진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 2월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 2월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-682(2025.2.27.)
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2025년 2월 공개)

를 붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 15항목, 135사례) 2025.2.27 공개
  1) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  2) 요실금 수술과 동시 시행한 질벽봉합술(자408) 인정여부
  3) 「L1부위의 골절, 폐쇄성」등 상병에 시행한 '자47-1가 경피적 척추후굴

      풍선복원술[방사선료포함]-제1부위' 인정여부
  4) 「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애」등 상병에 시행한

     '자49가 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추' 인정여부
  5) 「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 '자46 척추고정술

        [기기,기구사용고정포함]' 인정여부
  6) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 및 Risdiplam 경구제

    (품명 : 에브리스디건조시럽), Onasemnogene abeparvovec 주사제

    (품명 : 졸겐스마주) 요양급여 대상 여부
  7) Voretigene neparvovec 주사제(품명: 럭스터나주) 요양급여 대상 여부
  8) 면역관용요법 요양급여 대상여부
  9) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
  10) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 요양급여 대상여부
  11) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 

       요양급여 대상여부
  12) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상 승인여부
  13) 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부
  14) 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에서, 완전반응(CR) 상태에서 시행한

        고용량 메토트렉세이트(HD-MTX)와 자가조혈모세포이식을 2차 치료로

        판단하고 투여한 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주) 요양급여 인정여부
  15) 소아의 골수형성이상증후군에 투여한 azacitidine(품명: 비다자주) 요양

         급여 인정여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

     (biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 /심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2025년 2월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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Ⅱ. 요실금 수술과 동시 시행한 질벽봉합술(자408) 인정여부(17사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함을 정하고 있음

○ 본 건(17사례)은 요실금 수술시 질벽봉합술을 동시에 시행하는 사례로 동 기관에서 제출한 진료내역 등을참조하여 수술료 별도 인정여부 및 해당 부수술의 필요성 여부를 논의하고자 부의함

○ 동 기관은 (N393)스트레스요실금 주상병으로 요실금 수술시 질벽봉합술을 동시에 시행하는 경향으로(85.4%) 진료내역(경과기록지, 수술기록지, POP-Q TEST결과지 및 환자의 증상 기재기록) 등을 참조하여다음과 같이 결정하였음

- 다 음 -

- 방광류(A-repair) 인정: POP-Q TEST 결과 및 수술기록에 방광류 관련증상이 확인되고 환자의 증상 기재기록에 방광류 증상이 「있음」으로 체크된 경우 인정

- 방광류(A-repair) 불인정: POP-Q TEST 결과 및 수술기록에 방광류 관련증상이 기재되어있으나, 환자의 증상 기재기록에 해당 증상이 「없음」으로 체크 혹은 Check list 없는 경우 불인정

- 직장류(P-repair) 불인정: POP-Q TEST 결과 외에 직장류와 관련된 환자의 증상 기재기록 및 진료기록상확인되는 증상 호소가 없는 경우 불인정

- 향후 요실금수술과 동시에 방광류교정술 또는 직장류교정술 등을 시행하는 것이 의학적으로 필요한경우, 방광류 및 직장류의 정도를 입증할 수 있는 객관적인 자료(방광류조영술 결과지 등)를 제출하도록 안내하기로 함

○ 사례1 (여/49세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려움

- 다만 환자의 증상 기재기록에 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능하므로, 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」는 인정하고 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외, 치료목적]-전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」은 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」로 조정함

○ 사례2 (여/53세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려움- 다만 환자의 증상 기재기록에 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능하므로,「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」는 인정하고 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」은 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외, 치료목적]-전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」로 조정함

○ 사례3 (여/43세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」 및 「자406-2가 외음부종양적출술-양성」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려움- 다만 환자의 증상 기재기록에 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능하므로, 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자406-2 외음부종양적출술-양성」은 인정하고「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」은「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」로 조정함

○ 사례4 (여/53세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려우며 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례5 (여/52세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」및 「자406-2가 외음부종양적출술-양성」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려우며 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술- 질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자406-2 외음부종양적출술-양성」만 인정함

○ 사례6 (여/50세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성 여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려우며 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술- 질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례7 (여/48세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」 및 「자406-2가 외음부종양 적출술-양성」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료(환자의 증상 기재기록 등)가없어 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자406-2가 외음부종양적출술-양성」만 인정함

○ 사례8 (여/62세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408다(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽,후질벽및회음성형-방광류및직장류동반[제2의수술]」 및 「자406-2가 외음부종양적출술-양성」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료(환자의 증상 기재기록 등)가 없어 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의 경우」와 「자406-2가 외음부종양적출술-양성」만인정함

○ 사례9 (여/59세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 다만 환자의 증상 기재기록에 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능하므로, 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적] -전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 인정함

○ 사례10 (여/50세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반 [제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임 - 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례11 (여/58세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료(환자의 증상 기재기록 등)가 없어 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례12 (여/80세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료(환자의 증상 기재기록 등)가 없어 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례13 (여/62세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료(환자의 증상 기재기록 등)가 없어 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례14 (여/48세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음

- 또한 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례15 (여/44세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 전질벽 성형-방광류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용은 있으나, 본 환자가 질벽봉합술을 동시에 시행할 만한 증상의 기술이나 수술 전 진단을 뒷받침할 만한 근거자료가 없음 - 또한 환자의 증상 기재기록에 의하면 방광류 관련 증상은 없다고 표시되어 있어서 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례16 (여/54세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408나(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 후질벽및회음성형-직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용이 있고, 환자의 증상 기재기록에 자궁이나 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능함

- 다만 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려우므로「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

○ 사례17 (여/36세)

- 「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」와 「자408나(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]- 후질벽및회음성형-직장류동반[제2의수술]」을 동시에 시행한 사례임

- 진료기록에 POP-Q 테스트 결과와 수술기록에 방광류 및 직장류에 대한 기술내용이 있고, 환자의 증상 기재기록에 자궁이나 방광이 빠져나오는 느낌이 있다고 하여 방광류 관련 증상 확인은 가능함

- 다만 직장류에 대해서는 그 정도나 수술의 필요성여부에 대해 제출된 의무기록만으로는 확인이 어려우므로「자356가(2) 요실금수술-질강을 통한 수술-기타의경우」만 인정함

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 별표1 관련) ○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행) ○「진료내역 및 검사결과지 참조, 골반장기 탈출증 진단기준(vaginal profile, POPQ 등) 및 요실금 및 방광류 등 상병에 요실금수술과 동시 시행된 방광류 및 직장류 교정술 수술료 산정방법」 (공개심의사례, 내부공개, 광주지원 제14분과위원회, 2013.4.24.) ○「진료내역 및 검사결과지 참조, 스트레스 요실금 상병에 시행한 자356가(2) 요실금수술 및 자362 방광류교정술 인정여부」 (공개심의사례, 내부공개, 2015.8.12. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)) ○ 산부인과학 지침과 개요, 대한산부인과학회, 군자출판사, 2015년 47장. 비뇨부인과와 골반장기탈출증 (Urogynecology & Pelvic organ prolapse) 2. 요실금 및 3. 골반장기탈출증 ○ 비뇨의학, 김기경, 군자출판사, 2018년, 8장. 요실금 (urinary incontinence)

[2024. 6. 25. 경기남부본부 산부인과, 비뇨의학과 확대분과위원회]

[2024. 7. 23. 중앙심사조정위원회]

Ⅲ. 「L1부위의 골절, 폐쇄성」등 상병에 시행한 ‘자47-1가 경피적 척추후굴풍선

복원술［방사선료포함］-제1부위‘ 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 이 건은 ‘L1 부위의 골절, 폐쇄성’ 상병으로 2024.10.7. L1 부위 Kyphoplasty를 시행하고 자47-1가 경피적 척추후굴풍선복원술‘을 요양급여비용 청구한 건임.

○ 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술[방사선료 포함](Kyphoplasty) 인정기준(보건복지부 고시 제2023-242호(행위))에 의하면 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절의 경우 요양급여대상이며, 골다공증성 압박골절의 확인방법에 ‘(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 및 (2) 일반 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우’에 요양급여로 인정하고 있음.

○ 요양기관 제출자료 참조, 2024.9.15. back pain으로 내원하여 시행한 CT, 방사선 사진 및 9.18. 촬영한 MRI상 L1 compression fracture가 확인되며 압박변형은 36%, BMD T-score –2.6 임. 2024.9.18., 10.7. 추적 촬영한 방사선 사진에서 골절이 진행되는 것을 관찰할 수 있고 경구투약 및 주사제 등 3주 이상 적극적인 보존적 치료에도 심한 통증(NRS 7)이 지속되는 골다공증성 압박골절로 판단되어수술 및 치료재료대를 인정함.

■ 참고

○ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술[방사선료 포함](Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1.시행))

[2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회]

[2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅳ. 「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애」등 상병에 시행한

‘자49가 관혈적 추간판제거술［척추후궁절제술포함］-요추‘ 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 이 건은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 L2-3 부위 OLM을 실시하고 ‘자49가 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추’을 요양급여비용 청구한 건임.

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-153호(행위))에 의하면 추간판탈출증은 배부 동통 및 방사통을 동반한 질환으로 많은 경우 일정기간 경과 시 자연적으로 호전되는 점을 고려하여야하며, 4~6주 이상의 보존 치료에도 증상의 호전이 없고 일상 생활에 제한이 심한 경우 요양급여를 인정함.

○ 요양기관 제출자료 참조, 2024.9.19. 입원하여 9.20. 수술을 시행하였으며, 입원기록상 증상이 악화된 시점이 10일 전으로 확인되며 타 요양기관의 진료기록, 진단서 또는 소견서 등 치료내역이 확인되지 않음.

○ 이에, 2024.9.20. 수술 시행 전까지 4~6주 이상의 충분한 보존치료 기간이 부족하고, 조기수술을 시행할만한임상적인 근거가 확인되지 않아 수술료 및 치료재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준 (고시 제2021-153호(행위))

[2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회]

[2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅴ.「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 ‘자46 척추고정술

［기기,기구사용고정포함］’ 인정여부(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호(치료재료))에 의하면 척추 유합술시 사용하는 고정기기는 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우 인정 대상이며, 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호(행위)에 의하면 ‘추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에서 나타나는 경우’는 경추 추간판전치환술의 금기증으로 명시하고 있음.

○ 사례1(여/44세)은 ‘척수병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 C6-7 부위 TDR을 실시하고 ‘자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우‘를 청구한 건임. 요양기관 제출자료 참조, 물리치료, 침술, 경구약 처방 등 적절한 보존적 치료기간은 충족되나, 추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에서 확인되며, 이는 경추 추간판전치환술의 금기증에 해당하여 수술료및 치료재료대는 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/41세)는 ‘추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위’ 상병으로 L4-5 부위 PLIF를 실시하고 ‘자46나(3)주3 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-복잡-Cage를 이용한 추체간유합술’ 및 ‘자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추’를 청구한 건임. 요양기관 제출자료 참조, 수술 전 MRI 영상에서 병변이 확인되고, 동기관에서 2024.1.6.부터 2024.5.2. 수술 전까지 척추 관련 상병으로 경구약, 주사진통제, 물리치료, 신경차단술 등 3개월 이상의 적절한 보존치료 기간이 확인되어 수술료 및 치료재료대는 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준(고시 제2023-56호(행위), 2023.3.29. 시행)

○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호(행위), 2016.5.15. 시행)

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호(치료재료), 2015.8.1. 시행)

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호(행위), 2021.7.1. 시행)

[2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회]

[2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회]

 

ⅩⅢ. 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준」(건강보험심사평가원 공고 제2020-20호)에 따르면,‘일반기준에 골절(외상 포함), 흉부 3차원 CT는 선천성 질환에 의한 기관 및 기관지 이상(anomaly) 확인, 폐분리증(pulmonary sequestration), 선천성 횡격막성 질환(diaphragmatic morphology and pathophysiology, 소아)에 인정하고, 그 외에도 의사소견서를 참조하여 필요성이 인정될 경우 검토하여공개 후 인정함’으로 정하고 있음.

○ 폐암 진료지침에서는 폐암 확진을 위한 조직검사 방법으로 기관지내시경을 이용한 경피적 폐생검, 초음파 기관지내시경을 이용한 세침흡인술, 전자기 유도 네비게이션 기관지내시경, 가이드 시스를 이용한 초음파 기관지내시경 등을 이용하도록 함.

- 또한, 초기 진단 시에는 가장 민감도가 높으면서 덜 침습적인 방법으로 실시하도록 함. 중심부 종괴나 기관 내 침범이 의심되는 경우 기관지내시경을 시행하고, 말초 병변에 대해서는 경피적 폐생검, 전자기 유도 네비게이션 기관지내시경 등을 시행하도록 제시함.

〇 가상 내시경술(virtual endoscopy)은 관 형태의 신체기관을 3차원 컴퓨터 모델을 통해 영상으로 구현하여 신체기관의 내부구조와 그 안의 병변 상태를 진단하는 과정임. 흉부 CT의 정보들을 영상처리 워크스테이션에서 재설정하면 기관지 내부가 표현되며, 폐 말단의 병변 또는 종양에 대해서 실제 기관지내시경을 실행하는것처럼 기관지 및 분지 구조를 통해 이동하며 검사할 수 있음.

〇 신의료기술 안전성·유효성 평과결과에 따르면, 비급여 항목인 노941 가상항법장치 유도 기관지경술(Virtual Navigation Guided Bronchoscopy)은 전산화단층촬영 등으로 부터 얻어진 의료영상을 소프트웨어를 이용하여 3차원 구조로 변환시키는 방법임. 조직검사가 필요한 흉부질환 환자를 대상으로 기관지경 시술 시 병소의 위치를 확인하고 시술 부위로 정확히 유도하기 위해 사용됨.

〇 논의 결과, 가상항법장치 유도 기관지경술은 경피적 세침흡인 생검술 등 접근 방식이 어려운 경우 말초 폐결절에 대한 접근 성공률 및 진단률을 높이기 위해 시행하는 것이 의학적으로 타당함.

〇 이에, 교과서, 진료지침, 심사지침, 전문가 의견, 의무기록, 등을 종합하여 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

〇 사례1(여/72세)은 결핵 본인일부부담금 산정특례 적용 환자로 흉부 3차원 CT를 통해 기관지내시경 조직검사 가능여부를 확인하고 virtual bronchoscopy navigation과 같은 소프트웨어에 적용하여 기관지 주행에 대한 정보를 획득하기 위해‘다245라(3)(나) HA524 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원’을 청구함.

- 의무기록 참조 시, 타 병원에서 시행한 Chest CT에서 RLL nodule의 암 소견으로 기관지내시경 조직검사를 시행하기로 함. 기관지경검사 전 흉부 3차원 CT(’24.3.25.)를 시행하여 RLL posterior basal segment 부위에 있는 nodule 크기가 3.9cm → 6.5cm로 증가한 것이 확인되었고, 기관지경 판독소견서(’24.3.27.)에서는 ‘carcinoma in the RLL’, ‘EBUS-TBNA was done.’의 기록만 확인됨.

- 동 건에서 말단 병변의 경우 경피적 세침흡인 생검술로, 중심부 병변은 기관지내시경으로 접근 가능하기 때문에 가상항법장치 유도 기관지경술은 의학적으로 불필요한 것으로 판단됨. 그리고 제출한 자료에서 가상항법장치 유도 기관지경술을 위해 적합하게 구성된 3차원 이미지를 확인할 수 없어 추가 자료를 요청하였으나 제출하지 않음. 이에, 가상항법장치 유도 기관지경술 시행 또한 확인되지 않으므로‘다245라(1)(나) HA434 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우’로 인정함.

○ 사례2(남/80세)는 흉부 3차원 CT를 통해 기관지내시경 조직검사 가능여부를 확인하고 virtual bronchoscopy navigation과 같은 소프트웨어에 적용하여 기관지 주행에 대한 정보를 획득하기 위해‘다245라(3)(나) HA524 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원’을 청구함.

- 의무기록 참조 시, 타 병원에서 시행한 Chest CT에서 RUL mass의 암 소견으로 흉부 3차원 CT(’24.3.7.)를시행함. 검사 결과, RUL 부위의 Part solid mass(3.3 X 2.2cm, solid: 2.7cm)가 관찰되어 원발성 폐암 감별 위해 기관지경술을 실시하려고 했으나 환자가 비용문제로 조직검사를 거부하였음.

- 동 건은 제출한 자료에서 가상항법장치 유도 기관지경술을 위해 적합하게 구성된 삼차원 이미지를 확인할 수 없어 추가 자료를 요청하였으나 제출하지 않음. 이에, 조직검사를 목적으로 가상항법장치 유도 기관지경술을 시행하기 위한 흉부 삼차원 CT를 촬영한 것으로 확인되지 않아‘다245라(2) HA464 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하는 경우’로 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제3부 행위 비급여 목록

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[별첨3] 신의료기술 안전성·유효성 평가결과

○「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준」(건강보험심사평가원 공고 제2020-20호, 2020. 2.1. 진료분부터 적용)

○ 대한폐암학회. 폐암진료지침 3판. 2023.

[2025. 1. 10. 호흡기·알레르기내과 확대분과위원회]

[2025. 2. 11. 중앙심사조정위원회]

2025년 2월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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