환자 chart에서 review 
 

Medication/ Therapies
 
1. Antiemetics, Antidiarrheals, Steroids, Antibiotics

2. Antihypertensives, diuretics

3. Vitamin / Mineral supplements

4. Insulin / diabetics medication

5. Diet order - oral/tube feeding

6. 기타: GI medication,...
 
환자 chart에서 review 
 

식사 관련 정보

 
1. Nutrition Hx

- 식습관 및 food frequency 등

- 식욕,Food allergy/intolerance

- 흡연, 음주 Hx

- 비타민 / 기타 영양보충제 복용 여부

3. 식사 섭취시 문제점

- Chewing/Swallowing

4. 현재 식사 섭취상태 파악

- Oral intake + TPN/ EN feeding

5. 식사교육 Hx, 인지도, 의지 여부

6. 환자 개인 정보(사회/경제/문화/종교)
 
환자 interview 
 ■ 2단계. Nutrition assessment (소요시간 : 20분)

Factor / Data Needed/자료
 

Clinical data

Evaluation
 
1. 각 lab 수치 참고치와의 비교

2. 영양소 관련 과․부족 파악

- visceral protein, Hgb, cholesterol,..
 
 

Dietary

Evaluation
 
1. 식사 섭취상태 파악 (Energy, protein,)

2. 질환과 관련한 식습관 상의 문제점 및진단

3. 이로 인한 영양적 문제점 진단

4. 향후 개선 방안
 

 

Anthropometric 계측
 
1. Muscle, fat store 계측

2. Ideal Body Wt 산출

3. Wt history : Wt gain/loss

4. PIBW 산출(CBW/UBW 기준)
 
 

Nutritional status 평가
 
영양지표에 근거한 영양불량종류와 정도를 판정

- PEM, kwashiorkor, marasmic malnutrition

- Malnutrition status (mild, moderate, severe)

 
 

영양소 요구량 산정
 
< 목표 >

1. 적정 체중의 유지

2. Lab 수치의 적정 수준 유지

3. 영양적으로 양호한 상태 유지

<필요량 산정>

Calorie(kcal) : B.WT x 25~35 kcal/kg

WT maintenance = BEE(REE) x 1.15~1.3

WT gain = BEE(REE) x 1.5 ~ 2

Protein(amino acids) : maintenance = 0.8~1.4 g/kg

: repletion = 1.5 ~ 2.0 g/kg

Fat(lipid emulsion) make up remainder of total kcal

(≤30% of total kcal)

 
 

■ 3단계. 영양관리 계획 수립 (소요시간 : 10분)

Factor /내 용 /비 고
 

1단계
적절한 영양상담과 Diet Modification으로 섭취량을 증가 시킴

- Frequent, small feedings

- Mechanically soft textured, blenderized

- Lactose free

- High caloric density : CHO,protein,Fat

- Meal snacks or liquid supplements
 
 

2단계
Nutritional supplements 공급으로 보충

- Commercial supplements이용
 
Greenbia

Nucare,Ensure,.
 

3단계
Nutrition support(EN/PN) 공급 고려

- IV's Nntrition

- Enteral Nutrition

- Parenteral Nutrition 

■ 4단계. 영양관리 및 영양요법지도 단계(20-30분)

Factor /Data Needed/자료 
 

영양관리 및 식사원칙의 개요 설명
1. 질환과 관련한 영양과의 관계 설명

2. 영양관리의 목표

- 적정 체중의 유지

- Lab 수치의 적정 수준 유지

- 영양적으로 양호한 상태 유지

- 질병으로 인한 영양문제점 설명

3. 영양관리 및 식사 원칙
 
 

영양관리 및 영양요법지도 내용

1. 1일 필요량 설명

2. 유지 체중 범위 결정

3. 열량 및 단백질 음식에 대한 설명

4. 적절한 조리법에 대한 설명

5. 영양소 관련 식품 섭취의 주의점 설명

6. 치료로 인한 부작용에 대처법

7. 다음 치료를 위한 준비 단계

8. Q & A
 
 

기대되는 결과(Expected outcome)
1. 질환상태 및 치료와 관련하여 적절한 영양관리의 이해

2. 적정범위의 체중 유지

3. 영양과 관련한 lab 수치의 적정수준 유지

4. 치료의 부작용 감소와 호전

5. 일상에서 실천 의지 고취

6. 영양적으로 양호한 상태 유지 및 치료효과 상승
 
 

제공 자료 
1. 질환별 상태나 치료에 따른 환자교육 자료

2. 관련 식단

3. 필요시 섭취량 기록지

■ 5단계. 의무기록 작성 단계 (10분)

Factor /기록될 내용 /자 료 
 

Subjective data
 1. 병력

2. 체중변화 유무 및 이유

3. 식사력조사, 식생활의 문제점

4. 기타 영양과 관련한 주관적 정보 
  

Objective data
 1. 성별/ 연령

2. Wt(평소, 현재), IBW/ % IBW

3. 체지방, 체단백 분석

4. 생화학적 검사자료

5. 영양소 섭취량 (Energy, Protein, Fat,,,)

6. 식사 처방

7. 약처방

 

Assessment
 1. 영양상태 판정

- 적절함/에너지부족/단백질부족/에너지-단백질부족

▶ 신체계측에 대한 평가; %IBW,%체중변화/기간,

체지방, 체단백 분석

▶ 생화학검사 평가 ; 대사적 이상 판정

▶ 식습관 및 식사섭취량 평가

2. 영양소 필요량 결정(실현 가능한 목표 설정)

▶ Energy

▶ protein

▶ 기타 영양소 - Na, K, P, Chol etc

3. 식사 섭취 정도 평가

▶ 영양소 섭취량과 필요량 비교

▶ 권장량의 섭취가능 여부 평가

▶ 영양불량 위험이 있거나 영양지원 필요 여부 평가
  

Plan 
 1. Diet intervention 내용 기록

- 환자의 영양상태와 문제점

- 환자의 기호 및 적응도에 따른 계획

2. 필요한 검사자료나 처방변경 요청

3. 영양관리 및 교육 내용

4. 환자에게 제공된 자료

5. 환자의 이해도 등