외래진료 본인부담 차등화 다빈도 문의사항2에 대한 답변20240930

2024.7.1.부터 시행된 ‘외래진료 본인부담 차등화’ 관련, 다빈도

문의사항에 대한 답변을 업데이트하여 붙임과 같이 안내하오니

업무에 참고하시기 바랍니다.
(최초 게시일: 2024.6.28.)

붙임 외래진료 본인부담 차등화 질의응답 2024.9.(Ver.2) 1부.


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(본인부담률 033-739-5712~14, 청구방법 033-739-5718~20)
고객센터: 1577-1000

외래진료_본인부담_차등화_질의응답_2024.9(Ver.2)(게시용) (1).pdf

0.65MB

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외래진료 본인부담 차등화 질의응답

2024.9.(Ver.2)

0. 외래진료 본인부담 차등화 질의응답 신구대비표 ································· 1~8

외래진료 본인부담 차등화란? 9

외래진료 본인부담 차등화를 도입한 이유는? 9

연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요? 10

나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요? 10

수진자가 차등화 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은? 10

수진자가 차등화 적용 대상일 때 처리 방법은? 11

차등화 적용 제외 대상은? 11

외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요? 12

보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요? 12

건강검진도 차등화 적용대상인가요? 12

본인부담률 90% 적용에 약제비용, 치료재료 비용도 포함되나요? 12

상급종합병원의 진찰료도 본인부담률 90% 적용하나요? 12

선별급여도 본인부담률 90% 적용하나요? 12

차등화 적용 대상자가 차상위인 경우에도 본인부담률 90% 적용하나요? 13

차등화 적용 대상자가 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률

90% 적용하나요? 13

건강보험 수가 시범사업도 본인부담률 90% 적용하나요? 14

차등화 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요? 14

차등화 적용 대상자인데 청구서 전송 시 의료급여로 자격변동된 경우는? · · · 14

수진자 자격확인 시 차등화 적용 대상자가 출국자 또는 급여제한자로 표시되는 경우는 어떻게 처리해야 하나요? 14

차등화 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용한 경우 어떻게 되나요? ··· 15

차등화 적용 대상자인데 의원급 30% 본인부담률로 착오청구한 경우는? 15

모든 산정특례 질환 외래진료는 차등화 적용 제외인가요? 15

차등화 적용이 되는 산정특례 대상은? 15

수진자가 내원 당일 차등화 여부 Y로 조회되면 무조건 90% 적용인가요? · · 16

차등화 대상자의 진료비에 퇴장방지의약품 사용장려금이 포함된 경우에는 어떻게 청구해야 하나요? 16

건강보험 자격이 있는 보훈환자의 청구방법은? 16

[붙임] 본인부담 차등화 보훈국비(감면)대상자 명세서 작성예시

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외래진료 본인부담 차등화 질의응답 신구대비표

구분	현 행	개 정
Q1.	외래진료 본인부담 차등제란?	외래진료 본인부담 차등화란?
A1.	(생 략) 근거: 국민건강보험법 시행령 개정 (’24.4.19.) … 시행령 제19조제3항 제4호의2, [별표2] 제5호의2 신설 종별 본인부담률 예시 상급 종합 병원:진찰료 + (요양 급여비용 총액 - 진찰료총액) 60% 종합병원:50% 병원급:40% 의원급:30% 65세 이상: 요양급여비용 총액에 따라 정액제 ===> 요양 급여비용 총액90% ※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역 또는 차상위 경감, 산정특례대상 등의 사유로 본인일부부담금이 다를 수 있음	(현행과 같음) 근거: 국민건강보험법 시행령 개정 (’24.4.19.) … 시행령 제19조제1항, [별표2] 제5호의2 신설 종별 본인부담률 예시 상급 종합 병원:진찰료100% + (요양 급여비용 총액 - 진찰료총액) 60% ====> 진찰료100% + (요양 급여비용 총액 - 진찰료총액) 90% 종합병원:50% 병원급:40% 의원급:30% 65세 이상: 요양급여비용 총액에 따라 정액제 ===> 요양 급여비용 총액90% ※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역 또는 차상위 경감, 산정특례대상 등의 사유로 본인일부부담금이 다를 수 있음
Q2.	외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는?	외래진료 본인부담 차등화를 도입한 이유는?
A2.	 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.	 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 합리적 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.
Q3.	연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정 하나요?	(좌 동)
A3.	 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다. ※ 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다. (추 가)	 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다. ※ 단, 차등화가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로외래진료 횟수를 산정합니다.  하루에 여러 병원을 방문해서 외래진료를 받는 경우 각 병원마다 외래진료 횟수가 산정되고, (상급)종합병원에서 안과, 신경외과 각각 외래진료를 받는 경우에도 2번으로 산정이 됩니다.

Q5.	수진자가 차등제 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은?	수진자가 차등화 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은?
A5.	 수진자자격확인(bipaba10 m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, ‘차등제 적용’에 적용 대상이면 ‘Y’, 적용 대상이 아닌 경우 ‘N’으로 표시됩니다. ╺ 경로: 요양기관정보마당> 자격확인> 수진자자격확인 ※ 수진자자격확인 화면에 차등제 적용 여부는 현재 시스템 개발 중으로, 8월초 반영 예정이며, 추후 세부내용은 다시 안내드리겠습니다.	 수진자자격확인(bipaba10 m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, ‘본인부담 차등화 여부’에 적용 대상이면 ‘Y’, 적용 대상이 아닌 경우 ‘N’으로 표시됩니다. ╺ 경로: 요양기관정보마당> 자격확인> 수진자자격확인 (삭 제)
	 ’24년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고, 실제 진료 → 청구 → 심사 → 지급 단계를 거쳐 차등제 적용 대상자를 수진자 자격확인시스템에서 확인하기까지 수개월 소요	 ’24년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고, 실제 진료 → 청구 → 심사 → 지급 단계를 거쳐 차등화 적용 대상자를 수진자 자격확인시스템에서 확인하기까지 수개월 소요
Q6.	수진자가 차등제 적용 대상일 때 처리 방법은?	수진자가 차등화 적용 대상일 때 처리 방법은?
A6.	 수진자자격확인(bipaba10 m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, 적용 대상이면 (‘차등제 적용’ Y),	 수진자자격확인(bipaba10 m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, 적용 대상이면 (‘본인부담 차등화 적용’ Y)
	환자는 요양급여비용 총액의 100분의 90를 부담하고 요양기관은 진료비 청구 명세서에 특정기호 ‘F029’를 기재하여 청구 (생 략)	환자는 요양급여비용 총액의 100분의 90를 부담하고 요양기관은 진료비 청구 명세서 특정 내역 구분코드 MT002(특정기호)란에 특정기호 ‘F029’를 기재하여 청구
		(현행과 같음)

구분	현 행	개 정
Q7.	차등제 적용 제외 대상은?	차등화 적용 제외 대상은?
A7.	(생 략)  위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우 ‘과다의료이용 심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 사람 ** 등록절차를 거치지 않는 산정특례자 (V103,V192), 가정간호 및 가정형호스피스‧ 완화의료 산정특례자, 산정특례질환이 아닌 일반질환으로 365회를 초과한 경우 ※ 단, 「 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 」 별표 6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외 (추 가)	(현행과 같음)  위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우 ‘과다의료이용 심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 사람 ** 등록절차가 없는 산정특례자로서 연간 365회 초과자, 등록산정특례대상자이지만 해당 질환이 아닌 일반질환으로 365회를 초과한 경우 ※ 단, 「 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 」 별표 6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외 【 참고 】 차등화 적용이 되는 산정특례 특정기호 (등록절차가 없는 산정특례) ① 가정간호 V008, V194, V231,V251, V274, V293, V801, V811 ② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304 ③ 등록절차 없는 외래 심장질환자 V192
Q8.	외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?	(좌 동)
A8.	 아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약 (조제)일수는 포함되지 않습니다. (추 가)	 아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약 (조제)일수는 포함되지 않습니다. ╺ 예시) ‘24.9.1. ○○내과의원 외래 방문 하여 30일분 고혈압 약을 처방 받고 약국에서 조제받았다면, 고혈압약 조제일수 30일은 외래이용 횟수에 포함 되지 않으며 ○○내과의원 외래 이용 횟수 1회만 포함됩니다.
Q9.	보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요?	(좌 동)
A9	 네. 차등제 적용 대상자가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본 경우에도 외래진료 횟수에 포함되며 본인부담률이 90%로 적용됩니다.	 네. 차등화 적용 대상자가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본 경우에도 외래진료 횟수에 포함되며 본인부담률이 90%로 적용됩니다.

Q10.	건강검진도 차등제 적용대상인가요?	건강검진도 차등화 적용대상인가요?
A10.	 아니요. 건강검진은 외래진료에 해당 하지 않으므로, 외래진료 횟수에 산정 되지않고, 본인부담이 있는 건강검진의 경우에도 본인부담률 90% 적용에 해당 되지 않습니다.	(현행과 같음)
Q11.	본인부담률 90% 적용에 약제비용, 치료재료 비용도 포함되나요?	(좌 동)
A11.	 네. 건강보험 외래 명세서에 약제와 치료재료가 청구되었다면, 차등제 적용 대상자의 본인부담률은 요양급여비용 총액의 100분의 90을 적용합니다.	 건강보험 외래 명세서에 약제(원내조제)와 치료재료가 청구되었다면, 차등화 적용 대상자의 본인부담률은 요양급여비용 총액의 100분의 90을 적용합니다.
	(추 가)	- 원외처방전으로 발생하는 약국 약제비는 외래진료 본인부담 차등화가 적용되지 않으므로 현행 약국 본인부담률을 적용 하면 됩니다.
Q14.	차등제 적용 대상자가 차상위인 경우 에도 본인부담률 90% 적용하나요?	차등화 적용 대상자가 차상위인 경우 에도 본인부담률 90% 적용하나요?
A14.	 네. 차등제 적용 대상자가 차상위 본인부담 경감대상자(공상구분코드 C, E, F)인 경우 에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다. (추 가)	 네. 차등화 적용 대상자가 차상위 본인부담 경감대상자(공상등구분코드C, E, F)인 경우 에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.
		- 「공상 등 구분」 기재란에는 현행대로 해당 차상위 구분코드를 기재하고, 명세서 특정기호 F029를 기재하며, 본인부담률은 90%를 적용합니다.
		예시) 본인부담 차등화 대상 “Y”라고 조회되는 환자이면서 차상위 C 자격자가 의원급 외래 내원당일요통으로 진료받은 경우 공상 등 구분코드 C와 특정기호 F029 동시 기재 후 본인부담률 90%적용 (차등화 적용) - 차상위 2종 장애인(공상 등 구분코드 F) 환자가 차등화 적용 대상자가 된 경우 장애인의료비지원금은 지원되지 않으므로 F029 특정기호를 기재하고 본인부담률 90%를 적용합니다. 장애인의료비 기재란에는 금액을 기재하지 않습니다.  단, 차등화 적용 대상자가 차상위 본인경감 대상자(공상 등 구분코드 C, E, F) 이면서 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래 진료받은 경우 차상위구분 코드와해당 특정기호를 동시 기재하고, F029 코드는기재하지 않음(현행 본인부담률 적용) 예시) 본인부담 차등화 대상 “Y”라고 조회 되는 환자이면서 차상위 E 자격자가 병원급 외래내원당일 만성신부전증 (V0 1)으로 진료받은 경우 공상 등 구분코드 ‘E’코드와 특정기호 ‘V0 1’ 동시 기재 (차등화 적용 제외)하고 본인부담금 1,000원 청구(직접조제가 아닌 그 밖의 외래 진료인 경우)

Q15.	차등제 적용 대상자가 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률 90% 적용 하나요?	차등화 적용 대상자가 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률 90% 적용 하나요?
A15.	 네. 차등제 적용 대상자가 노인외래정액제* 대상자인 경우에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.	 네. 차등화 적용 대상자가 노인외래정액제* 대상자인 경우에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.
Q16.	건강보험 수가 시범사업도 본인부담률 90% 적용하나요?	(좌 동)
A16.	 네. 차등제 적용 대상자가 건강보험 수가 시범사업에 참여하는 경우에도 본인 부담률이 90%로 적용됩니다.	 네. 차등화 적용 대상자가 건강보험 수가 시범사업에 참여하는 경우에도 본인 부담률이 90%로 적용됩니다.

Q17.	차등제 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요?	차등화 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요?
A17.	 차등제 적용 외래진료 건은 본인부담 상한액 환급금 산정에서 제외됩니다	 차등화 적용 외래진료 건은 본인부담 상한액 환급금 산정에서 제외됩니다.
Q18.	차등제 적용 대상자인데 청구서 전송 시 의료급여로 자격변동된 경우는?	차등화 적용 대상자인데 청구서 전송 시 의료급여로 자격변동된 경우는?
A18.	 건강보험으로 청구 시 자격점검과정에서 심사불능 또는 지급불능 되므로 의료급여로 자격을 수정하여 보완청구하시면 됩니다.	(좌 동)
Q19.	수진자 자격확인 시 차등제 적용 대상자가 출국자 또는 급여제한자로 표시되는 경우는 어떻게 처리해야 하나요?	수진자 자격확인 시 차등화 적용 대상자가 출국자 또는 급여제한자로 표시되는 경우는 어떻게 처리해야 하나요?
A19.	수진자 자격확인 시 차등제 적용대상자가 ‘차등제 적용’이 Y로 표시되면서 동시에 출국자로 표시되는 경우 (생 략) 차등제 적용대상자가 ‘차등제 적용’이 Y로 표시되면서 동시에 급여제한자로 표시되는 경우	수진자 자격확인 시 차등화 적용대상자가 ‘본인부담 차등화 여부’가 Y로 표시 되면서 동시에 출국자로 표시되는 경우 (현행과 같음) 차등화 적용대상자가 ‘본인부담 차등화 여부’가 Y로 표시되면서 동시에 급여 제한자로 표시되는 경우
Q20.	차등제 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용한 경우 어떻게 되나요?	차등화 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용한 경우 어떻게 되나요?
A20.	 차등제 적용 대상자(18세미만, 임산부 등)가 아닌데 착오로 90%를 적용하여 심사 평가원에서 심사불능 처리된 경우, 90% 미적용하여 보완청구를 하시면 됩니다.	 차등화 적용 대상자(18세미만, 임산부 등)가 아닌데 착오로 90%를 적용하여 심사 평가원에서 심사불능 처리된 경우, 90% 미적용하여 보완청구를 하시면 됩니다.
Q21.	차등제 적용 대상자인데 의원급 30% 본인부담률로 착오청구한 경우는?	차등화 적용 대상자인데 의원급 30% 본인부담률로 착오청구한 경우는?
A21.	 차등제 적용 대상자는 본인부담률을 90%로 현장적용 하여야 하나, 수진자 자격 미조회 또는 착오 청구 등으로 차등제 적용이 되지 않았다면 환자에게 미수납된 본인부담금액 차액을 추가 수납하고, (생 략)  또는 차등제 적용 대상자의 명세서가 본인부담률 90%로 적용되지 않은 건에 대해서는 공단이 본인부담차액을 사후에 정산하여 환자에게 환수할 수 있습니다.	 차등화 적용 대상자는 본인부담률을 90%로 현장적용 하여야 하나, 수진자 자격 미조회 또는 착오 청구 등으로 차등화 적용이 되지 않았다면 환자에게 미수납된 본인부담금액 차액을 추가 수납하고, (현행과 같음)  또는 차등화 적용 대상자의 명세서가 본인부담률 90%로 적용되지 않은 건에 대해서는 공단이 본인부담차액을 사후에 정산하여 환자에게 환수할 수 있습니다.

Q22.	모든 산정특례 질환 외래진료는 차등제 적용 제외인가요?	모든 산정특례 질환 외래진료는 차등화 적용 제외인가요?
A22.	 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환 으로 외래진료 받은 경우에만 차등제 적용 예외입니다.	 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환 으로 외래진료 받은 경우에만 차등화 적용 예외입니다.
Q23.	차등제 적용이 되는 산정특례 대상은?	차등화 적용이 되는 산정특례 대상은?
A23.	 아래와 같은 일부 산정특례 대상은 본인부담률 차등이 적용되므로, 산정 특례대상 특정기호와 차등제 특정기호 ‘F029’를 동시에 기재하여 청구가 가능 합니다. * F029와 동시 기재 가능한 산정특례 대상 특정기호 ① 가정간호 V0 8, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V81 ② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304 ③ 등록절차 없는 중증난치질환 V103 및 외래 심장질환자 V192 ※ 근거 : 보건복지부 고시 제2023–269호 관련 행정해석, 2024.1.1.적용	 아래와 같은 일부 산정특례 대상은 본인부담률 차등이 적용되므로, 산정 특례대상 특정기호와 차등화 특정기호 ‘F029’를 동시에 기재하여 청구가 가능 합니다. * F029와 동시 기재 가능한 산정특례 대상 특정기호 ① 가정간호 V008, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V811 ② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304 ③ 등록절차 없는 외래심장질환자 V192 ※ 근거 : 보건복지부 고시 제2023–269호 관련 행정해석, 2024.1.1.적용

Q24.	(신 설)		수진자가 내원 당일 차등화 여부 Y로 조회되면 무조건 90% 적용인가요?
A24.	(신 설)		 아닙니다. 수진자가 내원 당일 차등화 여부 Y로 조회되더라도, 등록된 산정 특례질환으로 진료받 은 건은 해당 산정 특례 코드를 기재하시고, 그에 맞는 본인부담률을 적용하시기 바랍니다. 예시) 홍길동/ 차등화 여부 Y / 진료개시일 24.8.1.  /위암(C16)으로 산정특례 등록 - 위 수진자가 24.8.1. 당일 위암으로 진료를 받았 다면, 본인부담률 5%를 적용하고 특정기호 V193 으로 기재하여 청구하시기 바랍니다.
Q25.	(신 설)		차등화 대상자의 진료비에 퇴장방지 의약품 사용 장려금이 포함된 경우에는 어떻게 청구해야 하나요?
A25.	(신 설)		 차등화 대상자의 진료비에 ‘퇴장방지 의약품 사용장려금’이 포함 된 경우에는 환자는 (요양급여 비용총액 - 퇴장방지 의약품 사용장려금)의 90% 를 부담하고, 요양기관은 현행 청구방법과 동일 하게 사용장려금은 공단부담금으로 전액 청구 하시면 됩니다.
Q26.	(신 설)		건강보험 자격이 있는 보훈환자의 청구방법은?
A26.	(신 설)		 건강보험자격이 있는 보훈(국비지원 또는 감면)*환자는 차등화적용 대상이나, 90% 적용 된 본인부담금액에 대하여 국비지원이 가능 하므로 진료비 청구 명세서에 특정 기호 ‘F029’ 를 기재하고, 보훈 청구액으로 청구하시기 바랍니다. (붙임 작성예시 참고) * 보험자구분 4, 공상 등 구분코드 4 또는  B, 명일련 단위 특정내역 구분코드 중  MT038에 2,4,5,7,9 기재 건

 

외래진료 본인부담 차등화 관련 질의 응답

(문의 ☏ 1577-1000)

Q1. 외래진료 본인부담 차등화란?

A1. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과

외래진료비의 90%를 본인이 부담해야하는 제도입니다.

╺ 근거: 국민건강보험법 시행령 개정(’24.4.19.)

… 시행령 제19조제1항, [별표2]제5호의2 신설

╺ 종별 본인부담률 예시

구분	현행	차등화 적용 후
상급 종합 병원	진찰료 100% + (요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) 60%	진찰료 100% + (요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) 90%
종합 병원	50%	요양급여비용 총액의 90%
병원급	40%
의원급	30%
65세 이상	요양급여비용 총액에 따라 정액제

※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역

또는 차상위 경감, 산정특례대상 등의 사유로 본인일부

부담금이 다를 수 있음

 

Q2.진료 본인부담 차등화를 도입한 이유는?

 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고,

합리적 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.

※ 2021년 전 국민 연간 평균 외래 진료횟수 15.7회

  (OECD 평균 5.9회) … OECD 보건통계 2023

 

Q3.연간 외래진료횟수를 어떻게 산정하나요?

매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.

※ 단, 차등화가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를

기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.

하루에 여러 병원을 방문해서 외래진료를 받는 경우 각 병원마다

외래진료 횟수가 산정되고, (상급)종합병원에서 안과, 신경외과

각각 외래진료를 받는 경우에도 2번으로 산정이 됩니다.

 

Q4.나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?

A4 본인의 의료이용횟수 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The

건강보험 앱에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사

를 방문하셔도 확인 가능합니다.

╺ 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱

> 건강iN > 나의 건강관리 > 진료 및 투약정보

※ 단, 공단에서 청구‧지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생

 

Q5수진자가 차등화 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는

방법은?

A5수진자자격확인(bipaba100m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시,

‘본인부담 차등화 여부’에 적용 대상이면 ‘Y’, 적용 대상이 아닌 경우

‘N’으로 표시됩니다.

╺ 경로: 요양기관정보마당> 자격확인> 수진자자격확인

’24년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고, 실제

진료 → 청구 → 심사 → 지급 단계를 거쳐 차등화 적용 대상자를

수진자 자격확인시스템에서 확인하기 까지 수개월 소요

 

Q6.수진자가 차등화 적용대상일 때 처리 방법은?

A6수진자자격확인(bipaba100m01) 화면에서 수진자의 자격

조회 시, 적용 대상이면(‘본인부담 차등화 여부’ Y),

환자는 요양급여비용 총액의 100분의 90를 부담하고

요양기관은 진료비 청구 명세서 특정내역 구분코드 MT002

(특정기호)란에 특정기호 ‘F029’를 기재하여 청구

※ 「 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 」 일부개정 하여 별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 중 26란

을 다음과 같이 신설

구분	대 상	특정 기호
26	「국민건강보험법 시행령」 제 조 별표 제 호의 에 따른 연간 외래진 료 횟수가 회를 초과하는 대상자의 외래진료	F029

Q7 차등화 적용 제외대상은

A7

18세 미만 아동

임산부

중증질환자,

희귀질환 및 중증난치질환자,

결핵질환자 및 잠복결핵감염자로

등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료 받은 경우

산정특례자이면서 중증장애인*

* 「 장애인복지법 」 에 따른 장애의 정도가 심한 장애인

※ 단, 「 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 」 별표6에 따른 경증질환으로

연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외

위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우

‘과다의료이용심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를

초과하는 외래진료가 필요한 사람 이라고 심의·의결된 사람

** 등록절차가 없는 산정특례자로서 연간 365회 초과자,

등록산정특례대상자 이지만 해당 질환이 아닌 일반질환으로

365회를 초과한 경우

※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 6에 따른

경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외

 

【참고】

차등화 적용이 되는 산정특례 특정기호(등록절차가 없는 산정특례)

① 가정간호 V008, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V811

② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304

③ 등록절차 없는 외래 심장질환자 V192

 

Q8 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?

A8  아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용

(방문) 횟수, 투약 (조제)일수는 포함되지 않습니다.

╺ 예시) ‘24.9.1. ○○내과의원 외래 방문하여 30일분 고혈압 약을

처방 받아 약국에서 조제받았다면, 고혈압약 조제일수 30일은

외래이용 횟수에 포함되지 않으며 ○○내과의원 외래 이용횟수

1회만 포함됩니다.

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