16.7월 중증질환 산정특례제도 개선사항 안내

16.7월 중증질환 산정특례제도 개선사항 안내
Ⅰ. 산정특례 제도개요
 ○ 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구는 질환에 대하여 건강보험 급여 본인부담을 경감 시켜주는 산정특례 제도 운영

     * 본인부담율 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 5%∼10% 적용

   - 암, 뇌혈관, 심장, 중증화상, 중증외상 등 중증질환과 희귀난치 질환자(‘15년 185만명)에게 특례 적용

     ** 「국민건강보험법」 제44조 및 「동법 시행령」 제19조를 근거로, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)을 통해 운영

< 산정특례 현황 >

구분	특례 적용 질환
	암	뇌혈관	심장	희귀난치	중증화상	중증외상
시행일	‘05.9월	‘05.9월	‘05.9월	‘09.7월	‘10.7월	‘16.1월
적용 기간	5년 (재등록 가능)	최대30일	최대30일 (복잡심기형, 심장이식 60일)	5년 (재등록 가능)	1년 (6개월 연장)	최대30일
본인 부담률	5%	5%	5%	10%	5%	5%

 * 뇌혈관질환·심장질환·중증외상환자는 등록 절차 없이 요양기관에서 적용

 ○ ‘4대 중증질환 보장강화’ 정책*에 따라 정책 대상이 되는 중증 뇌혈관질환 및 희귀난치질환 산정특례 대상 확대 추진

     * 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치질환) 치료에 필수적인 의료서비스는 ‘16년까지 모두 건강보험 적용

Ⅱ. 확대 내용
 □ 중증 뇌혈관질환 산정특례를 심장 질환 수준으로 확대

  ○ 심장질환 입원환자의 특례 적용 비중은 29%임에 반해 뇌혈관질환의 특례 적용 비중은 16%로 특례 질환간 형평성 개선 필요(‘16.1월 기준)

      * 뇌혈관질환, 심장질환 모두 고시에서 정한 상병명과 수술(또는 약제투여) 시 산정특례 적용(본인부담 5%)

    - ‘15.2월 중증 뇌혈관질환자(급성뇌출혈·혈전용해제 사용)에 대한 특례 범위를 확대*하였으나, 여전히 뇌경색질환의 특례 범위 제한적

      * 급성기 중증 뇌출혈환자가 입원하여 진료받는 경우, 고시에서 정한 수술 또는 약제투여가 없어도 특례 적용 가능

      * 뇌출혈환자 특례 범위는 27%→47% 확대되었으나, 뇌경색환자 특례 범위는 4%→8%로 4%p 증가에 불가(‘16.1월 기준)

  ○ 급성기 중증 뇌경색 환자의 특례 범위를 중증 뇌출혈 인정 범위에 준해 확대 추진하여 전체적인 뇌혈관질환 특례 범위 확대

    - I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일

        ※ 고시 [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우

    - 고시의 별첨 1에 해당하는 약제투여를 삭제

현 행		개 정
수술명(수술코드)	약제성분명	수술명(수술코드)	약제성분명
<생략>	가. Alteplase 주사제 나. Urokinase 주사제	<현행과 동일>	<삭제>

* 급성기 중증 뇌경색환자 특례 적용시 뇌경색 입원 특례비중 8% → 27%로 19%p 상승 예상(전체 뇌혈관질환 16%→25%로 9% 상승)

 □ 희귀질환 산정특례 대상 질환 확대

  ○ 현재 163종의 희귀난치질환에 대해 산정특례 적용(본인부담 10%), 이 중 희귀질환은 153종에 대해 특례 적용 중임

    - 관련 의학회 및 환자 단체 등에서 그간 특례 적용을 요구한 질환 중 전문가 자문위원회 등을 거쳐 추가 확대 질환 선정

      * 유병율이 적고 종류가 많은 희귀질환의 특성상 특례 수요가 지속 발생하여 확대 추진(최근 확대 사례 : ‘14.2월 희귀질환 25종, ’15.12월 선천성 심장질환 12종 등)

    - 진단 기준이 명확한 윌리엄스 증후군 등 5종에 대해 희귀질환 산정특례 적용 추진
< 확대 희귀질환 개요 및 인정 사유 >

연번	질환명(상병코드)	특정 기호	질환 개요
1	윌리엄스증후군(Q93.5)	V217	유전성 질환으로 영아기 성장장애, 발달 및 행동장애 등에 따른 일생 증상 관리 필요 질환
2	스미스 마제니스 증후군 (Q93.5)		염색체 이상으로 안면기형과 발달지연, 인지장애 등 발생
3	큰뇌이랑증(경뇌회증) (Q04.3)	V214	대뇌 선천성 기형으로 간질발작, 인지기능장애 등 발생, 2세 이전 발육장애 또는 감염으로 인해 사망률 높음
4	시신경척수염(데빅병) (G36.0)	V276	양측급성시각신경염과 횡단척수염이 발생하는 질환, 급속한 시력 장애, 보행장애, 하반신 지각운동 장애 등 유발
5	다리의 복합부위통증 증후군 Ⅱ형 (G57.80)	V168	특정부위에 만성적으로 지속되는 신경병성 통증으로, 화끈거리는 극심한 통증 발생, 지속적인 중재적 통증 치료 필요

Ⅲ. 결핵진료비 본인부담 제외대상 산정특례
□ 추진배경
 ○ 「’14～’18 건강보험 중기보장성 강화 계획(’15.2월)」에 따라 결핵 치료에 필요한 진료비 본인부담을 제외(10→0%)하여 결핵에 대한 적극적 치료 유도

 ○ 기존 결핵환자 치료비 중 일부(본인부담 5%)를 지원하던 국가지원사업은 잠복결핵자 발굴과 저소득환자 생활지원으로 전환하여 후진국형 전염병인 결핵 박멸을 위한 발굴-치료-사후관리의 통합적 체계 구축
    * 중증질환자의 진료비 부담을 완화하는 제도로 본인부담율 10% 적용 (일반환자 본인부담율 : 입원 20%, 외래 30~60% )
    * '16.5월말 기준 : 143,994명 등록(사망자제외), ‘15년 급여비 1,318억원 지출

□ 결핵질환 산정특례 운영방안
 ○ 결핵 산정특례(본인부담 제외대상) 기준
    - 제외대상 결핵의 산정특례 코드(V000)를 신설, 새로 신설된 산정특례코드로 ‘16.7월 이후 산정특례를 신청하여 등록된 경우 본인부담 제외

    - 특례적용 기간은 결핵치료 기간*만 적용하고, 질병관리본부에서 관리․운영하고 있는 결핵환자 신고(환자발생, 치료결과) 내역을 기준으로 산정특례 적용

    - 기 운영 중인 특례(10%, V246, V206)와 본인부담 제외대상 특례(0%, V000)를 한시적으로 병행 운영

    - 신규등록 환자는 무조건 특례코드(0%, V000) 등록 가능

    - ‘16.7.1이전 결핵으로 산정특례가 등록되어 있는 자 중 결핵치료가 진행 중인 자가 결핵 진료비 본인부담 제외를 받으려면

◆ ‘16.7월 이전 산정특례 등록(V246, V206, ’14.12.31.이전 일반희귀 등록자)
 ① 결핵치료가 진행 중인자

   ‣ (V000 산정특례 신청자) 결핵 진료비 환자부담(식대 50%) 없고, 전액 공단에서 부담

   ‣ (V000 산정특례 미신청 자) 결핵 진료비 10%(식대 50%)를 환자가 부담
      * 질병관리본부에서 본인부담액의 50%을 지원은 7.1일 진료분부터 없음

 ② 결핵치료가 종료되었으나 산정특례 잔여기간이 남아 있는 자
   ‣ V000으로 산정특례를 등록할 수 없으며, 잔여기간 동안 특례적용(10%)
       • 산정특례를 다시 신청하여야 하며 이전 등록 되어 있는 산정특례는 신규 등록한 적용시작일 전날로 종료       

 ○ 결핵 산정특례(본인부담 제외대상) 등록 등
   - 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]
    • (등록대상) 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자
         * 결핵환자를 진단 및 치료한 경우 의료기관의 장은 보건소장에게 신고 

    • (적용기간) 산정특례 적용시작일*부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일**까지
         * 산정특례 적용시작일
          - 확진일로부터 30일 이내 공단에 등록 신청  : 확진일부터 적용
          - 확진일로부터 30일 경과 후 공단에 등록 신청 : 신청일부터 적용

        ** 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이 “완치 또는 완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”

    - (구비서류)  ‘건강보험 산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자등 신고·보고서’

    - (신청방법) 환자가 구비서류를 공단에 제출하거나 요양기관으로 EDI 신청, 요양기관에서 EDI로 신고하는 경우에 ‘결핵환자등 신고·보고서’는 별도로 공단지사 팩스송부
    • 결핵예방법 시행규칙 별지에 ‘진단 및 초치료 약제’의 ‘환자구분* 신고사항에 해당하는 자가 결핵질환으로 확진 받고 치료를 하는 경우 모두 공단에 산정특례 신청

        * 환자구분 : 신환자(초치료자), 재치료자(재발자, 실패 후 재치료자, 중단 후 재치료자, 이전 치료결과 불명확), 과거 치료여부 불명확

    • 다른 의료기관의 산정특례 등록여부 상관없이 해당 의료기관에서 치료하는 경우는 모두 산정특례 신청

내 역		대 상
① 병․의원을 방문하여 의사에게 진료		환 자
② 「희귀질환 검사항목 및 진단기준」에 따라 검사 및 확진 - ‘건강보험 산정특례 등록신청서’ 및 ‘결핵환자 신고서’ 사본 발급		요양기관
③ ‘산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자 신고서’를 요양기관 또는 공단에 제출		환 자
④ 요양기관에서 산정특례 신청서를 접수한 경우 - 공단 홈페이지(요양기관 정보마당)에 EDI를 통해 신청하고 - 결핵환자 신고서를 공단지사로 팩스송부(질병관리본부에 신고)		요양기관
⑤ 산정특례 신청내역이 공단에 접수 - 신청서 및 EDI 내역과 팩스접수내역 확인 후 이상이 없으면 승인처리 ※ 질병관리본부와 결핵환자 신고내역 자료연계에 대해 협의 중으로 전산연계가 될 경우 결핵환자신고서 팩스송부는 생략가능		공 단

○ 결핵 산정특례 본인부담 적용(특례코드 V000으로 등록자만)
    - 결핵질환을 진료(결핵 및 직접적인 합병증) 할 경우 입원 또는 외래 진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용 포함) 시 본인부담 제외

    - 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담
     ※ 본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외

 ○ 적용시기 :  ‘16. 7. 1일

 ○ 결핵환자 산정특례 적용종료 신청
    - 제외대상 결핵환자의 산정특례는 별도의 특례기간이 부여되지 않아 요양기관의 진료담당의사가 결핵치료가 종료되면 공단에 신청

    - (대상) 모두 공단에 신청, 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고의 결과구분 항목 중 아래 항목에 대하여 신청
      • 완치, 완료는 치료종료일, 사망은 사망일, 진단변경은 진단변경일

    - (방법) 결핵치료를 담당하고 있는 요양기관 담당의사가 신고대상에 해당하는 종료신고 사유가 발생한 경우
      • 공단홈페이지(요양기관정보마당)에 치료결과 등록하거나, ‘결핵환자등 신고·보고서’를 공단지사로 팩스송부

         ※ 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 공단홈페이지 등록 및 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

□ 산정특례별 등록번호관리 및 부여체계
  ○ 결핵 산정특례(본인부담 제외대상) 등록번호 관리방법
    - 이번에 시행되는 결핵 산정특례는 다른 특례질환과 달리 특례기간(1년, 2년, 5년)이 획일적으로 정해져 있지 않고, 결핵치료 기간만 특례적용

    - 질병관리본부에 결핵환자 신고(환자발생, 치료종료) 내역을 기준으로 산정특례를 등록․관리
     • 결핵환자가 치료기간에 여러 요양기관을 방문하여 결핵을 치료하는 경우가 발생
     • 결핵 산정특례를 신청한 기관 중 1개 기관에서 종료 요청시 전체 기관의 산정특례 종료
     • 특례종료 이후 다른 등록 의료기관에서 결핵치료가 계속 진행 되어야 하는 것으로 판단하고, 해당 의료기관의 치료결과보고를 하지 않은 경우는 산정특례를 재신청
         ‣ 타 기관의 종료 요청으로 산정특례가 종료 된 의료기관의 경우는 치료가 진행 중이라는 의사의 소견만으로 산정특례 재신청 가능

    - 결핵치료 기간에 여러 요양기관을 방문하여 결핵을 치료하는 경우
     •요양기관
      ‣(신청) 결핵을 치료하는 모든 요양기관은 공단에 산정특례 신청
      ‣(종료신청) 치료결과가 완료, 완치, 사망, 진단변경인 경우 공단에 종료신청
         ※ 내부적으로 여러 요양기관에서 신고한 산정특례 이력을 관리
 < 산정특례 등록번호 관리 방법 >
 ○ 환자가 두 개 또는 여러 요양기관을 왔다 갔다 하면서 결핵치료가
    이루어지는 경우
   - (요양기관) 결핵을 치료하는 모든 요양기관은 공단에 산정특례 등록 및 종료신청
   - (공단) 최초 등록 된 요양기관 산정특례등록번호로 관리, 내부적으로 여러 요양기관의 산정특례 신청 및 종료내역을 관리

 < 산정특례 관리 >

성명	요양기관	산정특례등록번호	적용시작일	적용종료일	특례유지여부
홍*동	가병원	12-34-567891	16.7.1.	16.9.20	종료

< 요양기관 산정특례 신청내역 등 >

요양기관	산정특례 등록 신청	종료신청
가병원	16. 7. 1.	16. 9. 20.
나병원	16. 7. 11	-
다병원	16. 8. 5.	-
라병원	16. 9. 5.	-

○ 등록번호 부여체계

―

―

구분

발행연도

일련번호

구분		구분코드	특정기호
암		01	V193
중증화상		09	V247, V248, V249, V250
희귀난치 및 결핵	희귀난치성질환	05	고시 별표 4 참조
	결핵	07	V206, V246
	결핵(면제)	08	V000
	극희귀질환	11	V900
	상세불명희귀	13	V999

 * ‘14.12,31까지는 등록자는 구분코드 05번,  ’15.1.1부터 07번을 부여

  ○ 등록대상자 산정특례 적용기준
   - 면제대상 우선순위 : ① 자연분만, 신생아 입원진료 ② 결핵적용
   - 결핵면제(0%) 대상자는 V000로만 등록(등록번호 구분코드 08)한 경우에 한하여 인정, 그 외 V코드는 반송
   - ’14.12.31일 이전 결핵(등록번호 구분코드 05)과 희귀난치질환을 통합 관리로 별도 등록 불필요
     • 희귀난치질환으로 등록한자도 결핵치료 특례적용 가능하고, 결핵으로 등록한 자도 희귀난치질환 특례적용 가능
     - ‘15.1.1이후 결핵과 희귀난치질환 분리적용
     • 희귀난치로 등록한자는 희귀난치질환만 특레적용, 결핵으로 등록한자는 결핵만 특례적용   

 

산정특례 고시 개정 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2016-000호 관련, 2016.7.1.적용)

□ 별표 3. I63 뇌경색증 산정특례 확대 관련

 ❍ 별도 질의·응답이 없는 경우 기존 산정특례 적용 기준을 준용 (의료급여의 경우 별도의 언급이 없는 경우 건강보험 기준을 준용)

Q1 ‘증상 발생 24시간 이내’의 적용 기준

❍ 증상 발생(또는 발견) 후 병원에 도착한 시간 기준

   - 타 병원에 경유하여 내원한 경우 증상 발생(또는 발견)으로부터 내원한 첫 번째 병원에 도착한 시간

Q2 I63 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 방법
❍ I63을 ‘주상병’으로 입원한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수가 5점 이상인 경우 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용 가능)

  ※ NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)의 점수는 다음과 같음

Score	Stroke Severity
0	No Stroke Symptoms
1~4	Minor Stroke
5~15	Moderate Stroke
16~20	Moderate to Severe Stroke
21~42	Severe Stroke

Q3시행일(7월 1일) 이전 NIHSS가 5점 이상인 경우 적용방법

❍ 7월 1일 이전 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생(또는 발견) 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상이면서 계속 입원 상태인 경우,

  - 7월 1일부터 산정특례 대상임. 다만 NIHSS가 5점 이상인 날로부터 30일 범위 내에서 산정

예) Q : 6.25. 증상 발생으로 6.25. 입원하여 6.26. NIHSS가 5점을 넘고 7.15. 퇴원한 경우
    A : 7.1.부터 7.15.까지 특례 적용 가능(6.26.부터 30일 범위 내에서 7.1. 이후 진료분만 인정)

Q4약제(Alteplase 주사제, Urokinase 주사제)의 산정특례 적용이 중지되는 경우 본인부담금 적용 방법

❍ 7월 1일 이전 약제 투여로 산정특례 적용받던 환자의 경우는 6월 30일까지 적용함

❍ 다만, I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자로 증상 발생(또는 발견) 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 V275 적용 가능

  ※ 적용기간은 Q3번 참조

Q5 차상위 2종(E, F) 환자가 V275로 입원 진료시의 본인부담금

❍ 입원 진료시 기본식대의 20%만 부담

□ 별표 5. 결핵 산정특례 신설 관련

 ❍ 별도 질의·응답이 없는 경우 기존 산정특례 적용 기준을 준용(의료급여의 경우 별도의 언급이 없는 경우 건강보험 기준을 준용)

Q1 결핵으로 본인부담 제외되는 산정특례(V000)를 등록한 경우 본인부담 면제 범위는?

❍ 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
  ※ 본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외

❍ 의료급여의 경우, 식대 20%를 환자 부담

Q2 결핵으로 이미 산정특례가 등록(V206, V246) 되어 있는 자가 본인부담 면제를 받으려면?

❍ 7월 1일 이후 내원시에 다시 산정특례 신청하여 본인부담 제외 대상자(V000)로 공단에 등록되어야 하며, 기존에 등록된 산정특례번호는 새로 등록한 산정특례 적용시작일 전날로 종료

  - 신청대상 : 신청일 현재 결핵치료 중인 환자(합병증만 있는 경우는 등록 제외)

  - 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능

  - 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 공단에 제출

  ※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 EDI로 신청하고, ‘결핵환자등 신고·보고서’는 공단지사로 팩스 송부

❍ 의료급여의 경우 기존 산정특례 혜택 자체가 본인부담 면제이므로 결핵질환으로 기 등록한 환자(본인부담면제코드 M015 환자)는 재신청 불필요

Q3 시행일(7월 1일) 이후 처음 결핵으로 확진 받은 환자는 산정특례코드 중 어떤 특례 코드로 등록하여야 하는지?

❍ 본인부담이 제외되는 산정특례(V000) 대상자로 등록

  - ‘희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준’의 질병별 검사 항목에 따라 검사를 실시하고 검사기준을 충족 할 경우 산정특례 등록

  - 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 공단에 제출

  ※ 신청방법 등은 Q2의 답변 내용 참조

❍ 의료급여의 경우 ‘의료급여 산정특례 등록신청서*’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 관할 보장기관(시군구)에 제출

  * 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출

Q4 입원중인 환자의 시행일(7월 1일) 전․후 본인부담률 적용방법은?

❍ 7월 1일 이전 결핵으로 등록(V206, V246), 결핵치료 목적으로 7월 1일 이후 계속 입원 중인 경우

  - 본인부담 제외 대상 산정특례 코드 등록시(V000), 7월 1일부터 본인부담 제외(분리청구)

  ※ DRG, 신포괄수가 입원진료분의 경우 입원개시일이 7월 1일 이후인 경우만 본인부담 제외

Q5 결핵 산정특례 등록자 중 새로운 산정특례 코드(V000)로 등록하지 아니한 경우, 국가에서 지원하는 결핵치료비 지원을 계속 받을 수 있는지?
❍ 기 등록한 산정특례는(V206, V246) 유지되나, 7월 1일 이후 진료 받은 치료비는 지원 받을 수 없으며, 본인부담 10% 전액을 본인이 납부하여야 함

Q6 결핵환자가‘입원명령’으로 병원에 입원한 경우, 전액본인부담 약제비 및 비급여에 해당하는 진료비는 국가가 계속 지원하는지?
❍ 입원명령으로 의료기관에 입원 한 경우 기존의 방법대로 전액본인부담 약제비(리네졸리드) 및 결핵 관련 비급여 비용은 계속 지원 받을 수 있음

❍ 새로운 산정특례(V000)으로 등록된 경우, 건강보험 급여에 해당되는 진료비는 본인부담에서 제외되며, 전액본인부담 약제비(리네졸리드) 및 비급여 비용을 지원받으려면

  - 의료기관의 경우 보건소에 직접 청구하거나, 환자의 경우 해당 진료비를 의료기관에 선 납부하고 보건소에 사후 청구하여야 함

  ※ 신청방법 등은 국가결핵관리지침 ‘입원·격리치료명령환자 비용 지원’ 참조

Q7 2015년 1월 1일 희귀질환으로 산정특례를 등록하여 결핵이 발생한 경우 계속 결핵으로 치료를 받을 수 있는 지?

❍ 희귀질환을 등록하여 결핵으로 산정특례를 적용받은 자의 경우 본인부담 제외 대상 혜택을 받으려면, 산정특례 등록(V000)을 다시 신청을 하여야 함

  ※ 신청방법 등은 Q2의 답변 내용 참조

Q8 산정특례 적용시작일 산정방법
❍ 7월 1일 이후 처음 결핵으로 확진 받아 신규로 산정특례 등록 신청을 하는 경우

  - 확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일부터, 30일 경과 후 등록 신청 시 신청일부터 적용

❍ 7월 1일 이전에 결핵(V206, V246)으로 특례를 등록한 경우

  - 7월 30일 이내 본인부담 제외 대상으로 산정특례(V000)를 새로 신청한 경우 7월 1일자로 소급하여 산정특례 적용하며, 7월 30일 이후 신청할 경우 신청일부터 적용

Q9 결핵환자의 산정특례의 적용기간은?

❍ 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

  - 산정특례 종료일 : 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일*, “사망”은 사망일, “진단변경”은 “진단변경일”

  ※ 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지 서식의 치료 결과 보고 중 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 치료종료일로 봄

Q10 결핵환자가 결핵치료를 완료한 경우 종료처리는 어떻게 하여야 하나요?

❍ 결핵치료가 종료된 경우, 의료기관에서 공단홈페이지(요양기관정보마당)에 치료결과를 등록하거나 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

  ※ 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 공단홈페이지 등록 및 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

❍ 의료급여의 경우 건강보험과 같이 치료 종료시 공단을 통해 특례 종료처리를 하되, 추가로 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 관할 보장기관(시군구)에 제출

Q11 결핵 치료하는 병원은 산정특례를 무조건 신청하여야 하나요?

❍ 결핵예방법 시행규칙 별지에 ‘진단 및 초치료 약제’의 ‘환자구분* 신고사항에 해당하는 자가 결핵질환으로 확진 받고 치료를 하는 경우 모두 공단에 산정특례 신청

  * 환자구분 : 신환자(초치료자), 재치료자(재발자, 실패 후 재치료자, 중단 후 재치료자, 이전 치료결과 불명확), 과거 치료여부 불명확

  - 다른 의료기관의 산정특례 등록여부 상관없이 해당 의료기관에서 치료하는 경우는 모두 산정특례 신청

Q12 여러 의료기관에서 결핵 산정특례를 등록한 경우 종료처리는어떻게 하나요?

❍ 결핵 산정특례를 신청한 기관 중 1개 기관에서 종료 요청시 전체 기관의 산정특례가 종료됨

  - 특례종료 이후 다른 등록 의료기관에서 결핵 치료가 계속 진행되어야 하는 것으로 판단하고, 해당 의료기관의 치료결과보고를 하지 않은 경우는 산정특례를 재신청하여야 함

  - 타 기관의 종료 요청으로 산정특례가 종료된 의료기관의 경우는 치료가 진행 중이라는 의사의 소견만으로 산정특례 재신청 가능

Q13 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?
❍ 본인부담 제외되는 결핵으로 산정특례가 등록 될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 08을 부여

		-			-
구분			발행연도			일련번호

※ 구분코드 : 암(01), 중증화상(09), 희귀난치질환(05), 결핵(07), 본인부담 제외대상 결핵(08), 극희귀질환(11), 상세불명희귀(13)