진통제(고시2006-1호)

 

건강보험심사평가원 공고 제2006 - 1호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항의 규정에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 다음과 같이 공고합니다.

2006년 1월 9일

건강보험심사평가원장

암환자에게 처방?투여하는 약제에 대한

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항의 규정에 따라, 중증환자중 암환자에게 처방?투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시한 약제(항암화학요법, 항구토제, 암성통증치료제)에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 붙임과 같이 한다.

부             칙

이 공고는 2006년 1월 9일부터 시행한다.

붙임) 암성통증 치료제

□ 성인 암성 통증의 약물요법

가. 사용원칙

 ○ 약물을 이용한 통증조절의 가장 중요한 원칙은 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여방법을 선택하는 것임.

 ○ 환자의 상황이 허락하는 한 비침습적 경로의 진통제(경구제?좌제?패취제)를 우선 투여한다. 다만 마약성 진통제에 노출되지 않았던 환자에게는 처음부터 패취형 진통제를 투여함은 적절하지 아니하며, 환자상태로 보아 경구용 마약성 진통제를 투여하기 부적합할 때에는 처음부터 패취형 진통제를 투여할 수 있다.

 ○ WHO 3단계 진통제사다리에 따라 진통제를 선택 또는 추가 (그림2)

  ? 경한통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고, 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가

  ? 중등도 통증에는 처음부터 약한 마약성 진통제를 처방하고, 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가

  ? 심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제를 투여

  ? 통증의 종류에 따라 통증정도와 상관없이 진통보조제를 병용하여 진통효과를 증대시킴.

 ○ 진통제를 일정한 시간 간격으로 투여하여 혈중농도를 항상 일정하게 유지하면 암성통증의 재발을 예방할 수 있다. 통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방하여 돌발성 통증 발생시 환자가 사용할 수 있도록 함.

 ○ 진통제 투여후 통증조절이 잘 되고 있는지 자주 관찰하여 효과를 평가하고, 통증조절이 부족하면 진통제 처방을 변경해야 함.

Strong opioids (WHO level Ⅲ)  :Morphine sulfate oral, Morphine parenteral, Oxycodone oral, Fentanyl intravenous, Fentanyl transdermal, Buprenorphine oral, Buprenorphine intravenous, Buprenorphine transdermal, Methadoen oral, Nicomorphine oral, Nicomorphine intravenous 등   Weak opioids (WHO level Ⅱ)  :Dihydrocodein, Tramadol, Oxycodone oral 등

나. 투여약제

 (1) 마약성 진통제

  ◇ 사용원칙

   ○ 마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있음. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약중독은 아주 드뭄.

   ○ 마약성 진통제는 천정효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증조절을 위해서 용량의 제한없이 증량 할 수 있으며, 용량의 증량이 마약중독을 의미하지는 않음.

   ○ 작동제를 사용하고 있는 환자는 pentazocine, nalbuphine 같은 혼합형 작동 길항제를 같이 사용해서는 안 됨. 왜냐하면 혼합형 작동 길항제가 길항제로 작용하여 금단 증상을 초래하고 통증을 악화시키게 됨.

   ○ Meperidine(Demerol^?)은 암성 통증 같은 만성 통증에는 사용하지 않는다. 반복적인 사용으로 대사산물에 의한 중추신경계 부작용을 초래하게 됨.

   ○ 경구투여가 간편하기 때문에 가장 많이 사용됨.

      주사제는 피하지속주입이 많이 사용되며, 근육주사는 환자에게 통증을 유발하고 흡수가 불확실하기 때문에 사용하지 않는 것이 좋음.

   ○ 마약성 진통제에 의한 부작용은 환자 개인간에 차이가 많기 때문에 항상 자세히 관찰하여야 하며, 피할 수 없는 부작용에 대해서는 예방적으로 치료하여야 함.

                

                  

1. 속효성경구모르핀             규칙용량 : 10-20mg q4h             돌발성통증 : 5-10mg q1h prn          2. 지속형경구모르핀              잠자는 시간동안 : 30-60mg hs

 

                  

만일 24시간 투여 총용량이 120mg인 경우

1. 지속형모르핀 : 60mg q12h          2. 속효성모르핀 : 20mg q1h prn(돌발성통증시)

?

   

                             <그림6 : 모르핀 용량적정 예>

   ○ 투여방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절

    - 동등진통용량표(equianalgesic dose table)를 사용(표)

    - 새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성(incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50~75%를 투여

    - 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우에는 새 약제의 초회용량은 동등진통용량의 75~100%를 투여

    - 돌발성통증(breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10~15%를 필요한 경우(prn)에 복용할 수 있도록 처방함.

      ※ 마약성진통제의 투여용량 및 투여 간격

Drug	Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine		IV/SC:PO ratio	Half-life(hr)	Duration of action(hr)	투여간격(hr)
	IV/SC	PO
Morphine	10	30	3:1	2~3.5	3~6	2~3
Codeine	-	200	-	2~3	2~4	4~6(codeine phosphate) 4~6(dihydrocodine)
Oxycodone	-	30	-	3~4	2~4	2~4
Fentanyl*	0.1*	-	-	1~2	1~3	72(transdermal)
Tramadol	100	120	1.2:1		4~6	4~6

   * Empirically, transdermal fentanyl 100mcg/h = 2~4mg/h intravenous morphine

IV/SC Morphine	Oral Morphine	Transdermal Fentanyl
20mg	60mg	25mcg/hr
40mg	120mg	50mcg/hr
60mg	180mg	75mcg/hr
80mg	240mg	100mcg/hr

   ※ 몰핀 제제의 투여용량과 경피용 펜타닐 용량 비교표

   * 주사 또는 경구용 마약성 진통제 투여에서 경피용 펜타닐로 전환시 투여용량

 

(2) 비마약성 진통제

   ※ 환자 상태에 따른 비마약성 진통제의 선택

환자의 상태	권장약제
혈소판감소증 또는 출혈경향이 있는 경우	acetaminophen
위궤양, 위출혈등 소화관장애가 우려되는 경우	acetaminophen 필요한 경우 NSAIDs와 점막보호를 위한 proton pump inhibitor, H2 차단제, misoprostrol 등을 같이 사용 COX-2 선택억제제
간기능장애의 우려가 있는 경우	acetaminophen보다는 NSAIDs 고려 (acetaminophen을 장기간 사용시는 간기능장애를 유발함)
신장장애가 있는 경우	acetaminophen, sulindac
천식 및 과민증이 있는 경우	acetaminophen 고려 aspirin은 천식에서는 금기
뼈전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증, 피부전이통증, 관절통이 있는 경우	NSAIDs acetaminophen은 소염작용이 없어 효과가 덜함.
설사가 있는 경우	mefenamic acid를 피함
두통이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우	indomethacin 사용을 피함

  ※ 비마약성진통제 투여용량 및 투여간격

계열	성분명	투여간격	시작용량 (mg/일)	최대용량 (mg/일)	국내제형용량 (mg)	비고
p-aminophenol derivative	acetaminophen	q4-6h	2600	6000	160,300,500,650	소염작용이 없고, 혈소판기능억제가 없음
salicylates	aspirin	q4-6h	2600	6000	100,500,900	완화의료목적으로는 거의 사용하지 않음
propionic acids	ibuprofen naproxen fenoprofen ketoprofen flurbiprofen   oxaprozin	q4-8h q12h q6h q6-8h q8-12h   q24h	1600 500 800 100 100   600	4200 1500 3200 300 300   1800	100,200,400,600 275,500 200,300,600 25,50 40,50   200	비교적 적은 부작용       고용량에서의 안전성에 대한 경험이 적음 하루한번 투여가능
acetic acids	indomethacin     sunlindac diclofenac ketorolac tromethamine (IM) ketorolac tromethamine (PO) etorolac	q8-12h     q12h q8h q4-6h     q6h     q8h	75     200 75 30(loading)     40     600	200     400 200 60     40     1200	25     100,150,200 25,50,100 30     10     100,200,400,600 (서방정, q24h)	propionic acids계통보다 소화기 및 중추신경계부작용이 많음 신장 장애가 적음   장기사용 금지     장기사용 금지
oxicams	piroxicam	q24h	20	40	10,20	3주이상 사용시 위궤양의 위험 현저히 증가
naphthyl- alkanones	nabumetone	q24h	1000 2000	1000~	500	비교적 소화기 부작용이 적음
fenamates	mefenamic acid	q6h	500×1 이후 250q6h	1000	250,500	설사유발  장기사용금지
pyrazoles	meclofenamic acid	q6-8h	150	400	50,100
selective COX-2 inhibitors	celecoxib           rofecoxib	q12-24h           q24h	200           12.5	400           50	200           12.5,25,50	소화기부작용이 현저히 적고, 혈소판 억제 작용이 없음 신장 부작용 감소는 증명되지 않음   상동

 (3) 진통보조제

   ○ 마약성진통제의 효과를 증강시키기 위해 사용

   ○ 특정한 종류의 통증에 대한 진통제로서 사용

   ○ 통증과 연관된 증상을 완화시키기 위해 사용

   ○ 마약성 진통제의 부작용을 치료하기 위해 사용

   ○ WHO 3단계 진통제사다리의 어느 단계에서도 사용가능

     < 진통보조제의 적용 >

     

     < 신경병증성통증의 진통보조제 >

- 항우울제(antidepressants) : amitriptyline, imipramine, nortriptyline, paroxetine    - 항경련제(anticonvulsants) : gabapentin, diphenylhydantoin, carbamazepine    - 스테로이드(corticosteroids) : dexamethasone, predisolone    - 벤조다이아제핀(benzodiazepines) : diazepam, lorazepam, midazolam    - 페노사이아진계(phenothiazines) : chlorpromazine, haloperidol

 

     < 골성통증의 진통보조제 >

- 비스포스포네이트계(bisphosphonates) : pamidronate, etidronate    - 칼시토닌(calcitonin)

     < 기타 >

- hydroxyzine    - hyoscine N-butyl bromide(Buscopan)

□ 소아 암성 통증의 약물요법

※ 소아암 환자의 통증치료를 위한 진통제의 시작용량 

약물명	용량(mg/kg)	투여경로	투여방법
비스테로이드성항염증성약물
acetaminophen(Tylenol)	10-20 15-20	경구 항문 내	q4h q4h
choline-magnesium salicylate(Trilisate)	10-15	경구	q6-8h
Ibuprofen(Mortin)	5-10	경구	q6h
Ketorolac(Toradol)	0.5	경구	q6h
마약성 진통제
Codeine	0.5-1	경구	q4h
Fentanyl	0.001-0.002(1-2mcg/kg) 0.002-0.004(2-4mcg/kg)	정맥내 정맥내	q1h-2h qh, 지속주입
Hydromorphone (Dilaudid)	0.02 0.1	정맥내 경구	q3-4h q4h
Methadone	0.1 0.2	정맥내 경구	q6h×2-3회, 그후 q8-12h q6-8h
Morphine	0.08-0.1 0.03-0.05 0.2-0.4	정맥내 정맥내 경구	q2-3h qh, 지속주입 q4h
Morphine (MS Contin)	0.3-0.6	경구	q12h 장기지속형  알약(부수지말고 사용)
Oxycodone	0.15	경구	q4h
보조제
Amitriptyline(Elavil)	0.1-0.2	경구	취침시:0.5-2.0mg/kg/ day로 증량
Nortriptyline	0.1-0.2	경구	취침시:1.0-3.0mg/kg/ day로 증량
Methylphenidate (Ritalin)	0.1-0.2	경구	하루2회:견딜 수 있는 만큼 천천히 증량
Dextroamphetamine (Dexadrine)	0.1-0.2	경구	한번용량:견딜수 있는 만큼 천천히 증량

※ 몰핀을 이용한 소아암 환자의 통증의 조절

구분	6개월미만 소아	6개월이상 소아
시작용량	30분동안 0.03mg/kg	30분동안 0.08-0.1mg/kg
지속주입	0.01-0.02mg/kg/h	0.04-0.05mg/kg/h
Bolus 재주입	30분동안 0.02mg/kg	30분동안 0.05mg/kg
지속주입시증량	10-15%만큼 속도 증가	10-15%만큼 속도 증가
주입중단	정맥내 주입을 50%만큼 줄이고 acetaminophen과 codeine 0.5-1.0mg/kg을 추가	정맥내 주입을 50%만큼 줄이고 acetaminophen과 4시간간격으로 codeine 0.5-1.0mg/kg 경구 복용 또는 morphine 4시간마다 0.2mg/kg경구 복용
기타주의사항	1. 주사기와 바늘과 함께 naloxone을 침대옆에 준비    호흡 저하나 정지시 사용용량 0.1mg/kg 2. 첫 2시간 동안은 30분마다 활력증후를 측정하고 그 후에는 12시간마다 호흡      수와 진정지수 평가 3. bolus로 주거나 속도를 증가시키면 30분마다 활력증후를 4회 측정 4. 항상 정맥로 확보 5. 특히 6개월미만의 환자에서 맥박 산소포화도 측정기 권유 6. bag, 마스크를 준비해 놓고 tube를 쉽게 사용할 수 있도록 준비