2013년도 장기요양기관 기획현지조사 사전예고 보도자료 2013.1.9

 

2013년도 장기요양기관 기획현지조사 사전예고

- 사전예고제 실시로 자율시정 기회제공 등 부당청구 사전예방 효과 기대 -

 

□ 보건복지부(장관 임채민)는 2013년도 노인장기요양기관 기획현지조사 대상항목을 발표하고, 행정처분 회피 목적 기관 폐업 여부 등 4개 항목에 대해 기획현지조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.

 

○ 장기요양기관 기획현지조사는 노인장기요양보험제도 운영 실태분석 및 문제점 도출을 통한 제도 개선 등 장기요양보험제도의 건전성을 확보하기 위해 실시하는 행정조사이다.

 

□ 2013년도 노인장기요양기관 기획현지조사는 행정처분 회피목적 기관 개․폐업 여부, 장기요양기관 개설기준 적합 여부, 복지용구서비스 적정성 확인, 수급자 유인․알선 위반 등 4개 항목이며,

 

○ 조사 항목 당 100여개 기관을 선정하여 분기별로 1개 항목씩 보건복지부와 지자체가 합동으로 국민건강보험공단의 지원을 받아 전국적으로 조사를 실시할 계획이다.

 

〈 장기요양기관 기획현지 조사 항목 및 조사 시기> ○ (1차, 1/4분기) 행정처분 회피 목적 기관 개․폐업 여부 ○ (2차, 2/4분기) 장기요양기관 시설․인력의 개설기준 적합 여부 ○ (3차, 3/4분기) 복지용구서비스의 적정성 ○ (4차, 4/4분기) 수급자 유인․알선 등 공급 질서 위반 행위

 

□ 복지부는 2013년 장기요양기관 기획현지조사 항목은 노인장기요양보험법 행정처분 효력 확보, 건전한 수급질서 확립을 위해 꾸준히 제기되어온 항목을 중심으로 선정하였으며,

 

○ 조사 대상 기관은 행정처분을 회피할 목적으로 기관 개․폐업을 반복하거나, 수급자 유치를 목적으로 본인부담금을 면제해주는 기관 등으로,

 

○ 부당행위와 관련된 청구경향 분석, 기관 운영 실태 분석 등을 통해 마련된 선정지표를 기준으로 기획현지조사 대상기관을 선정하여 조사할 계획이라고 밝혔다.

 

□ 복지부는 기획현지조사 사전예고를 통해 장기요양기관의 현지조사 부담을 줄이고, 장기요양기관의 자율적 시정을 유도하는 등 부당청구를 사전에 예방하는 등의 효과가 있을 것으로 기대하며,

 

○ 기획현지조사 결과 장기요양급여비용 부당청구 등 불법행위가 확인되는 기관에 대해서는 행정처분 등 엄정한 조치를 취하는 한편, 조사 결과 나타난 제도 개선 사항은 정책에 적극 반영하여 개선할 계획이라고 밝혔다.

 

□ 장기요양기관 기획현지조사 사전예고 내용은 지자체 및 관련 단체 등을 통해 전국의 장기요양기관에 안내하며, 보건복지부(www.mw.go.kr)와 노인장기요양보험(www.longtermcare.or.kr) 홈페이지 등에도 게재하여 적극적으로 홍보할 계획이다.

 

  붙임 1. 2013년도 노인장기요양기관 기획 현지조사 개요

  붙임 2. 그간 노인장기요양기관 기획현지조사 현황

붙임 1

 

2013년도 노인장기요양기관 기획현지조사 개요

 

1	행정처분 회피 목적의 기관 재개설 행위

□ (현황분석) ‘10년 현지조사기관 중 임의폐업 후 재개설 운영기관에 대한 ‘11~’12년 2차 조사 등에서 지속적 부당청구 확인

 

○ ‘10년 현지조사 결과 부당청구가 확인된 2,311개소 중 679개소(29.4%)가 재개설하였고, 이 중 처분이전 폐업기관이 365개소임.

 

- 재개설자는 본인명의 48.5%, 타인명의 51.5%이고, 타인명의는 배우자 28.4%, 자녀 13.7% 순으로 나타남

※ 타인 명의 : 배우자 28.4% > 자녀 13.7% > 부모 5.4% > 형제 3.8% > 기타 0.2%

 

< 행정처분 대상기관 재개설 현황 >

(단위 : 개소, %)

구분	계	입소 시설	재 가 기 관
			소계	방문요양	방문목욕	방문간호	주야간보호	단기보호	복지용구
기관수	726	136	590	280	199	14	44	42	11
구성비	679	200	479	204	174	16	47	12	26
증감	47	△64	111	76	25	△2	△3	30	△15

 

※ 주) 폐업 전 기관과 동일한 급여로 재개설한 기관을 대상으로 함

 

□ (문제점) 행정처분 이전 폐업한 365개소 중 32개소를 2차 조사(심사)한 결과 56.3%인 18개소에서 동일한 부당청구 수법을 지속하는 것으로 확인

 

< 행정처분 이전 재개설 기관 2차 조사 결과 위법 >

(단위 : 개소, %)

구 분	2차 현지조사(심사)
	부 당			정 당
32개소	소계	동일유형	타 유형	14 (43.7)
	18 (56.3)	9 (50.0)	9 (50.0)

 

□ (조사 방향) 행정처분 대상기관 중 임의 폐업 후 재개설 한 기관의 시설․인력기준 충족여부, 동일부당청구 지속여부, 적법 청구 여부 등 조사

2	장기요양기관 시설․인력의 개설기준 적합 여부

 

□ (현황분석) ’08년 장기요양보험 제도 도입 이후 장기요양기관 조기 확충을 위해 노인복지시설에 대한 유예기간 부여, 기존 방문요양기관에 대한 완화된 인력기준* 등 조치

* 인력기준 : 요양보호사 3명(농어촌 2명) ↔ 15명(5명) 이상, 상근 20%(3명) 이상

< 노인복지시설의 시설 및 인력 유예기준 주요 현황 >

구 분	시설 종류	유예기준		현행기준
		시설규모 (연면적)	직원배치기준 (요양보호사)	시설규모 (연면적)	직원배치기준 (요양보호사)
침실정원 (’11.10.19기한)	노인요양시설	침실 당 정원 6명	-	침실 당 정원 4명	-
기준변경 (’13.4.3기한)	노인요양시설	-	-	1인당 23.6㎡	2.5명당 1명
단기보호 전환시설 (’13.2.28기한)	노인요양시설	연면적 90㎡	4명당 1명	1인당 23.6㎡	2.5명당 1명
	노인요양공동 생활가정			1인당 20.5㎡	3명당 1명

※ 침실정원 : ’06년 입소환경 개선 등을 위해 노인복지시설 침실(합숙용 거실) 정원 변경

※ 기준변경 : ’08년 장기요양보험제도 도입에 따른 노인복지시설의 시설 및 인력 기준 변경 및 신설

※ 단기보호전환시설 : 단기보호서비스 제공 시설에 대해 노인의료복지시설 전환 허용

 

□ (문제점) 장기요양기관은 수급자에게 적정서비스 제공을 위해 기관설치 또는 운영 시 필요한 시설․인력기준을 충족해야 하나,

○ 기관 설치신고 후 법령에 따른 기준을 미 충족한 채 운영하거나, 법령개정으로 유예기간 종료에 따른 기준미달 사례발생 가능성이 상존

□ (조사 방향) 유예기간 적용 대상 기관 입소자 1인당 면적기준 준수 여부, 직원배치기준 준수를 위한 요양보호사 등 인력 추가 채용 여부 등 변경된 시설․인력기준 충족 여부 확인

3	복지용구서비스의 적정성

 

□ (현황분석) 복지용구사업소에 대한 현지조사 결과 ’12.9월말 현재 34.3%가 부당 청구기관임을 확인

< 재가기관 및 복지용구제공사업소 현지조사 결과 >

(개소, 백만원, '12.9월말 현재)

구 분	조사대상기관			급여비용
	조사기관	부당기관	부당비율(%)	청구총액	부당청구금액	부당비율(%)
재가기관	1,078	648	60.1	91,559	2,556	2.8
복지용구	35	12	34.3	5,345,147	73,366	1.4

 

○ 복지용구사업소의 부당유형 중에서 규정에 따른 계약 절차 없이 용구․물품을 제공하고 급여비용을 청구하는 형태가 다수

< 복지용구제공사업소 부당 청구 유형 >

(개소, 천원, '12.9월말 현재)

부당청구 내용	부당기관 수	점유율(%)	부당청구금액	점유율(%)
소 계	24	100.0	153,600	100.0
복지용구 서비스 미제공	9	45.0	20,657	28.2
서비스 일수, 횟수 늘려서 청	2	10.0	673	0.9
복지용구 개수 늘려서 청구	1	5.0	147	0.2
수급자 의료기관 입원 중 청구	2	10.0	193	0.3
가정방문 급여원칙 위반	1	5.0	3,419	4.7
실제 제공한 급여종류와 다르게 청구	2	10.0	811	1.1
기 타	3	15.0	47,466	64.7

 

□ (문제점) 본인일부부담금 면제, 미끼용품 끼워넣기, 재가기관과의 결탁 등 부정한 방법으로 복지용구를 제공하거나, 허위로 청구하는 행위 발생

□ (조사방향) 복지용품 제공관련 적법한 계약체결 여부, 복지용구 적정 제공여부, 이용절차나 공급체계상 문제점 등 확인

4	수급자 유인․알선 등 공급 질서 위반 행위(하반기 법령개정 이후)

 

□ (현황분석) 장기요양기관이나 그 종사자 등이 수급자 유치를 목적으로 본인일부부담금을 면제․할인하거나, 금품 등 제공 사례 발생

▶ 수급자 유인․알선 사례 ㅇ △△복지용구 제공업체의 경우 확보한 수급자 개인 정보를 이용하여 수급자에게 불필요한 물품 또는 소모성 물품을 선물로 제공하고 본인일부부담금을 받지 아니한 채 공단에 급여비를 청구

 

○ 장기요양기관 등의 불공정 행위(본인부담금 면제, 상품권․물품제공 등)에 대한 행정처분 및 벌칙근거 조항마련을 추진(’12.9. 정부안 국회제출)

▶ 국회제출 법안내용 ㅇ (제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) 3의2. 제35조제5항을 위반하여 본인일부부담금을 면제ㆍ할인하는 행위를 한 경우 3의3. 제35조제6항을 위반하여 수급자를 소개, 알선 또는 유인하는 행위를 한 경우

 

□ (문제점) 수급자 확보를 위해 본인일부부담금 감면, 수급자 유인․알선 등 불공정행위에 따른 부당청구가 발생하고,

 

ㅇ 다른 기관으로 불법행위가 확대됨에 따라 건전한 기관이 불이익을 받는 모순이 발생하는 등 장기요양 공급질서가 훼손되는 결과 초래

 

□ (조사 방향) 공익신고 활성화 등을 통해 장기요양기관 및 종사자 등의 수급자 유인․알선 행태․수단․방법등에 대해 사전에 확인하고,

 

ㅇ 이에 따른 비용 보전을 위한 부당청구 내용 등 불법 행위 적발 및 제도 개선사항 확인

붙임 2

 

그간 노인장기요양기관 기획현지조사 현황

 

 

조사년도	기획조사항목
2010년	1. 장기요양기관 부당청구 실태파악
	2. 동거가족 요양급여·방문목욕급여 청구 실태 조사
2011년	1. 동일․인근지역에 부설․병설 운영기관의 인력배치기준 위반실태 조사
2012년	1. 장기요양기관 필수 보험가입 여부
	2. 무자격자 재가 장기요양서비스 제공 실태
	3. 시설급여에 대한 인력․시설기준 위반 여부
	4. 가족요양서비스 실태