결핵질환 산정특례 등록 관련 질병관리본부 전산연계 실시 안내

결핵질환 산정특례 등록 관련 질병관리본부 전산연계 실시 안내
부서명 보험국 전화번호 02-705-9255 이메일 kjh@kha.or.kr
작성자 김재현 등록일 2016-09-07 조회수 1095
첨    부  보험_제2016-488_2_결핵질환_산정특례_등록_관련_질병관리본부_전산연계_실시_안내.pdf
 결핵 산정특례 전산연계 시스템 구축 안내.hwp 
내    용 1. 관련근거 : 국민건강보험공단 급여제도부-3566(2016.9.6.)

2. 의료기관 및 환자는 결핵진료비 본인부담 면제를 받기 위해 산정특례 등록 시 질병관리본부에 신고한 「결핵환자 등 신고·보고서」를 공단으로 중복하여 제출(우편, FAX, 방문접수 등) 하는 불편함이 있었습니다.

3. 국민건강보험공단는 해당 불편사항을 개선하기 위해 질병관리본부의 결핵환자 신고자료와 연계하여, 질병관리본부에 「결핵환자 등 신고·보고서」제출 후 EDI를 통해 산정특례 등록할 경우, 의료기관이 공단으로 제출하는「결핵환자 등 신고·보고서」를 생략할 수 있는 관련 시스템을 운영 할 예정임을 알려온 바 붙임과 같이 안내합니다.

○ 주요내용
가. 신고절차 : 결핵환자 확진 및 질병관리본부 신고 - 산전특례 등록 신청(결핵환자 신고서 제출 필요 없음) - 결핵진료 및 본인부담 제외
나. 시행 일자 : '16. 9. 12. (월) ('16. 9. 1. ~ 9. 11. 은 시험운영)
※ EDI 외 FAX 등으로 결핵환자 산정특례 접수할 경우, 현행과 동일하게 공단으로 질병관리본부에 제출한 「결핵환자 등 신고·보고서」를 첨부하여 함.

붙임 : 결핵 산정특례 전산연계 시스템구축 안내  끝.
 
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□ 추진 배경
 ○ ‘16. 7월 결핵 산정특례가 개선*․시행됨에 따라, 질병관리본부의 자료를 연계하여 국민 불편을 최소화하고, 제도의 안정적 운영을 도모하고자 함
      * 결핵 산정특례 개선_주요내용
       - 적극적 결핵치료 유도를 위해 결핵치료비 전액을 건강보험에서 부담
        ․결핵치료 기간만 산정특례를 적용(본인부담 0%)하고 산정특례 대상자 확인하기 위해 질병관리본부에 신고한 “결핵환자 등 신고․보고서” 공단에 제출   
       - 기존 제도는 결핵으로 확진 받은자가 대상 ⇒ 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자

 ○ 결핵예방법에 의해 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자로 산정특례 대상자가 변경됨에 따라, 이를 확인․조사하기 위한 공적자료 연계 및 증빙서류 확인 필요
   - 공적자료 연계로 확인이 가능한 정보는 별도 증빙서류 제출 불필요
   - 자격요건에 부합하지 않는 경우, 산정특례 대상자로 등록불가

□ 정보제공 연계자료
 ○ 결핵환자 신고 및 치료결과 보고 내역
   - EDI로 결핵 산정특례 공단에 신청한 경우, 산정특례 등록 및 종료 시 증빙서류에 갈음하여 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따른 결핵환자 신고·보고 자료 정보연계
     * 성명, 주민등록번호, 적용시작일, 요양기관기호, 신고여부, 치료종료일, 미승인사유 등

구 분
내   역
산정
특례 등록 신청
①환자
‣병의원에서 결핵 환자로 확진 ⇒ 산정특례 EDI대행 신청요청
②병의원
‣공단에 산정특례 신청서 EDI시스템을 통해 전송
③공단
‣대상자 자격, 진단기준 등 확인하여 이상 없는 경우 접수
   ※ 병의원은 송신내역이 반송 된 경우 자료를 수정․보완 후 재전송

‣질병관리본부에 결핵 신고자료 확인 의뢰
  - 공단에 당일 EDI 접수내역 모두 확인 요청(익일 새벽 1시)
④질병관리본부
‣확인요청 파일에서 해당병원에서 결핵환자 신고내역 확인 ⇒ 결과 송부
    * 2년 이내 결핵환자 신고일 ≤ 적용시작일 ≤ 치료종료일(결과판정일)
⑤공단
‣회신 결과에 따라 산정특례 등록 또는 반송
  - (등록) 신고건은 결핵 산정특례 등록번호 부여(접수 다음날 처리)
  - (반송) 접수일로부터 최대 7일간 질병관리본부에 확인요청 ⇒ 7일간 신고확인 결과가 없으면 반송
특례 종료신청
⑥병의원 
‣병의원에서 공단에 결핵치료가 종료되면 공단으로 “결핵환자 등 신고․보고서” 송부
  * 10월중에 요양기관정보마당에 치료결과를 등록할 수 있는 시스템 오픈예정
⑦공단
‣신고서 치료결과 확인⇒산정특례 종료⇒ 질병관리본부 결과 송부
⑧질병관리본부
‣EDI 산정특례 신청이후 질병관리본부에 결핵환자 치료결과 보고자료 ⇒ 공단 송부
⑨공단
‣질병관리본부에서 송부내역 점검 ⇒ 산정특례 종료처리
 ○ 결핵 산정특례 정보연계 절차

구 분		내 역
산정 특례 등록 신청	①환자	‣병의원에서 결핵 환자로 확진 ⇒ 산정특례 EDI대행 신청요청
	②병의원	‣공단에 산정특례 신청서 EDI시스템을 통해 전송
	③공단	‣대상자 자격, 진단기준 등 확인하여 이상 없는 경우 접수 ※ 병의원은 송신내역이 반송 된 경우 자료를 수정․보완 후 재전송   ‣질병관리본부에 결핵 신고자료 확인 의뢰 - 공단에 당일 EDI 접수내역 모두 확인 요청(익일 새벽 1시)
	④질병관리본부	‣확인요청 파일에서 해당병원에서 결핵환자 신고내역 확인 ⇒ 결과 송부 * 2년 이내 결핵환자 신고일 ≤ 적용시작일 ≤ 치료종료일(결과판정일)
	⑤공단	‣회신 결과에 따라 산정특례 등록 또는 반송 - (등록) 신고건은 결핵 산정특례 등록번호 부여(접수 다음날 처리) - (반송) 접수일로부터 최대 7일간 질병관리본부에 확인요청 ⇒ 7일간 신고확인 결과가 없으면 반송
특례 종료신청	⑥병의원	‣병의원에서 공단에 결핵치료가 종료되면 공단으로 “결핵환자 등 신고․보고서” 송부 * 10월중에 요양기관정보마당에 치료결과를 등록할 수 있는 시스템 오픈예정
	⑦공단	‣신고서 치료결과 확인⇒산정특례 종료⇒ 질병관리본부 결과 송부
	⑧질병관리본부	‣EDI 산정특례 신청이후 질병관리본부에 결핵환자 치료결과 보고자료 ⇒ 공단 송부
	⑨공단	‣질병관리본부에서 송부내역 점검 ⇒ 산정특례 종료처리

 

 

○ 산정특례 접수방법에 따른 조치내용(‘16.9.1.부터)
   - EDI시스템을 통해 산정특례 등록신청서를 접수한 경우, 별도 서류(결핵환자 등 신고보고서) 제출 불필요

   - 공단에 산정특례 등록신청서를 팩스, 우편, 방문 등의 방법으로 접수
    •건강보험 산정특례 등록 신청서, 결핵환자등 신고·보고서 사본을 제출하여야 하며, 결핵치료 종료시 공단에 산정특례 종료신청 필요
      ※ 결핵 치료가 종결된 경우 공단에 「결핵환자등 신고·보고서」제출 또는 요양기관정보마당(10월 중 오픈 예정)에서 종결 신고
□ 전산연계 일정 등

 ○ (시행일) ‘16. 9. 12.(월)
    - 시범 운영기간 :  9. 1.∼9. 11.(실제자료 활용 테스트 및 오류수정)

 ○ (연계 항목) 건강보험공단 ↔ 복지부(행정정보공동이용망)간 연계

 ○ (연계 주기) 일배치 연계

□ 연계정보 활용업무
 ○ (특례 등록) 결핵환자가 산정특례 등록 시 자격확인을 결핵환자 신고자료 조회 후 승인 또는 반송

 ○ (종료 관리) 결핵치료가 종결 됐을 때 특례기간을 종료처리 할 때 치료결과 자료를 활용

□ 기대 효과
 ○ 산정특례 등록시 대상자 확인․조사시, 별도 증빙서류 대신 시스템 조회로 확인 가능함에 따라 신청자의 신청 편의성을 제공하고 공단은 자격확인에 대한 업무부담 최소화