국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정령(약제)

 

1. 관련근거 : 보건복지가족부령 제87호(2009.1.13)

2. 약제 요양급여를 결정함에 있어 한국희귀의약품센터가 수입한 희귀의약품의 경우 실구입가로 약제의 상한금액을 결정하여 왔으므로 약제 가격에 대한 협상이 필요 없어 국민건강보험공단의 약제 상한금액 협상 대상에서 제외하고, 기존에 고시로 적용하여 왔던 약제 상한금액의 조정 대상을 법령에 명시하며, 약사법령에 따른 일반의약품에 대한 요양급여대상여부 결정 및 상한금액 조정의 법적 근거를 마련하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완키 위해「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 붙임과 같이 개정되었기에 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

붙임 : 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 개정령 1부.

1. 개정이유 및 주요내용

    약제 요양급여를 결정함에 있어 한국희귀의약품센터가 수입한 희귀의약품의 경우 실구입가로 약제의 상한금액을 결정하여 왔으므로 약제 가격에 대한 협상이 필요 없어 국민건강보험공단의 약제 상한금액 협상 대상에서 제외하고, 기존에 고시로 적용하여 왔던 약제 상한금액의 조정 대상을 법령에 명시하며, 약사법령에 따른 일반의약품에 대한 요양급여대상여부 결정 및 상한금액 조정의 법적 근거를 마련하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임

2. 참고사항

  가. 관계법령 : 생    략

  나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

  다. 합    의 : 법무부와 합의되었음

  라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

                2) 입법예고(2008. 3. 13. ～ 5. 13.) 결과, 특기할 사항 없음

                3) 행정규제 : 규제개혁위원회와 협의 결과, 이견 없음

                   - 규제 강화 1건(적정 가격의 의약품 공급 차원)

보건복지가족부령 제87호

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제11조의2제6항제1호 중 “제14조에 따라 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정하여지지 아니하는”을 “다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제를 제외한”으로 하고, 같은 호에 가목 및 나목을 각각 다음과 같이 신설한다.

   가. 제14조에 따라 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정하여지는 약제

   나. 제10조의2제3항에 따라 한국희귀의약품센터의 장이 요양급여대상여부의 결정을 신청한 약제

제11조의2제7항 중 “사용량 및 급여 범위”를 “사용량, 급여 범위, 보험재정에 미치는 영향 및 제9항에 따른 약제급여평가위원회의 평가결과ㆍ재평가결과”로 한다.

제13조제4항 각 호 외의 부분 후단을 다음과 같이 한다.

  이 경우 제1호와 제3호의 경우에는 제11조의2제6항부터 제8항까지의 규정을, 제2호의 경우에는 제11조의2제1항부터 제8항까지의 규정을, 제4호부터 제12호까지의 경우에는 제11조의2제1항부터 제5항까지 및 제6항제2호의 규정을 준용한다.

제13조제4항제3호부터 제8호까지를 각각 제4호부터 제9호까지로 하고, 같은 항에 제3호, 제10호부터 제12호까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

  3. 직전년도 보험급여 청구량과 비교하여 보건복지가족부장관이 정하는 비율 이상 증가된 경우

  10. 약제 실거래가 조사결과 약제 상한금액 조정 대상이 된 약제

  11. 판매 촉진을 위하여 금품을 제공하는 등 유통질서를 문란하게 한 것이 확인된 약제

  12. 약사법령에 따른 일반의약품으로서 건강증진, 건강유지 및 치료를 목적으로 하며, 의사 또는 치과의사의 처방에 의하지 아니하더라도 인체에 미치는 부작용이 적어 안전성 및 유효성을 기대할 수 있는 약제

부칙

이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.