drg 차상위 건보적용 청구안내2009.4.1

 

세부작성요령 - 차상위 의료급여2종의 건강보험 가입자 전환 관련 -

   [포괄수가개발부 2009.2.24]

❏ 관련근거

   ❍ 국민건강보험법 시행령【별표2】(대통령령 제21314호, ´09.2.6)

   ❍ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-18호(´09.2.9)

   ❍ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준(보건복지가족부 고시 제2009-19호(´09.2.9)

❏ 주요 내용

  ❍ 「공상 등 구분」란에 차상위 2종 진료분 구분자 신설 및 용어변경

   - "E" : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

   - "F" : 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

   - "C" : 차상위 본인부담경감대상자 → 차상위 희귀질환 본인부담

          경감대상자

  ❍ 「장애인의료비」항목 신설

   - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

   - 본인일부부담금을 「장애인의료비 지원사업」에서 지원

❏ 세부작성요령

 ○ 「공상 등 구분」란에 차상위 2종 진료분 구분자 신설, 용어변경 및 「장애인의료비」란 신설 반영 관련

    - 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관

    - 대상명세서 : 질병군 입원 명세서 

    - 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)

    - 시행예정일 : 2009. 4. 1일 진료분부터

항목명	분류코드	작성요령
공상 등 구분                                                      공상 등 구분	C	♦ 명칭 변경   차상위 희귀질환 본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 라목 1)에 따른 자)(← 차상위 본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제4호다목에 따른 자) ♦ 기재방법   차상위 희귀질환 본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 라목 1)에 따른 자)에 해당되는 경우 「공상 등 구분」란에 ‘C'를 기재 ♦ 본인일부부담금 산정방법   기본식대의 20%를 기재 ♦ 청구액 산정방법   요양급여비용총액에서 본인일부부담금(기본식대20%)을 제외한 금액을 기재
	E	♦ 기재방법   차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 라목 2)에 따른 자)에 해당되는 경우 「공상 등 구분」란에 ‘E'를 기재 ♦ 본인일부부담금 산정방법:   질병군산식에 의한 질병군본인부담율(14%) + 기본식대의 20%를 기재 ♦ 청구액 산정방법   요양급여비용총액에서 본인일부부담금(본인부담율 14%+기본식대 20%)을 제외한 금액을 기재
	F	♦ 기재방법   차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 라목 2)에 따른 자)에 해당되는 경우 「공상 등 구분」란에 ‘F'를 기재 ♦ 본인일부부담금 산정방법:   기본식대의 20%를 기재 ♦ 장애인의료비 산정방법   질병군산식에 의한 질병군본인부담율(14%)적용금액을 기재 ♦ 청구액 산정방법   요양급여비용총액에서 장애인의료비(본인부담율 14%)와 본인일부부담금(기본식대 20%)을 제외한 금액을 기재

[예시1] 당뇨병을 앓고 있은 차상위환자의 경우

- 질병군 명칭 : ‘수정체 소절개수술, 단안’을 시술한 경우(039100)

- 입원일수 : 3일

- 요양기관 현황 : 종합병원, 영양사 2인, 조리사 1인, 직영기관, 선택식단 시행중(영양사 가산, 조리사 가산, 직영 가산, 선택 가산 적용됨)

- 식사 내역 : 일반식 2식×1일, 3식×1일, 1식×1일

공상 등 구분	구분		요양급여비용총액		본인일부 부담금		장애인의료비	청구액
E	해당질병군점수×점수당단가		1,160,207.1		187,099.7		-
	식대	기본	34,080	20,340	4,068	4,068	-
		가산		13,740		0
	계		1,194,280(A) (10원미만 절사)		191,160(B) (10원미만 절사)		-	1,003,120 (A-B)

(단위:원)

     ✻ 10원미만 미절사한 금액으로 산출한 예시임

     ○ 요양급여비용총액 : 본인일부부담금 + 청구액 기재

     ○ 청구액 : 요양급여비용총에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

[예시2] 당뇨병을 앓고 있은 차상위 장애인 환자의 경우

- 질병군 명칭 : ‘수정체 소절개수술, 단안’을 시술한 경우(039100)

- 입원일수 : 3일

- 요양기관 현황 : 종합병원, 영양사 2인, 조리사 1인, 직영기관, 선택식단 시행중(영양사 가산, 조리사 가산, 직영 가산, 선택 가산 적용됨)

- 식사 내역 : 일반식 2식×1일, 3식×1일, 1식×1일

공상 등 구분	구분		요양급여비용총액		본인일부 부담금		장애인의료비	청구액
F	해당질병군점수×점수당단가		1,160,207.1		-		187,099.7
	식대	기본	34,080	20,340	4,068	4,068	-
		가산		13,740		0
	계		1,194,280(A) (10원미만 절사)		4,060(B) (10원미만 절사)		187,090(C) (10원미만 절사)	1,003,130 (A-(B+C))

(단위:원)

     ✻ 10원미만 미절사한 금액으로 산출한 예시임

     ○ 요양급여비용총액 : 본인일부부담금 + 청구액 기재

     ○ 청구액 : 요양급여비용총에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재

❏ 심사불능코드 사유추가 및 변경

코드	기존	현행	비고
67-01	차상위 본인부담경감대상자 또는 희귀난치성 질환자 의료비 지원 대상자본인부담금 기재착오	차상위 본인부담경감대상자(희귀질환, 만성질환, 18세미만, 장애인)의 본인일부부담금 및 장애인의료비 기재누락 또는 기재착오, 희귀난치성질환자의료비지원대상자본인부담금 기재누락 또는 기재착오	사유추가 및 변경

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