고시 2012-67호 drg 세부작성요령

1. 세부작성요령

가. 행위별과 질병군 분리 청구의 경우

○ 2012년 7월 1일 임신 28주 임산부가 조기진통으로 입원 중 7월 12일 제왕절개분만을 실시 후 7월 18일 퇴원한 경우

- 7월 1일부터 7월 11일까지 행위별 청구

- 7월 12일부터 18일까지 질병군 청구

명세서 종류	항목명	기재방법	설명
명세서 일반내역	청구구분	3	분리청구
명세서 진단내역	요양개시일	20120712	수술시행일
명세서 특정내역	MT034 행위․질병군 분리청구의 경우 최초입원개시일	20120701	최초입원개시일
행위별 진료내역	질병군 적용일(수술일)부터 해당 환자의 행위별 진료내역을 항․목별 줄단위로 기재

 

나. 행위별 진료내역

      ○ 질병군 환자의 행위별 진료내역을 항․목별 줄단위로 기재

       <작성 예시>

   만성비염(J310)과 편도의 비대(J351)로 2일 동안 입원하여 편도전적출술(Q2300)을 시행한 환자의 행위별 진료내역

진료내역
항		목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	진찰료	02	AA256010재진진찰료-종합병원[야간]	13,480	1	1	1	13,480
01	진찰료	02	AL200(외래환자 의약품관리료[방문당])-종합병원	40	1	1	1	40
01	진찰료	03	AL653입원환자 의약품관리료-3일분(종합병원)	3,430	1	1	1	3,430
02	입원료	01	AB205종합병원5등급간호관리료적용입원료	30,800	1	1	1	30,800
02	입원료	10	Y0000일반식(1식당)	3,390	1	2	1	6,780
03	투약료 및 처방전	01	652100960(알레그라정)/A	390	1	10	1	3,900
03	투약료 및 처방전	01	645400850(옴니세프캅셀100밀리그람)/A	571	1	3	7	11,991
03	투약료 및 처방전	01	652600250(근화소말겐정)/A	298	1	3	9	8,046
03	투약료 및 처방전	01	J1070퇴원환자조제료-내복약(6일분/1회당)	410	1	1	1	410
03	투약료 및 처방전	01	J2000입원환자 조제․복약지도료(1일당)	1,200	1	3	1	3,600
04	주사료	01	KK010피하 또는 근육내주사	970	1	2	1	1,940
04	주사료	01	KK053정맥내 점적주사-50ml~1000ml	2,550	1	1	1	2,550
04	주사료	01	KK054수액제 주입로를 통한 주사	920	1	2	2	3,680
04	주사료	01	KK059정맥내유치침	360	1	1	1	360
04	주사료	01	64430580(한국유나이티드세포테탄나트륨주1그람)/B	7,830	1	2	2	31,320
04	주사료	01	642102110(이세파신주사)/B	4,577	1	2	1	9,154
04	주사료	01	671803090(타페인주사)/B	657	1	2	1	1,314
04	주사료	01	640002680(씨제이하트만액1000밀리리터)/B	1,609	1	1	1	1,609
05	마취료	01	644200250(세보레인흡입액)/C	609	1	24.5	1	12,950
05	마취료	01	699900020산소/C	10	1	18	1	180
05	마취료	01	L9011001아산화질소 45L/15MIN	480	1	4	1	1,920
05	마취료	01	L9021001탄산가스흡수제 450G/1.5HR	3,270	1	1	1	3,270
05	마취료	01	L1211기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취관리기본[1시간기준]	78,000	1	1	1	78,000
05	마취료	01	L1310마취중 말초산소포화도감시	2,290	1	1	1	2,290
08	처치 및 수술료	01	M0040산소흡입(1일당)	5,570	1	1	1	5,570
08	처치 및 수술료	01	Q2300편도적출술 양측	78,960	1	2	1	157,920
09	검사료	01	C5916병리조직검사[1장기당]절편이필요한 경우(파라핀블록:6개이하)	29,430	1	1	1	29,430
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	G0012컴퓨터영상처리장치(CR)또는 디지털촬영장치(DR)이용 2매	320	1	1	1	320
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	GB022영상저장및전송시스템이용2매-종합병원	1,400	1	1	1	1,400
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	흉부[직접]2매	5,800	1	1	1	5,800

다. 야간 및 공휴일 수술

       ○ 2012년 7월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염으로 내원한 환자의 충수절제술을 불가피하게 당일 오후 8시 20분에 시행한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	0001	MS011	201207012020

 

라. 입원시 상병 유무(PoA, Present on admission)

       ○ 환자의 상병이 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병인지(non-PoA) 구분하여 기재

       <작성 예시>

        - 주진단: 상세불명의 편도 및 아데노이드의 만성 질환 J359

부진단: 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵 A160

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	0001	MT035	J359/Y/A160/Y////////////////

 

< PoA 코드의 종류와 정의 >

코 드	정 의
Y	해당 진단이 입원 당시에 존재하였음
N	해당 진단이 입원 당시에 존재하지 않았음
U	해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함
W	임상적으로 결정할 수 없음. 해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지 여부를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음

마. 의료의 질 점검 내용

       ○ 질병군 진료 환자의 경우 퇴원 시 의료의 질 향상을 위한 점검표 서식을 작성하여야 함

       <작성 예시>

         - 2012년 7월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염(K353)으로 내원한 환자의 충수절제술을 불가피하게 당일 오후 8시 20분에 시행하였으나 수술상처의 파열의 합병증(T813)으로 8일간 입원 진료 후 퇴원한 경우

특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 0001 MT 036 20120701/Y/1/N/N/N/N//N/Y/32/Y/Y//N/N/N/N/N/N

의료의 질 향상을 위한 점검표 환자명 김둘리 주민등록번호 941212-1111111 입원일 20120701 퇴원일 20120708 수술일 (DRG 수술기준) 20120701 주진단 복막염을 동반한 충수염(K353) 기타진단 1. 수술상처의 파열의 합병증(T813) 2. 1. 수술 전 진료의 점검 사항     추가 코드 1.1. 수술전 검사 시행여부 □미시행 ☑시행 ☑? □? □? 1) 전신마취 전       2) 척추마취 전       3) 기타 국소마취 전       2. 입원 중 진료의 점검 사항       2.1. 입원 중에 일어난 사고       1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) ☑없음 □있음   2) 수혈사고 혹은 수혈부작용 ☑없음 □있음   3) 투약사고 혹은 약물부작용 ☑없음 □있음   4) 마취사고 혹은 마취부작용 ☑없음 □있음 □□(서식 설명) 2.2. 감염증 ☑없음 □있음   2.3. 수술 합병증 및 부작용 □없음 ☑있음 3 2 (서식 설명) 2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치 □없음 ☑있음   3. 퇴원 전 진료의 점검 사항       3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부) ☑정상 □이상 □? □? □? □? ? 의학적 권고에 반하는 퇴원       ? 타 의료기관으로의 응급전원       ? 타 의료기관으로의 기타전원       ? 사망       3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 24시간 이내)       1) 혈압: SBP(<85mmHg or >180mmHg) DBP(<50mmHg or >110mmHg) ☑없음 □있음   2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회 /min) 또는 120회/min 이상 ☑없음 □있음 3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상 ☑없음 □있음   4) 통증 ☑없음 □있음   5) 수술부위출혈 ☑없음 □있음   6) 수술부위감염 ☑없음 □있음

<작성 예시>

      ○ AA산부인과의원에서 2012년 7월 1일 임신 28주 임산부가 조기진통으로 입원 중 7월 12일 오후 9시에 응급으로 제왕절개분만을 실시 후 7월 18일 퇴원한 경우

       - 7월 1일부터 7월 11일까지 행위별 청구

          - 7월 12일부터 18일까지 질병군 청구

              ✍ 질병군 분류번호 O01600(주진단 O601, 기타진단 -) 야간수가의 7일로 청구

명세서 종류	항목명	기재방법	설명
명세서 일반내역	청구구분	3	분리청구
명세서 진단내역	요양개시일	20120712	수술시행일
명세서 특정내역	MT034 행위․질병군 분리청구의 경우 최초입원개시일	20120701	최초입원개시일
행위별 진료내역	질병군 적용일(수술일)부터 해당 환자의 행위별 진료내역을 항․목별 줄단위로 기재

 

 

          ○ 행위별 진료내역

진료내역
항		목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	진찰료	02	AA254 진진찰료-의원	9,210	1	1	1	9,210
02	입원료	01	AB400의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료	24,580	1	1	8	196,640
02 02	입원료 입원료	10 10	T0000산모식 T0000산모식	3,390 3,390	1 1	3 2	4 1	40,680 6,780
03	투약료 및 처방전	01	652100960(알레그라정)/A	390	1	10	1	3,900
03	투약료 및 처방전	01	645400850(옴니세프캅셀100밀리그람)/A	571	1	3	7	11,991
03	투약료 및 처방전	01	652600250(근화소말겐정)/A	298	1	3	9	8,046
04	주사료	01	KK010피하 또는 근육내주사	970	1	2	1	1,940
04	주사료	01	KK053정맥내 점적주사-50ml~1000ml	2,550	1	1	1	2,550
04	주사료	01	KK054수액제 주입로를 통한 주사	920	1	2	2	3,680
04	주사료	01	KK059정맥내유치침	360	1	1	1	360
04	주사료	01	64430580(한국유나이티드세포테탄나트륨주1그람)/B	7,830	1	2	2	31,320
04	주사료	01	642102110(이세파신주사)/B	4,577	1	2	1	9,154
04	주사료	01	671803090(타페인주사)/B	657	1	2	1	1,314
04	주사료	01	640002680(씨제이하트만액1000밀리리터)/B	1,609	1	1	1	1,609
05	마취료	01	644200250(세보레인흡입액)/C	609	1	24.5	1	12,950
05	마취료	01	699900020산소/C	10	1	18	1	180
05	마취료	01	L9011001아산화질소 45L/15MIN	480	1	4	1	1,920
05	마취료	01	L9021001탄산가스흡수제 450G/1.5HR	3,270	1	1	1	3,270
05	마취료	01	L1211기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취관리기본[1시간기준]	78,000	1	1	1	78,000
05	마취료	01	L1310마취중 말초산소포화도감시	2,290	1	1	1	2,290
08	처치 및 수술료	01	R4517010제왕절개만출술(1태아임신의경우)-초회(초산)-야간	426,340	1	1	1	426,340
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	G0012컴퓨터영상처리장치(CR)또는 디지털촬영장치(DR)이용 2매	320	1	1	1	320
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	GB022영상저장및전송시스템이용2매-종합병원	1,400	1	1	1	1,400
10	영상진단 및 방사선 치료료	01	흉부[직접]2매	5,800	1	1	1	5,800

 

         ○ 식대, 건강보험100분의100, 야간 및 공휴일 수가 등 특정내역

(디스켓의 경우)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MS004 신생아체중	1350
1	003	0000	MT006 분만	40
1	004	0000	MT007 DRG세부내역	EAT/20120714/1/T0000 /0000003390/00003.00/004/0000023730
1	005	0000	MT007 DRG세부내역	EAT/20120718/1/T0000 /0000003390/00002.00/001/0000006780
1   1   1   1	006   007   008   009	0000   0000   0000   0000	MT007 DRG세부내역 MT007 DRG세부내역 MT007 DRG세부내역 MT007 DRG세부내역	ALL/20120712/1/KK054 /0000000920 /00001.00/001/0000000920/마5-1 ALL/20120712/1/LA227 /0000004910 /00000.50/003/0000007365/바22나(3)(나)×50% ALL/20120712/3/649800800/0000002958 /00002.00/001/0000005916/구연산펜타닐주 ALL/20120712/8/J4303034 /0000029570 /00001.00/001/0000029570/VESSEL FUSER
1	010	0000	MS011 야간 및 공휴일 수술	201207122100
1	011	0000	MT034 행위․질병군 분리청구	20120701
1	012	0000	MT035 입원시 상병 유무	O601///////////////////
1	013	0000	MT036 의료의 질 점검 내용	20120712/Y/1/N/N/N/N//N/N//Y/Y//N/N/N/N/N/N

 

 

□ 질병군 요양급여비용 산출

(산정 예시)

o 질병군번호: G08100(복잡한 주진단에 의한 충수절제술, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반) o 입원일수: 6일 o 질병군 상대가치점수: 22,324.31(G08100, 의원의 경우) o 야간 및 공휴 가산점수 = 2767.56 o 고정비율 = 0.5 o 정상군 입원일수 = 4~17일, 평균입원일수 = 7.65, 적용율 = 1 o 점수당 단가 = 68.5 (제42조제3항과 영 제24조제1항에 따른 2012년 의원의 점수당 단가)

 

               ✍ 질병군 상대가치점수 총합 및 요양급여비용총액

【{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수】× 80/100

= [{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] × 20/100 + [22,324.31 × 80/100]

= 3,983.36 + 17,859.45

= 21,842.81 × 68.5

= 1,496,230원

 

                  ✍ 야간 및 공휴 수술의 경우

【[{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 20/100 ＋【{질병군별 점수 + 질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100

= 【[{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] + 2767.56】× 20/100 +【{22,324.31 + 2767.56}】× 80/100

= 24,610.37 × 68.5

= 1,685,810원

 

              ✍ 본인일부부담금

       본인일부부담금은 다음 산정기준에 의해 결정된 점수에 점수당단가를 곱한 금액의 100분에 20에 해당하는 금액(10원미만 절사)을 기재한다.

 

①

정상군, 상․하단 열외군

【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 ×(1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】

주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함

                     ( 산식중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점이하 셋째자리에서 4사5입 )

 

<본인일부부담금>

②

정상군, 상․하단 열외군

위 ①에 의해 결정된 점수 × 점수당단가 × 20/100

주) 위 산식에 의거 계산된 최종금액에서 10원미만을 절사함

 

(본인일부부담금 산출 예시)

                 o 질병군번호: G08100(복잡한 주진단에 의한 충수절제술, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반)

                 o 입원일수: 6일

o 질병군 상대가치점수: 22,324.31(G08100, 의원의 경우)

o 야간 및 공휴 가산점수 = 2767.56

o 고정비율 = 0.5

o 정상군 입원일수 = 4~17일, 평균입원일수 = 7.65, 적용율 = 1

 o 점수당 단가 = 68.5 (제42조제3항과 영 제24조제1항에 따른 2012년 의원의 점수당 단가)

 

                ✍ 본인일부부담금

【{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 68.5× 20/100

  = [{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] × 68.5 × 20/100

           = 19,916.8 × 68.5 × 20/100

           = 272,860원

                 ✍ 야간 및 공휴 수술의 본인일부부담금

 

①

정상군, 상․하단 열외군

【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 ×(1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}

주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함

              (산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점 이하 셋째자리에서 4사5입)

 

<본인일부부담금>

②

정상군, 상․하단 열외군

위 ①에 의해 결정된 점수 × 점수당단가 × 20/100

주) 위 산식에 의거 계산된 최종금액에서 10원미만을 절사함

 

【[{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】

= 【[{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] + 2767.56】× 68.5 × 20/100

= 22,684.36 × 68.5 × 20/100

= 310,770원

질병군별 포괄수가 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위 ①, ②의 계산에 의한 질병군별 본인일부부담금(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재

 

□ 특정내역 기재

○ 야간 및 공휴일 수술

구분코드	특정내역기재형식	설명	예 시
MS011	ccyymmddhhmm	질병군 입원 진료 중 18시 ~ 09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 한 경우 수술 또는 마취를 시행한 날과 시작한 시각을 기재	공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술한 경우는 수술일만 기재 201207010000 (야간 수술의 경우은 수술 및 마취를 시행한 날과 시각을 기재)

○ 의료의 질 점검 내요

        - 2012년 7월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염(K353)으로 내원한 환자의 충수절제술을 불가피하게 당일 오후 8시 20분에 시행하였으나 수술상처의 파열의 합병증(T813) 등으로 30일을 초과하여 입원한 경우

특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 0001 MT 036 20120701/Y/1/N/N/N/N//N/Y/32/Y////////

의료의 질 향상을 위한 점검표 환자명 김둘리 주민등록번호 941212-1111111 입원일 20120701 퇴원일 20120730 수술일 (DRG 수술기준) 20120701 주진단 복막염을 동반한 충수염(K353) 기타진단 1. 수술상처의 파열의 합병증(T813) 2. 1. 수술 전 진료의 점검 사항     추가 코드 1.1. 수술전 검사 시행여부 □미시행 ☑시행 ☑? □? □? 1) 전신마취 전       2) 척추마취 전       3) 기타 국소마취 전       2. 입원 중 진료의 점검 사항       2.1. 입원 중에 일어난 사고       1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) ☑없음 □있음   2) 수혈사고 혹은 수혈부작용 ☑없음 □있음   3) 투약사고 혹은 약물부작용 ☑없음 □있음   4) 마취사고 혹은 마취부작용 ☑없음 □있음 □□(서식 설명) 2.2. 감염증 ☑없음 □있음   2.3. 수술 합병증 및 부작용 □없음 ☑있음 3 2 (서식 설명) 2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치 □없음 ☑있음   3. 퇴원 전 진료의 점검 사항       3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부) □정상 □이상 □? □? □? □? ? 의학적 권고에 반하는 퇴원       ? 타 의료기관으로의 응급전원       ? 타 의료기관으로의 기타전원       ? 사망       3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 24시간 이내)       1) 혈압: SBP(<85mmHg or >180mmHg) DBP(<50mmHg or >110mmHg) □없음 □있음   2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회 /min) 또는 120회/min 이상 □없음 □있음 3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상 □없음 □있음   4) 통증 □없음 □있음   5) 수술부위출혈 □없음 □있음   6) 수술부위감염 □없음 □있음