2016-117호「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 일부개정

2016-117호「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 일부개정
등록일 2016-06-30[최종수정일 : 2016-06-30] 조회수 1630
담당자 류재현( ☎ 044-202-2746 ) 담당부서 보험급여과
제·개정 구분 일부개정  분류 고시
제·개정일 2016-06-30 발령번호 2016-117호
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 일부개정

 
[보건복지부 고시 제2016 - 117호]
「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-226호, 2015.12.22.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.
2016년 6월 30일
보건복지부장관
 
○ 주요 개정 내용
- 본인부담 제외 대상 결핵질환자 산정특례 신설
- 중증 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 범위 확대
- 시신경 척수염 등 희귀질환 5종 특례대상 추가
 
○ 시행일 : 2016년 7월 1일부터

※ 개정 된 고시 내용과 관련하여 적용 방법 등은 개정 관련 질의응답을 참조하여 주시기 바랍니다.
※ 담당자 연락처
- 중증뇌경색, 희귀질환(5종) 관련 : 보험급여과(044-202-2746)
- 결핵 세부 적용 방법 관련 : 국민건강보험공단 급여제도부 (033-736-3120, 3122)
- 결핵 지원 사업, 입원명령 등 관련 : 질병관리본부 에이즈·결핵관리과(043-719-7315, 7329)
- 의료급여 관련 : 기초의료보장과(044-202-3089)

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보건복지부 고시 제2016 - 117호

「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-226호, 2015.12.22.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2016년  6월  30일
보건복지부장관

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.
 
제2조를 다음과 같이 한다.
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

제3조 중 “제4조 및 제5조”를 “제4조, 제5조 및 제5조의2”로 한다.

제5조의2를 다음과 같이 신설한다.
제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.

제7조제1항 중 “제4조, 제5조”를 “제4조, 제5조 및 제5조의2”로 하고, 같은 조에 제5항을 다음과 같이 신설한다.
⑤ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.

제10조 중 “제248호)”를 “제334호)”로, “2015년 12월 31일까지로”를 “2018년 12월 31일까지로”로 각각 한다.

별표 2, 별표 3 및 별표 4를 별지 1과 같이 한다.

별표 5를 별표 6으로 하고, 별표 5를 별지 2와 같이 신설 한다.

별첨1 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명을 별지3과 같이 한다.

별지를 별지4와 같이 한다.

부       칙

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.
[별지 1]개 정
[별표2] 가정간호 산정특례 대상
 - 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자· 결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251
5	별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우	V274

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상
  - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담

구분	대 상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일   * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일   * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일   * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한중증화상환자가등록일로부터1년간[별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우   *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99)	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우로 하며, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 항결핵제 내성 (U84.3)	V206
	- 결핵(A15~A19)	V246
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스병 (B20∼B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체의 양성 신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당-6-인산탈수소효소결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈-요독증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간헤모글로빈뇨 (D59.5)	V187
	카. 후천성 순수적혈구무형성[적모구감소] (D60), 기타 무형성빈혈 (D61)	V023
	타. 선천성 적혈구조혈이상빈혈 (D64.4)	V220
	파. 항인지질증후군 (D68.6)	V253
	하. 혈소판 관련 질환
	- 정성적 혈소판결손 (D69.1)	V106
	- 에반스증후군 (D69.30)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	거. 무과립구증 (D70)	V108
	너. 다형핵호중구의 기능장애 (D71)	V109
	더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	러. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86)	V111
	머. 내분비샘의 장애
	- 말단비대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱증후군 (E24)	V114
	- 부신생식기장애 (E25)	V115
	- 바터증후군 (E26.8)	V254
	- 부신의 기타 장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (E34.8)	V166
	버. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	서. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 혈색소증 (E83.1)	V255
	- 인대사 및 인산분해효소 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성 섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	어. 뇌전증에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3)	V256
	저. 레트증후군 (F84.2)	V122
	처. 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축 (G10～G13)	V123
	커. 파킨슨병 (G20)	V124
	터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0)	V257
	퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	허. 아급성 괴사성 뇌병증[리이] (G31.81)	V208
	고. 다발경화증 (G35)	V022
	노. 시신경 척수염(데빅병) (G36.0)	V276
	도. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4)	V233
	로. 뇌전증지속상태 (G41)	V125
	모. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4)	V234
	보. 멜커슨증후군 (멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	소. 팔의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4), 다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G57.80)	V168
	오. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-치아질환 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증 (G63.0)	V170
	조. 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71)	V012
	초. 주기마비(가족성) 저칼륨혈성 (G72.3)	V258
코. 람베르트-이튼증후군 (G73.1)	V259
토. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
포. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0)	V172
호. 기타 망막장애
- 코츠(H35.01)	V260
- 노년성 황반변성(삼출성) (H35.31)	V201
- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58)	V209
레베르 선천성 흑암시 (H35.59)
구. 컨스-세이어증후군 (H49.8)	V261
누. 원발성 폐동맥고혈압 (I27.0)	V202
두. 심근병증 (I42.0～I42.5)	V127
루. 모야모야병 (I67.5).	V128
무. 폐색혈전혈관염[버거병] (I73.1)	V129
부. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
수. 버드-키아리증후군 (I82.0)	V173
우. 폐포단백질증 (J84.0)	V222
주. 특발성 폐섬유증 (J84.18)	V236
추. 크론병[국소성 장염] (K50)	V130
쿠. 궤양성 대장염 (K51)	V131
투. 원발성 담즙성 경변증 (K74.3)	V174
푸. 자가면역성 간염 (K75.4)	V175
후. 원발성․경화성 담관염 (K83.0)	V262
그. 수포성 장애	-
- 보통천포창 (L10.0)	V132
- 낙엽천포창 (L10.2)	V210
- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
- 흉터유사천포창 (L12.1)	V212
느. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
드. 혈청검사양성 류마티스관절염 (M05)	V223
르. 건선성 및 장병성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
므. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
브. 전신결합조직장애
- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2)	V134
- 기타 괴사성 혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
- 전신홍반루프스 (M32)	V136
- 피부다발근염 (M33)	V137
- 전신경화증 (M34)	V138
- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
스. 강직척추염 (M45)	V140
으. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1)	V224
즈. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
츠. 복합부위통증증후군 1형 (M89.0)	V177
크. 재발성 다발연골염 (M94.1)	V178
트. 선천성 신증후군 (N04)	V263
프. 신장성 요붕증 (N25.1)	V141
흐. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
기. 신경계통의 선천기형
- 댄디-워커증후군 (Q03.1)	V239
- 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증(경뇌회증) (Q04.3)	V214
- 분열뇌증 (Q04.6)	V240
- 이분척추 (Q05)	V179
- 척수이개증 (Q06.2)	V180
- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
니. 순환계통의 선천기형
- 심장 방실 및 연결의 선천기형 (Q20.0～Q20.3, Q20.5)	V144
- 단일심실 (Q20.4)	V225
- 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4)	V269
- 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8)	V226
- 폐동맥판폐쇄 (Q22.0)	V145
- 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성 우심증후군(Q22.6)	V146
- 대동맥판 및 승모판의 선천기형 (Q23)	V147
- 선천성 대동맥협착 (Q24.4)	V270
- 관상동맥혈관의 기형 (Q24.5)	V148
- 선천성 심장차단 (Q24.6)	V271
- 대동맥의 축착 (Q25.1), 대동맥의 폐쇄 (Q25.2), 대동맥의 협착 (Q25.3)	V272
- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
- 대정맥혈관의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
디. 무설증 (Q38.3)	V241
리. 담관의 폐쇄 (Q44.2)	V181
미. 다낭성 신장, 보통염색체열성 (Q61.1)	V264
비. 방광외반 (Q64.1)	V227
시. 근골격계통의 선천기형 및 변형	-
- 두개골유합 (Q75.0)	V265
- 두개안면골이골증 (크루존병 : Q75.1)	V151
- 하악안면골이골증 (Q75.4)	V182
- 관상골 및 척추의 성장결손을 동반한 골연골형성이상 (Q77)	V228
- 불완전골형성 (Q78.0)	V183
- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
- 골화석증 (Q78.2)	V229
- 카무라티-엥겔만증후군 (Q78.3)	V266
- 내연골종증 (Q78.4)	V230
- 필레증후군 (Q78.5)	V215
- 다발선천외골증 (Q78.6)	V242
- 달리 분류되지 않은 근골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
이. 치사성 수포성 표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.2)	V184
지. 선천기형	-
- 신경섬유종증(비악성 : 폰렉클링하우젠병) (Q85.0)	V156
- 결절성 경화증 (부르느뷰병 등 : Q85.1)	V204
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
- (이상형태성) 태아알콜증후군 (Q86.0)	V157
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군 (골덴하 증후군 등) (Q87.0)	V185
- 주로 단신과 관련된 선천기형증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1)	V158
- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 (Q87.2)	V243
- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3)	V244
- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르데)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군(Q87.8)	V267
치. 염색체이상
- 다운증후군 (Q90)	V159
- 에드워즈증후군 및 파타우증후군 (Q91)	V160
- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4)	V205
- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 윌리엄스 증후군 (Q93.5)	V217
- 터너증후군 (Q96)	V021
- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
- 취약X증후군 (Q99.2)	V245
6	제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V900
7	구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 제7조제3항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자가 해당 임상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V999

[별지 2]신 설
[별표5] 시행령 별표2 제3호가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위
- 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자는 별표4 구분 5의 가에 해당되는 상병 중에 적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용

대상 및 적용기간	특정기호
가. 대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자     나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지     - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 한다.	V000

[별지 3]개 정
[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술(M6631~M6633) 파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

[별지 4]개 정

[별지] [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 중증화상 □ 결핵 ) ※ 해당란에 ☑표기

산정특례등록번호

※ 공단기재사항

접수일자

※ 공단기재사항

건강보험증번호

가입자(세대주)

수 진 자 (주민등록번호)

( - )

등록결과 통보방법

□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기

E-mail

휴대전화

주 소

자택전화

【요양기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

진 단 명

상병기호

특정기호

〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암

□희귀난치 □중증화상 □결핵

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

□ ⑥ 기타( 검사 )

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다.   신청일 년 월 일   신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( )   국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 개인정보동의 및 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

암․희귀난치성․중증화상․결핵 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자 본인일부부담금 경감 2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공시 활용 3. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일, 건강보험증번호, 세대주성명 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 요양기관(본인일부부담금경감적용), 보건복지부(국가암 사업 및 의료급여자 산정특례연계), 지방자치단체(의료급여1종취득), 환경관리공단(석면피해자지원)에 제공할 수 있음 6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지 7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 국민건강보험 산정특례등록 대상자에서 제외 됩니다. ○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법제15조제1항 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조 제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조 제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 동의인 본인 (서명 또는 인) < 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령 >① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상 선택하여 기재하여 주시고, 통보방법에 따라 문자 또는 E-mail로 등록 결과가 통보됩니다.② 개인정보 제공동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다. ③ 암 ․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다. 단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년간 적용됩니다. ④ 본인부담 제외 대상 결핵의 경우 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다. ⑤ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.* 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

 

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본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 신구조문 대비표

현 행				개 정
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자․중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.				제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.
제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다. 1. ~ 3. <생략>				제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다. 1. ~ 3. <현행과 동일>
< 신 설>				제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 본인부담의 제외 대상은 별표 5와 같다.
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.				제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.
② ∼ ④ <생략>				② ∼ ④ <현행과 동일>
<신 설>				⑤ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.
제10조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 12월 31일까지로 한다.				제10조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 12월 31일까지로 한다.
[별표 2]
현 행				개 정
[별표2] 가정간호 산정특례 대상 - 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자, 중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)을 본인일부부담				[별표2] 가정간호 산정특례 대상 - 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.
구분	대상		특정기호	구분	대상		특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)		V008	1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자․결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)		V008
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우		V231	3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년		V231
	<신 설>			5	별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우		V274
[별표 3]
현 행				개 정
구분	대상		특정기호	구분	대상		특정기호
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일		V191	2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕<생 략>   * [별첨1]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받지 않은 경우		V268		[별첨 1〕<현행과 동일>   * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	<신 설>				[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일   * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
[별표 4]
현 행				개 정
구분	대상		특정기호	구분	대상		특정기호
5	고. 다발경화증 (G35)		V022	5	고. 다발경화증 (G35)		V022
	<신 설>				노. 시신경 척수염(데빅병) (G36.0)		V276
	노. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) ~중략~ 모. 멜커슨증후군(멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2)				도. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) ~중략~ 보. 멜커슨증후군(멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2)
	보. 복합부위통증증후군 2형(G56.4)		V168		소. 팔의 복합부위통증증후군 2형(G56.4), 다리의 복합부위통증증후군 2형(G57.80)		V168
	소. 다발신경병증 ~중략~ 스. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1)				오. 다발신경병증 ~중략~ 으. 진행성 골화섬유형성이상(M61.1)
	기. 신경계통의 선천기형		-		기. 신경계통의 선천기형		-
	- 무뇌이랑증 (Q04.3)		V214		- 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증(경뇌회증) (Q04.3)		V214
	치. 염색체이상		-		치. 염색체이상		-
	- 캐취22증후군, 엔젤만증후군 (Q93.5)		V217		- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 윌리엄스 증후군 (Q93.5)		V217
[별표 5]
현 행				개 정
<신 설>				[별표5] 시행령 별표2 제3호가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 - 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자는 별표4 구분 5의 가에 해당되는 상병 중에 적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
				대상 및 적용기간
				가. 대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자   나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지   - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 한다.			V000
[별첨 1]
현 행				개 정
수술명(수술코드)		약제성분명		수술명(수술코드)		약제성분명
<생략>		가. Alteplase 주사제 나. Urokinase 주사제		<현행과 동일>		<삭제>