요양병원 타 기관 위탁진료 및 원외처방약제비 집중심사 안내

요양병원 타 기관 위탁진료 및 원외처방약제비 집중심사 안내
담당부서 수원지원 심사평가2부 작성일 2015.05.21 조회수 
■ 요양병원 입원 중 타 기관 원외처방 발생건에 대한 심사적용 안내입니다.

○ 요양병원(입원일당)정액수가는 행위료와 약제, 치료재료 등이 포함된 수가로 요양병원 입원중인 환자는 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비는 별도산정 불가한 것으로 규정하고 있고, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 · 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 진료 받고 투약처방이 필요한 경우에는 의뢰한 요양병원에 처방내역을 통보하여 요양병원에서 원내처방 하도록 하고 있음.

○ 그러나, 일부 요양병원에서 입원 중인 환자를 타 기관 외래 진료 후 원외처방 발행으로 진료비를 별도 발생시키는 사례가 증가하고 있으며, 진료비청구 시 타 기관 의뢰 진료내역을 특정내역에 기재하도록 되어 있으나 이를 기재하지 않고 청구하고 있는 것이 확인되고 있음.

○ 이에 따라, 해당 요양병원 내에서 진료가 가능한 상병에 대하여 타 병원으로 외래진료하게 하여 원외처방 약제비를 발생하는 경우, 만성질환 등에 대하여 동일한 약제를 요양병원에서 직접구입 처방하지 않고 반복적으로 타 기관 진료 후 원외처방 약제비를 발생 하는 경우 등에 대하여 집중심사 할 예정임을 알려드리오니 적정진료 및 정확한 청구가 이루어 질수 있도록 협조 바랍니다.

※문의사항: ☎031-290-1423~1426(수원지원 심사평가2부)

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[첨부] 관련 심사기준

 ■  행정해석(2007.12.31) 
 
 ○ 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰 시 수가산정방법 등
요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함    

                                    - 아           래  -

가. 진료비청구 및 정산
 ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함.   
 ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함.
 ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

나. 본인일부부담금
    요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함. 

다. 진찰료
    입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함.

라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰 시
 ㅇ 동일 구내에 있는 한방(의과)요양병원에 입원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방)진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌“협의진찰료”로 산정하여야 함.
 ㅇ 이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 함.
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■ 행정해석(2008.1.24)

○ 요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰 하여 의뢰받은 요양기관에서 진료후 발생한   약제비 산정방법
ㅇ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음.

ㅇ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
   1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하도록 하고 있음.

ㅇ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임.

ㅇ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함.

ㅇ 다만, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함. 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.