농흉

농흉(PYOTHORAX))

 

발생 부위 : 흉부 
증상 : 기운없음, 열, 가슴 통증, 기침, 빈맥, 빈호흡, 화농성 객담 
진료과 : 호흡기내과, 흉부외과 
관련 질환 : 폐결핵, 폐렴, 공기 가슴증  
농흉이란

흉막액이 육안 소견상 화농성(고름)이거나 또는 흉막액에서 세균이 검출된 경우를 말합니다.
원인
농흉의 약 50%는 폐의 일차적인 병변으로 인해 흉막강이 오염되어 생기며,

가능한 원인으로는 폐결핵, 폐렴, 폐농양, 늑막염, 흉부 외상, 흉부 수술 후 이차 감염, 횡격막하 농양, 자발성 기흉의 합병증 및 전신 패혈증 등이 있습니다.
증상
  보통 환자는 병변측의 흉곽이 조이는 듯한 흉통을 호소하며, 병변측이 무거운 느낌을 가집니다. 종종 기침을 동반한 전신 무력감과 열이 있을 수 있으며, 호흡 곤란을 동반한 빈호흡, 빈맥들을 호소하기도 합니다.

또한 소수에서 기침할 때에 화농성 객담(또는 냄새가 동반된 가래)을 동반하기도 합니다.

청진 소견으로는 병변측 흉곽의 호흡음 감소와 마찰음(friction rub)이 특징적이며,

흉벽을 타진하면 통증을 느끼기도 합니다.
진단
흉부 X-선 소견이나, 초음파검사, 흉부 전산화 단층촬영(CT)등의 방사선학적인 검사로 병변을 확인할 수 있습니다.

하지만 확진을 위해서는 흉강 천자를 통하여 흉막액의 육안적 소견과 세균의 존재 유무를 확인하는 것이 필요합니다.

 진단과 관련하여 최근 우리나라에서의 큰 문제점 중 하나인 일반인들의 잦은 항생제 사용으로 인해 농흉 환자의 약 50%에서는 농흉이 있음에도 불구하고 균이 검출되지 않을 수 있다.
경과/합병증
농흉은 단순 늑막염과는 달리 장기간 치료를 필요로 합니다.

또한 치료 후에도 늑막유착(섬유화) 등 후유증을 남기기 쉽습니다.

전문의와 상의하여 본인에게 맞는 치료법으로 꾸준히 치료하시는 것이 중요합니다.
치료
급성기의 경우 흉막액의 점도가 낮고, 항생제 등으로 적절히 치료하면 폐는 아직도 팽창이 가능한 시기입니다.

하지만 만성기 농흉의 경우 단순한 항생제 치료나, 흉관삽입술로는 배액에 어려움이 있으므로 보다 적극적인 방법이 필요합니다.

만일 이러한 방법으로도 고름의 배액이 원활하지 않다면, 흉막 박피술을 시행하여야 하는데 이는 개흉술을 통해 모든 섬유성 조직을 장측 흉막으로부터 제거하고, 흉막강의 농을 완전히 없애주는 수술을 말합니다.

보통의 환자에서는 흉막박피술 후 폐의 팽창이 원활하지만, 폐 자체의 병변이 심하여 흉막 박피술 후에도 폐의 재팽창이 충분치 않을 경우에는 이러한 빈공간을 없애주기 위해서 흉곽성형술, 근육전위술 등의 방법으로 치료해야 하는 경우도 있습니다.

 전반적으로 보아 농흉의 치료 결과는 예측하기도 어렵고, 농흉의 외과적 치료는 시간도 많이 걸릴 뿐만 아니라 결과도 매우 다양할 수 있습니다.
주의사항
세균성 농흉은 대개 폐렴의 합병증으로 발생하므로 폐렴에 걸리지 않도록 주의하는 것이 도움이 됩니다.

 고위험군의 경우 감기에 걸리지 않도록 주의하고 독감 또는 폐렴 예방접종 등을 시행하는 것이 좋습니다.

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병태생리

농흉의 병소크기는 아주 적은 부위에서 전체 흉막강까지 다양하다.

삼출액(고름)은 묽은 것도 있고 짙은 것도 있다.

흉막외관은 정상으로도 보이고 오랫동안 감염되어 있을 경우에는 거칠게 변하거나 두꺼워진다.

 

급성 농흉

-삼출성단계 exudative stage

묽고 백혈구가 적은 삼출액이 나오는 흉막삼출증의 단계

-섬유소성 화농성단계 fibrinopurulent stage

백혈구가 증가하고 섬유소가 출현하며 농이 고인다.

-조직화 단계 organization stage

두꺼운 삼출성 막으로 변하며 유착이 발생하여 폐에 고정된다.

 

만성농흉

흉막이 두꺼워져 섬유성조직이 폐와 흉벽을 유착시키기 때문에 치료하기가 매우 어렵다.

탄력성이 없는 막으로 둘러싸인 폐는 쉽게 팽창되거나 수축되지 않아 환기가 나빠진다.

흉막섬유증은 병소부위가 쭈그러들어 보인다.

종격동내의 기관이 병소쪽으로 당겨져 이동하여 척추측만증이 나타난다.

흉벽과 폐사이에 농이 고인 여러개의 공동을 볼수 있다.

 

농흉의 원인

흉막강내 화농성 삼출물의 축적원인들:

흉부관통상, 흉부수술, 치료시 시행한 천자로 인해 직접감염이 전파되거나 폐혹은 종격동등 밀접한 기관에서 감염이 파급되어 발생한다.

폐렴, 결핵,폐농양, 기관지 환장증등의 합병증으로 혈행이나 림프관을 통해 괴사된 조직이 파열되어 일어난다.

급성농흉은 중증질환이나 항생제를 사용하여 적극적으로 치료하면 심한 상태가 되는 경우는 많지 않다.

가장 흔한 원인균은폐렴구균, 연쇄상구균, 포도상구균, 그람음성균등이 있다.

만성농흉은 대개 급성농흉을 불완전하게 치료한 결과 발생한다.

만성농흉은 흉막강내 이물질, 기관지-흉막누공, 결핵 등이 원인이 된다.

 

증상

병소 부위를 두드릴 때 탁음이 들린다.

증상의 정도는 다양하지만 특징적으로 갑작스런 발열이 있다.

흉막통증이 발생하여 만성적으로 아프며 체중이 감소하며 쇠약해지고 열이 난다.

만성농흉에서 clubbing finger(곤봉상 수지)가 흔히 나타난다.

 

진단

치료가 잘되지 않는 폐감염은 농흉일 경우가 많다. x-선검사를 하여 고름의 축적 장소를 확인해야 한다. 신체검진이 끝난 후 천자액을 검사하여 진단한다. 색깔,비중, 세포검사, gram염색검사, 혐기성혹은 호기성 배양을 한다. 배양으로 원인균을 확인하고 민감성이 있는 특정 항생제를 알아낸다.

 

치료

고여있는 고름을 완전히 배농시켜 깨끗이 한다.

감염을 없애고 파급되지 않도록 항생제를 전신적으로 혹은 흉막강내로 점적 주입한다.

trypsin, streptokinase, streptodonase 등 섬유용해 효소제로 고름의 점도를 줄이고 섬유소 덩어리를 녹인다.

흉막천자나 흉곽튜브를 통해 흉막강을 흡입하거나 점적 주입한다.

개방배농은 대기압이 흉막강내로들어가도 폐가 허탈될 위험이 없다고 생각될때만 시행한다.

배농튜브를 넣기위해 한두개의 늑골을 제거하여야하며 튜브를 넣은 상태에서 흡수력있는 거즈로 드레싱한다.

 

고름이 많거나 매우 광범위할 시 배농으로는 치료가 효과적이지 못해 개흉하여 농흉강을 적출하고 만성감염을 일으킨는 섬유소성 껍질을 제거하여야 한다. 두꺼워진 흉막울 벗겨내는 것을 흉막박리술이라하는데 때때로 개방배농보다 더효과적이다.

 

수분섭취를 증가시키고 비타민 식사를 제공한다.

호흡운동을 시켜 흉막조직이 두꺼워지거나 섬유화여 폐를 억압하지 않도록 한다.

폐조직이 심히 억압시 저산소혈증시 산소를 투여한다.

농흉은 매우 천천히 나으므로 배농은 오랫동안 계속한다.

흉막강은 소독용액으로 정기적으로 세척한다.

흉막강이 회복되면 배농관은 천천히 제거하고 상처는 단단하게 드레싱한다.

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