[고시 2024-161] 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정 안내

[고시 2024-161] 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식

 및 작성요령 일부개정 안내
1. 관련 근거 : 보건복지부 고시 제2024-161호(2024.7.31.)

2. 보건복지부는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식

 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2024-136호, 2024.7.11.)을 다음

과 같이 개정·발령하여 안내합니다.

 가. 주요 내용
  - 의무 설치되는 임종실의 적정 운영 시 수가 청구를 위한 청구방법

 등 개정

붙임 : 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

 일부개정 1부.   끝.

(24.7.31.)(고시 제2024-161호) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정.hwp

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보건복지부 고시 제2024 - 161호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2024-136호, 2024.7.11.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2024년 7월 31일

보건복지부 장관

 

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제6조제3항을 다음과 같이 개정한다.

③ 요양병원은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 ”상대가치점수표”라 한다) 제3편제2부제1장에 따른 요양병원 정액수가 적용 명세서별 환자평가표를 심사평가원에 제출한다.

 

제1편제11조(가정간호 요양급여비용 청구) 중 ““건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 ”상대가치점수표”라 한다) 제1편제2부제1장 기본진료료 4.가정간호 기본방문료””를 ““상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 4.가정간호 기본방문료””로 한다.

 

제1편제29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 중 “상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서”를 “상대가치점수표 제3편제2부제1장[산정지침] 2.에 따른 요양병원 정액수가, 제3편2부2장 [산정지침] 2.에 따른 임종실정액수가 및 제4편제2부제1장 [산정지침] 5.에 따른 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서”로 한다.

 

별지 제10호서식, 제12호서식, 제14호서식 및 제17호서식을

각각 별지와 같이 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2)

한방 3) 명세서 진료내역의 항목명 중 ‘항번호’, ‘목번호’의 항목

설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	an(2)	16	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 13개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 시술 및 처치료 05: 검사료 L: 요양병원 정액 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	an(2)	18	13개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 99: 기타 - 입원료 01: 일반 02: 8세 미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 - 투약료 01: 내복약 02: 조제․복약지도료 99: 기타 - 시술 및 처치료 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 - 검사료 01: 검사료 - 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 시술 및 처치료 85: 검사료 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용

)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 2) 명세서 진료내역(의·치과

및 한방) 항목명 ‘진료내역’ 중 ‘목’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 ▪의·치과인 경우 <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 8세 미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 99: 기타 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 05: 마취료 01: 마취 06: 이학요법료 01: 이학요법 07: 정신요법료 01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01: 처치 및 수술 03: 캐스트 <치과의 경우> 01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압 근충, 근관장측정, 후처치, 치석제거, 치주처치, 교합 조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물 제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유, 전, 구, 난, 매) 99: 기타 09: 검사료 01: 자체검사                   02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단                                                  02: 치료 L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가                             81: 진찰료                             82: 입원료                             83: 투약료                             84: 주사료                             85: 마취료                             86: 이학요법료                             87: 정신요법료                             88: 처치 및 수술료                             : 검사료                             90: 영상진단 및 방사선치료료                             91: 특수장비                             92: 100분의100 본인부담                             93: 비급여                             94: 기타 S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET 04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 B: 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 D: 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 E: 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 100분의100본인부담 02: 치료재료 03: 진료행위 V: 보훈 등 01: 의약품 100분의100본인부담 02: 치료재료 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재 ▪한방인 경우 <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료 01: 일반 02: 8세 미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복약 02: 조제·복약지도료 99: 기타 04: 시술 및 처치료 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 05: 검사 01: 검사료 L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 시술 및 처치료 85: 검사료 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 A: 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 B: 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 D: 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 E: 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 100분의100본인부담 02: 치료재료 03: 진료행위 V: 보훈 등 01: 의약품 100분의100본인부담 02: 치료재료 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

 

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의

서식)의 제3호사목 중 “상대가치점수표 제6편제1부 공공-1-가 분만

지역정책수가를 산정하는 경우”를 “상대가치점수표 제6편제2부제1장

공공-1-가 분만 지역정책수가를 산정하는 경우”로 한다.

 

별표 8 1. 명일련 단위 특정내역 구분코드 중 MT065의 특정내역

설명란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정 내역	특정내역 기재형식	설 명
MT065	명세서 분리 유형 (*)	X(1)	동일 수진자에 대한 요양급여내역 중 특정의 진료내역(또는 처방·조제내역 )을 아래의 명세서 분리유형에 따라 명세서를 각각 분리하여 작성·청구 하는 경우에 해당 유형코드를 기재 <명세서 분리유형 및 유형코드> [표]

[표] <명세서 분리유형 및 유형코드>

명세서 분리유형	유형코드
특정기호 ‘F025’ 대상 진료분(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호너목에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정 특례 대상”질환 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시한 본인부담률을 적용하는 외래 재진 진료)과 별도의 명세서를 분리 작성·청구하는 경우	A
의료급여 수급권자가 「의료급여법 시행령」별표 1 제1호자목 및 제2호서목에 따른 잠복결핵 치료 관련 진료 중 타 상병을 동시에 진료하는 경우 급여비용 총액 전부를 기금에서 부담하는 잠복결핵 치료 관련 진료 내역을 분리작성청구하는 경우	B
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 의2에 따라 임상연구 관련 진료로 명세서를 작성·청구 하는 경우	C
상대가치점수표 제3편제2부제2장에 따라 요양병원 임종실정액수가 적용하는 명세서를 분리작성·청구 하는 경우	D

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 8월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2024년 8월 1일 진료분부터 적용한다.