보험급여 제한 및 정지

보험급여 제한 및 정지

「국민건강보험법」에 규정된 사유에 해당할 경우 보험급여가 제한되거나 정지될 수 있습니다.

인쇄체크 보험급여 제한 사유  

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 사고를 발생시킨 경우(「국민건강보험법」 제48조제1항제1호)

국민건강보험공단이나 요양기관(병원·의원·약국 등)의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우(「국민건강보험법」 제48조제1항제2호)

문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 등을 기피한 경우(「국민건강보험법」 제48조제1항제3호)

업무상 등 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 경우(「국민건강보험법」 제48조제1항제4호)

※ 건강보험 가입자가 업무상 또는 공무수행 중 업무 또는 공무에 기인하여 질병, 부상, 재해가 발생하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받은 때 또는 보상을 받게 되는 때에는 이중급여 배제차원에서 보험급여를 제한하고 있습니다. 이는 업무상 또는 공무상 보험사고가 발생한 경우 근로기준법, 산업재해보상보험법, 공무원연금법 등 관련 연금법령 등에 의하여 요양급여 또는 요양보상을 받게 되기 때문입니다(출처: 국민건강보험공단 홈페이지).

다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 된 경우(「국민건강보험법」 제48조제2항)

지역가입자가 세대단위의 보험료를 6개월 이상 체납한 경우(「국민건강보험법」 제48조제3항)

직장가입자가 본인에게 책임이 있는 잘못으로 보험료를 6개월 이상 체납한 경우(「국민건강보험법」 제48조제4항)

아래의 부당수급 사례가 적발된 경우

- 출산 (현물, 현금) 이중수급

·가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 출산을 하였으나, 출산비를 현금으로 이중 지급받은 경우 발생하는 부당이득

- 급여정지 기간 중 수급

·출국자, 시설수용, 군복무 기간 중에 발생하는 수급분에 대한 부당이득

- 건강보험증의 대여 및 도용

·건강보험증 대여, 도용에 의하여 발생하는 부당이득

- 민사상 부당이득

·「민법」 제741조에 따라 발생하는 부당이득

- 기타

·기타 보험급여 과정에서 발생하는 부당이득

인쇄체크 보험급여 정지 사유  

국외에서 여행 중인 경우(「국민건강보험법」 제49조제1항)

국외에서 업무에 종사하고 있는 경우(「국민건강보험법」 제49조제2항)

「병역법」규정에 의한 현역병, 전환복무 및 무관후보생이 된 경우(「국민건강보험법」 제49조제3항)

교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우(「국민건강보험법」 제49조제4항)

이 정보는 2011년 06월 15일 기준으로 작성된 것입니다.