요양급여비용 지급통보서

별지 제4호서식]

보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 000­00­00000)   121-749 서울특별시 마포구 독막로 311

요양급여비용 지급통보서

요양기관기호

※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다. 다만, 한국의료분쟁조정중재원 대불비용과 분담금은 중재원 홈페이지(www.k-medi.or.kr) 또는 전화00-0000-0000으로 문의하시기 바랍니다.

심 사 평가원

접수번호 0000000

묶음번호 00000

통보번호 00000000(0000-00-00)

접수일 0000년 00월 00일

진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역

명세서 번 호

진료 구분

수진자 성 명

청 구 내 역

심 사 결 정

사 유

심사조정

비 고

요양급여비용총액

본인부담금

청구액

본인부담금

공단부담금

청구 및 심사결정

건수

주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.

금액

지 급 불 능

건수

금액

이번차수

지급결정 내역①

미지급 내역②

사 업 자 등록번호

사업자

성 명

계

요양기관

공급자(검사기관)

계

요양기관

공급자(검사기관)

건 수

주민등록번호

지급결정액

지 급 및 증감액 내 역

구 분

지 급 일

지급결정액 ③=①-②

원 천 징 수 세 액

본인부담금 환 급 금

정 산 금

한국의료분쟁조정중재원

절사 금액

증감액 계

실지급액

소득세

주민세

계

가

나

다

대불비용

분담금

계

위와 같이 지급결정된 실지급액을 계좌로 송금하였습니다.위와 같이 지급결정된 실지급액을 계좌로 송금하였습니다.