외래진료 시 본인일부부담금 상한제 사전 적용 협조’

 

‘외래진료 시 본인일부부담금 상한제 사전 적용 협조’ 안내

1. 근  거 : 보건복지가족부 보험급여과-677(2008.5.14)           

2. 건강보험제도는 국민건강보험법 시행령 제22조에 의하여 본인이 부담한 법정요양급여비용의 총액이 6월간 200만원을 초과하는 경우에는 그 초과한 금액을 공단이 부담토록 하는 ‘본인일부부담금 상한제’를 운영하고 있으며, 『건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시)』 제8조 제7항에 이에 대한 청구방법(본인일부부담금이 6월간 200만원을 초과한 본인부담액에 대하여는 심사평가원에 청구한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구ㆍ통보할 수 있다)을 규정하고 있습니다. 

3. 이와 관련하여 보건복지가족부는 고셔병 등 1회 진료 시 200만원 이상 고액의 본인부담금이 발생하는 등 환자 개인별 누적관리에 어려움이 없는 경우에는 외래 진료시에도 본인일부부담금 상한제를 사전 적용하여 희귀ㆍ난치질환자의 경제적 부담을 덜어 줄 수 있도록 협조를 요청하여 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.    끝.