한방 의료기관의 요양급여비용 청구방법 안내

한방 의료기관의 요양급여비용 청구방법 안내
	1242	|심사기획실 심사전산개발부   |2010-01-12
□ 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 한방 의료기관의 경우 2010년 1월 1일 이후 진료분부터는 개정된 신 서식, 한국표준질병사인분류(한의)3차 개정내용 등을 반영하여 청구하여야 하나, 이를 제때에 반영하지 않아 일부 반송되는 사례가 있어 한방 의료기관과 대한한의사협회의 관심과 협조가 요구된다고 밝혔다. ○ 심사평가원은 한방명세서 서식개정 등과 관련한 청구방법에 대해서 작년 8월 1차 안내를 실시한 바 있다. ○ 그러나, 금년도 접수분(1.1~1.7)에 대한 모니터링 결과, 일부 기관에서 구 서식으로 청구한 것으로 확인되었다. ○ 현재, 심사평가원은 2010년 1월 1일 이후 진료분에 대해 전산점검을 통해 구 서식 사용, 구 상병코드 사용, KD(의약품표준코드) 미 준수 청구에 대해 반송 등의 조치를 취하고 있다 ○ 따라서, 한방 의료기관에서는 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정, 한약제제 제품코드 개정 등의 내용을 반영 후 청구해야 한다.

(별첨)

한방 의료기관의 요양급여비용 청구관련 주요 개정내용

□ 상병 코드 기재

- 상병코드는 KCD-5차의 상병코드(A00-Z99, U04, U80-U81,U88-U89)와 306개의 한의병명 및 한의병증 코드(U20-U33, U50-U79, U95-U98)를 기재

※ 한방 상병코드 정보조회 : 우리원 홈페이지(www.Hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/EDI

□ 「한방 명세서 서식개정에 따른 세부작성요령」

- 「상병분류기호」란 : 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하고, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 중요도 순으로 기재

-「상병분류구분」란 : 주상병 ‘1’, 부상병 ‘2’, 배제진단 ‘3’으로 각각 기재

- 「가감 등 구분」란 : 해당코드 자리수 10자리로 기재

※ 청구방법 조회 : 우리원 홈페이지(www.Hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/청구방법

□「의약품 표준코드(KD코드) 기재

- 한약제제 급여목록 및 상한금액표(고시 : ‘09.12.18)에 의한 표준코드 사용

※ 의약품 표준코드(KD코드)일원화로 한약제제 품목별,제약사별 코드부여로 변경