2024-270호 「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」 일부개정

1. 개정이유

전문평가위원회가 선별급여 지정 여부, 상대가치점수·상한금액,

본인부담률을 결정하고 있으나,

선별급여 본인부담률은 적합성평가위원회에서 정할 수 있도록

개선하려는 것임.

 

2. 주요내용

현재 선별급여 지정 여부, 상대가치점수·상한금액, 본인부담률을

전문평가위원회에서 결정하고 있으나,

전문평가위원회는 선별급여 지정 여부, 상대가치점수·상한금액을

판단하고,

적합성평가위원회에서 선별급여 본인부담률 및 적합성평가의

평가주기․항목․방법을 정할 수 있도록 개선하려고 함.

이와 관련, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 개정령안

(제11조제2항)이 입법예고(ʼ24.5.8.) 되었으며, 2024년 8월 1일부터

시행되어 하위법령(고시) 개정이 필요함.

 

3. 개정방향

가. 「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」에서 전문평가위원회

의 평가사항 중 선별급여 본인부담률 삭제(안 제9조 및 제10조)

 

4. 참고사항

가.관계법령 :

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조제2항

===========

보건복지부 고시 제2024-270호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조의 규정에 의한

「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」(보건복지부 고시 제2022-

231호, 2022.10.7)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2024년 12월 26일

보건복지부장관

 

「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」 일부개정안

 

행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제9조제2항 중 “상대가치점수ㆍ상한금액, 본인부담률 등”을 “상대

가치점수ㆍ상한금액 등”으로 하고, 같은 항에 5호 중 “선별급여

지정 및 본인부담률 등을”을 “선별급여 지정 여부 등을”로 한다.

제10조제1항 중 “상대가치점수 또는 상한금액, 선별급여 본인

부담률을”을 “상대가치점수 또는 상한금액을”로 하고, 같은 조에

제5항을 다음과 같이 신설한다.

“장관은 기준규칙 제13조제1항 및 제3항의 규정에 의하여 직권

으로 기준규칙 제11조제2항의 각호 중 어느 하나를 결정·조정

하고자 할 때에는 기준규칙 제14조의2제1항에 따른 적합성

평가위원회의 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다.”

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(적용례) 제9조제2항, 제10조제1항 및 제5항의 개정 규정은

보건복지부령 제1046호 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」 일부개정규칙 시행일인 2024년 8월 1일 이후 이 고시

제5조에 따라 결정 신청 또는 조정 신청을 하거나 제10조에

따라 직권에 의한 결정 및 조정 절차를 진행하는 경우부터 적용한다.

 

 

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제9조(요양급여대상 여부의 평가 등)	제9조(요양급여대상 여부의 평가 등)
① (생 략)	① (현행과 같음)
② 각 전문평가위원회는 제1항을 고려하여 요양급여대상여부, 상대가치점수ㆍ상한금액, 본인부담률 등 다음 각호의 사항을 평가한다.	② 각 전문평가위원회는 제1항을 고려하여 요양급여대상여부, 상대가치점수ㆍ상한금액, 본인부담률 등 다음 각호의 사항을 평가한다.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
5. 각 전문평가위원회는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 별표 1 평가 기준에 따라 선별급여의 지정 및 본인부담률 등을 평가한다.	5. 각 전문평가위원회는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 별표 1 평가 기준에 따라 선별급여의 지정 여부 및 본인부담률 등을 평가한다.
③ ∼ ⑤ (생 략)	③ ∼ ⑤ (현행과 같음)
제10조(직권에 의한 결정 및 조정)	제10조(직권에 의한 결정 및 조정)
① 장관은 기준규칙 제13조의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금액, 선별급여 본인부담률을 결정ㆍ조정하고자 할 때에는 제9조의 규정에 의한 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다. 다만, 치료재료의 상한금액을 별표 2에서 정한 기준에 따라 환율에 연동하여 조정하는 경우에는 제9조에 따른 평가를 거치지 아니할 수 있다.	① 장관은 기준규칙 제13조의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금액, 선별급여 본인부담률을 결정ㆍ조정하고자 할 때에는 제9조의 규정에 의한 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다. 다만, 치료재료의 상한금액을 별표 2에서 정한 기준에 따라 환율에 연동하여 조정하는 경우에는 제9조에 따른 평가를 거치지 아니할 수 있다.
② ∼ ④ (생 략)	② ∼ ④ (현행과 같음)
⑤ <신 설>	⑤ 장관은 기준규칙 제13조제1항 및 제3항의 규정에 의하여 직권으로 기준규칙 제11조제2항의 각호 중 어느 하나를 결정·조정하고자 할 때에는 기준규칙 제14조의2제1항에 따른 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다.