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희귀난치 산정특례 재등록 관련 질의응답 ☎ 문의처 : 보건복지부 129, 국민건강보험공단 1577-1000
1.재등록 대상자
Q1] 희귀난치성질환 산정특례 재등록 대상자는 어떻게 되나요?
❍ 희귀난치성질환 산정특례로 등록한 환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서
해당 질환으로 계속 치료중인 경우 재등록 대상이 됩니다.
❍ 위 대상자 중 질병별 검사항목과 검사기준을 충족한 경우에 재등록을 신청할 수 있습니다.
* 희귀난치성질환 질병별 등록기준 확인방법 : Q9 참고
Q2] 재등록 신청은 어떻게 하나요?
❍ 질병별로 검사항목과 검사기준을 충족한 희귀난치산정특례 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의
‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인을 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며,
요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다.
* 팩스로 신청할 경우 등록신청서 및 등록대상의 신분증 사본 송부 필요
* 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례 등록여부」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게
대리인이 신청하는 경우에는 등록자 본인의 서명날인을 받아 제출하여야 함
* (등록신청서) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) ▶ 알림마당 ▶ 서식자료실에서 다운
Q3] 희귀난치성질환 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?
❍ 희귀난치성질환 산정특례 적용기간 종료 3개월 전부터 종료일자 이내에 신청할 수 있습니다.
❍ 14.12.31일에 산정특례 적용기간이 종료되는 대상자는 14.10.1.일부터 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청이 가능합니다.
Q4] 희귀난치성질환 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?
❍ 적용기간은 희귀난치성질환 산정특례 재등록 적용일로부터 5년간입니다. 다만, 일반결핵(A15~A19) 재등록은 산정특례 재등록
적용일로부터 2년간입니다.
(예) 다제내성등결핵(V206)으로 ‘14.12.31.일에 산정특례 적용이 종료되는 환자가 ’14.11.1.일에 재등록 신청한 경우,
2014.12.31.일까지는 기존 산정특례의 적용을 받게 되며, 재등록에 따른 산정특례 적용 기간은 ‘15.1.1.부터 ‘19.12.31.까지임
Q5] 한사람이 여러개의 희귀난치성질환이 있는 경우도 각각 재등록(신규등록 포함)해야 하나요?
❍ 종전과 같이 하나의 상병으로만 등록을 해도 다른 희귀난치성질환에 대해 산정특례 적용을 받을 수가 있습니다.
❍ 다만, 2015.1.1.일부터 결핵상병(V206, V246)은 별도 등록이 필요하며, 이 외 희귀난치성질환은 하나의 상병만 등록하시면 됩니다.
(예) 다제내성결핵(U88.0/V206)과 중증근무력증 및 근육의 일차성장애(G70, G71/V012)를 모두 가지고 았는 환자의 경우
⇒ 두가지 상병 각각 등록 필요
(예) 모야모야병(I67.5/V128)과 크론병(K50/V130)을 모두 가지고 있는 환자의 경우 ⇒ 하나의 상병만 등록
Q6] 신생아의 호흡곤란(P22)의 경우 희귀난치성질환 재등록을 신청할 수 있나요?
❍ “신생아의 호흡곤란”은 생후 24개월까지의 신생아에게 발생하는 상병으로 재등록 대상이 아닙니다
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Q7 |
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희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 무엇인가요? |
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❍ 각 질병별로 재등록을 위한 검사항목이 별도로 있으며, 해당 검사 후 검사 기준을 충족하여야 재등록이 가능합니다. |
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Q8 |
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희귀난치성질환 산정특례 재등록 시 검사항목은 어떻게 되나요? |
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❍ 검사항목은 ①영상검사, ②특수생화학검사/면역검사/도말검사, ③유전학검사, ④조직학검사, ⑤임상소견, ⑥기타 검사가 있으며, 각 질병별로 해당하는 검사항목이 다릅니다. |
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Q9 |
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각 질환별 검사항목과 검시기준은 어떻게 확인하나요? |
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Q10 |
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희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 신규등록 기준과 동일한가요? |
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❍ 질병별로 신규등록과 재등록 시 검사항목 및 검사기준이 다를 수 있습니다. 이는 재등록시 불필요한 검사가 실시되지 않도록 하기 위해 검사항목을 달리 적용하기 위한 것입니다.
(예) 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0/V112)의 등록 기준
∙신규등록 시 기준
-검사항목 : “영상검사“와 “특수생화학/면역학,도말/배양검사“ 모두 실시
-검사기준 : 호르몬검사와 영상검사에서 성장호르몬의 과잉생산과 병소가 확인된 경우
∙재등록 시 기준
-검사항목 : “영상검사“만 실시
-검사기준 : 호르몬검사에서 성장호르몬의 과잉생산이 확인된 경우 |
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Q11 |
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재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 하나요? |
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❍ 재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 합니다. 희귀난치성질환 산정특례 신규등록의 경우와 동일하게 재등록하는 경우에도 각 질병별 등록기준(검사항목 및 검사기준)에 따른 검사를 한 후 의사의 확진을 받아야 합니다.
❍ 다만 재등록 검사의 경우, 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내의 검사기록으로 대체 가능합니다. 이 경우, 환자가 해당 검사 기록을 진료의사에게 제출하시면 됩니다. 단, 결핵질환의 경우에는 1년 이내 검사기록으로 대체할 수 없습니다. |
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Q12 |
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Q11에서 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내 검사기록도 인정한다고 하는데, 확진일은 어떤 날짜를 기준으로 하나요? |
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❍ 확진일은 1년 이내 검사기록 등을 참고하여, 의사가 최종 확진한 날을 말합니다.
(예) 환자가 14.3.1일자 검사기록을 지참하여 15.1.30일 내원하여 진료를 받은 경우, 확진일은 15.1.30일 |
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Q13 |
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희귀난치성질환 신규등록 시 상병코드와 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요? |
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❍ 재등록은 신규등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우에 할 수 있으며, 신규등록 시 세부상병(상병명과 상병코드)와 재등록 시 세부상병이 불일치 하는 경우 신규등록기준이 적용됩니다.
(예) 신규등록 시 골덴하 증후군(Q87.0)으로 등록한 후, 재등록 시에도 골덴하 증후군(Q87.0)으로 확진받아 재등록 하는 경우 ⇒ 골덴하증후군(Q87.0)의 재등록 기준을 적용
(예) 신규등록 시 골덴하 증후군(Q87.0)으로 등록한 후, 로빈 증후군(Q87.0)으로 확진받아 등록하는 경우 ⇒ 로빈증후군(Q87.0)의 신규등록 기준을 적용 |
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Q14 |
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재등록 기간(종료일 3개월 이내) 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요? |
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❍ 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일상병으로 등록하는 경우에는 신규등록 기준을 적용합니다. |
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Q15 |
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산정특례 지원기간이 종료되고, 일정 시간이 경과한 후에 질병이 재발한 경우 산정특례 적용을 다시 받을 수 있나요? |
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❍ 산정특례 적용기간 종료 후에 질병이 재발한 경우에는, 각 질병에 해당하는 검사를 실시한 후 의사의 확진을 받고 산정특례 등록 신청을 하면 다시 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.
❍ 이 경우, 재등록이 아닌 신규 등록이 되므로 해당 질병의 신규등록기준에 해당하는 검사를 실시하여야 합니다. |
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Q16 |
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결핵질환의 산정특례 적용기간은 어떻게 되나요? |
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❍ 2015.1.1.일부터 일반결핵(V246)은 2년간, 다제내성 및 광범위 약제내성 결핵(V206)은 5년간 산정특례가 적용됩니다. |
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Q17 |
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기존에 결핵환자로 이미 등록되어 있는 경우도 2년간 산정특례가 적용되나요? |
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❍ 2014.12.31.까지 일반결핵(V246)으로 산정특례 신규 등록한 경우에는 등록일로부터 5년간 산정특례가 적용되고, 2015.1.1.일 이후 일반결핵(V246)으로 산정특례 신규등록하는 경우에는 2년간 산정특례가 적용됩니다.
*2014.11.1.일에 일반결핵(V246)으로 산정특례 등록한 경우 2019.10.31.까지 적용2015.1.5.일에 일반결핵(V246)으로 산정특례 등록한 경우 2017.1.4.까지 적용 |
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Q18 |
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결핵질환으로 재등록이 되면 적용기간은 어떻게 되나요? |
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❍ 결핵질환으로 산정특례 재등록 하는 경우, 신규등록과 마찬가지로 일반결핵(V246)은 2년, 다제내성 및 광범위 약제내성 결핵(V206)은 5년간 산정특례가 적용됩니다. |
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Q19 |
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결핵질환으로 산정특례 등록된 경우, 결핵을 제외한 희귀난치성질환에 대해서도 산정특례 적용받을 수 있나요? |
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❍ 2015.1.1.부터는 ‘결핵‘과 ‘결핵을 제외한 희귀난치성 질환‘을 각각 등록한 경우에 두 가지 모두에 대하여 산정특례 적용받을 수 있습니다.
(예) 다제내성결핵(U88.0/V206)과 중증근무력증 및 근육의 일차성장애(G70, G71/V012)를 모두 가지고 았는 환자의 경우 ⇒ 두가지 상병 각각 등록 필요 |
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Q20 |
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결핵질환의 산정특례 재등록 방법은 어떻게 되나요? |
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❍ 산정특례 적용기간 종료시점에 결핵질환 재등록기준을 충족한 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 ‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며, 요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다. |
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Q21 |
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결핵질환의 재등록 기준은 어디서 확인하나요? |
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Q22 |
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결핵질환 산정특례 재등록 시 반드시 검사를 실시해야하나요? |
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❍ 다른 희귀난치성질환 재등록과 마찬가지로 결핵질환 재등록시에도 해당 검사를 실시하여 의사에게 확진을 받아야 합니다. |
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Q23 |
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결핵 재등록 시에도 1년 이내에 시행한 검사가 인정되나요? |
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❍ 결핵 질환의 경우, 산정특례 재등록 시 1년 이내 검사기록으로 대체할 수 없으며, 재등록 신청기간에 해당 검사를 실시해야 합니다. |
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Q24 |
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결핵상병으로 치료 중인 재등록 대상자가, 진단 검사에서 결핵균이 확인되지 않으면 어떻게 하나요? |
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❍ 재등록 시점(2년/5년)에 진단 검사에서 결핵균이 확인되지 않은 경우에도, 결핵 질환으로 인해 계속 치료 중인 경우는 ‘치료 중’임을 등록 신청서 상에 기술하여 별도의 검사 없이 임상소견으로 등록할 수 있습니다. |
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4. |
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재등록을 위한 등록사항 조회 (요양기관용) |
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Q25 |
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희귀난치성질환 재등록 대상자의 상병명은 어디서 확인하나요? |
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❍ 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청을 위하여 적용종료일 이전 3개월 동안에만 ‘국민건강보험공단 홈페이지‘의 ‘요양기관 정보마당’을 통해 상병명을 확인할 수 있습니다.
* 상병명 확인 방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr)→요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)→수진자 자격확인→ 회원서비스 → 산정특례 자격확인
❍ 상병명은 재등록 기간(적용종료일 이전 3개월)에만 제공되며, 적용종료일 이후에는 상병명을 확인할 수 없습니다. 적용종료일 이후에 등록하고자 하는 경우에는 신규등록 기준에 따라 등록하시면 됩니다. |
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Q26 |
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재등록 대상자(적용종료일 이전 3개월)인데, 상병명이 확인되지 않는 경우가 있나요? |
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❍ 신생아의 호흡증후군(V142)은 24개월 이내 신생아에게 발현하는 질환으로서, 재등록 시점에(5세이상) 해당 질환으로 진단할 수 없으므로, 재등록 대상이 아니며 상병명도 제공하지 않습니다. |
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Q27 |
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재등록 대상자의 상병 확인 시, 상병코드란에 특정기호(V코드)가 조회되는 경우는 어떻게 해야 하나요? |
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❍ 특정기호인 ‘V코드’가 조회되는 경우는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4]의 1~3번 구분에 해당하는 상병입니다.
* 만성신부전증 환자(V001,V003,V005), 혈우병환자(V009), 장기이식환자(V013,V014,V015)
❍ 위 상병은 치료여부(만성신부전증 환자의 경우 : 인공신장투석 실시, 복막관류술 실시, 항응고인자․동결침전제제 투여, 조직이식거부반응억제제 투여 등)에 따라서 산정특례로 등록하면 됩니다. |
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Q28 |
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희귀난치성질환 산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요? |
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❍ 재등록이 완료되면, 건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → ‘산정특례 자격조회’에서 등록번호 조회 시 화면에 ‘재등록 완료’문구가 뜨게 됩니다.
❍ 다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록번호가 조회되고 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다. |
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Q29 |
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입원 중인 환자가 입원기간 중에 등록번호가 변경된 경우 어떻게 청구하나요? |
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❍ 희귀난치 재등록 환자가 입원 중에 등록번호가 변경된 경우, 적용종료일까지는 기존 산정특례 등록번호로 청구하고, 적용종료일 이후에는 새로 부여된 산정특례 등록번호로 청구하면 됩니다.
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구분 |
내원일 |
특정기호 |
등록번호 |
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분리청구 |
'14. 11/7 ~ 11/30 |
V102 |
기존 등록번호 |
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‘14. 12/1 ~ 12/31 |
V102 |
기존 등록번호 |
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'15. 1/1 ~ 1/15 |
V102 |
새 등록번호 |
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일괄청구 |
'14. 11/7 ~ 12/31 |
V102 |
기존 등록번호 |
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'15. 1/1 ~ 1/15 |
V102 |
새 등록번호 | (예시1) 기존 산정특례 적용종료일이 14.12.31.이고, 재등록 적용시작일이 15.1.1.부터인 환자가 14.11.7.부터 15.1.15.까지 입원한 경우
(예시2) 기존 산정특례 적용종료일이 14.12.31.이고, 적용종료 후 15.1.8.에 신규 등록한 환자가 14.11.7.부터 15.1.30.까지 입원한 경우
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구분 |
내원일 |
특정기호 |
등록번호 |
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분리청구 |
'14. 11/7 ~ 11/30 |
V102 |
기존 등록번호 |
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‘14. 12/1 ~ 12/31 |
V102 |
기존 등록번호 |
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'15. 1/1 ~ 1/7 |
일반 환자 본인부담률 |
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‘15. 1/8 ~ 1/30 |
V102 |
새 등록번호 |
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Q30 |
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희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 언제부터 적용하나요? |
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❍ 14.12.31.일 이전에 신규등록한 경우 기존 검사항목과 검사기준을 적용하고, 15.1.1.일부터 신규등록한 경우에는 새로운 검사항목과 검사기준을 적용합니다. |
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Q31 |
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희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 어디서 확인하나요? |
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