「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정(안) 행정예고/20250110

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 

일부개정(안) 행정예고

1. 개정 취지

- 「국민건강보험법 시행령」개정에 따른 관련 고시 개정 추진

2. 주요 개정 내용

- 본인일부부담금 근거 조항의 개정내용*을 반영하여 문구 정비 (안 제1편

  제9조 제8항, 제2편 제7조 제3항, 별첨 1, 2, 3, 4)

*「국민건강보험법」제44조제2항제1호 및 「국민건강보험법 시행령」

   제19조제3항

3. 의견제출

이 개정(안)에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2025년 1월 17일까지

다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지부장관(참조:필수의료총괄과장)

에게 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 예고사항에 대한 의견(찬반여부 및 그 사유)

나. 성명(단체인 경우 단체명과 단체의 대표자 성명), 주소 및 전화번호

다. 기타 참고사항 등

※ 의견 제출 방법

1) 전자메일 : mojh25@korea.kr

2) 일반우편 : 세종특별자치시 도움4로 13 보건복지부(필수의료총괄과)

4. 기타

자세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 

입법/행정예고 전자공청회란을 참조하거나 보건복지부 필수의료총괄과

(전화 044-202-2662, 팩스 044-202-3983)으로 문의하여 주시기 바랍니다.

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보건복지부 고시 제2025 - 00호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2025-00호, 2025.00.00.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2025년 00월 00일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정(안)

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제9조제8항 및 제2편제7조제3항 중 “본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)”을 “본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)”으로 한다.

 

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	n(10)	199	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 의·치과 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 한방 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	n(10)	196	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구 시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(4) 약국 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	n(10)	168	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의·치과 및 한방)의 ‘청구사항’ 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	9(10)	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금 (요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국) 1) 명세서 일반내역(약국)의 ‘청구사항’ 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	9(10)	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

 

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호 바목을 다음과 같이 한다.

바. “본인부담상한액초과금”란은 「국민건강보험법 시행령」 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재한다.

 

별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인부담상한액 초과금	n(10)	217	「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 국민건강보험법(2024.2.20. 법률 제20324호로 개정된 것을 말한다)에 따라 2024년 8월 21일 진료(조제)분부터 적용한다.