보건복지가족부 고시 제2009-64호(2009.4.6)주요개정내용

□ 관련근거

○ 보건복지가족부 고시 제2009-64호(2009.4.6) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”

□ 주요 개정내용

○ 본인부담상한액 사전적용 기간 및 금액 변경

- 6개월 200만원 초과한 본인부담액

==> 연간 400만원을 넘는 경우 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)

※ 시행일 : 2009.1.1일 이후 최초로 개시하는 요양급여부터

○ 본인일부부담금 산정특례 대상 변경

- 혈청검사 양성인 류마티스관절염(6세미만,65세이상)(M05) : V223

==> 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05) : V223

※ 시행일 : 2009.2.1일 진료분부터

○ 명일련단위 특정내역 변경 등 : 상해외인(MT0001)의 "E"

 

주 요 개 정 내 용 - 보건복지가족부 고시 제2009-64호(2009.4.6) 관련 -

 

 

 

□ 본인부담상한액 관련

〇 본인부담상한액 사전적용 기간 및 금액 변경

현 행	개 정	사 유
6개월간 200만원 초과한 본인부담액	연간 400만원 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)	건강보험법 시행령 개정 내용 반영 ※보험료 부담수준별 차 등적용

〇 시행일 : 2009. 1. 1일 이후 최초로 개시하는 요양급여부터

 

 

□ 본인일부부담금산정특례에관한기준 제1조 관련

현 행	개 정	사 유
혈청검사 양성인 류마티스관절염(6세미만,65세이상)(M05) : V223	혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05) : V223	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영

〇 본인일부부담금 산정특례 대상 변경

〇 시행일 : 2009. 2. 1일 진료분부터

 

 

 

□ 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과입원진료 관련

⃝ 명일련단위 특정내역구분코드 변경

현 행	개 정
의료급여수진자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재	의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재

- 상해외인(*) (MT001) : ‘E’

 

〇 시행일 : 2009. 4. 1일 진료분부터

 

□ 기타

현 행	개 정	사 유
(의원급)	(의원급․보건기관․약국)	의원급이하 담당자들의 혼동방지

〇 전산청구 및 변경(해지) 신청서 서식 제목에 대상기관 구체적 표시

 

별지 제1-1호 서식 : 전자문서 청구 신청서(의원급) 별지 제1-3호 서식 : 전자문서(전산매체) 청구 변경(해지)신청서(의원급) 별지 제2-1호 서식 : 전산매체 청구 신청서(의원급)

- 관련 개정서식(총 3개)

 

〇 문구수정 등

현 행	개 정	사 유
보훈(상이처,무자격자)(7)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)(7)	5개보훈병원 청구 관련 문구 수정
명세서의 항번호 中 C: CT진단료<삭제> M: MRI진단료<삭제>	삭제	청구소멸시효 경과
명세서의 목번호 中 C항: CT진단<삭제> M항:MRI진단<삭제>	삭제	청구소멸시효 경과

 

세부작성요령 및 질의응답 - 본인부담상한액 제도 변경 관련 -

[심사전산화팀 2009. 4. 6일]

 

 

□ 관련근거

○ 보건복지가족부 보험급여과-880호(2008.12.24) “본인부담상한액 제도 변경에 따른 협조요청”

○ 대통령령 제21414호(2009.4.6) “국민건강보험법 시행령 일부 개정령안”

○ 보건복지부가족부 고시 2009-64호(2009.4.6) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

 

구 분	현 행	개 정
적용기간	6개월간	연간(매 년도 1.1～12.31)
산정금액	200만원 초과한 본인부담액	400만원 넘는 경우에는 그 초과금액 (본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액) ※보험료 부담수준별 차등적용

□ 본인부담상한액 제도 변경

 

□ 본인부담상한액 사전적용 방법

○ 2008.12.31 이전 입원하여 2009.1.1일 이후 퇴원하는 경우

- 이전 규정을 적용하여 청구(6개월간 200만원을 초과하는 금액)

○ 2009.1.1 이후 입원하여 진료하는 경우

- 개정 규정을 적용하여 청구(연간 400만원을 초과하는 금액)

 

 

□ 세부작성요령

○ 2008.12.31일 이전 입원하여 2009.1.1일 이후 퇴원하는 경우(6개월이하 입원)

[예시] 2008.10.5일부터 2009.2.25일까지 총 본인부담금이 300만원

(2008.12월까지: 150만원, 2009.1.1～퇴원: 150만원)

▶ 요양급여 개시일로부터 6개월간 200만원 초과하는 금액을 사전적용

구 분	입원기간	본인일부 부담금	본인부담상한액초과금	비 고
6개월간 200만원 사전적용	2008.10.5 ～2009.2.25	300만원	100만원	요양개시일부터 합산 분리청구 필요 없음

 

 

○ 2008.12.31일 이전 입원하여 2009.1.1일 이후 퇴원하는 경우(6개월초과 입원)

[예시] 2008.10.5일부터 퇴원시까지 총 본인부담금이 500만원

(2008.12월까지: 150만원, 2009.1.1～4.4일: 200만원, 이후 퇴원시까지: 150만원)

▶ 요양급여 개시일로부터 6개월간 200만원 초과하는 금액을 사전적용하고 그 이후는 개정규정에 따라 초과하는 금액을 사전적용

구 분	입원기간	본인일부 부담금	본인부담상한액초과금	비 고
6개월간 200만원 사전적용	2008.10.5 ～2009.4.4	350만원	150만원	2008년도에 입원하여 6개월을 초과하여 계속 입원중인 경우에는 6개월 전․후 분리청구 필요
연간 400만원 사전적용	2009.4.5부터	150만원	없음

 

 

□ Q&A

 

연번	질 의	답 변
1	국민건강보험법 시행령 제22조 제1항의 ‘년간’ 의미	○ 매 년도 1.1부터 12.31까지를 의미
2	2008년~2009년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 년도별 분리청구 여부(6개월이하)	○ 분리청구 불필요 - 요양급여개시일로부터 6개월간 200만원을 초 과하는 금액을 사전적용 ※ 추후, 건보공단에서 현행 상한제와 변경 상한 제 중 혜택이 큰 상한제를 사후 적용예정
3	2008년~2009년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 년도별 분리청구 여부(6개월초과)	○ 입원개시일부터 6개월전․후 분리청구 필요 - 입원개시일부터 6개월이하 진료분 ․6개월간 200만원을 초과하는 금액을 사전적용 - 6개월이후 초과 진료분 ․년간 400만원을 초과하는 금액을 사전적용 ※ 추후, 건보공단에서 현행 상한제와 변경 상한 제 중 혜택이 큰 상한제를 사후 적용예정
4	2009년~2010년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 년도별 분리청구 여부	○ 분리청구 필요
5	본인부담상한액을 사전적용하려면 동일 요양기관에서 개인별 본인부담액 누적 여부	○ 동일 요양기관에서는 개인별 연간 본인부담액을 누적하여 400만원 초과액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과한 본인부담액)을 사전적용 ※ 요양기관별로 개인별 연간누적이 가능한 범위 내에서 사전적용