2016-280호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

보건복지부 고시 제2016 - 280호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-278호2016. 12. 30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2016년 12월 30일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제1장제6조제4항제1호 중 “종합병원, 치과대학부속치과병원”을 “치과대학부속치과병원”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “병원”을 “종합병원, 병원”으로 한다.

 

제1편제3장제16조제3항 중 “붙임 1. ”건강보험 요양급여비용 전자문서“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험 요양급여비용 전자문서“에 따른다”로 한다.

 

제1편제3장제17조제2항 중 “붙임 2. ”전산매체파일 수록사양“과 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”전산매체파일 수록사양“에 따른다”로 한다.

 

제1편제4장제23조제2항 중 “붙임 4. ”치식구분 기재 요령“”을 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”치식 구분 기재 요령“”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “붙임 5. ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“로 한다.

 

제1편제4장제27조 중 “붙임 3. ”진료코드“”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”진료코드“”로 한다.

 

제2편제3장제10조제3항 중 “”질병군 요양급여비용 전자문서(붙임 6)“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”질병군 요양급여비용 전자문서“에 따른다”로 하고, 같은 조 제4항 중 “”건강보험 요양급여비용 전자문서(붙임 1)“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험급여비용 전자문서“에 따른다”로 한다.

 

제2편제3장제11조제2항 중 “”질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양(붙임 7)“과 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다“로 한다.

 

제2편제4장제16조 중 “”코드세부내역(붙임 8)“에 따른다”를 “심사평가원장이 공고한 ”코드세부내역“에 따른다”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 2)치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 하고, 같은 3) 치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (2) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 2)치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 2)상병분류기호(증상분류기호)의 항목설명란 중 “(붙임 5) 약국 직접조제·투약시 증상분류기호”를 “약국 직접조제·투약시 증상분류기호”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 2. (5) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (5) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 6. (3) 코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 2 Ⅰ. 제3호 중 “”(붙임 2) 전산매체파일 기재사양”“을 ”건강보험심사평가원장이 정하여 공고한 “전산매체파일 수록사양”“으로 한다.

 

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(3)상병분류기호(증상분류기호)의 항목설명란 중 “(붙임 5) 약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“를 ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“로 하고, 같은 (3) 치식의 항목설명란 중 ”(붙임4. 치식구분 기재요령)“을 ”(치식구분 기재요령)“으로 한다.

 

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(4) 2) 치식의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”이라 한다.

 

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(5) 2) 코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”으로 한다.

 

별첨 3 Ⅱ. 7. 가목 중 “(붙임 5) 약국직접조제·투약시 증상분류기호”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 “약국직접조제․투약시 증상분류기호”로 한다.

 

별첨 4 Ⅰ. 2. (1) 질병군번호의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임 8)”을 “코드세부내역”으로 하고, 같은 (1) 질병군부가코드의 항목설명란 중 “코드 세부내역(붙임 8)”을 “코드세부내역”으로 한다.

 

별첨 4 Ⅰ. 2. (3) 코드의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임8)”을 “코드세부내역”으로 한다.

 

별첨 4 Ⅰ. 2. (5) 코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

 

별첨 5 Ⅰ.제3호 중 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양(붙임 7)”을 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”으로 한다.

 

별첨 5 Ⅱ. 2. 다. 표의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임 8)”을 각각 “코드세부내역”으로 한다.

 

별표 1의 제목 “병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 소재지역권별 요양급여비용청구처”를 “종합병원, 병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 소재지역권별 요양급여비용청구처”로 한다.

 

별표 3의 요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)를 다음과 같이 한다.

요양기관별

심사청구서 구분

청 구

내 과 분 야

입 원

외 래

외 과 분 야

입 원

외 래

검체검사위탁, 비위탁미구분

산․소아청소년과분야

입 원

외 래

상급종합병원, 치과대학부속 치과병원, 한방병원

안․이비인후과분야

입 원

심사평가원 본원

외 래

피부․비뇨기과분야

입 원

외 래

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)

치 과

입 원

외 래

내 과 분 야

입 원

외 래

외 과 분 야

입 원

외 래

산․소아청소년과분야

입 원

외 래

종합병원

안․이비인후과분야

입 원

심사평가원 지원

검체검사위탁, 비위탁미구분

외 래

피부․비뇨기과분야

입 원

외 래

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

요양기관별

심사청구서 구분

청 구

검체검사 위탁분

입 원

외 래

병원,치과병원 요양병원,의원, 치과의원 보건의료원, 한의원,조산원 보건기관,약국 한국희귀의약품센터

의 과

입 원

심사평가원 지원

외 래

검체검사 비위탁분

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

약 국

직접조제

처방조제

 

주) 1. 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 검체검사 위탁여부에 관계없이 진료분야별로 입원, 외래로 구분하여 청구함

2. 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 요양급여비용으로 구분하여 청구함

 

 

별표 6 Ⅷ.에 제14호란 및 제15호란을 각각 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
14	「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호나목에 따른 임신부 외래진료	F015
15	「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016

 

별표 8 제1호에 MT051란을 다음과 같이 신설 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT051	조산아 등록번호	9(20)	조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받은 경우에 등록번호를 기재

 

 

붙임 1부터 붙임 8까지를 각각 삭제한다.

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(요양급여비용 청구처의 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다.

제3조(특정기호 코드, 특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정 중 특정기호 코드, 특정내역 구분코드에 관한 사항에 대하여는 이 고시 시행 후 최초 진료(조제)분부터 적용한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  임신부 본인부담률 인하 관련 질의 응답

(보건복지부 고시 제2016-280호 관련, 2017.1.1.적용)
 

연번	질의	답변
1	임신부 외래 진료시 본인부담률 적용은?	임신부 본인부담률 인하는 임신부가(특수장비포함) 외래진료를 시행한 경우에만 해당. - 따라서, 입원진료(특수장비포함)는 해당되지 않고 일반환자 부담률로 적용.   ※ 임신부 외래 종별 본인부담률 종별 본인부담률 상급종합 40% 종합병원 30% 병원 20% 의원 10%
2	상급종합병원 외래에서 임신부 진료시 진찰료 포함여부	진찰료 포함하여 본인부담률 40%로 적용 ※ 개정된「국민건강보험법 시행령」[별표 2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제1호나목 표에 따라 상급종합병원의 경우 진찰료 포함 40%로 적용.
3	임신부가 약국, 한국희귀의약품센터 진료시 적용은?	약국, 한국희귀의약품센터 진료시는 임신부 본인부담률 적용 대상에 해당되지 않음.
4	임신부가 외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래 요양급여비용에 대한 본인부담률 적용은?	현재 외래 당일 입원하는 경우 입원 명세서로 내역이 포함됨. 따라서 입원 본인부담률로 적용.   「외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래 요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정 방법 (고시 제2004-36호, 04.7.1. 시행)」   - 외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담률에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.
5	보건소, 보건지소, 보건진료소에서 임신부가 진료시 본인부담률 적용은?	보건기관은 방문당 수가로 초음파로 인한 금액 변동 없어 현행 유지.
6	임신부가 응급실로 내원하여 응급의료행위 시행 시 본인부담률 적용은?	응급의료수가 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙에 따라 적용.   ※ 응급환자 중증도 등급에 따라 외래 본인부담률로 적용되는 임신부일 경우는 각 종별 임신부 외래 본인부담률로 적용.
7	임신부가 응급실 1인 격리병상 격리관리료를 적용받는 경우 본인부담률 적용은?	각 종별 임신부 외래 본인부담률로 적용하되 “응급실 1인 격리병상 격리관리료”에 대하여는「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 제1호가.1)과 제3호라목 표의 비고 4. 따라 적용.   ※ 국민건강보험법 시행령 [별표 2] * 제1호가.1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 적용 * 제3호라목 표의 비고 4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 해당 입원료의 100분의 5를 부담
8	임신부가 요양기관의 외래진료를 통해 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우 본인부담률 적용은?	국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제1호나목 표의 비고 4.에 따라 적용   ※ 국민건강보험법 시행령 [별표 2] * 제1호나목 표의 비고 4. 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정한다. 이하같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 20을 더한 금액을 본인부담액으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다.
9	임신부 외래 진료시 본인부담 경감적용 기간은?	임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람과 유산, 사산으로 인한 시술(또는 수술)을 위한 외래진료 당일을 포함함.
10	임신부 외래 본인부담 경감 적용시 기재사항	「국민겅강보험법 시행령」 [별표 2] 제1호나목에 따른 임신부 외래 진료시 특정기호 F015 기재
11	차상위 만성질환자 또는 18세 미만인 자(E) 중 ‘임신부가 「의료급여법 시행령」 별표 제2호가목에 따른 만성질환자의 만성질환에 대한 외래진료, 나목2) 또는 마목에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우’ 본인부담률 적용은?	현행 정액 유지.

 

 

 

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요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정
등록일	2016-12-30[최종수정일 : 2017-01-17]	조회수	2099
담당자	박영은( ☎ 044-202-2746 )	담당부서	보험급여과
제·개정 구분	일부개정	분류	고시
제·개정일	2016-12-30	발령번호	20016-280호
[보건복지부 고시 제2016 - 280호] 「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-278호2016. 12. 30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다. 2016년 12월 30일 보건복지부장관 1. 주요개정내용 코드 세부내역 등 붙임내용을 고시에서 건강보험심사평가원장 공고로 변경 종합병원 진료비 심사청구처 지원으로 변경 임신부 외래진료 본인부담 경감에 따른 코드 신설 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 본인부담 경감에 따른 코드 신설 2. 시행일 2017년 1월 1일 ※ 임신부 외래진료 본인부담 경감 관련 자세한 사항 :  보험급여과(044-202-2746) 및  세부사항 심평원 수가개발 2부 (033-739-1540)  ※ ‘고시에서 공고 변경안 , 지원심사 이관 관련사항 : 심평원 청구관리부(033-739-2213, 033-739-2214) ※ 조산아 관련 사항 : 보험급여과( 044-202-2743)
첨부	(2016-280호)_요양급여비용_청구방법_심사청구_명세서_서식_및_작성요령_고시.hwp (185 KB / 다운로드 : 1122) 임신부_본인부담률_인하_관련_질의응답(QA)_수정.hwp (18 KB / 다운로드 : 584)