Ⅲ. 진료수가 명세서 작성요령

Ⅲ. 진료수가 명세서 작성요령

1. 일반(공통)사항

가. 명세서 일반내역

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	최초입원 개시일	□ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 진료수가를 분리청구하는 경우에는 해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다. ※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음
2)	환자 인적사항 등
가)	보험회사등코드, 명칭	□ “작성요령 (별표 6) 보험회사등 코드”에 기재된 해당 코드 및 명칭을 기재한다.
나)	사고접수번호	□ 사고접수번호는 자동차사고 접수시 보험회사등에서 부여한 번호를 “-”를 포함하여 기재한다.
다)	지급보증번호	□ 보험회사등으로부터 받은 “교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서”(별지 제9호 서식)에 기재된 자동차보험 진료수가의 지급 의사와 한도를 통지받은 관리번호를 “-”를 포함하여 기재한다.
라)	환자 성명, 주민등록 번호	□ 교통사고환자의 주민등록상의 성명과 주민등록번호를 기재하되, 주민등록번호는 생년월일 다음의 “ - ”은 생략하여 13자리로 기재하고, 환자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재한다.   □ 신생아로서 주민등록번호를 받지 못한 경우에는 “환자성명”란에 ‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), “주민등록번호”란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재하고, 나머지 자리는 ‘0’으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 ‘생년월일’과 남․여 구분만 기재한다. 다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째 아이는 2로 기재한다. (예시 1)2013. 7. 30 출산한 남아의 경우 구 분 환자성명 주민등록번호 정보통신망 유미영아기 또는 윤현준 1307303000000 서 면 유미영아기 또는 윤현준 130730—3   (예시 2)2013. 7. 30 출산한 남자 쌍태아의 경우 구 분 환자성명 주민등록번호 정보통신망 첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 1307303000001 둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 1307303000002 서 면 첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 130730—3000001 둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 130730—3000002   □ 외국인 등 주민등록번호가 없는 경우에는 “주민등록번호”란에는 앞부분에 생년월일을 기재하고, 뒷부분은 아래와 같이 남․여 구분(0 내지 9)을 기재하고, 나머지 자리는 ‘0’으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 생년월일과 남․여 구분만 기재한다.   ○ 출생년도별 남․여 구분코드 코드 출생년도 성별 코드 출생년도 성별 0 1800 ~ 1899 여 5 1900 ~ 1999 남(외국인) 1 1900 ~ 1999 남 6 1900 ~ 1999 여(외국인) 2 1900 ~ 1999 여 7 2000 ~ 2099 남(외국인) 3 2000 ~ 2099 남 8 2000 ~ 2099 여(외국인) 4 2000 ~ 2099 여 9 1800 ~ 1899 남   (예시 1) 2006. 5.15에 태어난 여성의 경우 구 분 주민등록번호 정보통신망 0605154000000 서 면 060515—4   (예시 2) 1956. 4. 1에 태어난 외국인 남성의 경우 구 분 주민등록번호 정보통신망 5604015000000 서 면 560401—5
3)	(당월) 진료일수	□ 해당 명세서상 진료를 받은 실 일수를 기재한다. ☞ 외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 진료일수는 실 투약일수를 반영 □ 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 계산한다.
4)	입원일수	□ 해당 명세서상 입원 일수를 기재한다. ☞ 지급보증 한도금액 초과 등으로 입원기간을 분할하여 청구시 해당 명세서의 입원일수만 기재
5)	입원경로	□ 진료수가를 정보통신망으로 청구하는 병원급이상 의료기관에서 기재하되, 의료기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여 해당항목의 코드를 기재한다.   ▪ 도착경로 ▪ 입원경로 1 2 3   1 2 타의료기관 경 유 응급구조대 후 송 기 타   응 급 실 외 래   (예시) 다른 의료기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우 입원경로 1 1
6)	진료결과	□ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당 코드를 기재한다. ▶ 진료결과 : 1 (계속), 2 (이송), 3 (회송), 4 (사망), 9 (퇴원 또는 외래치료종결)   (예시) 진 료 결 과 구분코드 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 1 타 의료기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우 2 당초 의뢰한 의료기관으로 보낸 경우 3 의료기관 내에서 사망이 확인된 경우 4 이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우이거나 계속 내원이 필요치 않아 외래진료가 종결된 경우 9
7)	약제상한 차액총액	□ 약제상한차액(비급여약제 및 환자납부액에 기재된 약제 제외)을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재한다. (「국민건강보험법 시행령」에 따라 2012년 2월 1일부터 효력 정지)
8)	진료비총액	□ 1 ~ S항까지의 기본진료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가(약제상한차액 제외), 의료기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.
9)	환자납부 총액	□ 환자납부액의 기본진료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가, 의료기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.
10)	청구액	□ “진료비총액”에서 “환자납부총액”을 제외한 금액을 기재한다.
11)	기타	※ 서면청구 기관만 해당
가)	기본진료․약제․특정재료(Ⅰ) 및 진료행위(Ⅱ)	□ 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (Ⅰ)란(약제상한차액 제외), (Ⅱ)란에 그대로 기재한다.
나)	소계	□ “1”항부터 “S”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란(약제상한차액 제외)과 진료 행위(Ⅱ)란의 해당 금액의 합계를 각각 기재한다.
다)	가산율	□ “%” 표 앞에는 당해 의료기관의 해당 가산율을 기재한다. □ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액(소계×의료기관 종별가산율)을 기재한다. (원미만 4사5입)
라)	진료내역란 작성순서 및 방법	□ 진료내역란은 다음과 같은 순서로 기재한다. ○ 상병명 및 상병기호(상병란의 5개 초과시) ○ 진료내역: 각 항별 구분 ○ 처방내역: 처방전 발급내역별 처방전 발급번호, 점검번호, 처방일수, 처방내역 ○ 특정내역(심사시 참고사항 등) □ 진료내역 및 처방내역은 다음과 같이 기재한다. ○ 항목 간 구분을 위하여 시작과 끝에 가로선을 삽입하고 항목의 시작 시 “분류”란에 제목을 기재한다. ○ 명세서 좌측의 “구분”의 분류별(‘항’별)로 합계 금액을 기재하되, 분류별(‘항’별) 끝 가로선 윗줄에 “분류”란에 “합계”라 기재하고 “금액”란에 금액합계를 기재한다. ○ “줄번호”는 진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 연이어 부여 기재한다. ○ “코드구분”은 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 해당 구분자를 반드시 기재한다. 코드구분 내 역 1 수가 2 준용수가 신의료기술등 급여 결정신청건(행위 및 치료재료 포함) 3 약제(코드구분 4 제외) 4 원료약, 의료기관 자체 조제(제제)약 8 치료재료   (예시) 구 분 (Ⅰ) (원) (Ⅱ) (원) 줄 번호 코드구분 코드 분 류 단가 일투 총투 금액 1. ①초진           K20 K30 식도염 소화불량         ②재진 9,430       1. 진찰료         ③의약품관리료 160   0001 1 AA254 재진진찰료 9,430 1 1 9,430 ④응급 및 회송료   0002 1 AL801 의약품관리료 160 1 1 160 . . . . . .       1. 진찰료 합계       9,590       4. 주사료         . .     0003 1 KK010 피하또는근육내주사 1,030 1 1 1,030 4 ①피하또는근육내 1,044 1,030 0004 3 646001280 베타페낙주 1,044 1 1 1,044 . . . . . .       4. 주사료 합계       2,074 6. ①이학요법료   4,270       6. 이학요법료           . . . .   . .   0005 1 MM015 표층열치료(심층열동시) 360 1 1 360 0006 1 MM020 심층열치료 980 1 1 980 0007 1 MM070 경피적전기신경자극치료 2,930 1 1 2,930               6. 이학요법료 합계       4,270 처방전발급번호 20130720-01234     처방일수 7 점검번호 1234     0001 0002 0003 3 3 3 642901280 642701320 643601140 암포젤정 맥페란정 디페인정 1 1 1 4 3 1 7 7 7   특정내역

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

나. 명세서 상병내역

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	상병분류 구분	□ 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재한다. □ 작성방법 ○ 전산청구(정보통신망) 상 병 분 류 기 호   상 병 분 류 구 분 ○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재 (주상병) ○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (부상병) ○ 최종상병이 확진된 경우 주상병 또는 부상병 이외에 이전에 고려하였지만 배제된 상병을 기재 (배제된 상병) ○ 상병분류기호란에 기재된 상병분류기호에 대하여 주상병, 부상병, 배재된 상병 구분을 위한 구분자를 기재     [구분코드] 1 (주상병) 2 (부상병) 3 (배제된 상병)     ○ 서면청구 - 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재 후 배제된 상병을 연이어 기재 - 배제된 상병이 있는 경우는 배제된 상병임을 별도 명시함 예) R/O 무릎뼈의 골절, 폐쇄성(배제된 상병) 등 □ 작성예시 (예시1) ‘비골골절(모든 부분)을 동반한 경골상단의 골절, 폐쇄성’을 주상병으로 내원하여 ‘손목 및 손의 다발성 열린 상처’ 상병을 함께 진료한 경우 상병분류기호 상병분류구분 S82120 (비골골절(모든부분)을 동반한 경골상단의 골절, 폐쇄성) S617 (손목 및 손의 다발성 열린 상처) 1 (주상병)   2 (부상병) (예시2) 무릎뼈의 폐쇄성 골절이 의심되어 골절과 관련된 검사 등을 실시하였으나, 최종 무릎의 타박상으로 확진된 경우 상병분류기호 상병분류구분 S800 (무릎의 타박상) S8200 (무릎뼈의 골절, 폐쇄성) 1 (주상병) 3 (배제된 상병)
2)	상병명, 상병분류기호
가)	일반원칙	□ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다.   □ 상병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다. ○ 한국표준질병․사인분류 6차 개정판(KCD-6) 분류체계 - 알파벳과 숫자를 병행하여 기재 - 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분 (예) A와 B는 특정 감염성 및 기생충성 질환, G는 신경계통의 질환을 의미 - 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분 (예) S92.30은 중족골의 골절 중 폐쇄성 골절을 의미   □ 진료수가 청구시 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다. ○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호 - “.” 는 상병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미 - “검표(†)” 는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 상병을 의미 - “별표(*)” 는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증세를 의미 ○ 진료수가 청구시 특수기호를 표기하지 않은 상병분류기호만 표기 (예시) 추간판 장애로 인한 “신경뿌리 및 신경총 압박”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M51.1)”와 증상을 나타내는 “추간판 장애에서의 신경뿌리 및 신경총 압박(G55.1)”을 묶어서 M51.1†, G55.1* 로 표기하되, 진료수가 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 M511, G551만 기재함
		□ 청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다. ○ 명세서에 기재하는 상병분류기호는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함 ○ 심사조정 방지를 위하여 상병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 함   □ 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태를 주상병으로 기재한다. ○ 주상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘1’로 기재) - 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 병태를 주상병으로 기재 (예시) ‘요추의 염좌 및 긴장’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘요추의 골절’이 확인되어 ‘요추의 골절’에 대한 진료를 하였다면 주상병은 최종적으로 진단된 ‘요추의 골절’로 기재함   - 위와 같은 병태가 둘 이상 있을 때는 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 한 가지 병태를 주상병으로 기재 (예시) 아래팔의 다발성 열린 상처, 기타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상 환자가 내원한 경우 ① 진료결과 아래팔의 다발성 열린 상처가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주상병은 ‘아래팔의 다발성 열린 상처(S517)’로 기재함 ② 진료결과 머리부분의 타박상으로 인하여 검사를 실시하는 등 이에 대한 치료를 주로 하였다면 주상병은 ‘기타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상(S0084)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 아래팔의 다발성 열린 상처(S517)는 부상병으로 기재함   - 진료 개시 후 주된 상병과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주상병을 유지 (예시) 자동차사고로 인한 경추의 골절로 내원한 환자가 공황장애가 발생하여 치료를 받은 경우, 공항장애 치료에 더 많은 자원이 소모되었다고 하더라도 주상병은 경추의 골절을 유지하고 공항장애는 부상병에 기재함 - 단, 진료 개시 후 의료기관을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 상병을 주상병으로 기재
		(예시) 자동차사고로 인한 상세불명의 다발성 손상 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌내출혈이 발생하여 뇌내출혈 치료를 주로 받은 경우는 뇌내출혈을 주상병으로 선정함 - 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주상병으로 선택 (예시) 두통으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 두통에 대한 증상 치료만 한 경우에는 두통(R51)을 주상병으로 선정함   □ 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다. ○ 부상병이란 - 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 진료기간 중 발생되어 환자 진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 상병 이외는 부상병임 ○ 부상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘2’로 기재) - 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재함 (예시) ‘요골머리의 개방성 골절’, ‘아래팔의 다발성 열린 상처’, ‘기타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상’으로 진료를 받은 경우 → 주상병 기재 원칙에 의해 요골머리의 개방성 골절로 확인되어 주상병으로 기재하였다면 아래팔의 다발성 열린 상처, 타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상은 부상병이 되며, 기재는 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 함   □ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재한다. ○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙 - 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 상병분류기호(R00-R99)를 기재함 - 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 상병명을 확진된 것으로 기재할 수 있음 (예시) ① ‘두통’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘두통’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 상병이 아닌 ‘두통’ 증상에 대한 코드(R51)를 기재함 ② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 좌골신경통을 동반한 요통이 강력히 의심되어 좌골신경통 및 요통 치료를 한 경우에는 ‘R/O 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부(M5446)’로 기재함   ※ 증상․징후 등 코드(R코드)는 달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC: not elsewhere classified)를 나타내는 코드임 R코드로 기재하는 증상 또는 증후 •증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우 •일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후 •더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단 •진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우 •기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우 •의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보   ○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용 - Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사용하는 코드임 - 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를 필요로 하지 않는 경우 Z031～Z039로 코드를 기재함 ※ Z03 : 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가 (예시) ① 아래다리의 신경손상이 의심되어 검사한 결과 신경손상이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z033(의심되는 신경계통 장애의 관찰, Observation for suspected nervous system disorder)로 기재함 ② 정신 및 행동장애가 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z032(의심되는 정신 및 행동장애에 대한 관찰, Observation for suspected mental and behavioural disoders)로 기재함   □ 상병분류기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다. ○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를, 5단까지 분류된 경우는 5단분류를 기재함 (예시) ① T07(상세불명의 다발손상), S16(목 부위의 근육 및 힘줄의 손상)등은 3단까지만 분류되어 있으므로 T07, S16으로 기재하며, ② S95(발목 및 발 부위의 혈관의 손상)는 4단위에 발생 부위에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 발생 부위에 따라 4단위까지 기재하며, ③ S931(발가락의 탈구)은 5단위에 발가락 부위에 따라 분류코드가 구분되어 있으므로 부위에 따라 5단위까지 기재함 ○ 일부 6단으로 분류된 상병분류기호는 6단까지 기재함 - '제9장(순환기계통의 질환)‘ 중 I69(뇌혈관질환의 후유증)의 경우는 후유증의 종류를 나타내는 세분류 코드를 5번째와 6번째 자리에 기재함 5․6단위 후유증의 종류 00 인지결핍 (Cognitive deficits) 01 실어증 (Aphasia) 02 언어장애 (Dysphasia) 03 기타 발음 및 언어 결핍 (Other speech and language deficits) 04 팔의 단일마비 (Monoplegia of upper limb) 05 하지의 단일마비 (Monoplegia of lower limb) 06 편마비 및 편부전마비 (Hemiplegia and hemiparesis) 07 기타 마비성 증상 (Other paralytic syndrome) 08 실행증 (Apraxia) 09 안면무력증 (Facial weakness) 10 삼킴곤란 (Dysphagia) 11 운동실조 (Ataxia) 18 기타 후유증 (Other late effects) 19 상세불명의 후유증 (Unspecified late effects)
		(예시) ‘지주막하출혈의 후유증(I69.0)’으로 실어증이 발생한 경우 5, 6번째 자리에 후유증의 종류를 나타내는 코드(01)를 기재하여 I69001(지주막하출혈의 후유증, 실어증)으로 기재함 - ‘제19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)’ 에서 S 코드에 해당되는 ‘골절’, ‘손상’ 상병은 골절 및 손상의 형태를 나타내는 분류를 6단에 기재하여야 함 6단위 골절의 형태 6단위 손상의 형태 0 1 폐쇄성 (closed) 개방성 (open) 0 1 열린 상처가 없는(without open wound) 열린 상처가 있는(with open wound) (예시) ① 대퇴골 경부 바닥의 골절(S7206)인 경우 골절의 형태에 따라 6번째 자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하여 폐쇄성골절인 경우 S72060(대퇴골 경부 바닥의 골절, 폐쇄성)으로 기재함 ② 짧은 기간(30분 미만)의 의식손실을 동반한 뇌진탕(S0602)의 경우, 손상의 형태에 따라 6번째 자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하여 머리에 열린 상처가 없다면 S06020(두개내 열린 상처가 없는 짧은 기간(30분 미만)의 의식손실을 동반한 뇌진탕), 머리에 열린 상처가 있다면 S06021(두개내 열린 상처가 있는 짧은 기간(30분 미만)의 의식손실을 동반한 뇌진탕)으로 기재함   □ 확진된 상병분류기호와 동일 병태의 유사 상병분류기호는 같이 기재하지 않는다. ○ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 상병분류기호를 기재한 경우 동일 상병의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 상병분류기호는 같이 기재하지 않도록 함 (예시) ① 확진된 상병 ‘C1/C2경추의 탈구(S1310)’를 기재하였다면 부위가 불명확한 ‘상세불명 부위의 경추의 탈구(S1319)’는 같이 기재하지 아니함 ② ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애(M501)'으로 확진되었다면 ’상세불명의 경추간판장애(M509)'을 같이 기재하지 아니함
		□ 한쪽 성(sex)으로 제한된 상병분류기호가 별도 구분되어 있다. ○ 특정 성(姓)에만 국한되는 상병분류기호는 해당 성별에만 기재함 (예시) ① ‘음경의 열린 상처(S312)’, ‘음낭 및 고환의 열린 상처(S313)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함 ② ‘자궁의 손상(S376)’, ‘질 및 외음부의 열린 상처(S314)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함
나)	감염병 관련 상병	□ 감염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 ‘별첨 6. ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병 상병분류기호’의 해당되는 상병분류기호를 기재한다. ○ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 상병분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 상병분기호를 기재함 (예시) 발열, 두통, 권태감, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 티피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A010으로 기재함
3)	내원일자, 당월진료 개시일	□ 내원일자 (외래 명세서 해당) 해당 상병(명세서)의 진료를 위해 내원한 일자를 기재한다. □ 당월진료개시일 (입원 명세서 해당) 해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다.