입원료 관련 내용

[건강보험심사평가원 공고 제2024-193호] 「입원적정성 심사 처리 

기준」 제정 공고
건강보험심사평가원 공고 제2024-193호 「보험사기방지 특별법」

 제7조제3항 및 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의3에 의한 

「입원적정성 심사 처리 기준」을 붙임과 같이 제정 · 공고합니다.
2024년 8월 14일 
건강보험심사평가원장
○ 문의사항: 공공심사부 (033-739-5472)
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입원료 일반원칙
1. 입원은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항

 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및

 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는

 경우에 실시함을 원칙으로 함

2. 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 

관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 

임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함

3. 상기 1., 2.에도 불구하고 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 및 「요양급여의

 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을 별도로 

정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름
(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)
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[추간판장애 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 후 단기(2일) 

입원한 사례 인정여부]

 ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 

필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반

원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 

등을 이유로       입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 

요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

 ○ 또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속

적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원필요성이 있는 환자상태

에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
       (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

 ○ 동 기관은 추간판 장애 등 상병으로 단기(2일)입원을 시행한 21건

에 대한 입원 적정성을 심의하였으며, 진료기록부 등 제출된 자료를

 면밀히 검토한 결과 및 심사사례지침(공고 제2022-264호(척추2A))

에 다음과 같이 결정함.
   - (21건) 시술 후 시술 부위 통증 남아 경과 관찰 및 통증 조절을 

위해 입원하였다고 하나, 제출 된 진료기록부 등에서 출혈, 신경학적

 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 심한 통증에

 대한 적극적인 치료 등이 확인되지 아니하여 입원료 인정하지 

아니함.

 ○ 참고     
   - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 

      적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙,  6. 입원
   - 입원료 세부항목의 의미 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)
   - 입원료 일반원칙 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)
   -「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」

     (공고 제2021-243호, 2021.11.1.)
  [2024.6.24. 대전충청본부 척추분과위원회]
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암 주상병으로 입원한 사례의 입원료 인정여부(2기관, 13사례)
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적

필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반

원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)단순한 피로회복, 통원불편

등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙」)[별표1]
○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속

적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태

에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료

일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.21.)

○ 동 기관은 암상병 입원비율 이상분포 경향을 보이는 요양기관

으로 암 주상병에 고주파온열치료, 주사제(압노바, 자닥신, 메리트

씨주) 등의 투약 위해 입원한 13건의 청구·진료내역 및 심사사례

지침(공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행)을 참조하여 다음과 같이

 사례별로 결정함.
                            - 다   음 -
▶ 사례1(여/43)
 - 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 항암관련 부작용이나 합병증에 대한 기록이 미비하며 방사선 온열치료만 반복 시행하였음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/49)
 - 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록에서도 항암치료 관련 부작용이나 암 관련 증상에 대한 기록이 미비하며 그에 대한 적절한 처치 없이 단순 투약이나 온열치료만 반복 시행하였음. 또한 제출된 진료기록 상 치과치료를 위한 외출 등 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/50)
 - 제출된 진료기록 상 입원 후 37.0∼38.5℃의 발열 및 CRP 상승 확인되며, 이와 관련한 수액, 해열제, 항생제 등의 치료 및 관찰이 진료기록 상에 확인됨에 따라 청구된 입원료는 인정함

▶ 사례4(여/62)
 - 제출된 진료기록 상 위암 수술 후 T1N1M0, stageⅠb 상태로 추가 치료 없이 경과관찰 중인 분으로 수술 후 9개월이 경과된 시점에서 질병과 관련된 특별한 증상은 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례5(여/58)
 - 현재 CCRT 시행중이라고 하나 진료기록상 항암치료 관련 부작용이나 암 관련 증상에 대한 기록이 미비하고 그에 대한 적절한 처치가 확인되지 않으며 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례6(여/42)
 - 제출된 진료기록 상 특별한 처치나 치료 없이 방사선치료 위해 반복적 외출 등 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례7(여/57)
 - 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례8(여/53)
 - 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례9(여/64)
 - 재발 및 전이된 비인두악성 신생물에 대한 항암화학요법(Gemcitabine + Cisplatin)으로 통원치료받고 있는 상태이며 진료기록 상 재발된 종양으로 인해 어지럼증을 호소하며, 복부 불편감으로 인해 식사 거의 하지 못한 내용 확인됨. 제출된 진료기록 상 항암 투약 스케쥴과 치료로 인한 후유증, 환자 상태 고려시 청구된 입원료는 인정함

▶ 사례10(여/54)
 - 제출된 진료기록 상 온열치료 및 면역증강주사 투여 등을 목적으로 입원한 것으로 판단됨. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례11(여/74)
 - 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 비침습적 무통증 신호요법 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 

▶ 사례12(여/64)
 - 위암에 대한 타원 항암치료 이력과 입원 중 구강섭취 제한으로 인한 영양수액, 진통제, 스테로이드 등의 치료가 이루어진 점, 상태 악화로 호스피스병원으로 전원된 진료기록 고려시 위암 말기 환자에 대한 보존적인 치료로 판단되어 청구된 입원료는 인정함 

▶ 사례13(여/45)
 - 제출된 진료기록 상 자닥신, 압노바, 셀레나제 등 단순투약에 대한 기록 이외 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 입원료는 인정하지 아니함

■ 참고
 ○ 「입원료 일반원칙」 (보건복지부 고시 제2021-4호, 2021.2 1. 시행)
 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 
 ○ 심사사례지침(공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행) 악성신생물 등

 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부
(2024.5.23. 경기남부본부 입원료 지역분과위원회)
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[통증 조절을 위해 시행한 입원 인정여부]
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적

필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반

원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편

등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적

인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원필요성이 있는 환자상태에

 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. (「입원료

 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 반달연골의 상세불명의 찢김 주호소로 71일 입원한 1건의 입원 

적정성을 심의하였으며, 진료기록부 등 제출된 자료를 면밀히 검토

하고 기 공개된 심사사례지침 및 공개심의사례를 참조하여 청구

된 입원료 중 14일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 참고     
   - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의

 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙,  6. 입원
   - 입원료 세부항목의 의미 

      (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)
   - 입원료 일반원칙 

      (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)
   -「통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부」

    (공고 제2022-171호, 2022.6.28.)
   -「발목의 염좌 및 긴장 등 상병으로 통증조절 위한 입원 인정여부」

    (공고 제2022-315호, 2022.12.27.)
  [2024.1.24. 대전충청본부 정형외과소그룹회의]
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[척추의 염좌 및 긴장 등 주상병에 진료내역 참조 입원기간 적정 여부]
 ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적

필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반

원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편

등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 

요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

 ○ 또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인

 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원필요성이 있는 환자상태에 대한 

임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
       (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

 ○ 동 기관은 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 상병으로 8일이상 입원

비율이 높고 물리치료 등이 주된 치료인 경우로 총 5건에 대한 입원 

적정성을 심의하였으며, 진료기록부 등 제출된 자료를 면밀히 검토

한 결과  및 심사사례지침(공고 제2022-171호(척추3A))에 따라 청구

된 입원료 모두 인정하지 아니함.
   - (5건) 심한 통증과 이로인한 일상생활의 제한 등에 대한 기록이 

미비하고, 환자에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인

되지 아니하여 입원료 인정하지 아니함.

 ○ 참고     
   - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 

     적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙,  6. 입원
   - 입원료 세부항목의 의미

 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)
   - 입원료 일반원칙

 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)
   -「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」

(공고 제2021-243호, 2021.11.1.)
[2023.10.12. 대전지원 척추분과위원회]